MODERNE STOFFWECHSELKONTROLLE ES PIEPT IN DER DIABETESBERATUNG - CLAUDIA SAHM DIABETESBERATERIN DDG DIABETESZENTRUM AMMERSEE/HERRSCHING UND FFB
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MODERNE
STOFFWECHSELKONTROLLE
ES PIEPT IN DER
DIABETESBERATUNG
CLAUDIA SAHM
DIABETESBERATERIN DDG
DIABETESZENTRUM AMMERSEE/HERRSCHING UND FFB
DISCLOSURES
HONORAR FÜR LEHR-VORTRAGSTÄTIGKEITEN:
• WEITERBILDUNGSSTÄTTEN DB : TRAUNSTEIN UND
REGENSBURG
• DDG: FORTBILDUNGSREIHE DIGITALISIERUNG
• REFERENTIN DIATEC UND TYP 1 DAY
• VERSCHIEDENE FIRMEN Z.B. MEDTRONIC, DEXCOM
IM BEREICH DIABETISCHE DEVICES
• MITAUTORIN DES SCHULUNGSPROGRAMMS
SPECTRUM
• TRAIN-THE-TRAINER-SEMINARE SPECTRUM
• UNTERSTÜTZUNG DER AGDT IM BEREICH FORT-
UND WEITERBILDUNG
ADVISORY ADBOARDS:
• FA ABBOTT, FA EVIVAMED
MENSCHLICHE BEDÜRFNISSE • SELBSTWERTGEFÜHL • SPAß/FREUDE • BINDUNG/SOZIALE ANERKENNUNG • KONTROLLE • GESUNDHEIT Dr.Lichtenthal/Neurowissenschaftler/Proventika
WÜNSCHE PATIENTEN • LEBENSQUALITÄT • EINE BESSERE EINSTELLUNG • WENIGER HYPO- HYPERGLYKÄMIEN, WENIGER SCHWANKUNGEN • BESONDERS KEINE SCHWEREN EREIGNISSE (SCHWERE HYPO/KETOAZIDOSE) • EINEN BESSEREN HBA1C • WENIGER ZEITAUFWAND…… • ARZT/DB WEIß MEINE BEMÜHUNGEN ZU SCHÄTZEN
WÜNSCHE DIABETESTEAM • EINE BESSERE EINSTELLUNG • WENIGER HYPO- HYPERGLYKÄMIEN, WENIGER SCHWANKUNGEN • BESONDERS KEINE SCHWEREN EREIGNISSE (SCHWERE HYPO/KETOAZIDOSE) • EINEN BESSEREN HBA1C • WENIGER ZEITAUFWAND…….PATIENT ANALYSIERT SELBST MEHR ? • PATIENT WEIß DIES ZU SCHÄTZEN ☺
WÜNSCHE DER PATIENTEN • MEHR LEBENSQUALITÄT: • WENIGER HYPO- UND HYPERGLYKÄMIEN SOWIE STARKE SCHWANKUNGEN • ALARME BEI HYPO- UND HYPERGLYKÄMIEN • GERINGERE EINSCHRÄNKUNGEN IM ALLTAG Z.B. BZ-MESSUNGEN • ENTLASTUNG DER FAMILIE, HIER AUCH BESONDERS ELTERN • MANCHMAL AUCH DER WUNSCH, SICH WENIGER UM DEN DIABETES KÜMMERN ZU MÜSSEN…… • „ DA GIBT ES JA JETZT GERÄTE, DIE ALLES ÜBERNEHMEN KÖNNEN…“
MODERNE STOFFWECHSELKONTROLLE
WAS BEDEUTET DAS?
Kurven statt Punkte
350
280
Gewebeglukose [mg/dl]
210
140
70
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Zeit [h]
Unterschied zwischen Blutzucker und Gewebezucker (1)
Blutzuckermessung: CGM:
Messung des Glukosegehalts Messung des Glukosegehalts im Raum
im kapillären Blut zwischen den Zellen (Gewebezucker)
Blutzucker und der Gewebezucker stimmen nicht immer genau überein.
