Nephroprotektion bei chronischer Niereninsuffizienz 2022 - Marcus Säemann 6.Med.Abt. mit Nephrologie & Dialyse, KOR Wien
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Nephroprotektion
bei chronischer Niereninsuffizienz 2022
Marcus Säemann
6.Med.Abt. mit Nephrologie & Dialyse, KOR Wien
Conflict of Interest Astra Zeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Merck, Novartis, Novo Nordisk, Otsuka, Vifor Pharma
Nierenerkrankung: Welche Patientengruppen sind betroffen?
Hochrisiko Patienten - KDIGO
Familiäre
Vorgeschichte
a: nach Ursache pro 100.000 Personen im Jahr 2016; b: Man weiß, dass das Risiko einer chronischen Nierenerkrankung bei den genannten Personengruppen erhöht ist, das sind v.a. Personen in der Altersgruppe 40 bis 65 Jahre.
1. Gesundheitsfond Steiermark, (eingesehen 6.12.2021)
KONTROLLEN
Glomerular hypertension causes glomerular damage &
progressive nephron loss
• Eventually single
nephrons are lost
• Remaining nephrons
adapt, increasing
filtration by glomerular
hypertension
• Vicious cycle of
progressive CKD
CKD
• Progressive loss of functioning nephrons despite hyperfiltration.
• When the total amount of functioning nephrons decreases, hyperfiltration accelerates nephron loss.
1000
900
CV Risk and Presence of Renal
800 Dysfunction and Vascular Dysfunction
700
mg/day
600
500
400
300
CV Risk and
200 Vascular
100 Dysfunction
0
Albuminurie
Unabhängig von Ursache muss dies getan werden
ADAPTIVE Hyperfiltration
RAS-Blocker MALADAPTIVE Hyperfiltration SGLT2i
ACEi
ARB
MRA
Zeichen: Proteinurie, GFR-Abnahme
Möglichst frühe Intervention, bevor irreversibler Schaden (=Narbe, Sklerose)
CKD primary targets: haemodynamic and metabolic factors
ACE inhibitors and ARBs Haemodynamic
(elevated BP and/or
SGLT-2i intraglomerular pressure)
Inflammation
and fibrosis
SGLT-2i
GLP-1RAs Metabolic
(poor glycaemic control)
IH de Boer et al.: KDIGO guideline on diabetes in CKD. 2020
KDIGO 2020: Diabetes & Niere
• Körperliche Aktivität
Lifestyle • Ernährung
• Körpergewicht
Metformin SGLT-2i
First-Line Therapie • eGFR < 45 ml/min: Dosisreduktion + • eGFR < 30 ml/min: kein Therapiestart
• eGFR < 30 ml/min: Absetzen • Dialyse: Absetzen
GLP-1 RA
(bevorzugt)
DPP-4i Insulin
Individuelle antidiabetische Therapie • Patientenpräferenzen
SH TZD • eGFR, Komorbiditäten
• Therapiekosten
Alpha-Gluk.-Inh.Holistic approach for improving outcomes in patients
with diabetes and CKDKonservatives CKD Management
Nephroprotektion
Progressions-Verzögerung
Prävention/Verzögerung Dialyse
Verbesserung des CV Risikos
Pharmakotherapie
• Ernährung
• Rauchen Stopp CKD Progression CV Risikomanagement CKD Komorbiditäten
• Phys. Aktivität • SGLT-2i • Antihypertensiva • Azidose Management
• RAS-Hemmung • Antidiabetika • Kalium-Binder
• MRA • Statine • Anämie Management
• Diuretika • CKD-MBD
Infektionskontrolle + AKI Prävention
Dialyse, NTx
Dialyse,
Vorbereitung NTx
eGFR 90 60 45 30 25 15 10 5 ml/min/1.73m2
Hyperfiltration Albuminurie GFR-Abnahme Urämie Abnahme der RestnierenfunktionBehandlungserfolg durch SGLT-2i bei Typ 2 Diabetes und CKD Stadium G3
60
Mittlerer SGLT-2i Patient
50 63 Jahre
eGFR = 56 ml/min
40 - 1.8
-4 5/Ja
eGFR
.59 hr
30 /Ja
hr
20
10
eGFR < 10 mL/min
0
0 5 10 15 20 25 30
Jahre
Placebo SGLT-2i
73 Jahre alt 88 Jahre alt
eGFR = 10 ml/min eGFR = 10 ml/minKardiovaskuläre und nephroprotektive Effekte der SGLT-2i
100
80
60
RR
40
20
0
MACE CV Tod HHf Niere
Lytvyn J et al., Endocrine Rev 2020 McGuire et al., JAMA Cardiol 2021SGLT-2i and eGFR
HbA1c
Weight
RR
