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Einrichtungs- und sektorenübergreifende
Qualitätssicherung (sQS) – Verfahren: Vermeidung nosokomialer
Infektionen: Postoperative Wundinfektionen
Stand 17. Dezember 2021
1. Rechtsgrundlagen
2. Ziele
3. Relevanz
4. Ärzte und Leistungen
5. Dokumentationsverpflichtung
6. Fristen
7. Vorbereitung auf die Einrichtungsbefragung
8. Fragebögen der Einrichtungsbefragung
9. Ambulanter Fragebogen
10. Stationärer Fragebogen
11. Technische und organisatorische Voraussetzungen der Einrichtungsbefragung
12. Bedienungsanleitung Webportal
13. Rückmeldeberichte
14. Fehlerhaftigkeit oder Unvollständigkeit von Daten
15. Auffälligkeiten in den Auswertungen
16. Verfahren
17. Vergütung
1. Rechtsgrundlagen
1.1. Wo sind die rechtlichen Grundlagen zum Verfahren Postoperative Wundinfekti-
onen (WI) geregelt?
Die Rechtsgrundlage war bis zum 31.12.2018 Die Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenüber-
greiefenden Qualitätssicherung (Quesü-RL). Zum 01.01.2019 wurde die Quesü-Richtlinie durch
die Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL)
abgelöst.
Die DeQS-Richtlinie legt in Teil 1 – den Rahmenbestimmungen- – die infrastrukturellen und ver-
fahrenstechnischen Grundlagen zur Messung der Versorgungsqualität durch das Erheben, Ver-
arbeiten und Nutzen von Daten bei den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern und
das Verarbeiten und Nutzen von Daten bei den Krankenkassen für den Vergleich der Leistungs-
erbringerinnen und Leistungserbringer untereinander fest.
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Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ
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In Teil 2 der Richtlinie werden in themenspezifischen Bestimmungen die erfassten Leistungen
und die Einzelheiten des jeweiligen Qualitätssicherungsverfahrens geregelt:
Die Richtlinie finden Sie unter https://www.g-ba.de/richtlinien/105/
2. Ziele
2.1 Was soll gemessen und bewertet werden?
Das Verfahren soll insbesondere fachgebietsübergreifend die Qualität der Maßnahmen
ambulanter und stationärer Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer zur Vermeidung
postoperativer Wundinfektionen messen, vergleichend darstellen und bewerten. Dazu werden
fallbezogen postoperative Wundinfektionsraten und einrichtungsbezogen das Hygiene- und
Infektionsmanagement sowie der Händedesinfektionsmittelverbrauch betrachtet.
2.2 Welche Ziele verfolgt das Verfahren?
Gegenstand des Verfahrens ist die Vermeidung postoperativer Wundinfektionen.
Das Verfahren verfolgt folgende konkrete Ziele:
Reduktion postoperativer Wundinfektionen
Verbesserung des Hygiene- und Infektionsmanagements
Beitrag zur Vermeidung nosokomialer Infektionen.
Im Weiteren ist im Verfahren neben der Zielerreichung auch die Angemessenheit der Methoden
der Qualitätssicherung zu überprüfen.
3. Relevanz
3.1 Welche Relevanz hat das Verfahren für die Patientenversorgung in Deutsch-
land?
Nosokomiale Infektionen stellen eine besondere Herausforderung dar - auch in hochentwickelten
Gesundheitssystemen. Eine aktuelle, repräsentative Querschnittstudie in deutschen
Krankenhäusern (Behnke et al. 2013) gibt die Punktprävalenz nosokomialer Infektionen unter
vollstationären Patientinnen und Patienten mit 5,1 % an, wobei 3,8 % aller Patientinnen und
Patienten eine nosokomiale Infektion während des aktuellen Krankenhausaufenthalts erwerben.
Besondere Aufmerksamkeit erfordern Erreger, die gegen eine Vielzahl von Antibiotika resistent
geworden sind. Den höchsten Anteil an nosokomialen Infektionen haben mit 24,3 % die
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postoperativen Wundinfektionen. Die im Jahr 2011 ermittelte Punktprävalenz der postoperativen
Wundinfektionen betrug 1,3 %.
Die weitere Verteilung nosokomialer Infektionen während eines aktuellen
Krankenhausaufenthaltes beträgt:
• ca. 23 % Harnwegsinfektionen,
• ca. 22 % Infektionen der unteren Atemwege und
• ca. 25 % postoperative Wundinfektionen
Postoperative Wundinfektionen sind typische Komplikationen chirurgischer Eingriffe und stellen
ein relevantes Risiko für Patientinnen und Patienten und damit eine kontinuierliche
Herausforderung an die Hygiene und den klinischen Infektionsschutz dar.
Epidemiologische Daten weisen aus, dass in Deutschland jedes Jahr etwa 200.000 stationäre
Patientinnen und Patienten an einer postoperativen Wundinfektion (RKI 2010) leiden. Nach
übereinstimmender Expertenmeinung sind in Deutschland 20 bis 30 % aller nosokomialen
Infektionen vermeidbar (Gastmeier et al. 2010).
Ca. 0,1% aller ambulanten Operationen (NRZ 2012) führen zu postoperativen Wundinfektionen
Im Verfahren QS WI gibt es jährlich ca. 600.000 vertragsärztliche Eingriffe, welche dann zu ca.
600 postoperativen Wundinfektionen führen können.
3.2 Wie ist die Verteilung bei operativen Eingriffen zwischen ambulanter und statio-
närer Versorgung in Deutschland?
Es besteht ein ungleiches Risikoprofil, da wesentlich mehr und komplexere Eingriffe im
stationären Bereich durchgeführt werden.
Sektor Eingriffe insgesamt Eingeschlossene Eingriffe in das sQS-Verfahren
Stationär 15 Mio. Eingriffe ca. 3,3 Mio. Eingriffe
im Krankenhaus in 1.500 Krankenhäusern in 1.325 Krankenhäusern
Ambulant 1,8 Mio. Eingriffe Ca. 300.000 Eingriffe
im Krankenhaus in 1.300 Krankenhäusern in 1.155 Krankenhäusern
ca. 3 Mio. Eingriffe Ca. 600.000 Eingriffe
Vertragsärztlich
Durch 15.000 Ärzte Durch 8.000 Ärzte
Quelle: KBV 10.11.2016
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3.3 Wie viele Ärzte sind in Bayern von der Qualitätssicherungsmaßnahme betrof-
fen?
In Bayern hatten im ersten und zweiten Quartal des Jahres 2016 in den betroffenen Fachgruppen
ca. 2.850 Ärzte eine Genehmigung für das ambulante Operieren. Diese operierten in 2.441
Einrichtungen (BSNR).
Von der erstmaligen Einrichtungsbefragung 2018 für das Erfassungsjahr 2017 waren 834 ambu-
lante Einrichtungen betroffen.
Von der Einrichtungsbefragung 2019 für das Erfassungsjahr 2018 waren 743 ambulante Einrich-
tungen betroffen.
