Koronarintervention bei stabiler Angina pectoris - für welche Patienten ?
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6. Kardiologie-Symposium, 8. November 2012
Herzzentrum Hirslanden Zentralschweiz
Koronarintervention bei stabiler Angina pectoris
– für welche Patienten ?
PD Dr. med. Tim C. Rehders
Abt. Kardiologie / I. Medizinische Klinik
Zentrum für Innere Medizin
Universitätsklinikum Rostock
UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT
35 Jahre PCI !!
Andreas Roland Grüntzig
* 25. Juni 1939 in Dresden
† 27. Oktober 1985 in Forsyth (Georgia)
16. September 1977:
1. erfolgreiche Ballondilatation zur Aufdehnung
verengter Herzkranzgefäße im UniversitätsSpital Zürich
1986 wurden von Jaques Puel und Ulrich Sigwart die ersten koronaren
„wallstents“ in Toulouse und Lausanne implantiert
Seit 2002 sind drug eluting stents (DES) neben dem konventionellen
unbeschichteten Stent (bare metal stent = BMS) verfügbar
10.11.2012 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT 2
Einleitung
Die Perkutane CoronarIntervention (PCI) verbessert die Ergebnisse
bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. (Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17)
Für Patienten mit stabiler KHK besteht jedoch nach wie vor eine Kontroverse,
ob und inwieweit die PCI als primäre Therapiestrategie der Optimalen
Medikamentösen Therapie (OMT) überlegen ist. (Mukherjee D et al. Lancet 2009;373:870-2)
Der potentielle Benefit einer Revaskularisation hängt ab vom Vorhandensein
und Ausmaß einer Myokardischämie. (Shaw LJ et al. Circulation 2008;117:1283-91)
Die PCI bei nicht-ischämischen Stenosen ist nicht nutzbringend,
sondern wahrscheinlich nachteilig. (Bech GJ et al. Circulation 2001;103:2928-34
Tonino PAL et al. NEJM 2009;360:213-24)
10.11.2012 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT 3
Lebensqualität mit APS
100 Normal US population Angina patients
90
80
SF36 scores
70
60
50
40
30
20
10
0
Physical Bodily pain Vitality General
function health
Chen AY, et al. Med Decis Making. 1996;16:169-177.
Prognostische Bedeutung des
Schweregrades einer Angina
Überlebenswahrscheinlichkeit nach Einschränkung der
körperlichen Belastbarkeit durch Angina (Seattle Angina Questionnaire Score)
0 1 2 3 4 Jahre
Überlebenswahrscheinlichkeit
1
(Kaplan-Meier)
75-100: keine/geringe Einschränkung
50-74
25-49
*p
Pathophysiologie kardiovaskulärer Erkrankungen
Hypertonie Adipositas
Rauchen
Dyslipidämie Diabetes
Die endotheliale Dysfunktion steht im
Mittelpunkt kardiovaskulärer Erkrankungen.
11.2007
RANGORDNUNG DER RISIKOFAKTOREN
FÜR ATHEROSKLEROSE
KHK pAVK CVI
hoher 1 3 -
Cholesterinspiegel
Rauchen 2 1 -
Hypertonie 3 - 1
Diabetes 4 2 2
Adipositas 5 - 3
Wer bekommt einen Herzinfarkt ?
Stabile Plaque
Instabile Plaque
Rupturierte Plaque
Prognostische Therapie der KHK: Risikoreduktion durch 4 Biggies
Medikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris
gemäß den ESC-Guidelines 2006
Sofortige, Diagnose stabile Angina pectoris
kurzzeitige kurzwirksame Nitrate
Hilfe
Aspirin
Kontraindikation Clopidogrel
Behandlung
zur Statine
Verbesserung Unverträglichkeit Alternatives Statin oder
der oder Kontraindikation alternative Lipidsenker
ACE-Hemmer
Prognose bei nachgewiesener KHK
ß-Blocker nach Myokardinfarkt (MI)
ß-Blocker ohne MI Unverträglichkeit oder Kontraindikation
keine Kontrolle der Ca-Antagonist oder langwirksames Nitrat,
Symptome nach Dosisanpassung Kaliumkanalöffner oder If-Inhibitor
Behandlung keine Kontrolle der
Unverträglichkeit Symptome nach Dosisanpassung
zur zusätzlich Ca-Antagonist oder
Verbesserung Langwirksames Nitrat
pectanginöser
Beschwerden Alternativen
Kombination von
keine Kontrolle der Ca-Antagonisten
Nitrat + Ca-Antagonist
Symptome nach Dosisanpassung oder
oder Kaliumkanalöffner
langwirksames Nitrat
Revaskularisation erwägen keine Kontrolle der
Symptome nach Dosisanpassung
Modifiziert nach Fox K et al.; Eur Heart J 2006; 27: 1341-81
10Diagnose-Algorithmus bei
stabiler Angina pectoris Herzinsuffizienz
Z.n. MI
Auffälliges Ruhe-EKG
Anamnese
Herzgeräusch
Körperl. Untersuchung
Hypertonie
EKG
Diabetes
Ambulante Labor (BZ, Crea, Fette,...)
