Was ist der beste Blutdruck für pAVK Patienten - Ernst Groechenig www.gefaessmedizin.ch
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Was ist der beste Blutdruck
für pAVK Patienten
Ernst Groechenig
www.gefaessmedizin.ch
Donnerstag, 19. September 13
pAVK- Patienten
weniger häufig adäquate Sekundärprophylaxe
als Patienten mit KHK
Hirsch A. T., Criqui M. H., Treat-Jacobson D.: The PARTNERS Program. A national survey of peripheral arterial disease prevalence, awareness and
ischemic risk. JAMA 2001286:1317-1324.
Donnerstag, 19. September 13pAVK: Sekundärprophaxe
von 1733 pAVK-Patienten hatten:
•33% einen Betablocker
•29% einen ACE-Hemmer
•31% ein Statin
•bei bekanntem Diabetes 46% HbA1c < 7%
Rehring I. F., Sandhoff B. G., Stolcpart R. S. et al: Atherosclerotic risk factor control in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2005 41: 816 - 822
Donnerstag, 19. September 13pAVK: Risiko
kritische Ischaemie und Amputation: 1% pro
Jahr
Mortalität: 5 - 15% pro Jahr
3 bis 4 mal höher als bei gleichaltriger
Vergleichsgruppe
Criqhi M. H., Langer R. D., Fronek A. et al Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992, 326: 381 - 386
Donnerstag, 19. September 13pAVK und Hypertonie
Hypertonie + Dyslipidaemie: deutlich erhöhtes
Risiko in Abhängigkeit vom Alter
Kardiovaskuläres Risiko verdoppelt sich mit
jeder systolischen RR-Steigerung pro 20mmHg
oder mit diastolischer RR-Steigerung pro
10mmHg.
Hirsch A. T., Criqui M. H., Treat-Jacobson D.: The PARTNERS Program. A national survey of peripheral arterial disease prevalence,
awarness and ischemic risk. JAMA 2001286:1317-1324.
Donnerstag, 19. September 13Hypertonie: Definition
Systol. RR und/oder Diastol. RR
Messung in Arztpraxis >140 und/oder 90
Messung ausserhalb der Praxis
RR Wachzustand >135 und/oder >85
RR Schlaf >120 und/oder >70
RR 24 h >130 und/oder >80
Selbstmessung zuhause >135 und/oder >85
ESH/ESC Guidelines 2013, European Heart Journal June 2013
Donnerstag, 19. September 13arteriele Hypertonie
Kategorie Systolischer RR Diastolischer RR
Optimal < 120 und < 80
Normal 120 - 129 und/oder 80 - 84
Hochnormal 130 - 139 und/oder 85 - 89
Grad I Hypertonie 140 - 159 und/oder 90 - 99
Grad II Hypertonie 160 - 179 und/oder 100 - 109
Grad III Hypertonie > 180 und/oder > 110
isolierte syst. Hypertonie > 140 und < 90
ESH/ESC Guidelines 2013, European Heart Journal Juni 2013
Donnerstag, 19. September 13Hypertonie
30 - 45% der Bevölkerung, Zunahme mit dem
Alter
isolierte Hypertonie nur bei einem kleinen Teil,
meist zusätzliche Risikofaktoren, die sich
potenzieren.
(bei pAVK Patienten immer beide Arme messen, der höhere Wert ist der
Referenzwert!)