Von der Einrichtungsbefragung 2020 für das Erfassungsjahr 2019 sind 777 ambulante Einrich-
tungen betroffen.
4. Ärzte und Leistungen
4.1 Welche Versorgungsbereiche sind betroffen?
Die nachfolgende Abbildung 1 stellt die Beteiligung der Versorgungsbereiche an den
verschiedenen Phasen der Versorgung von Patienten, die eine Operation erhalten, dar. Es wird
deutlich, dass die Versorgung der Patienten durch wiederholte Sektorenübergänge und
zahlreiche Schnittstellen zwischen den Leistungserbringern charakterisiert ist.
Quelle: Abschlussbericht AQUA-Institut 2013
Seite 5 Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ Stand: 17.12.2021 An der Versorgung von Patienten, die eine Operation erhalten, ist eine Reihe verschiedener Akteure des Gesundheitswesens beteiligt. Dies betrifft sowohl den stationären als auch den ambulanten Sektor - mit jeweils verschiedenen Versorgungsbereichen innerhalb der beiden Sektoren. Darüber hinaus spielen Einrichtungen eine Rolle, die außerhalb der direkten ambulanten oder stationären Versorgung der Patienten tätig sind und für diese hygienische Unterstützungsleistungen erbringen (z.B. Sterilisation, Reinigung). In der nachfolgenden Tabelle 3 sind die im Hinblick auf den Aspekt der Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen an der Versorgung beteiligten Akteure dargestellt und den jeweiligen Versorgungsbereichen zugeordnet. Quelle: Abschlussbericht AQUA-Institut 2013 In dieser Tabelle ist zu beachten, dass ambulant operierende Einrichtungen in Bayern (Kategorie A) nach der MedHygV verpflichtet sind, neben der externen Beratung durch Krankenhaushygieniker und Hygienefachkraft einrichtungsintern einen Hygiene beauftragten Arzt und eine Hygiene beauftragte MFA intern dokumentiert zu benennen und zu qualifizieren. Näheres hierzu finden Sie unter dem Link https://www.kvb.de/praxis/qualitaet/hygiene-und- infektionspraevention/medizinische-hygieneverordnung/operativ-taetige-einrichtungen/.
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4.2 Welche Fachgruppen sind von der sQS WI betroffen?
Im vertragsärztlichen Bereich kommen als maßgebliche Operationen solche in Betracht, die
durch eine der folgenden Facharztgruppen durchgeführt werden:
• Chirurgie/Allgemeinchirurgie
• Gefäßchirurgie
• Viszeralchirurgie
• Orthopädie/Unfallchirurgie
• Plastische Chirurgie
• Gynäkologie und Geburtshilfe
• Urologie.
4.3 Welche Operationen sind von der sQS WI ausgeschlossen?
Nicht berücksichtigt werden insbesondere neurochirurgische Operationen und Operationen an
der Wirbelsäule sowie ausschließlich Katheter-gestützte Operationen und Operationen über
natürliche Körperöffnungen.
Folgende Ausschlusskriterien wurden in der Richtlinie verankert:
keine „Kopffächer“, keine neurochirurgischen Eingriffe
keine Eingriffe an der Wirbelsäule
keine Katheter-gestützten Operationen
keine Operationen über natürliche Körperöffnungen (endoskopische OPs)
keine Patienten mit chronischer Dialyse
keine onkologischen Patienten, keine immungeschwächten Patienten, keine
Transplantierten
Ausschluss von Operationen nach Traumata, Verbrennungen und Verätzungen
4.4 Welche Gebührenordnungspositionen sind von der sQS WI betroffen?
In den jeweils aktuellen Spezifikationen des IQTIG werden sogenannte Traceroperationen
definiert. Nur Einrichtungen, die im ersten und zweiten Quartal des Erfassungsjahres mindestens
eine dieser Traceroperationen durchgeführt und abgerechnet haben, müssen eine
Einrichtungsbefragung ausfüllen. Die aktuelle Liste der Traceroperationen finden Sie auf der
Homepage des Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG)
https://iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/spezifikation-fuer-die-einrichtungsbezogene-qs-
dokumentation/2019/v01/ unter dem Punkt Anwenderinformationen QS-Filter.
4.5 Sind im ambulanten und stationären Bereich die gleichen Operationen betrof-
fen?
Es sind bei den betroffenen Fachbereichen für den ambulanten und stationären Sektor
unterschiedliche Operationen von der Qualitätssicherungsmaßnahme betroffen.Seite 7 Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ Stand: 17.12.2021 Beispiel Unfallchirurgie / Orthopädie Stationär Offen chirurgische Operation Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothese am Hüftgelenk Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothese am Kniegelenk Ambulant Osteotomie und Korrekturosteotomie Entfernung von Osteosythesematerial (Draht, Schraube…) Geschlossene Reposition einer Fraktur (Fixateur) Arthroskopische Operationen an Gelenkknorpel und Menisken Operationen an Sehnen der Hand Beispiel Urologie Stationär Nephrektomie Ersatz der Harnblase Rekonstruktion der Urethra Orchidektomie Operationen zur Geschlechtsumwandlung Ambulant Orchidektomie (Inguinalhoden, Skrotalhoden) Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici Excision im Bereich Epididymis Epididymektomie Beispiel Gynäkologie und Geburtshilfe Stationär Transvaginale / urethrovesikale Zügeloperation Ovariektomie Radikale Uterusextirpation Sectio Caesarea, supracervical und corporal Plastische Rekonstruktion der Mamma Ambulant Salpingotomie Plastische Rekonstruktion der Tuba uterina Konisation der Cervix uteri Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur
Seite 8 Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ Stand: 17.12.2021 Beispiel Gefäßchirurgie Stationär Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen Endarteriektomie Resektion von Blutgefäßen mit Reanastomosierung Anlegen eines anderen Shunts und Bypasses an Blutgefäßen Ambulant Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Implantation eines Herzschrittmachers Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers Beispiel Viszeralchirurgie Stationär Magenresektion (atypisch partiell/ partiell/ subtotal) Resektion des Dünndarms Kolektomie und Proktokolektomie Anlegen eines Enterostomas Pankreatektomie Ambulant Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: laparoskopisch Verschluss einer Narbenhernie Verschluss einer Hernia femoralis bzw. inguinalis Quelle: KBV 10.11.2016 4.6 Wo bekommen die Belegärzte ihre Daten her? Belegärzte nutzen oftmals die Hygienestrukturen des Krankenhauses mit. Daher erhalten Belegärzte die für die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation erforderlichen Informationen von ihren Krankenhäusern. Gemäß DeQS-RL sollen die Krankenhäuser den Belegärzten ihre Dokumentation in maschinenlesbarer Form (z. B. im KIS) zur Verfügung stellen. Belegärzte haben diesbezüglich die Möglichkeit, mit dem jeweiligen Krankenhaus vertraglich zu vereinbaren, dass sie frühzeitig auf dessen Einrichtungsbefragung zugreifen und die Inhalte für ihre Befragung nutzen können. Ab dem Jahr 2022 können sich Belegärzte aufwandarm über das Krankenhausinformations- system der Einrichtungsbefragung des jeweils kooperierenden Krankenhauses anschließen, um die Daten an die Datenannahmestelle der KV zu exportieren. Ob diese Funktion in der Software des jeweiligen Krankenhauses tatsächlich eingerichtet wurde, erfragen Sie bitte über den Softwareanbieter bzw. Datenmanager des Krankenhauses.