Cherney D et al., Kidney Int 2017Primary Outcome by Diabetes Status
Patients With T2D Patients Without T2D
24 Hazard Ratio, 0.64 (95% CI, 0.52-0.79) 24 Hazard Ratio, 0.50 (95% CI, 0.35-0.72)
20 20
Placebo
Cumulative Incidence (%)
Cumulative Incidence (%)
Placebo
16 16
12 12
Dapagliflozin
8 8
Dapagliflozin
4 4
0 0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 0 4 8 12 16 20 24 28 32
No at Risk Months Since Randomization No at Risk Months Since Randomization
Dapagliflozin 1455 1383 1349 1307 1262 1155 910 580 215 Dapagliflozin 697 618 606 591 579 546 378 251 94
Placebo 1451 1360 1321 1275 1224 1130 868 545 190 Placebo 701 633 615 583 567 534 364 229 80
Heerspink HJL et al., N Engl J Med. 2020Change in Albuminuria by T2D Status
Patients with T2D Patients without T2D
0 0
Placebo
Adjusted Mean Change in UACR, % (95% CI)
Adjusted Mean Change in UACR, % (95% CI)
-22.5%
-20 -20
Placebo
-17.7%
-40 -40
Dapagliflozin
-33.9%
Dapagliflozin
60 60
-46.6%
0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36
Time, months Time, months
Dapagliflozin 1455 1411 1387 1398 1339 1288 1262 1206 1127 826 482 159 Dapagliflozin 697 674 660 650 604 596 581 572 504 346 210 74
Placebo 1451 1415 1383 1368 1297 1258 1237 1182 1088 791 446 158 Placebo 701 675 671 665 612 596 581 566 493 344 194 71
Jongs N et al. Presented at: ERA-EDTA Congress; 2021Acute Kidney Injury in Elderly Persons
Coca S, AJKD 2010Vor SGLT-2i-Therapie beachten:
• Anamnese einer diabetischen Ketoazidose
• Rekurrente signifikante urogenitale Infektionen
• Rezidivierende akute Nierenversagen
• Hypovolämie - arterielle Hypotension
• ADPKD, SLE, bestehende Immunsuppression
Erwäge vor Therapiebeginn:
• Transfer an nephrologisches Zentrum
• Optimiertes Flüssigkeitsmanagement:
• Trinkmenge
• Adaptieren von Antihypertensiva bzw. Diuretika,
insbesondere Schleifendiuretika
• Hygiene-Vorschriften
SGLT-2i Pause („sick day drug“):
a) im Rahmen akuter Erkrankungen (z.B. Fieber,
Infektionen, Diarrhöe, etc.)
b) bei prolongierten Fastenperioden
c) perioperativSGLT-2i und CKD in der Praxis
CKD Patient
Kardiorenaler Patient SGLT-2i Ausschlussgründe ?
eGFR > 25 ml/min • ADPKD, Lupus Nephrits, Vaskulitis Nephrologisches Zentrum
• Hypovolämie: Reduktion Diuretika,
Flüssigkeits-Management
ACE-Hemmer/Sartan/ARNi SGLT-2i 10 mg/Tag
Nephroprotektive Erwäge
Basis-Therapie Erweiterung SGLT-2i 10 mg/Tag ACE-Hemmer/Sartan/ARNi Diuretika
Vereinbarte Hochtitration
CKD Kontrollen Kontrolle eGFR, ElektrolyteeGFR Decline Over the Study by Baseline CKD Stage
50
45
40 Stage 2/3 CKD
eGFR, LS Mean (SE)
Dapagliflozin
35 Placebo
30
25
Stage 4 CKD
20 Dapagliflozin
Placebo
15
0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36
Time, months
Chertow GM et al. Presented at: WCN; April 16-19, 2021Secondary Composite Outcome:
CV Death or Hospitalization for Heart Failure
10
DAPA Placebo HR (95% CI) p-value2
4.6% 6.4% 0.71 (0.55-0.92) 0.0089 Placebo
8
138 events
29%
Cumulative Incidence %
RRR
6
1.8% ARR
DAPA 10 mg
4 100 events
2
0
0 4 8 1 1 2 2 2 3
2 6 0 4 8 2
N at Risk Months from Randomization
DAPA 10 mg 2152 2035 2021 2003 1975 1895 1502 1003 384
Placebo 2152 2023 1989 1957 1927 1853 1451 976 360
Heerspink HJL et al., N Engl J Med. 2020• Cardiorenal disease was consistently the most frequent first
CVRD disease manifestation
• HF in T2D is associated with a high risk of CKD and vice versa
• Cardiorenal disease is an important T2D complication that
needs improved preventive strategies.Welcher Blutdruck Zielwert? < 130/80 mmHg < 120/80 mmHg