Donnerstag, 19. September 13kardiovaskuläres Risiko
Systematic Coronary Risk Evaluation Model
Blutdruck
hochnormal
Grad I 140-159/85-89 Grad II 160-179/100-109 Grad III >180/>110
120-129/80-84
keine RF niedriges Risiko mässiges Risiko hohes Risiko
1-2 RF niedriges Risiko mässige Risiko mässig bis hohes Risiko hohes Risiko
> 3 RF niedriges bis mässiges Risiko mässiges bis hohes Risiko hohes Risiko hohes Risiko
Organschaden
chron.Niereninsuff III oder
mässiges bis hohes Risiko hohes Risiko hohes Risiko hohes bis sehr hohes Risio
Diabetes
symptomatische
kardiovaskuläre Erkrankung
chron. Nierenschaden > IV sehr hohes sehr hohes sehr hohes sehr hohes
oder
Diabetes mit Organschaden/
Risiko Risiko Risiko Risiko
Risikofaktoren
ESH/ESC Guidelines 2013, European Heart Journal Juni 2013
Donnerstag, 19. September 13Hypertonie: Therapie
hochnormal
Grad I 140-159/85-89 Grad II 160-179/100-109 Grad III >180/>110
120-129/80-84
Lebensstiländerung für Lebensstiländerung für
Lebensstiländerung
einige Monate einige Wochen
kein RF keine intervention sofortige antihypertensive
antihypertensive Therapie antihypertensive Therapie
Therapie Ziel < 140/90
mit Ziel < 140/90 mit Ziel < 140/90
Lebensstiländerung für Lebensstiländerung für
Lebensstiländerung Lebensstiländerung
einige Wochen einige Wochen
1 bis 2 RF keine antihypertensive sofortige antihypertensive
antihypertensive Therapie antihypertensive Therapie
Therapie Therapie Ziel < 140/90
mit Ziel < 140/90 mit Ziel < 140/90
Lebensstiländerung für
Lebensstiländerung Lebensstiländerung Lebensstiländerung
einige Wochen
>3 RF keine antihypertensive antihypertensive Therapie sofortige antihypertensive
antihypertensive Therapie
Therapie mit Ziel < 140/90 Therapie mit Ziel < 140/90
mit Ziel < 140/90
Lebensstiländerung Lebensstiländerung Lebensstiländerung Lebensstiländerung
Organschaden, chron. NI III
keine antihypertensive antihypertensive Therapie antihypertensive Therapie sofortige antihypertensive
oder DM
Therapie mit Ziel < 140/90 mit Ziel < 140/90 Therapie mit Ziel < 140/90
Lebensstiländerung
sympt. kardiovask . Lebensstiländerung Lebensstiländerung Lebensstiländerung
sofortige
Erkr., chron. NI > IV, keine antihypertensive antihypertensive
antihypertensive
oder DM mit antihypertensive Therapie mit Ziel < Therapie mit Ziel <
Therapie mit Ziel <
Organschaden/RF Therapie 140/90 140/90
140/90
Donnerstag, 19. September 13Hypertonie: Lebensstiländerung
Salzrestriktion
eingeschränkter Alkoholkonsum
Mittelmeerdiät
Sojamilch statt Kuhmilch
DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop
Hypertension): Früchte, Gemüse, fettarme
Kost,
Blumenthal J. A., Babyak M. A., Hinderliter A. et al: Effects of the DASH Diet al. one and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and
cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern. Med. 2010; 170: 126 - 135
Donnerstag, 19. September 13Zerebrale AVK
Progression der Atherosklerose in der Carotis
wird durch antihypertensive Therapie
verlangsamt 1
Kalziumantagonisten besser als Diuretika und
Betablocker 2, !CE-Hemmer besser als
Diuretika 3
1Mancia D., DeBacker G., Dominiczak A et al.: 2007 Guidelines for the Management of arterial hypertension: The task force for the management of
arterial hypertension of the european society of hypertension and of the european society of cardiology. J Hypertens 2007: 25; 1105 - 1187
2 Zanchetti A., Bond M. G., Henning M. et al.: Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis:
principal results of the European Lacidipine Study on atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation 2002; 106:
2422 - 2427
3 Zanchetti A., Crepaldi G., Bond M. G. et al.: Different effects of antihypertensive regimens based on fosinapril or hydrochlrothiazide with or
without lipid lowering by pravastsin on progression of asysmptomatic carotid atherosclerosis: principal results of PHYLLIS a randomized double-
blind trial. Stroke 2004:;35: 2807 - 2812
Donnerstag, 19. September 13arterial stiffness
alle Antihypertensiva reduzieren die Gefäss-
Steifigkeit und verringern die Pulswellen-
geschwindigkeit 1
eine reduzierte Gefässsteifigkeit führt bei
Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz
zu einer Reduktion von kardiovaskulären
Ereignissen 2
1 Ong K. T., Delerme S., Pannier B. et al.: Aortic stiffness is reduced beyond blood pressure lowering by shot-term and long-term
antihypertensive treatment: a meta-analysis of individual data in 294 patients. J Hypertens 2011; 29: 1034 - 1042
2 Guerin A. P., Blacher J., Pannier B. et al.: Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in end-stage renal failure. Circulation
2001; 103: 987 - 992
Donnerstag, 19. September 13pAVK
bei Diabetikern ist die Inzidenz von pAVK-assoziierten
Amputationen und Todesfällen stark und invers zur
Blutdrucksenkung assoziiert 1
der blutdrucksenkende Effekt und nicht die Wahl des
Antihypertensivums ist entscheidend 2
ACE-Hemmer zeigen Benefit in einer Subgruppenanalyse
der HOPE-Studie bei mehr als 4000 pAVK Patienten. 3
(ACE-Hemmer Gruppe --> niedrigeren RR als Vergleichsgruppe!)