Seite 9 Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ Stand: 17.12.2021 Sollten Belegärzte die definierten Operationen nicht nur im Krankenhaus, sondern auch ambulant im Rahmen ihrer Praxistätigkeit durchführen, füllen sie die Dokumentationsbögen für die stationäre sowie für die ambulante Einrichtung aus. Sollten Belegärzte z.B. die Sterilgutaufbereitung unabhängig vom Krankenhaus durchführen oder sollte für sie ein eigenständiges Hygienemanagement gelten, so füllen sie einen eigenen stationären Fragebogen aus. Dieser entspricht inhaltlich den Fragen des ambulanten Bogens. Der stationäre Fragenbogen bietet jedoch auch die Möglichkeit, sich als Belegarzt den Angaben des jeweiligen Krankenhauses zum Hygiene- und Infektionsmanagement anzuschließen. 4.7 Wo müssen Belegärzte ihre Daten einreichen? Die Datenannahmestelle ist die KVB. 4.8 Gibt es eine Ausnahmeregelung für Belegärzte? Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 17.Januar 2019 beschlossen, dass für Belegärzte ab sofort die QS-Dokumentation (Einrichtungsbefragung) im Verfahren "Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen" für den Erfassungszeitraum 2018 bis 2020 ausgesetzt wird. Hintergrund der Entscheidung ist die seit Jahren von der KBV bemängelte Doppeldokumentation von Krankenhäusern und Belegärzten. Zudem empfiehlt auch das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen, den aktuellen Dokumentationsbogen der Einrichtungsbefragung zu überarbeiten. Die QS-Dokumentation soll nun mit dem Ziel weiterentwickelt werden, dass sich Belegärzte ab dem Erfassungsjahr 2021 entweder der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation des kooperierenden Krankenhauses aufwandsarm anschließen oder Fragen gezielt für das eigene Hygiene- und Infektionsmanagement beantworten können. Unberührt davon bleibt das gemeinsame Stellungnahmeverfahren nach § 12 Absatz 1 Verfahren 2 der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, in welches Belegärzte bei Auffälligkeiten im kooperierenden Krankenhaus mit einzubeziehen sind. Das Webportal der KBV wird zeitnah so angepasst, dass der stationäre Fragebogen nicht mehr zu öffnen ist. Zudem erscheint ein Infoblock mit folgendem Wortlaut: Die belegärztliche Dokumentation wird für den Erfassungszeitraum 2018 bis 2020 ausgesetzt.
Seite 10 Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ Stand: 17.12.2021 5 Dokumentationsverpflichtung 5.1 Was muss dokumentiert werden? Im ambulanten Versorgungsbereich müssen Daten zum Hygiene- und Infektionsmanagement im Rahmen einer jährlichen Einrichtungsbefragung dokumentiert werden. Darüber hinaus gibt es zusätzlich stichprobenartige Datenerhebungen bei den stationären Einrichtungen und den Krankenkassen zu den postoperativen Wundinfektionen und den Tracer- Eingriffen. Quelle: Foliensatz AQUA-Institut 2013 5.2 Welche Kriterien lösen die Einrichtungsbefragung aus? Die Einrichtungsbefragung wird durch nachfolgend aufgelistete Kriterien ausgelöst: Patienten über 18 Jahre und mindestens eine OPS aus der Spezifikation und mindestens eine GOP aus der Spezifikation und mindestens einer der entsprechenden Facharztgruppen und 1. und 2. Behandlungsquartal im Erfassungsjahr und die Betriebsstättennummer 5.3 Was bedeutet „Einrichtung“ bei der Einrichtungsbefragung? Im vertragsärztlichen Bereich ist mit „Einrichtung“ die Hauptbetriebsstätte als Ort der Leistungser- bringung gemeint. Daher erfolgt die Auslösung der Befragung auf Ebene der Hauptbetriebsstät- tennummer (BSNR).
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5.4 Welche Patienten fallen unter die Dokumentationspflicht?
Zur Beurteilung der Wundinfektionsraten sind hierfür maßgebliche Operationen für das jeweilige
Fachgebiet bei Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren betroffen, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind.
5.5 Welche Fragen beinhaltet die Einrichtungsbefragung?
Eine Übersicht über die Dokumentationsinhalte entnehmen Sie bitte den nachfolgenden Tabellen.
Der Dokumentationsbogen für die jährliche Befragung ambulanter Einrichtungen ist fast identisch
mit dem Bogen für die stationären Einrichtungen aufgebaut. Unterschiede ergeben sich lediglich
aus der Fokussierung einiger Themenkomplexe auf den ambulanten Bereich.
Die Übersicht über die Indikatoren sowie die Anzahl der Fragen je Indikator im Fragebogen für
ambulant operierende Einrichtungen finden Sie in der nachfolgenden Tabelle:
Anzahl
Indikator
Einzelfragen
Art der ambulant operierenden Einrichtung 2
Leistungserbringeridentifizierende Daten 2
Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur 9
perioperativen Antibiotikaprophylaxe in ambulanten Einrichtungen
Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika- 4
Initialtherapie in ambulanten Einrichtungen
Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff 5
Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP- 20
Materialien
Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP- 6
Feldes
Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung 9
und Verbandwechsel
Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und - 1
therapie
Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und 7
Infektionsprävention
Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/ Infektion 1
Durchführung von Compliance-Überprüfung in ambulant operierenden 1
Einrichtungen
Summe 67
Quelle: KVBSeite 12
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Die Übersicht über die Indikatoren sowie die Anzahl der Fragen je Indikator im Fragebogen für
belegärztlich operierende Einrichtungen entnehmen Sie bitte der nachfolgenden Tabelle:
Anzahl
Indikator
Einzelfragen
Art der stationär operierenden Einrichtung 1
Leistungserbringeridentifizierende Daten 2
Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzungsüberprüfung einer internen 9
Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe in stationären Einrichtungen
Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika- 4
Initialtherapie in stationären Einrichtungen
Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff 5
Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP- 15
Materialien
Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP- 6
Feldes
Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung 9
und Verbandwechsel
Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und - 1
therapie
Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und 8
Infektionsprävention
Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/ Infektion 1
urchführung von Compliance Beobachtungen in der stationären 5
Versorgung
Summe 66
Quelle: KVB
5.6 Welche Dokumente sind aufgrund der Indikatoren der Einrichtungsbefragung
von den betroffenen Ärzten vorzuhalten?