Blutdrucktherapie bei CKD • ACE-Hemmer und ARB bei CKD Erstlinientherapie; v.a. bei Albuminurie ≥30mg/g Kombination mit Diuretika (Thiazide; bei eGFR
Blutdrucktherapie bei CKD ü Intensivere Blutdrucksenkung senkt Mortalität bei CKD-Patienten (unabhängig ob proteinurisch oder nicht) ü Intensivere Blutdrucksenkung senkt Risiko für ESKD in Patienten mit proteinurischer CKD, aber nicht bei nicht- proteinurischer CKD
The acute effect of finerenone is a drop in eGFR but the long-term
effect is a slowing of eGFR decline
Acute Chronic
2
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44
eGFR LS mean change (ml/min/1.73 m2)
0
-2 Chronic annualised change in eGFR‡,
ml/min/1.73 m2/year (95% CI):
-4 Finerenone: –2.66 (–2.96 to –2.36)
Placebo: –3.97 (–4.27 to –3.66)
-6
-8
Mean eGFR at baseline
-10 Acute change in eGFR#,
ml/min/1.73 m2 (95% CI):
(ml/min/1.73 m2):
-12 Finerenone: –3.18 (–3.44 to –2.91) Finerenone = 44.4±12.5
Placebo: –0.73 (–1.03 to –0.44)
-14 Placebo = 44.3±12.6
-16
Months since randomisation
N
Finerenone 2799 2722 2613 1870 867 336
Placebo 2800 2720 2611 1846 844 339
Bakris GL, et al. N Engl J Med 2020Efficacy results: The incidence of a sustained ≥57% decrease in eGFR
from baseline was lower with finerenone
A 57% decrease in eGFR from baseline is equivalent to doubling of serum creatinine
40
HR=0.68; 95% CI 0.56–0.82
Cumulative incidence (%)
30
20 Placebo 245/2841 (8.6%)
10
Finerenone 167/2833 (5.9%)
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
No. at risk Time to first event (months)
Finerenone 2833 2730 2655 2497 1919 1390 894 505 105
Placebo 2841 2739 2646 2496 1900 1382 891 504 99
Bakris GL, et al. N Engl J Med 2020Finerenone reduced UACR by 31%
1,2 Ratio of LS mean 0.69; 95% CI 0.66–0.71 (4.1%)
UACR LS mean ratio to baseline#
(-4.7%) (-3.0%) (-2.0%)
Placebo
1,0
0,8
Finerenone
0,6 (-29.3%)
(-34.7%)
(-41.3%) (-39.9%)
0,4
0,2
0 4 12 24 36
N Months since randomisation
Finerenone 2831 2725 2582 1841 856
Placebo 2840 2726 2598 1825 834
Bakris GL, et al. N Engl J Med 2020Serum-K+ Monitoring unter Finerenon-Therapie
Serum-Kalium und Niere Kovesdy C et al., Eur Heart J 2018 Einhorn LM et al., Arch Intern Med 2009
2022
K+-Binder im Vergleich
Natrium
Natrium Zirkoniumcyclosilikat Patiromer Sorbitex Calcium
Polystyrensulfonat
bindet selektiv K+ im Austausch bindet Na+, K+, Ca++, Mg++ wirkt als
Wirkmechanismus bindet Na+, K+, Ca++, Mg++
gegen Na+/H+ K/CA Austauscher
Wirkort Gesamter GI-Trakt v. a. Kolon v. a. Kolon
Wirkbeginn 1 Stunde Unklar/ variabel 7 Stunden
Max. Studiendauer 52 Wochen 7 Tage 52 Wochen
Hypomagnesiämie Keine Fälle berichtet Berichtet 5,3%
Ödeme 5,7% (dosisabhängig) nicht bekannt nicht berichtet
Obstipation 2,9%, Diarrhö 0,9% Obstipation 6,2%, Diarrhö 3%,
GI Nebenwirkungen variabel, fallweise schwer
Abdominalschmerzen 0,5% Abdominalschmerzen 2,9%
Medikamente mit pH-Wert mind. 3 (-6) Stunden
3 Stunden Abstand zu anderen
Interaktionen abhängigen Bioverfügbarkeit – Abstand zu anderen
Medikamenten
2 Stunden Abstand Medikamenten
Kosiborod M et al. JAMA.2014;
Lepage L, et al; Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015
Pitt B, et al; Eur. Heart J 2011PRAXIS-BEISPIELE
ü Pat. 44 Jahre alt
ü Krea 2.2 mg/dl (CKD-EPI eGFR 25 ml/min)
ü Elyte, Hb, pH (HCO3-): normal 2019
ü Albuminurie: 2,8 g/Tag Krea 1.9 mg/dl
Albuminurie: 2,6 g/Tag
ü RR < 135/80 mmHg
2020
ü Kongenitale Einnierigkeit Krea 2.1 mg/d
ü Keine NBx Albuminurie: 2,9 g/Tag
• Concor 2.5 mg 1x1
• Amlodipin 5 mg 1x1
• Candesartan/HCT 32/12.5 mg 1x1
• Oleovit 30 gtt/Woche
RR?