Bei Änderung des Blutzuckers kann es ca. 5 – 15 Min. dauern, bis sich der Gewebezucker
entsprechend ändert.
Erwachsene 0.10Unterschied zwischen Blutzucker und Gewebezucker (2)
Glukose- Vergleichbare Werte bei stabilem Blutzucker
konzentration
Deutliche Abweichungen bei rascher Blutzuckeränderung
400 22,2
Zeitliche Verzögerung
300 bei stark steigenden / fallenden 16,7
Glukose (mmol/l)
Blutzuckerwerten
Glukose (mg/dl)
200 11,1
100 5,6
8.00 ca. 5 –15 Min. 12.00 14.00 Zeit
Unterschiede zwischen Blut- (rot) und Gewebeglukose (blau) treten besonders bei schnell steigendem
oder fallendem Blutzucker auf (z.B. nach Mahlzeiten, beim Sport …).
Erwachsene 0.11Blutzuckermessungen: Glukoseverlauf nur grob abschätzbar
mg/dl mmol/l
300 16,7
200 11,1
100 5,6
Zeit
3.00 6.00 9.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00
Einzelne „Momentaufnahmen“
Scheinbar gute Blutzuckereinstellung, eine Hypoglykämie
Erwachsene 0.14CGM: Genauerer Überblick über den Glukoseverlauf
mg/dl mmol/l
300 16,7
200 11,1
100 5,6
Zeit
3.00 6.00 9.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00
Verfügbarkeit von mehr Messwerten, Glukoseverlauf wird sichtbar
Besseres Verständnis für den Einfluss verschiedener Faktoren auf den Glukoseverlauf
(z.B. Ernährung, Bewegung, Insulinkorrekturen, Stress)
Erwachsene 0.15Niedrig-Alarm:
Schnellere Behandlung von Unterzuckerungen möglich
mg/dl mmol/l
300 16,7
200 11,1
100 5,6
Zeit
3.00 6.00 9.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00
Alarm bei Unterschreiten der eingestellten Hypoglykämie-Schwelle
Rasche Rückmeldung über den Erfolg von Behandlungsmaßnahmen
In Kombination mit einer Insulinpumpe ist die automatische Unterbrechung der Insulinzufuhr möglich
Erwachsene 0.16Hoch-Alarm:
Bessere Analyse und Vermeidung von Überzuckerungen möglich
mg/dl mmol/l
300 16,7
200 11,1
100 5,6
Zeit
3.00 6.00 9.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00
Alarm bei Überschreiten der oberen Grenze des Zielbereichs
Rasche Rückmeldung über den Erfolg von Behandlungsmaßnahmen
Erwachsene 0.17Messgenauigkeit eines CGM-Systems
Im Mittel ca. + / – 15 Prozent* Abweichung vom Blutzucker m g /d l mmol / l
200 11,1
Im niedrigen Glukosebereich kann die prozentuale
18 0 10,0
Abweichung größer sein.
16 0 8,9
Frage: Wie genau misst ein Blutzuckermessgerät? 14 0 7, 8
120 6,7
ca. 115 ca. 6,4
100 5,6
ca. 85 ca. 4,7
80 4,4
60 3,3
* Stand: 2017“Sensoren” in Deutschland
Realtime-CGM
FGM / isc-CGM“Sensoren” in Deutschland
BZSM: ca. 37 % T1D „Sensoren“: ca. 63 %
(n= 110.000) (n= 300.000) (n= 190.000)
„Sensoren“ T1D+T2D:
ca. n= 290.000
Notice: Numbers are conservative estimates 12/2018
(oral information of manufacturers and other sources) B. Gehr, 2019“Sensoren” in Deutschland
rtCGM: 13 %
(n= 40.000)
BZSM: 37 % T1D
(n= 110.000) (n= 300.000) FGM: 50 %
(n= 150.000)
Notice: Numbers are conservative estimates 12/2018
(oral information of manufacturers and other sources) B. Gehr, 2019„SENSOREN“:
AKTUELL VERFÜGBARE SYSTEME IN
DEUTSCHLAND
Zugelassen als Ersatz der
Blutzuckermessung unter
bestimmten Bedingungen
© Gehr, 2019Voraussetzungen für den Ersatz der
Blutzuckermessung
Dexcom G6 mobile Abbott FreeStyle libre:
1) Der Patient muss berücksichtigen: Europa/OUS: Blutzuckermessung erforderlich…
- Aktueller Glukosewert - bei rascher Glukoseänderung,
- Trendpfeil - wenn eine Hypoglykämie angezeigt wird,
- Diagramm - falls eine Hypoglyämie droht, oder
- Alarme - wenn der Glukosewert nicht zu den
2) Der Glukosewert muss zu den Symptomen passt.
