Ein Symptom - 4 Blickwinkel - Kopfschmerzen in der Hausarztpraxis Regula Capaul

Ein Symptom - 4 Blickwinkel

Kopfschmerzen in der Hausarztpraxis

Regula Capaul

32-jähriger Patient
plötzliche Kopfschmerzen

Jetziges Leiden
Konsultation am 21.1.2020:
Am 16.1.20 nach dem Squashspielen (kein Sturz, kein Zusammenstoss,
kaum Kontakt mit der Wand) Auftreten von starken Kopfschmerzen,
die im Liegen verschwinden.
Am 17.1. starke frontale Kopfschmerzen und Nausea
Am 18./19.1. starke holocephale Kopfschmerzen, auch im Liegen
Am 20.1. weniger starke, dumpfe konstante bis wellenartige
Schmerzen
Beim Besuch in der Praxis ist der Patient asymptomatisch

Zusätzliche Symptome
Auslösung von Kopfschmerzen durch gestreckte Kopfhaltung
Gehen nur in gekrümmter Körperhaltung möglich
Rauchen im Kauern
Leichte muskelkaterähnliche thorakolumbale Rückenschmerzen
Guter Appetit :
      nur im Liegen gegessen und getrunken
      Trinkmenge mindestens 3l täglich

Medikamente: Dafalgan 1 g bis 4 x tgl.

Der Patient fragte das Internet

Liquorverlustsyndrom
Schätzungen gehen von etwa 5/100.000 neu erkrankten Patienten pro Jahr aus.
Etwa so häufig wie hirneigene Tumore.
Frauen sind häufiger betroffen als Männer (etwa 2:1)
betroffene Patienten sind meist jung, im Durchschnitt ca. 40 Jahre alt
Patienten mit Marfan-Syndrom oder anderen Formen von Bindegewebserkrankungen
scheinen ein erhöhtes Risiko zu haben.
Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Betroffenen oft gross, schlank, oder beides sind.
Interessanterweise gehen oft virale Infektionskrankheiten des Respirationstrakts mit
Hustenattacken voraus.
Manchmal kann es nach einem (Bagatell-)Trauma zu einem kleinen Einriss der spinalen
Dura und so zum Liquorverlustsyndrom kommen.

Liquorverlustsyndrom
• orthostatische Kopfschmerzen     • Übelkeit, Erbrechen
• Nackenschmerzen                  • Tachykardie
• Nackensteifigkeit                • Konzentrations- und
• Tinnitus                           Aufmerksamkeitsstörung
• Lichtempfindlichkeit             • Lärmempfindlichkeit
• Doppelbilder                     • Gleichgewichtsstörungen
• Hörstörungen                     • Bewusstseinsstörungen
• Seh- und Gesichtsfeldstörungen   • Hyperprolaktinämie

Befunde
enoral und Rachen unauffällig
1 vergrösserter, indolenter, submentaler LK rechts
minimale DD über Muskelansatz occipital rechts und thorakolumbal
links
Beweglichkeit der HWS und WS nicht eingeschränkt
kein Meningismus, jedoch leichtes Ziehen thorakolumbal bei Flexion
der HWS
FBA 10 cm
Nierenlogen klopfindolent

Reiseanamnese, Infekte, PA
22. - 24.12.19 in Budapest
10. - 12.1.20 Skifahren in St. Anton, damals Erkältung mit etwas Fieber,
Schnupfen, Kopfschmerzen, anhaltend gelbes Nasensekret, oft in Klumpen
Kein wässriges Nasensekret während Kopfschmerzepisode
Aktuell kein Schnupfen mehr
PA: Gesichtsverletzung nach Velosturz mit Reposition und Osteosynthese bei
komplexer Jochbein-/Jochbogenfraktur links und inkompletter Le Fort-1-
Fraktur links und Nasenbeinfraktur 2018, damals auch Kopfschmerzen
St. n. OSME 2019, anhaltende Hyposensibilität an li Wange perinasal

Differentialdiagnose
  • Sinusitis frontalis nach fieberhaftem Atemwegsinfekt
  • Liquorverlustsyndrom nach
     • Atemwegsinfekt
     • Bagatelltrauma
     • Gesichtsverletzung links 2018
  • Migräne
  • Spannungskopfschmerzen