Maligne Rhythmus-
Vordiagnostik ! störungen
Belastungstest + Echo Echo
Niedrigrisiko Mittleres Risiko Hohes Risiko
MortalitätNichtinvasive
Ischämiediagnostik
Sensitivität Spezifität
Klinik/Anamnese unerlässlich untersucherabhängig
Ruhe-EKG oft unspezifisch
Belastungs-EKG Frauen (?) 40-90% 50-80%
Myokardszintigraphie Adipositas (?) 80-90% 60-70%
Streßechokardiographie Untersch. Methoden 50-90% 65-90%
Stress-MRT Kapazität gering 90% 90%Wer soll 2012 kathetert werden?
- Patienten mit Akutem Koronarsyndrom (Instabile AP, NSTEMI, STEMI)
- Patienten mit hochpathologischen Belastungsuntersuchungen die
auf eine Dreigefäßerkrankung oder eine Hauptstammstenose hindeuten
- Patienten mit persistierender Angina pectoris unter
optimaler medikamentöser Therapie
- Patienten mit hochgradig eingeschränkter LV-Funktion unklarer Genese
- Asymptomatische Diabetiker mit pathologischem Belastungstest
10.11.2012 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT 13Nach der Koronarangiographie
Angiographische Risiko-
stratifizierung
Konservativ oder
Revaskularisation ?
Falls Revaskularisation:
PCI oder CABG ?
Ad hoc-Entscheidung
oder Heart-Team ?
UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄTPraktische Probleme im Katheterlabor ohne nichtinvasive Vordiagnostik • Bewirkt eine subkritische Stenose (50-75%) überhaupt eine Ischämie? • Ausmaß der Ischämie schwierig beurteilbar, insbesondere bei Mehrgefäßerkrankungen mit mittel- und hochgradigen Stenosen UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT
Messung der fraktionellen Flußreserve (FFR)
Ein invasiver Ischämietest mittels Druckdraht
Messung unter maximaler Hyperämie
durch intrakoronaren Adenosinbolus
UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄTKein messbarer Druckabfall in einer
nicht-stenosierten Koronarie!
Deutlicher Druckabfall über
einer hochgradigen Stenose!
Ischämische Relevanz ab Pd/Pa < 0,80;
validiert an nichtinvasiven Ischämietests
UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄTESC-Guidelines 2010
für Myokardrevaskularisation
Eur Heart J 2010;31: 2501-55
10.11.2012 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT 18Indikationsstellung zur Revaskularisation
Prognostisch Symptomatisch
Klinische Kriterien: Klinische Kriterien:
- Akute Koronarsyndrome - Medikamentös nicht
- Eingeschränkte systolische beherrschbare Angina pectoris
LV-Funktion
- Ausgedehnte Ischämie im
Belastungstest (ggf. auch stumm)
- Maligne Rhythmusstörungen
/überlebter SCD
Koronarmorphologische Kriterien:
- Dreigefäss-Erkrankung
- Hauptstammstenose > 50%
- Proximale RIVA-Stenose > 50% Modifiziert nach Eur Heart J 2010;31: 2501-55
UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄTIndikation
PCI oder CABG ?
• Klassische Domänen der Bypass-OP:
Hauptstammstenose + Mehrgefäßerkrankung
aber: bei isolierter HS-Stenose → PCI ebenbürtig !