Symptomen passen.
Nur G5 mobile: U.S.A.: „Check blood glucose symbol“…
− Es kann, muss aber nicht kalibriert - In den ersten 12 Std. nach Sensorinsertion,
werden. - wenn die Glukose 500 mg/dl oder
wenn >70 mg/dl in 15 Min. prognostiziert
wird,
- wenn die Glukose sich rasch ändert, oder
- falls kein Wert oder Trendpfeil angezeigt
wird.
© Gehr, 2019Der Vorteil digitaler (kontinuierlicher) Daten
Muster erkennenDIGITALE VORTEILE !
24
GUTE DATENMANAGEMENT HILFT
HERSTELLERGEBUNDENE PROGRAMME
Dexcom Clarity Freestyle Libre Medtronic Eversense+ my sugr
AccuChek Smart Pix
Freestyle Libre View Carelink Pro
CLOUD Freestyle Libre Link Up G640/670
Veo
Libre View CLOUD
Neu: CLOUD25
EIN GUTES DATENMANAGEMENT HILFT
HERSTELLERUNABHÄNGIGE PROGRAMME
DiaBass SiDiary Sinovo AccuChek Smart Pix 3 Glooko
Diasend
CLOUD möglich
CLOUDEinfache und schnelle Analyse des AGPs
Praxisbezogene Empfehlungen zum Ambulanten Glukoseprofil
Diabetologie & Stoffwechsel 2018; 13:1-9
Autoren:
Jens Kröger, Andreas Reichel, Thorsten Siegmund, Ralph Ziegler
Schritt 1: Wie ist die Datenqualität?
Schritt 2: Wie sind Zielbereich und Time in Range?
Schritt 3: Sind Hypoglykämien aufgetreten?
Schritt 4: Wie sieht es aus mit der Glukosevariabilität?
Schritt 5: Wie stabil ist das Glukoseprofil?
ADC-2018-DE-0274 / April 2018AGP
14 Tage | Do. 10. Sep. 2020 - Mi. 23. Sep. 2020 1
Do. 10. Sep. 2020 - Mi. 23. Sep. 2020 (13,5 Tage)
Durchschn. Geschätzter Sehr niedrig Niedrig Im Zielbereich Hoch Sehr hoch Variations- Std.abw. % Zeit CGM
Glukose-Statistiken
Glukosewert HbA1c koe zient mg/dl aktiv
mg/dl
< 54 mg/dl < 70 mg/dl 70 - 180 mg/dl > 180 mg/dl > 250 mg/dl
193 8,4 % 0,9 % 2,6 % 44,9 % 52,4 % 22,1 % 37,1 % 72 96,9 %
Glukose-Exposition Glukosebereiche Glukose-Variabilität Vollständigkeit
der Daten
50 % – Median 25/75 % – IQR 10/90% Zielbereich
CGM
Kurven/Gra ken stellen die Glukose-Häu gkeitsverteilungen nach der Zeit unabhängig vom Datum dar.
400
mg/dl
350
300
Ambulatory Glucose Pro le
90 %
250
75 %
200
50 %
150
25 %
10 %
100
50
0
00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00
Die Y-Achse und der Zielbereich sind dieselben wie in der obigen Ambulatory Glucose Pro le-Gra k.