57-jährige Patientin mit plötzlichen Kopfschmerzen

Jetziges Leiden
Die Patientin hatte sich eine Vorstellung im Sommertheater Winterthur
angesehen. Anschliessend schlagartig sehr starke Kopfschmerzen,
verstärkt bei Kopfinklination oder Bücken, zusätzlich Augenflimmern,
Schwindel, Schwächegefühl
Die Patientin musste von einer Freundin nach Hause gefahren werden
Keine Besserung durch Algifor (sonst gutes Ansprechen bei gelegentlich
auftretenden Kopfschmerzen)
Hämmernde Kopfschmerzen nuchal bis frontal, Drehschwindel beim
Hinlegen und Drehen im Bett, kein Schlaf möglich

Befunde
BD 162/111 mmHg, Puls 82/min., regelmässig, cardiopulmonal komp.
HWS/BWS/LWS klopfindolent, Verstärkung der Kopfschmerzen bei
Kopfneigung, jedoch nur im Stehen, im Liegen bei Hüftneigung auch
etwas Schmerzverstärkung, beim Hinlegen unklare nicht-sakkadierende
Augenbewegungen
Hirnnerven o.B., MER symm. lebhaft, Babinski bds. neg.

Differentialdiagnose
Subarachnoidalblutung
Sinusvenenthrombose
Meningitis

CRP, BB: unauffällig

-> Überweisung Notfallstation Neurologie USZ

CT-Schädel
Nachweis einer hauptsächlich perimesenzephalen
Subarachnoidalblutung, die bis in die Sylvische Fissur und die Cisterna
ambiens reichend ohne Aneurysmanachweis.
Nachweis eines längerstreckigen Thrombus im Sinus transversus links,
dieser kann jedoch auch älter sein.
Keine Infarktdemarkation oder parenchymale Blutung.
Keine akute Liquorzirkulationsstörung, wobei die Ventrikel etwas
verplumpt wirken.

Subarachnoidalblutung
Aneurysmaruptur: freies Blut dringt in den mit Liquor
gefüllten Subarachnoidalraum
Am häufigsten tritt eine SAB im Alter ab 50 Jahren auf.
Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.
Leitsymptome:
1. plötzlich einsetzender vernichtender Kopfschmerz (sogenannter
„Donnerschlag-Kopfschmerz“)
2. gefolgt von kurzer oder länger
anhaltender Bewusstseinsstörung bis Bewusstlosigkeit (50 % der Fälle)
3. Nackensteifigkeit (Meningismus)

Sinusthrombose
Auftreten von Thrombosen in den venösen Sinus durae matris
Sinusthrombosen: seltene, aber gefürchtete Ursache von Hirninfarkten
Erkrankungsalter: 30–40 Jahren
Frauen sind im Verhältnis 3:1 häufiger als Männer betroffen
Sinusthrombosen werden gelegentlich auch septisch (Sinusitis, Mastoiditis,
Hautaffektionen, Meningitis) verursacht
Symptome:
   •   Druckschmerz v.a. Nasenwurzel
   •   Sehstörungen
   •   starke Kopf- und Nackenschmerzen
   •   Ödem der Nasolabialfalte und der Lider
   •   epileptische Anfälle
   •   psychotische Symptome und Wesensveränderungen

24-jähriger Patient

Jetziges Leiden
Seit 10 Tagen erstmals Beginn von Flimmern im rechten Auge,
dann frontale Kopfschmerzen links für 2 Std. jeweils um 16°° Uhr,
seit 3 Tagen zusätzliche Schmerzepisode um 4 °° Uhr morgens.
Wirkung von Aspirin im Verlauf von 2 Std., keine Wirkung von Dafalgan.