SGLT-2i ?CKD = CKD
Hinweis auf NAST ?
Klinisch, FD-US, MR-Angio
• Concor 2.5 mg 1x1
• Amlodipin 5 mg 2x1
• Candesartan 8 mg 1x1 Start Dapagliflozin 10 mg/Tag
• Oleovit 30 gtt/Woche
Kontrolle nach 4 Wochen 2022
Krea 2.2 mg/d
Albuminurie: 1,5 g/Tag65 Jahre, aHTN, Dyslipidämie, KHK
St.p. postrenales AKI (BPH) - Urosepsis - OP
11/2021
Krea 1.7 mg/dl
Krea 1.7mg/dl (eGFR 35 ml/min)
RR 125/75 mmHg
UACR 355 mg/g
HbA1c 5.3%
RR 125/75 mmHg
Dapagliflozin 10 mg 1x1
• TASS 100 mg 1x1
• Nebivolol 5 mg 1x1
• Valsartan 80 mg/Amlodipin 5 mg 1x1 5/22
• Atorvastatin 20 mg 1x1
Krea 1.9 mg/dl
RR 120/70 mmHg
UACR 88 mg/dlü Patient 78 Jahre alt
ü Typ 2 DM, art. HTN, KHK, cAVK, aFib
ü Krea 1.6 mg/dl (CKD-EPI eGFR 33 ml/min)
ü Elyte, Hb, pH (HCO3-): normal
ü Albuminurie: 0,3 g/Tag
ü HbA1c 6.2%
ü RR < 145/85 mmHg
ü US-Nieren: normale Größe, schmaler Parenchymsaum
• T-ASS 100 mg 1x1
• Eliquis 2.5 mg 2x1
• Concor 5 mg 1x1
• Amlodipin 5 mg 1x1
•
•
•
Ramipril 5 mg 1x1
Atorvastatin 20 mg 1x1
Metformin 2 x 500 mg
RR?
• Oleovit 30 gtt/Woche
SGLT-2i ?ü CKD G3b A2
ü RR Ziel !
• T-ASS 100 mg 1x1
• Eliquis 2.5 mg 2x1
• Concor 5 mg 1x1
• Amlodipin 5 mg 2x1 Start Dapagliflozin 10 mg/Tag
• Ramipril 10 mg 1x1
• Doxazosin 2 mg 1x1
• Atorvastatin 20 mg 1x1
• Metformin 500 mg 1x1
• Oleovit 30 gtt/Woche
Kontrolle nach 2 Wochen
Krea 1,9mg/d
Albuminurie: 0,2 g/Tag
Kalium 4.5 mM
nsMRACKD Therapie neu: SGLT-2i plus RA(A)S als CKD Basistherapie
ü Bei Risikopatienten: Progressionsverzögerung - GFR Stabilisierung: DKD und
CKD
ü Antialbuminurisch (Primär-, Sekundärprävention)
ü Wirksam und sicher bis zumindest eGFR 25 ml/min (DKD Start bis 20 ml/min !)
ü SGLT-2i: weniger AKI - nierensicher: sicher kombinierbar mit RAASi & Diuretika
ü Bei DKD: nicht-steroidale MRA
ü Beachte RR: CV-Protektion
ü Neue Kaliumbinder !
ü Überlebensvorteil - Dialyse-Delay: Jahrzehnte !Patientenbroschüren
Patientenaufklärung
www.nephrologie.atVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
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