Anbei finden Sie eine Übersicht über die den einzelnen Themen zugeordneten Dokumente:
Dokumentation
Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur perioperati-
ven Antibiotikaprophylaxe
Interne Regelung ("Leitlinie") zur perioperativen Antibiotika-Prophylaxe, QEP
Checkliste "WHO Surgical Checklist" und deren praxisinterne AuswertungSeite 13
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Entwicklung, Aktualisierung und Überprüfung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-
Initialtherapie
Interne Regelung ("Leitlinie") zur Antibiotikainitialtherapie
Geeignete Haarentfernung
Musterplan Reinigung und Desinfektion, QEP oder
Mustervorlage Hygieneplan für die Arztpraxis (Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinpro-
dukte)
Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-Materialien
Dokument Risikoeinstufung Medizinprodukte, QEP
Serviceliste Sterilgut (PDF)
Ablaufbeschreibung maschinelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP
Ablaufbeschreibung manuelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP
Ablaufbeschreibung Herstellung RD‐Lösung, QEP
Musterhygieneplan für die Arztpraxis (Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte)
Musterhygieneplan für die Arztpraxis (Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte)
Wartungsplan, QEP
Validierungsplan, QEP
Ablaufbeschreibung Verpackung MP I, QEP
Ablaufbeschreibung Verpackung MP II, QEP
Ablaufbeschreibung maschinelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP
Ablaufbeschreibung manuelle Aufbereitung Medizinprodukte, QEP
Einweisungs- und Schulungsplan, QEP
Formblatt Fehler-/Ereignisdokumentation QEP
Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes
Musterplan Reinigung und Desinfektion, QEP oder
Mustervorlage Hygieneplan für die Arztpraxis (Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinpro-
dukte)
Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und
Verbandwechsel
Interne Regelung ("Standard") zu Wundversorgung und Verbandswechsel, QEP
Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und -therapie
Einweisungs- und Schulungsplan, QEPSeite 14
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Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention
Einweisungs- und Schulungsplan, QEP
Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedelung/Infektion
Patienteninformation MRSA
Entwicklung eines Konzepts zum Überleitungsmanagement in ambulant operieren-
den Einrichtungen
Interne Regelung ("schriftliches Konzept") zum Überleitungsmanagement, QEP
Durchführung von Compliance-Überprüfungen
keine expliziten Dokumente gefordert, Dokumentation im Rahmen des QM-Systems, Teil-
nehmer der „Aktion Saubere Hände“ nehmen bspw. an routinemäßigen Überprüfungen teil
Maßnahmen zur Förderung der Compliance im Bereich der Hygiene
keine expliziten Dokumente gefordert, Dokumentation im Rahmen des QM-Systems
Quelle: KBV Ausfüllhilfe zur Einrichtungsbefragung 2020
Die entsprechenden Dokumentvorlagen finden Sie auf der Homepage der KBV unter
https://www.kbv.de/html/themen_26421.php unter dem Punkt Bezeichnung der Kennzahl.
5.7 Ab wann und durch wen muss die Einrichtungsbefragung durchgeführt wer-
den?
Die KVB wertet jeweils das 1. und 2. Quartal des betreffenden Leistungsjahres aus und geht auf
die ausgewählten Praxen zu, um Sie über die Plicht der elektronischen Beantwortung der
Einrichtungsbefragung zu informieren.
Die Fragen des dazugehörigen Kataloges sollen dabei immer im Anschluss an das betrachtete
Erfassungsjahr durch die Einrichtung beantwortet werden. Die Datenerhebung bei den
Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern begann in Bayern im März 2018.
6 Fristen
6.1 Bis wann muss die Einrichtungsbefragung eingereicht sein?
Regulär endet die Abgabefrist jeweils am 28. Februar.
Die Abgabefrist für die ausgefüllte Einrichtungsbefragung ist im Jahr 2020 der 23. März. Die
Daten gehen dann von der KVB an die Bundesauswertungsstelle (Institut für Qualitätssicherung
und Transparenz im Gesundheitswesen) und werden dort verarbeitet.Seite 15
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6.2 Ist eine Fristverlängerung möglich?
Eine Fristverlängerung ist nicht möglich.
7 Vorbereitung auf die Einrichtungsbefragung
7.1 Wie kann ich mich auf die Einrichtungsbefragung vorbereiten?
Um Sie bestmöglich auf die jährliche Einrichtungsbefragung zum Hygiene- und
Infektionsmanagement vorzubereiten, haben die KBV und KVen gemeinsam mit dem
Kompetenzzentrum Hygiene (CoC) eine Ausfüllhilfe mit Erläuterungen, Musterdokumenten und
Linktipps zur jährlichen Einrichtungsbefragung bereitgestellt.
Auf der Internetseite der KBV finden Sie zahlreiche Informationen rund um die
Einrichtungsbefragung wie FAQ, PraxisInfos und den Selbsttest "Mein PraxisCheck: Prävention
Wundinfektion“.
Die diversen Servicedokumente zum Thema Hygiene werden zudem in übersichtlicher und
kompakter Form nochmals auf der Themenseite Hygiene der KBV zum Download bereitgestellt.
Beachten Sie hier besonders die Vorlagen zur perioperativen Antibiotika-Prophylaxe sowie zur
Antibiotika-Initialtherapie, welche die Empfehlungen zur Antibiotikagabe von der
Indikationsstellung bis zur Dosierung enthalten. Ziel ist es, die Patienten vor postoperativen
Wundinfektionen zu schützen und Antibiotika nicht unnötig einzusetzen. Bitte ergänzen Sie die
Vorlagen nach Ihren praxiseigenen Gegebenheiten.
Das Kompetenzzentrum Hygiene hat eine detaillierte Vorlage zur Erstellung eines Hygieneplans
für die Arztpraxis herausgegeben. Die Regelungen beschreiben allgemeine, aber auch spezielle
Hygienemaßnahmen (insbesondere die korrekte Haarentfernung) und berücksichtigen die
normativen Vorgaben sowohl zum Patienten- als auch zum Mitarbeiterschutz. Wer bereits einen
Hygieneplan hat, kann die Materialien abgleichen und den eigenen Plan aktualisieren.
7.2 Wo kann ich mich zum Thema Vermeidung postoperativer Wundinfektionen fort-
bilden?
Zur Vorbereitung auf die Befragung zum Hygiene- und Infektionsmanagement haben die KBV,
das Kompetenzzentrum Hygiene und Medizinprodukte (CoC) sowie das Deutsche Ärzteblatt eine
digitale Fortbildung entwickelt. Die Fortbildung zur KRINKO-Empfehlung „Prävention
postoperativer Wundinfektionen“ bildet sowohl die Vorgaben der aktuellsten Empfehlung
„Prävention postoperative Wundinfektionen“ der Kommission für Krankenhaushygiene und
Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut als auch die Inhalte der
Einrichtungsbefragung zum Hygiene- und Infektionsmanagement ab. Sie ist mit zwei CME-Seite 16
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Punkten zertifiziert auf der Webseite des Deutschen Ärzteblatts zu finden:
www.aerzteblatt.de/cme/testsplus?id=3271
Darüber hinaus bietet die KBV auf ihrem Fortbildungsportal https://fortbildungsportal.kv-
safenet.de/snk/ mehrere Kurse zum Themenbereich Antibiotika und Hygiene an. Diese sind mit je
drei CME-Punkten zertifiziert; die Teilnahme ist kostenfrei.
