"Fast-track"-Rehabilitation in der operativen Medizin - Wolfgang Schwenk Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie ...
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“Fast-track”-Rehabilitation in der operativen Medizin
Wolfgang Schwenk
Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie
(Klinikdirektor: Univ.-Professor Dr. J. M. Müller)
Universitäre Medizin Berlin, Charité Campus MitteJede Operation ambulant? „Warum ist der Patient heute noch im Krankenhaus?“ „Was ist es, das wir nicht kontrollieren können?“
Faktoren der postoperativen Rekonvaleszenz
Posttraumatische Stressreaktion
Schmerz
Fasten – gastrointestinale Atonie
Immobilisation
Hypothermie
PONV
Flüssigkeitsüberlastung
Hypoxämie
Schlafstörungen
Fatigue
Chirurgische / anästhesiologische Traditionen
Psychosoziale FaktorenHomöostase-Modell
Aufnahme Postoperativ?
Regulations-
Homöostase Toleranzbereich Dekompensation
störungHomöostase erhalten!
Homöostase erhalten!
aber wie?
Morbidität?Homöostase erhalten!
Infusionen
5000 (ml)
8 Liberal Restriktiv
3878 Aufenthalt 9
4000 Liberal Restriktiv
4
Stuhlgang
3000 6
2012 1985 1870
2000 Hypotensive 20
2170 2052 1955
Episoden 1
1000 1408 17
Komplikationen 32
0
intraoperativ 1. Tag 2. Tag 3. Tag 0 5 10 15 20 25 30 35
Patienten
?
aber wie?
Nisanevich V et al. Anesthesiology 2005Homöostase erhalten!
Aber wie?
8 Stunden 3 – 4 Tage
vor OP nach OP
2 Stunden 2 – 4 Stunden
vor OP nach OP
„Traditionell“
„Fast-track“ ?
präoperativ Narkose postoperativ
OperationParadigma der “Fast-track”-Rehabilitation
Kontrolle der perioperativen Pathophysiologie
Präoperative Reduktion der Effektive Forcierte Enterale
Patienteninformation posttraumatischen Analgesie Mobilisation Ernährung
Stressreaktion PONV-
Prophylaxe
Erhalt von Homöostase und Autonomie,
reduzierte Morbidität,
beschleunigte RekonvaleszenzWas ist „Fast-track“-Rehabilitation?
Ein definierter interprofessioneller klinischer Pfad zur
prozedurenspezifischen perioperativen Behandlung in der
operativen Medizin.
Kombination von Einzelmaßnahmen, die in randomisierten,
kontrollierten Studien effektiv sind.Evidenzbasiertes
„Traditionelles“ Behandlungskonzept
Behandlungskonzept
Maßnahme „Traditionell“ evidenzbasiert
Präop. Nüchternphase 6 – 8 Stunden 2 Stunden
Darmspülung Ja Nein
Narkose / Analgesie Inhalation / PCA TIVA / thPDA
Laparotomie median transversal
Volumentherapie 4–6l 2–3l
Intensivstation Ja Nein
Drainagen, Magensonde Ja Nein
Kostaufbau 2. – 4. Tag Op-Tag
Mobilisation ? Op-Tag
SchwenkSchwenk
W. et al. Deutsches Ärzteblatt
W. et al Zentralbl 2005;
Chir 102:
1992; A1514-20
117: 35-43 /
/ Int J Colorect Dis Chir
Zentralbl 20052003;
(in print)
128:/ 1086-92
Chirurg 2004; 75: 508-14 .Entstehung und Vermeidung der
Homöostasestörung
„Fast-track“ „traditionell“
Regulations-
Homöostase Toleranzbereich Dekompensation
störung
Keine Darmspülung Darmspülung
kurze Nüchternphase präop. Nüchternphase
thPDA, Normothermien, Hypothermie,
Medikation Stressreaktion, PONV
rasche orale Ernährung, postop. Nüchternphase“Traditionelles” Behandlungskonzept
Analgesie
Anästhesie Ileusprophylaxe
Chirurgische Patient Kostaufbau
Technik
Mobilisation Infusionstherapie
Psychologische
Betreuung
Anästhesie Chirurgie PflegeEvidenzbasiertes, multimodales,
interdiszplinäres Behandlungskonzept
Analgesie
Anästhesie Ileusprophylaxe
Chirurgische Patient Kostaufbau
Technik
Mobilisation Infusionstherapie
Psychologische
Betreuung
Anästhesie Chirurgie PflegeKlinischer Behandlungspfad
„Fast-track“-Kolonchirurgie
Schwenk W. "Fast-track"-Rehabilitation in der elektiven Kolonchirurgie
Grundlagen und klinische Ergebnisse.