1 Adler A. J., Stratton I. M., Neil H. A. et al.: Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2
diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 412 - 419
2 Singer D. R., Kite A.: Management of hypertension in peripheral arterial disease: does the choice of drugs matter? Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;
35: 701 - 708
3 The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effect of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on ardiovascular
events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145 - 153
Donnerstag, 19. September 13ACE-Hemmer
ACE - Hemmer reduzieren das kardiovaskuläre
Risiko bei pAVK-Patienten um 25% unabhängig
davon ob eine Hypertonie vorliegt oder nicht.
Ostergren J., Sleight P., Dagenais G., et al.: HOPE study investigators: Impact of ramipril in patients with evidence of clincial or subclinical peripheral
arterial disease. Eur Heart J 2004;, 25: 17 - 24
Donnerstag, 19. September 13ACE-Hemmer
HOPE-Studie:
Abbruch 2 Jahre vor dem geplanten Ende
Risikoreduktion gleich hoch wie bei Aspirin
und Statin
ACC Guidelines 2001: ACE-Hemmer bei
allen Patienten mit atherosklerotischer
kardiovaskulärer Erkrankung
Donnerstag, 19. September 13ACE - Hemmer
pleiotrope Effekt mit Statinen:
Plaquestabilisierung
verbesserte endotheliale Funktion
verbesserte Gefässwandfunktion
Reduktion der IMT in der A. carotis -->
mögliche Regression von atherosklerotischen
Läsionen
Fagiotto A., Paoletti R.: Statins and blockers of the renin-angiotensin system. Vascular protection beyond their primary mode of action.
Hypertension 1999; 34: 987 - 996
Brown N.J., Vaughan D. E.: angiotensin-converting enzyme inhibitors. Circulation 1998, 97: 1411-1420
Mancini G. B., Henry G. C., Macaya C.: Angiotensin-converting enzyme inhibition with Quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction
in patients with coronary haeart disease: The TREND study. Circulation 1996; 94: 258 - 265
Donnerstag, 19. September 13ACE-Hemmer und Nierenfunktion
0.12% Verschlechterung der Nierenfunktion
nach Testdosis
Therapiestopp wegen Verschlechterung der
Nierenfunktion:
0.5% der Patienten in der Ramipril-Gruppe
0.6% der Patienten in der Placebo-Gruppe
Ostergren J., Sleight P., Dagenais G., et al.: HOPE study investigators: Impact of ramipril in patients with evidence of clincial or subclinical peripheral
arterial disease. Eur Heart J 2004;, 25: 17 - 24
Donnerstag, 19. September 13Ramipril
Startdosis: 2.5mg für 1 Woche
Kontrolle von Serumkreatinin
3 Wochen: 5mg pro Tag
im ersten Monat: Dosistitration auf 2.5 bis
20mg.
kardioprotektive Dosis = 10mg/d (HOPE-
Studie)
Donnerstag, 19. September 13pAVK und Betablocker
jede antihypertensive Medikation kann eine
Claudicatio intermittens verstärken, aber
Betablocker sind nicht schlechter als andere
Antihypertensiva
keine Verschlechterung der Gehstrecke bei
Patienten mit milder bis mässiger pAVK
Burns P., Gough S., Bradbury A. W.: Management of peripheral artrial disease in primary care. BMJ 2003, 3: 277-281
Donnerstag, 19. September 13Zielblutdruck
Empfehlung Klasse Evidenzlevel
systolischer Blutdruck < 140 mmHg
a) bei Patienten mit niedrigem bis mässigen kardiovaskulären Risiko I B
b) bei Diabetikern I A
c) nach Schlaganfall oder TIA IIa B
d) bei Patienten mit KHK IIa B
e) diabetische oder nicht diabetische Niereninsuffizienz IIa B
fite < 80 jährige (bei gebrechlichen < 80 jährigen je nach individueller
IIb C
Tolerabilität)
systolischer Blutdruck 150 bis 140mm: < 80 Jährige mit RR > 160mmHg I A
bei > 80jährigen mit initialem RR > 160, sofern sie bei guter physischer und
I B
mentaler Gesundheit sind
RRdiast < 90 immer empfohlen, ausser bei Diabetikern (< 85mmHg) RR diast
I A
zwischen 80 und 85 ist immer sicher und gut toleriert
Donnerstag, 19. September 13kritische Ischaemie
RR < 140/90
RR < 130/80 bei Diabetikern
zusätzliche Argument für ACE-Hemmer
niedrigere Mortalität nach infrainguinaler
Bypassoperation
Betablocker beeinflussen Symptome und Gehstrecke bei
milder bis mässiger pAVK nicht
„in our center, blood pressure target for CLI patients is
sometimes set above recommended levels“
Gottsäter A.: Managing risk factors for atherosclerosis in critical limb ischaemia, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 478 - 483
Donnerstag, 19. September 13Donnerstag, 19. September 13
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