Zu den Angeboten gehören die Kurse:
• „Vermeidung postoperativer Wundinfektionen“
• „Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie von Risikopatienten, MRSA-besiedelten und
MRSA-infizierten Patienten“
• „Infektionen der oberen Atemwege“
• „Infektionen der unteren Atemwege“
• „Arzt-Patienten-Kommunikation bei der Verordnung von Antibiotika“
Zudem finden Sie auf der Website des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen (BDC) ein Web-
Seminar zur KRINKO-Empfehlung 2018: "Prävention postoperativer Wundinfektion" von Prof. Dr.
med. Axel Kramer, das mit zwei CME-Punkten zertifiziert wurde. Das Web-Seminar ist für BDC-
Mitglieder und alle anderen Interessenten kostenfrei. Wenn Sie das Web-Seminar ansehen
möchten, senden Sie eine E-Mail an service(at)bdc.de und fordern einen Einladungscode an.
Bitte beachten Sie, dass in der Dokumentation kein Nachweis für erbrachte CME-Punkte
notwendig ist. Daher ist es ebenso ausreichend, eine interne Besprechung mit einem Hygieniker
oder dem zuständigen Labor zu dieser Thematik zu führen und entsprechend zu dokumentieren.
7.3 Wo kann sich das Praxispersonal zum Themenbereich Hygiene fortbilden?
Eine fundierte Unterweisung zu Beginn des Arbeitsverhältnisses sowie eine jährliche interne
Schulung (z. B. zum Hygieneplan) ist eine Voraussetzung für alle Praxismitarbeiter für die
Vermeidung von Infektionsrisiken. Eine mindestens einmal jährlich stattfindende Weiterbildung
des gesamten Praxispersonals ist nach den meisten Länderhygieneverordnungen gesetzlich
gefordert und unterstützt die Beschäftigten, die Herausforderungen der Hygiene im Alltag
wirksam umzusetzen. Bitte beachten Sie diese Vorgaben und schulen Sie Ihre Mitarbeiter in
regelmäßigen Abständen zu den Themenfeldern Hygiene und Infektionsvermeidung.
7.4 Gibt es Überschneidungen mit den Anforderungen der Gesundheitsämter?
Folgende Indikatoren überschneiden sich mit den geforderten Maßnahmen des Öffentlichen
Gesundheitsdienstes (IfSG bzw. Länderhygieneverordnungen, in Bayern: MedHygV)
• Einhalten der Hygienemaßnahmen durch alle relevanten Personen (Hygieneplan)
o Präoperative Antiseptik des OP-Feldes
o geeignete Haarentfernung vor operativen Eingriffen
• Schulung des Personals zu Hygiene und Infektionsprävention
o Teilnahme an Informationsveranstaltungen zu Hygiene und Infektionsprävention
• Sektorenübergreifende InformationsweitergabeSeite 17
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Stand: 17.12.2021
o Konzept zum Überleitungsmanagement
Für die einrichtungsbezogene Dokumentation kann nicht auf Begehungen durch die
Gesundheitsämter zurückgegriffen werden, weil:
• Die Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) erfolgt in Deutschland durch sehr
heterogene Länderhygieneverordnungen.
• Jedes Gesundheitsamt entscheidet weitgehend eigenständig über Art und Umfang der
Begehungen. Es gibt keine bundesweite Standardisierung.
Im Gegensatz dazu gibt es in Bayern einheitliche Checklisten bei Begehungen durch die Ämter.
Näheres hierzu finden Sie unter dem Link. https://www.kvb.de/praxis/qualitaet/hygiene-und-
infektionspraevention/hygiene-und-medizinprodukte/begehungen-in-praxen/
und dann unter dem Punkt „Begehungen nach der Bayerischen Medizinhygieneverordnung“.
Eine Möglichkeit zur Vereinfachung bzw. Reduktion des Umfangs der Begehungen besteht darin,
dass die einrichtungsbezogene Dokumentation den Gesundheitsämtern zur Verfügung gestellt
wird.
7.5 Muss AMBU-KISS weitergeführt werden oder ersetzt die sQS WI das AMBU-
KISS?
Die Erfassung von ambulanten Wundinfektionen durch AMBU-KISS wurde Ende 2016 eingestellt.
Allerdings ersetzt die Dokumentation innerhalb der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung
nicht die fortlaufende Dokumentation von nosokomialen Infektionen (u.a. postoperative
Wundinfektionen) in Krankenhäusern und in Einrichtungen für ambulantes Operieren.
Gemäß § 23 Absatz 4 IfSG haben die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für
ambulantes Operieren sicherzustellen, dass die vom Robert Koch-Institut nach § 4 Absatz 2
Nummer 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von
Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer
gesonderten Niederschrift aufgezeichnet, bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen
hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen werden, und dass die erforderlichen
Präventionsmaßnahmen dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden.
8 Fragebögen der Einrichtungsbefragung
8.1 Wer muss welchen Fragebogen ausfüllen?
Für die jährliche Einrichtungsbefragung gibt es zwei unterschiedliche Fragebögen mit weitgehend
identischem Inhalt:
Einen Fragebogen, der sich an ambulant operierende Ärzte in Praxen und MVZ richtet.
Einen Fragebogen für stationär operierende Ärzte in Krankenhäusern (Belegärzte).Seite 18
Einrichtungs- und sektorenübergreifende
Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer
Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ
Stand: 17.12.2021
Werden die definierten Operationen ambulant im Rahmen der Praxistätigkeit sowie belegärztlich
im Krankenhaus durchgeführt, muss je ein Fragebogen für die stationäre und für die ambulante
Einrichtung ausgefüllt werden.
8.2 Für welche Einrichtung muss der Fragebogen ausgefüllt werden?
Die Erfassung der Dokumentation erfolgt über die Hauptbetriebsstättennummer (BSNR).
Pro BSNR kann nur maximal ein einrichtungsbezogener ambulanter und ein
einrichtungsbezogener stationärer (belegärztlicher) Fragebogen ausgefüllt werden.
9 Ambulanter Fragebogen
9.1 Wie viele ambulante Fragebögen sind je Hauptbetriebstätte auszufüllen?
Der ambulante Fragebogen muss für jede Hauptbetriebsstätte beantwortet werden, über die ein
definierter Eingriff (eine sogenannte Traceroperation) ambulant abgerechnet wurde.