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
Sep. 2020 Sep. 2020
Tägliches Glukosepro l
10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
Sep. 2020
21 22 23
U.S. Patent-Nr. Des. 773.478, Patente angemeldet – HealthPartners Institute dba International Diabetes Center – Alle Rechte vorbehalten. CaptūrAGP v. 3.2
Daten hochgeladen: Mi., 23. Sep. 2020 14:29 CE ST 00386270000491 • Dexcom CLARITY v3.30.1 • PN 350-0011 • DOM 2020-08-19 7 von 7
Dexcom und Dexcom CLARITY sind eingetragene Marken von Dexcom, Inc. in den USA und werden möglicherweise in anderen Ländern e ingetragen. Erstellt am: Mi., 2 3 . Sep. 2 0 2 0 1 4 :4 8 CESTMuster
14 Tage | Do. 10. Sep. 2020 - Mi. 23. Sep. 2020
Tag mit den besten Gewebeglukosewerten war am 17. September 2020
3
Die Gewebezuckerwerte von befanden sich etwa 63 % des Tages im Zielbereich.
Do. 17. Sep. 2020
400
Glukose
300
(mg/dl)
180
200
150
100 80
70
00:00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 00:00
Statistiken für diesen Tag Legende
KALIBRIERUNGEN KOHLENHYDRATE
Durchschnittlicher Zeit im Zielbereich
Glukosewert 4 % Sehr Hoch GESUNDHEIT SCHNELL WIRKENDES
INSULIN / INSULIN
150
27 % Hoch
LANG WIRKENDES WARNUNGEN
INSULIN
63 % Im Zielbereich
BETÄTIGUNG MEHRERE EREIGNISSE
mg/dl
3 % Niedrig
3 % Sehr Niedrig
Zielbereich:
Tag (06:00-22:00): 70-180 mg/dl
Nachts (22:00-06:00): 80-150 mg/dl
Standardabweichung
46 mg/dl
Daten hochgeladen: Mi., 23. Sep. 2020 14:29 CE ST 00386270000491 • Dexcom CLARITY v3.30.1 • PN 350-0011 • DOM 2020-08-19 3 von 7
Dexcom und Dexcom CLARITY sind eingetragene Marken von Dexcom, Inc. in den USA und werden möglicherweise in anderen Ländern e ingetragen. Erstellt am: Mi., 2 3 . Sep. 2 0 2 0 1 4 :4 8 CESTVergleichen
14 Tage Do. 27. Aug. 2020 - Mi. 9. Sep. 2020 14 Tage Do. 10. Sep. 2020 - Mi. 23. Sep. 2020
400 400
300 300
200 200
180 180
150 150
100 100
80 80
70 mg/dl mg/dl 70
00:00 06:00 12:00 18:00 00:00 00:00 06:00 12:00 18:00 00:00
Glukose
Durchschnittlicher Glukosewert Durchschnittlicher Glukosewert
198 mg/dl 193 mg/dl
Standardabweichung Standardabweichung
68 mg/dl 72 mg/dl
Geschätzter HbA1c Geschätzter HbA1c
8,5 % 8,4 %
Zeit im Zielbereich Zeit im Zielbereich
22 % Sehr Hoch 22 % Sehr Hoch
42 % Hoch 36 % Hoch
32 % Im Zielbereich 39 % Im Zielbereich
3 % Niedrig 2 % NiedrigGEB.-DAT.: MRN: __________________________ TEL.-NR.: 08152-998800 SEITE: 1/1
GENERIERT: 28/09/2020
GERÄT: FreeStyle LibreLink
AGP-Bericht
15 September 2020 - 28 September 2020 (14 Tage)
GLUKOSESTATISTIK UND -ZIELE ZEIT IN BEREICHEN
15 September 2020 - 28 September 2020 14 Tage
Zeit (in %), in der der Sensor aktiv ist 100%
Sehr hoch 9%
>250 mg/dL (2h 10min)
Bereiche und Ziele für Diabetes Typ 1 oder Typ 2
250
Glukosebereiche Ziele % der Messwerte (Zeit/Tag)
Zielbereich 70-180 mg/dL Größer als 70% (16h 48min) Hoch 32%
1 81 - 250 mg/dL (7h 41min)
Unter 70 mg/dL Kleiner als 4% (58min)
180
Unter 54 mg/dL Kleiner als 1% (14min)
Über 180 mg/dL Kleiner als 25% (6h) Zielbereich 58%
Über 250 mg/dL Kleiner als 5% (1h 12min) 7 0 - 180 mg/dL (13h 55min)
Jeder 5%ige zeitliche Anstieg im Bereich (70-180 mg/dL) ist klinisch von Nutzen.