Bremen, London, Boston: Uni-Med Verlag AG, 2005.Etablierung der „Fast-track“-Rehabilitation
Charité Campus Mitte
Einführung
in der
Einführung Gesamtklinik
auf einer
Station
Formulierung Jetzt
des 1. „Fast-track“-
Konzeptes
03/2001 11/2001 01/2004 01/2005
Entwicklung Erprobung Dissemination Standard„Traditionelle“ oder „Fast-track“-Kolonchirurgie
Elektive Kolonresektionen
Station B Station A
10.11.2001
„traditionell“
(n = 113)
15.01.2004
Station B
„Fast-Track“ B „Fast-Track“ „Fast-Track“ A
(n = 93) (n = 257) (n = 164)„Fast-track“-Kolonresektionen
Charité Campus Mitte; n = 257
Karzinom Divertikulitis Andere Gesamt
Patienten 134 85 48 257
Alter (Jahre) 68 62 44 65
ASA III-IV 49% 34% 27% 41%
Lokale Komplikationen 16% 16% 25% 17%
Allgemeine Komplikationen 8% 8% 10% 9%
Entlassungstag 5 5 4 5„Fast-track“-Kolonchirurgie
Prospektive Dokumentation Charité Campus Mitte
Allgemeine Komplikationen Entlassungstag
30 15
24
20 22 22 21 10 12 12 12 11 11 11 11
20 20
% 18
10 5 6
9 4,5 4 5
8 7
4
0 0
1995 1997 1999 2001 2003 2005 1995 1997 1999 2001 2003 2005
Jahr Jahr
„traditionell“ „fast-track“Entlassungskriterien nach
elektiver Kolonchirurgie
3. Tag 5. Tag 7. Tag
Orale Ernährung 98% 100% 100%
+Stuhlgang 86% 97% 100%
+kein (geringer) Schmerz 63% 72% 85%
= entlassungsfähig? 42% 65% 80%
Tatsächlich entlassen 12% 61% 81%„Zentrum“ oder flächendeckend?
Bundesweites „Fast-track“-Netzwerk (bislang 16 Kliniken)*
Charité „FT“-N
Alter (Jahre) 65 67
ASA III/IV (%) 42% 38%*
Allgemeine Komplikationen 8% 8%
Lokale Komplikationen 16% 13%
Letalität 0,8% 1,3%
Entlassungstag 5 7
* Informationen unter wolfgang.schwenk@charite.de anfordernPerspektive der „Fast-track“-Rehabilitation
Postoperativer Aufenthalt
„Fast-track“ „traditionell“
Cholezystektomie, Antirefluxchirurgie,
0-1 3–5
Lumpektomie
Splenektomie, Adrenalektomie,
Hysterektomie, Prostatektomie 1–3 5–7
Pulmonale Lobektomie, Karotis-TEA 1–5 5 – 10
Kolonresektionen 3–5 10 – 17
BAA-Ausschaltung 3–4 10 – 17
Magen-, Speiseröhren-, Pankreas-OP 7–9 14 - 21
Erfahrungen der Charité CM„Fast-track“-Rehabilitation in der operativen Medizin
Unidisziplinäre Behandlungskonzepte erreichen nicht das
bestmögliche postoperative Ergebnis.
Zeitgemäße Chirurgie vereint die wissenschaftlichen Erkenntnisse
zu interdisziplinären, multimodalen klinischen „Fast-track“-
Behandlungspfaden.Die Zukunft des Operateurs?
Abteilung für chirurgische Anästhesie
Aufenthaltsraum
Operateure
Achtung
Türe nur kurz
vor der
Operation
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