Auch wenn die ambulanten Eingriffe an unterschiedlichen Standorten und durch mehrere Ärzte
durchgeführt werden, ist je Hauptbetriebsstätte nur ein ambulanter Fragebogen auszufüllen.
(Hinweis: Die Hauptbetriebsstätte, über die ein Eingriff abgerechnet wurde, ist nicht
notwendigerweise deckungsgleich mit dem Standort, an dem operiert wird).
9.2 Wer muss den Fragebögen ausfüllen, wenn mehrere Ärzte in der Hauptbetrieb-
stätte operieren?
Sind mehrere Ärzte betroffen, muss daher ein Arzt bestimmt werden, der den ambulanten
Fragebogen für die gesamte Einrichtung beantwortet.
9.3 Wer füllt im MVZ den Fragebogen aus?
In MVZs ist immer der ärztliche Leiter bzw. der Inhaber der Hauptbetriebsstättennummer für die
Einrichtungsbefragung verantwortlich.
9.4 Wer füllt in Notfallpraxen den Fragebogen aus?
Auch Notfallambulanzen können von einer Einrichtungsbefragung betroffen sein. Auch hier ist der
ärztliche Leiter für die Einrichtungsbefragung verantwortlich.
9.5 Auf welchen Standort beziehen sich die Fragen im Fragebogen?
Die Fragen beziehen sich auf sämtliche Standorte, die unter der Hauptbetriebsstätte (BSNR)
geführt werden, insbesondere auf die Standorte, an denen ambulant operiert wird, sofern sich die
Fragen auf die OP-Tätigkeit beziehen.Seite 19
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Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer
Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ
Stand: 17.12.2021
Wird an einem ambulanten Operationszentrum oder an einer Klinik außerhalb der eigenen
Praxisräume operiert, muss der ambulante Fragebogen in Zusammenarbeit mit dieser
Einrichtung ausgefüllt werden. Dazu drucken Sie am besten die Druckversion der
Einrichtungsbefragung, die auf unserer Homepage eingestellt ist, aus und bitten den Leiter des
OP-Zentrums bzw. den Hygienebeauftragen oder Datenmanager der Klinik um die relevanten
Angaben in Papierform. Bitte übertragen Sie diese Angaben im Webportal in ihren Fragebogen.
Bei den Fragen 5-17 (Leitlinien), 43-48 (Arbeitsanweisungen) und 49-57 (interne Standards)
muss, wenn in der Praxis keine Leitlinien/ Arbeitsanweisungen/ interne Standards vorliegen,
zumindest eine Erklärung (Sonderbestimmung) vorliegen, dass die genannten Leitlinien/
Arbeitsanweisungen/ interne Standards in der operativen Einrichtung vorliegen und Ihrem
Vorgehen entsprechen.
Bei den Fragen 58-67 (Informationsveranstaltungen, Patienteninformation, Compliance)
sollte die Einrichtung, an der operiert wird, die Angaben zur Verfügung stellen. Sie als Operateur
sollten bei diesen Punkten zumindest informell eingebunden sein.
Die Einrichtungsbefragung muss von jeder betroffenen Einrichtung elektronisch über das
Webportal der KV erfasst werden. Ausgefüllte Druckversionen der Einrichtungsbefragung können
nicht angenommen werden. Den Leitfaden Webportal finden Sie unter
https://www.kbv.de/media/sp/Leitfaden_Webportal.pdf
Ergeben sich bei der Beantwortung der übrigen Fragen aufgrund fachgruppenspezifischer
Besonderheiten, unterschiedlicher Operationstechniken etc. unterschiedliche Antworten, ist wie
folgt vorzugehen:
Ermitteln Sie den Standort, an dem die meisten Operationen ambulant durchgeführt
werden.
Operieren an dem Standort mehrere Ärzte unterschiedlicher Fachgruppen oder mit
unterschiedlichen Operationstechniken, beantworten Sie die Fragen bitte jeweils für den
Arzt, der die meisten Operationen an diesem Standort durchführt.
Nutzen Sie bei der Beantwortung der Fragen bitte die Ausfüllhilfe der KBV unter KBV - Ausfüll-
hilfe zur Einrichtungsbefragung und/ oder des IQTig unter
https://iqtig.org/downloads/erfassung/2021/v02/nwiea/Ausfuellhinweise_NWIEA.html.
Besonderheiten, beispielsweise bei der Beantwortung der Fragen zur Sterilgutaufbereitung,
werden hier ausführlich erläutert.
9.6 Was ist zur Sterilgutaufbereitung zu beachten?
Die Fragen zur Sterilgutaufbereitung im OP-Bereich sind für Praxen mit eigenem OP-Raum für
die Sterilgutversorgung für diesen Bereich zu beantworten, auch wenn Operationen
gegebenenfalls zusätzlich in fremden OP-Räumen durchgeführt werden.Seite 20
Einrichtungs- und sektorenübergreifende
Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer
Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ
Stand: 17.12.2021
Wenn Sie an mehreren Standorten tätig sind, beziehen sich die Fragen zur Sterilgutaufbereitung
auf den Standort, an dem Sie die meisten Operationen erbringen.
Sollten Sie die Sterilgutaufbereitung an externe Dienstleister vergeben haben, so sind die Fragen
zur Sterilgutaufbereitung für die externe Aufbereitung zu beantworten. Sollten Sie mehrere
externe Dienstleister beauftragt haben, wählen Sie bitte den Anbieter der Aufbereitung für die
Instrumente mit der höchsten Risikoklasse aus.
10 Stationärer Fragebogen
10.1 Wie viele stationäre Fragebögen sind je Hauptbetriebsstätte auszufüllen?
Der stationäre Fragebogen muss für jede Hauptbetriebsstätte beantwortet werden, über die ein
definierter Eingriff stationär (belegärztlich) abgerechnet wurde.
Auch wenn an mehreren Krankenhäusern stationäre (belegärztliche) Eingriffe durchgeführt
werden, ist je Hauptbetriebsstätte nur ein stationärer Fragebogen auszufüllen. In diesem Fall ist
das Krankenhaus auszuwählen, in dem unter der Hauptbetriebsstättennummer (BSNR) die
meisten belegärztlichen Operationen durchgeführt werden.
10.2 Wer muss den Fragebögen ausfüllen, wenn mehrere Ärzte einer Hauptbetrieb-
stätte am selben oder an unterschiedlichen Krankenhäusern belegärztlich ope-
rieren?
Sind mehrere Ärzte einer Hauptbetriebsstätte am selben oder auch an unterschiedlichen
Krankenhäusern belegärztlich tätig, muss entschieden werden, wer den stationären Fragebogen
für das ausgewählte Belegkrankenhaus ausfüllt.
10.3 Wer muss den Fragebögen ausfüllen, wenn mehrere Ärzte mit unterschiedli-
chen Hauptbetriebstätten am selben Krankenhaus belegärztlich operieren?