Komplexe 3-Gefässerkrankungen
Insbesondere bei Diabetikern und
bei eingeschränkter LV-Funktion
UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄTFREEDOM-Studie
Future REvascularization Evaluation
in patients with Diabetes mellitus:
Optimal management of Multivessel disease
• Einschluß von 2005 – 2010
• 1900 Pat.
• in 140 internationalen Zentren
• PCI / CABG: 953 / 947 Patienten
• Sirolimus / Paclitaxel: 51 / 43 %
N Engl J Med 2012; November 4; [Epub ahead of print]N Engl J Med 2012; November 4; [Epub ahead of print]
N Engl J Med 2012; November 4; [Epub ahead of print]
Conclusions
“For patients with diabetes and advanced coronary artery disease, CABG was
superior to PCI in that it significantly reduced rates of death and myocardial infarction,
but with a higher rate of stroke.”
N Engl J Med 2012; November 4; [Epub ahead of print]ESC-Guidelines 2010
für Myokardrevaskularisation
Eur Heart J 2010;31: 2501-55
10.11.2012 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT 25ESC-Guidelines 2010
für Myokardrevaskularisation
“Ad hoc-PCIs sind bei vielen Patienten vernünftig,
aber nicht in allen Fällen die beste Wahl.
Daher sollten sie nicht standardmäßig erfolgen.
Einrichtungs-spezifische Protokolle, die durch ein
Heart-Team formuliert werden, sollten spezifische
anatomische Kriterien und klinische Situationen
festlegen, bei denen eine ad hoc-PCI erfolgen kann
oder auch nicht.”
Eur Heart J 2010;31: 2501-55
10.11.2012 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT 26Interventions-
kardiologe
Konservativer
Herzchirurg
Kardiologe
= Heart-Team
• Vernünftige Indikationsstellung in einem Entgeltsystem
mit z.T. problematischen Anreizen
• Entscheidung unter Würdigung der klinischen Patientensituation
sowie aller Therapieoptionen (PCI, ACB-OP oder Hybrid-Eingriffe)
• Insbesondere bei komplexen 3-GE sollte die Indikationsstellung zur
PCI / ACB-OP im Heart-Team erfolgen
UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄTRK, ♂ 53a: Stents? Linke Koronararterie rechte Koronararterie
RK, ♂ 53a: Stents? Linke Koronararterie rechte Koronararterie
RK, ♂ 53a: Bypässe ? Linke Koronararterie rechte Koronararterie
Zusammenfassung
Die medikamentöse Therapie der KHK bleibt unter prognostischen Aspekten
first-line-Therapiestrategie und ist bei stabiler APS als
Konzept einer grundlegenden kardiovaskulären Risikoreduktion
im Vergleich zur revaskularisierenden Therapie gleichwertig
Aber Patienten mit bedeutsamen Ischämiearealen profitieren zusätzlich
von einer Revaskularisation
Komplexe, prognostisch oder symptomatisch indizierte Revaskularisationen
sollten im Heart-Team besprochen werden
Ein bedeutsamer Anteil der behandelten Patienten hat weiterhin APS,
die seine Lebensqualität und Lebenserwartung reduziert
Neben der antianginösen Standardtherapie mit ß-Blockern und Nitraten haben
sich Ivabradin und Ranolazin als Therapiealternativen bzw. -Ergänzungen
etabliert.
UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄTWer soll 2012 keine PCI erhalten?
- Patienten ohne Angina pectoris
Mit Ausnahme des akuten Koronarsyndroms bleibt die PCI
primär eine Maßnahme zur Symptomkontrolle
- Patienten ohne Ischämie
Eine PCI ohne Ischämienachweis erhöht nur das Risiko
für Komplikationen und die Behandlungskosten
- Patienten ohne Stenose
Die interventionelle Behandlung von vulnerablen Plaques
ist ein nicht untersuchtes Therapiekonzept
10.11.2012 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT 33Syntaxscore zur Beschreibung
des interventionellen Läsionsrisikos
No. &
Dominance Location
of lesion
Left
Calcification Main
SYNTAX
Thrombus SCORE
3 Vessel
Bifurcation
CTO
Tortuosity
BARI classification of coronary segments
Leaman score, Circ 1981;63:285-299
Sianos et al, EuroIntervention 2005;1:219-227 Lesions classification ACC/AHA , Circ 2001;103:3019-3041
Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081 Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283
Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459 CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:649-656
UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄTSie können auch lesen