Der Patient raucht wieder (einige Monate Rauchstopp)

Cluster headache

Kraniales MRI nativ und mit KM
Links frontal bis 67 mm messender zentral nekrotischer Tumor, am
ehesten einem glialen dedifferenziertem Tumor entsprechend. Solider
Tumoranteil an der anteromedialen Zirkumferenz.
Transfalxiale Herniation nach rechts. Mässiges peritumorales Ödem,
lokale Verschwellung der linken Hirnfurchen. Verlegung des rechten
Foramen Monroi, beginnende Liquorzirkulationsstörung des rechten
Seitenventrikels.

Diagnose: anaplastisches Oligoastrozytom WHO III frontal links

74-jährige Patientin

74-jährige Patientin
15.01.2020
JL: Seit 5 Tagen stechende Halbseitenkopfschmerzen rechts, v.a. nachts,
Linderung durch Panadol.
Kein Auslösen durch Kauen, kein Elektrisieren, keine Visusstörung, konnte in
der Nacht nur wenige Stunden schlafen
Objektiv: Hirnnerven o.B., Sensibilität intakt, HWS-Beweglichkeit bei
bekannter arthrotisch bedingten Hyperlordose der HWS eingeschränkt, kein
Meningismus, rechtes Auge kleiner als linkes, Konjuktiva rechts minim
injiziert, enoral und Rachen unauffällig, keine KD über Nasennebenhöhlen
Analyse: Halbseitenkopfschmerz DD Migräne, Arteritis temporalis,
Zervikalsyndrom, Spannungskopfschmerzen, Trigeminusneuralgie
Prozedere: CRP, BSR, Mg++, Vit. B2, Panadol

Anamnese
2008 litt die Patientin unter starken rechtsseitigen Kopfschmerzen v.a.
im Liegen:
....Die Patient leidet in der Nacht unter stärksten Kopfschmerzen rechts
mit zugeschwollenem rechten Auge, am nächsten Tag klare Rhinorhoe
und Niessen, keine Erkältung....
Notfalluntersuchung ORL-Ärztin -> Sinusitis ausgeschlossen
Suchtmittel: Nikotinabusus (kum. 30 py bis 2013)
Therapie: Panadol und Migräne-Kranit (Triptane ohne Effekt)
Schädel-MRI: unauffällig

Diagnosen
1. Koronare 3-Gefässerkrankung mit leicht eingeschränkter
linksventrikulärer systolischer Auswurffraktion, ED 05/2017
• Akuter inferioren STEMI 31.01.2018:
• PTCA mit Ballooning und 2x Thrombusaspiration/Stenting RCA + RIVA
• PCI/Stenting des RIM (1x DES), PCI/Stenting des RCX/MA1 (1x DES)
2. Paroxysmales tachykardes Vorhofflimmern, ED 02/2018
• CHA2DS-VAS2c Score 4 Punkte
• OAK mit Eliqui
3. PM-Implantation bei AV-Block III° 2018

Diagnosen
4. Endovaskuläre Behandlung eines inzidentellen A. cerebri media-
Bifurkations-Aneurysma rechts (max. Durchmesser 9 mm), 04/2011
• ED als Zufallsbefund im MRI-Gehirn 04/2011
• kleines Aneurysma der A. cerebri media links am Abgang des
  temporalen Astes (ca. 2 - 2-5 mm), seit 2011 unverändert
5. Aneurysma der Aorta ascendens, ED 2015: Aktuell im TTE: 47 mm
6. Endovaskuläre aortale Y-Stent-Graft Implantation 05/2017
• Bei asymptomatischem partiell thrombosiertem infrarenalem
  Aortenaneurysma (55 mm), Zufallsbefund

CT-Schädel und HWS:
Gehirn bis auf Coiling-Artefakt unauffällig,
ausgeprägt degenerative Veränderungen der HWS

Differentialdiagnose
HWS-bedingte Zervikalgie
Hemicrania continua
-> probatorisch Indometacin ret. 75 mg mit guter Wirkung

Hemicrania continua
anhaltender, streng einseitiger Dauerkopfschmerz, der
auf Indomedacin anspricht (diagnostisch)
Der Schmerz ist kontinuierlich von mittlerer Stärke, dazu können
zusätzlich Attacken mit sehr starken Schmerzen auftreten
Häufig Symptome wie Augentränen, Nasenlaufen, Bindehautrötung auf
der betroffenen Seite