Wenn mehrere Belegärzte mit unterschiedlichen Hauptbetriebsstätten an ein und demselben
Krankenhaus belegärztliche Operationen erbringen und abrechnen, muss für jede
Hauptbetriebsstätte ein stationärer Fragebogen ausgefüllt werden, auch wenn mit identischen
Angaben zu rechnen ist.
10.4 Was ist inhaltlich beim Ausfüllen des stationären Fragebogens zu beachten?
Werden die Sterilgutaufbereitung beziehungsweise weitere Aspekte des Hygiene- und
Infektionsmanagements unabhängig vom Krankenhaus durchgeführt, sind die entsprechenden
Bereiche im stationären Fragebogen unabhängig vom Krankenhaus auszufüllen.Seite 21 Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ Stand: 17.12.2021 Nutzen Sie bei der Beantwortung der Fragen bitte die Ausfüllhilfe des IQTIG unter https://iqtig.org/downloads/erfassung/2021/v02/nwies/Ausfuellhinweise_NWIES.html. Hier finden Sie das Dokument „Ausfüllhinweise stationär“ in der jeweils aktuellen Fassung unter der Überschrift „Einrichtungsbezogene QS-Dokumentation - stationär (NWIES)“. Besonder- heiten, beispielsweise bei der Beantwortung der Fragen zur hygienischen Händedesin- fektion oder zur Sterilgutaufbereitung im Krankenhaus, werden hier ausführlich erläutert. 10.5 Können die Daten des Krankenhauses übernommen werden? Werden die Strukturen des Hygiene- und Infektionsmanagements des Krankenhauses vollständig mitgenutzt, sollte eine Abstimmung mit dem Krankenhaus erfolgen und dessen Dokumentation zu den dortigen Hygienebedingungen übernommen werden. Um die Daten des Krankenhauses für die eigene Dokumentation übernehmen zu können, muss mit dem Krankenhaus eine entsprechende Vereinbarung getroffen werden, wie für die Einrichtungsbefragung auf dessen Daten zurückgegriffen werden kann (bspw. über das KIS-System). Ergeben sich im Rahmen der Datenauswertung Auffälligkeiten, wird das Krankenhaus in die nachfolgenden Qualitätsförderungsmaßnahmen mit eingebunden. Diese Regelung gilt auch umgekehrt bei Auffälligkeiten in den Daten des Krankenhauses. In ein Stellungnahmeverfahren werden grundsätzlich beide Parteien mit einbezogen. 11 Technische und organisatorische Voraussetzungen 11.1 Wie wird die Einrichtungsbefragung technisch umgesetzt? Wir stellen Ihnen ein kostenfreies Webportal „Einrichtungsbefragung zur Praxishygiene“ zur Ver- fügung, in dem Sie für Ihre Betriebsstätte dokumentieren. Alle Fragen des ambulanten Fragebo- gens sind mit der webbasierten Ausfüllhilfe der KBV verlinkt. 11.2 Welche Voraussetzungen müssen vorliegen, damit ich das Webportal nutzen kann? Sie benötigen eine KVB-Benutzerkennung für unser Mitgliederportal. Diese sollte in der Rege bei allen Ärzten vorliegen. Falls nicht, lassen bitte den Arzt Ihrer Einrichtung die Einrichtungsbefra- gung im Webportal ausfüllen, der über eine KVB-Benutzerkennung verfügt, auch wenn dieser nicht von der Einrichtungsbefragung betroffen ist. Bitte geben Sie in diesem Fall die auszufüllenden Daten an den Arzt mit einer KVB- Benutzerkennung in Ihrer Einrichtung weiter, damit dieser Ihre Daten ins Webportal übertragen kann. 11.3 Kann ich die Daten auch in Papierform einreichen?
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Einrichtungs- und sektorenübergreifende
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Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ
Stand: 17.12.2021
Eine Datenerfassung in Papierform ist nicht möglich.
11.4 Welche datenschutzrechtlichen Aspekte sind zu beachten?
Es werden keine patientenidentifizierenden Daten gemäß § 299 SGB V erhoben.
11.5 Was ist zu tun, wenn mich Patienten auf die Datenerhebung ansprechen?
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat ein Patientenmerkblatt für das Verfahren erstellt. dieses
können Sie ihren Patienten auf Nachfrage aushändigen. Sie finden das Merkblatt unter
https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4317/2017-03-16_G-
BA_Patienteninformation_Datenschutz_QSWI.pdf.
12 Bedienungsanleitung Webportal
12.1 Was muss ich bei der Dateneingabe beachten?
Eine detaillierte Beschreibung wie Sie sich im Webportal anmelden und welche Funktionalitäten
das Webportal bietet, finden Sie in unserem Merkblatt zur Datenerfassung:
https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Qualitaet/sQS/KVB-Infoblatt-sQS-WI-
Datenerfassung.pdf
13 Rückmeldeberichte
13.1 Wie oft und in welcher Form erhalten Sie Rückmeldeberichte?
Einen jährlichen Rückmeldebericht sowie vierteljährliche Zwischenberichte erhalten
• nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser
• Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie
• Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die Patientinnen und Patienten auf der Grundlage
von Selektivverträgen (SV-LE) behandeln,
die mindestens eine der maßgeblichen Operationen erbracht haben.
Die Berichte werden in Form und Inhalt nach einem bundesweit einheitlichen Musterbericht
erstellt. Die Zwischenberichte basieren auf den zum Zeitpunkt der Erstellung verfügbaren Daten
und orientieren sich in Form und Inhalt im Wesentlichen an den Rückmeldeberichten.
Die Berichte sind elektronisch verfügbar.Seite 23
Einrichtungs- und sektorenübergreifende
Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer
Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ
Stand: 17.12.2021
13.2 Wann werden die jährlichen Ergebnisberichte zur Verfügung gestellt?
Die entsprechenden Ergebnisberichte sollen für das erste Erfassungsjahr am 15. Oktober 2018
bereitgestellt werden; in den folgenden Jahren liegen die Berichte jeweils am 30. Juni vor.
13.3 Wann werden die Zwischenberichte zur Verfügung gestellt?
Die Bundesauswertungsstelle stellt der Datenannahmestelle (= KV) die Zwischenberichte jeweils
zum 1. Januar, 1. April, 1. Juli und 1. Oktober zur Verfügung.
13.4 Welche Angaben beinhalten die Rückmeldeberichte?
Die Rückmeldeberichte für die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer enthalten neben
den Vorgaben in Teil 1 § 18 der Richtlinie mindestens folgende Informationen:
a) die Vollzähligkeit der übermittelten Daten
b) eine Basisauswertung – eine statistische Darstellung des Patientenkollektivs
c) Auswertung der Indices zum Hygiene- und Infektionsmanagement im Rahmen der
einrichtungsbezogenen Qualitätssicherungs-Dokumentation
d) Auswertungen der einzelnen Indikatoren
mit Angabe der jeweiligen Grundgesamtheit
mit den entsprechenden Referenz- und Vertrauensbereichen
e) die Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren
f) Auswertung der einzelnen Indikatoren je Leistungserbringer im Vergleich mit den
Vergleichsgruppen
g) Verlaufsdarstellung der Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren
h) Vertragsärztlich tätige Belegärzte erhalten zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung
der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen. Diese Auswertungen sollen den
Krankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen
zwischen Belegarzt und Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden.