Durchschnitt Glukose 172 mg/dL Niedrig 1%
70 54 - 69 mg/dL (14min)
Glukosemanagementindikator (GMI) 7,4% bzw 58 mmol/mol 54
Sehr niedrig 0%
Glukosevariabilität 33,0%FRAU S. 32 JAHRE, DM TYP 1 ,
INSULINPUMPE
• ERZIEHERIN
• GROßE ANGST VOR HYPOGLYKÄMIEN
• MÖCHTE NICHT DAS ANDERE MENSCHEN ZU VIEL VON IHREM DIABETES
MITBEKOMMEN
• VOR DER CGM VERSORGUNG SEHR GROßE SCHWANKUNGSBREITEHERR K. 47JAHRE, DM TYP 1 , INSULINPUMPE
(MINIMED 670G AUTOMODUS)
• BERUFLICH VIEL UNTERWEGS
• KEINE GEREGELTE MAHLZEITEN
• ABEND- UND NACHTVERLÄUFE WAREN IMMER EIN GROßES PROBLEM
• ANGST VOR HYPOGLYKÄMIEN BEIM AUTO FAHRENBeurteilung und Fortschritt MiniMed, 670G Generiert: 14.10.2019, 16:34 Seite 1 von 15
A 01.10.2019---14.10.2019-(14-Tage) B 01.07.2019---14.07.2019-(14-Tage)
25-75% 0-90% Mittelwert A
Perzentilenvergleich
KH-Faktor A 1,0 1,6 1,0 1,4 1,0
(I.E./BE)
B 1,0 1,6 1,0 1,4 1,0
Hypoglykämische-Muster-(3) Hyperglykämische-Muster-(0)
A
1 19:12--20:30 2 17:07--18:15 3 10:05--10:30 Keine
(3-Ereignis(se)) (2-Ereignis(se)) (1-Ereignis(se))
A B Auto-Modus-Beendigungen A B Statistik A B
6% 1%
Keine-Kalibrierung 0 0 Auto-Modus-(pro-Woche) 99% (6d 22h) 99% (6d 23h)
12%
Auto-Modus-Ende-bei-hoher Manueller-Modus-(pro-Woche) 1% (02h) 1% (01h)
SG
0 0
Zeit-im-Zielbereich
Max.-Abgabe-im-Auto- Sensortragedauer-(pro-Woche) 93% (6d 11h) 98% (6d 21h)
Modus • 1 0
Ø-SG-±-SD 131 ± 30 mg/dl 139 ± 36 mg/dl
Min.-Abgabe-im-Auto-Modus 0 0
HbA1c-(geschätzt) 6,2% 6,5%
BZ-erforderlich-für
0 0
Auto-Modus Ø-BZ 170 ± 50 mg/dl 188 ± 56 mg/dl
92% Sensoralgorithmus-liest-zu
0 0
86% geringe-Werte BZ-/-Kalibrierung-(pro-Tag) 8,8 / 4,2 8,7 / 3,6
Sensor-aktualisiert 0 0 Tagesgesamtdosis-(pro-Tag) 29 Einheiten 30 Einheiten
Keine-Sensorglukosewerte • 1 2 •• Bolusmenge-(pro-Tag) 17I.E. (59%) 17I.E. (57%)
Sensor-abgelaufen • 1 1 • Autom.-Basal-/-Basalmenge-(pro-Tag) 12I.E. (41%) 13I.E. (43%)
Auto-Modus-vom-Benutzer Set-Wechsel Alle 4,3 Tage Alle 3,5 Tage
deaktiviert
0 0
2% 1% Reservoirwechsel Alle 4,3 Tage Alle 2,8 Tage
Alarme • 1 0
40 54 70 180 250 400 mg/dl Pumpe-vom-Benutzer Mahlzeit-(pro-Tag) 6,9 8,1
0 0
unterbrochen
Initialisierung-Auto- KH-Eingabe-(pro-Tag) 12,3 ± 3,2 BE 12,8 ± 3,0 BE
0 0
Modus
Zeit-Akt.-Ins. 2:30 Std. 2:30 Std.