13.5 Wie bekomme ich meinen Rückmeldebericht?
In unserem Merkblatt zum Rückmeldebericht finden Sie detaillierte Informationen zum Abrufen
Ihres Berichtes https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Qualitaet/sQS/KVB-Infoblatt-
sQS-WI-Rueckmeldebericht.pdf.
14 Fehlerhaftigkeit oder Unvollständigkeit von Daten
14.1 Was passiert, wenn der Verpflichtung zur elektronischen Dokumentation und
Datenübermittlung nicht, nur teilweise oder fehlerhaft nachgekommen wird?
Für die Dauer des Erprobungszeitraums werden keine Vergütungsabschläge erhoben.Seite 24
Einrichtungs- und sektorenübergreifende
Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer
Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ
Stand: 17.12.2021
Nicht fristgerecht übermittelte Daten der Einrichtungsbefragung können grundsätzlich zu einem
Stellungnahmeverfahren führen.
Der G-BA soll bis zum 31. Dezember 2022 Regelungen zur fehlenden Dokumentation der
Datensätze beschließen. Diese liegen bisher nicht vor.
15 Auffälligkeiten in den Auswertungen
15.1. Wer entscheidet darüber, ob Auffälligkeiten in den Auswertungen vorliegen?
Die Fachkommissionen der Landesarbeitsgemeinschaften (LAG) sollen die fachliche Bewertung
der Auswertungen sowie Aufgaben im Rahmen der Umsetzung bzw. Durchführung der durch die
Landesarbeitsgemeinschaft beschlossenen Qualitätssicherungsmaßnahmen übernehmen. Zur
Förderung einheitlicher Vorgehensweisen bei der Bewertung der Auswertungen und der
Umsetzung bzw. Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen und zur Weiterentwicklung
des Qualitätssicherungsverfahrens sollen bundeslandübergreifend alle
Landesarbeitsgemeinschaften und ihre Fachkommissionen zusammenarbeiten.
15.2 Welche spezifischen Anforderungen soll die WI-Fachkommission in der LAG
erfüllen?
Die Landesarbeitsgemeinschaft richtet für die Durchführung ihrer Aufgaben Fachkommissionen
ein und gibt ihnen eine Geschäftsordnung. Die Einrichtung länderübergreifender
Fachkommissionen kann insbesondere bei geringer Anzahl leistungserbringender Einrichtungen
pro Bundesland zur Anwendung kommen.
Die Landesarbeitsgemeinschaft benennt die Mitglieder und gegebenenfalls stellvertretende
Mitglieder für eine Laufzeit von vier Jahren. Wiederbenennungen sind möglich.
Als stimmberechtigte Mitglieder der WI-Fachkommissionen sind zu benennen:
• stationär operierende Ärzte aus den jeweiligen Fachgebieten
• ambulant operierende Ärzte aus den jeweiligen Fachgebieten
(Krankenhaus/Vertragsarzt/MVZ)
• Hygieniker und Hygienefachkraft aus dem Krankenhausbereich
• Hygieniker oder Hygienefachkraft aus dem vertragsärztlichen Bereich
• Pflegekraft aus dem OP-Bereich des Krankenhauses
• Kodierexperte für operative Fachgebiete
• fachärztlicher Vertreter der Krankenkassen aus einem der in § 1 Absatz 2 genannten
Fachgebiete.
Die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe
chronisch Kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen erhalten ein
Mitberatungsrecht und können hierzu bis zu zwei sachkundige Personen benennen. Im EinzelfallSeite 25 Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung - Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen- FAQ Stand: 17.12.2021 kann die Landesarbeitsgemeinschaft weitere Expertinnen oder Experten mit Mitberatungsrecht hinzuziehen. 15.3 Welche Folgen ergeben sich bei Auffälligkeiten in den Auswertungen? Der G-BA wird erstmals innerhalb von drei Jahren nach Beginn der Datenerhebung bundesweit einheitliche Kriterien für die Datenbewertung und die Einleitung und Durchführung von Maßnahmen bei Auffälligkeiten festlegen. Bis dahin empfiehlt die Fachkommission der Bayerischen Landesarbeitsgemeinschaft für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung dafür die Art und Weise des Stellungnahmeverfahrens. Die von der Bundesauswertungsstelle übermittelten Auswertungen werden von den Fachkommissionen im Auftrag der Landesarbeitsgemeinschaften bewertet. Sie stellen die Notwendigkeit des Stellungnahmeverfahrens fest und empfehlen den Landesarbeitsgemeinschaften dessen Einleitung. Bei Auffälligkeiten mit dringendem Handlungsbedarf können die Fachkommissionen im Auftrag der Landesarbeitsgemeinschaften einschreiten und Maßnahmen nach Stufe 1 empfehlen wie beispielsweise die Teilnahme an Qualitätszirkeln und die Durchführung von Audits. Das Stellungnahmeverfahren soll ohne Zeitverzug durchgeführt werden. Es kann mehrstufig sein. Die Fachkommission empfiehlt Art und Weise des Stellungnahmeverfahrens (schriftliche Stellungnahme, Gespräch, Begehung) und dessen Zeitrahmen. Das Ergebnis des Stellungnahmeverfahrens wird durch die Fachkommissionen bewertet. Der Landesarbeitsgemeinschaft werden weiterführende Maßnahmen der Stufe 1 gemäß Teil 1 § 17 Absatz 3 Satz 3 der Richtlinie empfohlen sowie der Zeitrahmen, innerhalb dessen die Maßnahmen umgesetzt werden sollen. Die Fachkommission schlägt der Landesarbeitsgemeinschaft ein geeignetes Verfahren zur Überprüfung des Erfolgs dieser Maßnahmen vor. Folgt die Landesarbeitsgemeinschaft den Empfehlungen nicht, ist darüber im Qualitätssicherungsergebnisbericht nach Teil 1 § 19 der Richtlinie zu berichten. Konnten die Auffälligkeiten im Stellungnahmeverfahren hinreichend aufgeklärt werden, empfiehlt die Fachkommission der Landesarbeitsgemeinschaft den Abschluss des Stellungnahmeverfahrens. Über den Abschluss des Stellungnahmeverfahrens informiert die Landesarbeitsgemeinschaft die Leistungserbringerin oder den Leistungserbringer. Die Einleitung der Maßnahmen der Stufe 2 richtet sich nach Teil 1 § 17 Absatz 4 der Richtlinie. 15.4 Warum gibt es einen Erprobungszeitraum von 5 Jahren? Für einen Zeitraum von fünf Jahren wird das sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahren QS WI begleitend erprobt. Die Erprobung ist notwendig, um die Methoden des Verfahrens
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