Nicht-identifiziert 0 0Daily Review (1 von 7) MiniMed, 670G Generiert: 14.10.2019, 16:34 Page 9 of 15
01.10.2019, 02.10.2019
Zeit-im-Zielbereich
1%
98%
1%
Zeit-im-Zielbereich
1%
99%
*Aktives-Insulin-berücksichtigt
Blutzucker Autom.-Basalrate Basal Temp.-Basalrate Bewegung Alarme Manueller-Modus Zeit-im-Zielbereich-(mg/dl)
Bolus Injektion
Ziel
+-Aktives-Insulin +-temp.-Ziel
Kalibrierung Manuelle-Unterbr. Unterbr.-bei-Niedrig Unterbr.-vor-Niedrig Außerh.-Grafik Sonstiges Uhrzeitänderung
40 54 70 180 250 400Was macht eine gute Software aus?
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….
Claudia Sahm/ Diabetesberaterin DDGVOTUM
1. DEM DIGITALEN WANDEL STEHE ICH GEGENÜBER MIT …
a. NEUGIER UND EHER NEUTRAL
b. EINER GUTEN PORTION SKEPSIS
c. LUST AM AUSPROBIEREN DER MÖGLICHKEITEN
d. MIT EINER MISCHUNG AUS ALLEM GENANNTEN
2. WENN ICH DARAN DENKE , WAS DAS FÜR MEINE PRAXIS BEDEUTET…
a. BIN ICH GESPANNT AUF DIE SPIELRÄUME , DIE SICH ERGEBEN WERDEN
b. HÄTTE ICH EHER LUST, DEN DIGITALEN ZUG AN MIR VORBEIRAUSCHEN ZU LASSEN
c. WÜNSCHT ICH MIR VOR ALLEM KOMPETENTE HILFESTELLUNG BEI DER UMSETZUNG
d. SCHWANT MIR NICHTS GUTES
3. AUS PATIENTENSICHT WIRD DIE DIGITALISIERUNG VERMUTE ICH…
a. ALS KONSTRUKTIVE UND HILFREICHE ENTWICKLUNG BETRACHTET
b. EHER GROßEN WIDERSTAND GEGEN EINEN „GLÄSERNEN“ PATIENTENPROVOZIEREN
c. JE NACH EINSTELLUNG SEHR UNTERSCHIEDLICH GESEHEN
d. VOR LAUTER COMPUTERN DEN BLICK AUF DEN ARZT VERSTELLEN4. FÜR MEINE ROLLE ALS DIABETOLOGE/DIABETESFACHKRAFT SEHE ICH AUFGRUND DER NEUEN PERSPEKTIVEN….. a. DIE CHANCE, MEINE KENNTNISSE NOCH EFFEKTIVER UMZUSETZEN b. LICHT UND SCHATTEN GLEICHZEITIG c. DIE GEFAHR ZUM KNECHT DIGITALER ALGORITHMEN ZU WERDEN d. WEDER VERLOCKUNGEN NOCH GRUSELSZENEN 5. ÖKONOMISCH WIRD SICH DAS ALLES AUSWIRKEN ALS a. SCHWARZ/ROTE NULL BEI MEHR AUFWAND JETZT- FÜR MEHR ENTLASTUNG SPÄTER b. MÖGLICHERWEISE BESSERE EINNAHMEN BEI GRÖßEREM TÄTIGKEITSSPEKTRUM c. WENIGER VERDIENST BEI MEHR ARBEIT d. WUNDERTÜTE MIT UNGEWISSEM AUSGANG
VIELEN DANK
• BEI FRAGEN STEHE ICH GERNE ZUR
VERFÜGUNG
• CLAUDIASAHM71@GMAIL.COMSie können auch lesen
