POSTGRADUIERTE AUSBILDUNG IMPLANTOLOGIE - "Curriculum Implantologie"

Die Seite wird erstellt Lennja Weigel
 
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DGZI
         Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie e.V.

   POSTGRADUIERTE AUSBILDUNG IMPLANTOLOGIE

                  „Curriculum Implantologie“

                                    ***

                             unter Mitwirkung der

Universitäten Berlin, Bonn, Dresden, Düsseldorf, Frankfurt, Greifswald, München
                       sowie DGZI-qualifizierten Praktikern

               Seminarreihe mit DGZI-Qualifikationsabschluss

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Sehr geehrte Kollegin,
sehr geehrter Kollege,

wir freuen uns über Ihr Interesse an unserer postgraduierten Ausbildung „Curri-
culum Implantologie“. Auf den folgenden Seiten informieren wir Sie über die-
ses konsequent praxisorientierte Programm, das in Kooperation mit führenden
Referenten aus Wissenschaft und Praxis durchgeführt wird. Wenn Sie das Cur-
riculum einschließlich Hospitation und Supervision absolviert haben, erhalten
Sie entsprechend den Richtlinien der Konsensuskonferenz Implantologie 180
Fortbildungspunkte, haben also damit eine wichtige Voraussetzung für den
„Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie“ erfüllt.

Die DGZI ist eine der führenden und die älteste wissenschaftliche Fachgesell-
schaft in Europa. Neben günstigen Konditionen für das Curriculum bietet Ih-
nen die Mitgliedschaft in unserer starken Gemeinschaft zahlreiche Vorteile:

      •   Kostenloser Bezug unserer Fachzeitschriften
      •   Teilnahmemöglichkeit an regionalen Studiengruppen im gesamten
          Bundesgebiet
      •   Kostenlose Beratung durch unsere Spezialisten beim „Tag der offe-
          nen Tür“
      •   Teilnahmemöglichkeit an die implantat-prothetische Sektion (IPS) mit
          Qualifizierung von Zahntechnikern
      •   Erlangung der Qualifikation geprüfter Spezialist-DGZI der Implantolo-
          gie
      •   Nennung bei Patientenanfragen sowie im Internet unter
          www.dgzi.de
      •   Günstige Konditionen bei unseren nationalen und internationalen
          Kongressen.
      •   Beantragung des Tätigkeitsschwerpunktes Konsensuskonferenz
          direkt bei der DGZI.

Wir würden uns freuen, Sie schon bald als Mitglied der DGZI sowie als Teilneh-
mer unseres DGZI-Curriculums Implantologie begrüßen zu können.

Ihr
Vorstand der DGZI

                                                                             2
Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie e.V. (DGZI)
Sekretariat
Feldstrasse 80
40479 Düsseldorf
Tel.: 0211-16970-77
Fax: 0211-16970-66
E-Mail: sekretariat@dgzi-info.de
www.dgzi.de

Präsident
Dr. Friedhelm Heinemann
Im Hainsfeld 29
51597 Morsbach-Lichtenberg
Tel.: 02294-992010
Fax: 02294-900170
E-Mail: friedhelmheinemann@web.de

1. Vizepräsident und Schatzmeister
Dr. Rolf Vollmer
Nassauerstrasse 1
57537 Wissen
Tel.: 02742-911053
Fax: 02742-2547
E-Mail: info.vollmer@t-online.de

2. Vizepräsident/Vorsitzender wissenschaftl. Beirat
Dr. Roland Hille
Königsallee 49c
41747 Viersen
Tel.: 02162-12379
Fax: 02162-355807
E-Mail: dr-hille@t-online.de

Referent für Fortbildung
Dr. Winand Olivier
Dorstenerstrasse 380
46119 Oberhausen
Tel.: 0208-600532
Fax: 0208-611109
E-Mail: dr.olivier@t-online.de

Referent für Organisation
Dr. Rainer Valentin
Büro: Böhl 34
       51789 Lindlar
       Tel: 02266-464272
       Fax: 02266-464273
E-Mail: OrganisationDGZI@aol.com
       Dr.Rainer.Valentin@netcologne.de

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Hinweise zum Curriculum Implantologie

Das Curriculum Implantologie ist ein Ausbildungsprogramm der DGZI, das in Zusam-
menarbeit mit den Universitäten Berlin, Bonn, Dresden, Düsseldorf, Frankfurt, Greifs-
wald und München sowie erfahrenen Praktikern als postgraduierte Ausbildung
Implantologie durchgeführt wird. Gemeinsame Konzepte, die in der Konsensuskonfe-
renz (DGZI, DGI, DGMKG, BDO, BDIZ) abgestimmt wurden, sind in diese Seminarreihe
eingeflossen und werden beachtet.

Das Curriculum Implantologie der DGZI umfasst 8 Wochenend-Kurse sowie zusätzlich
eine Hospitation und eine Supervision. Das Programm wendet sich an jene Zahnärzte,
die eine solide, praxisbezogene Weiterbildung suchen. Sowohl die Theorie als auch
eine praxisnahe Implantologie werden vermittelt. Es wurde Wert darauf gelegt auch
die Möglichkeit zu haben, mit Live-Operationen bzw. Übungen die erfolgreiche Um-
setzung in der eigenen Praxis vorzubereiten. An zwei Wochenenden sind praktische
Übungen am Präparat vorgesehen. Prothetische Aspekte der Implantologie werden
ausführlich behandelt, sowie die Möglichkeiten und Grenzen des Weichteilmana-
gements unter besonderer Berücksichtigung der roten und weißen Implantatästhetik
aufgezeigt. Auf die implantatprothetische Suprakonstruktion wird intensiv eingegan-
gen.

Jeder Seminarteilnehmer muss insgesamt 180 Punkte in dem Curriculum erreichen (8
Wochenenden à 20 Punkte = 160 Punkte zuzüglich 2-mal 10 Punkte durch Hospitation
und Supervision).

Die Konsensuskonferenz sieht folgendes Punktesystem vor:

   1. 130 Stunden, resp. 180 Fortbildungspunkte mit mindestens acht verschiedenen
      Referenten aus Hochschule und Praxis sowie begleitenden und abschließen-
      den Lernzielkontrollen
   2. Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt, der wie
      folgt vergeben wird:

Veranstaltung                                                           Punkte
Frontalveranstaltungen, minimal anrechenbar 4 Stunden                     4
½ Tag
Frontalveranstaltung, Dauer zwischen 4 und 8 Stunden (1 Tag)               6
2-tägige Frontalveranstaltung                                              12
Hospitation                                                                10
Supervision                                                                10
Arbeitskreise, Studiengruppen, mindestens 5 Stunden                        4
Zusatzpunkte
Evaluation, Lernzielkontrolle                                              2
Gruppenarbeit bis zu 25 Personen                                           2
Arbeit am Phantom, Präparat, Hands-on etc.                                 2

Ab dem 6. Wochenende sind eine ganztätige Hospitation und eine Supervision zu
absolvieren. Die Hospitation soll sowohl chirurgische als auch prothetische Inhalte
umfassen. Bei der Supervision führt der Kursteilnehmer unter Begleitung eines Refe-
renten eine Implantatoperation bei einem seiner Patienten durch.

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An jedem Curriculumtag sind Gruppenarbeit und Evaluation durch Kolloquien oder
schriftliche Lernzielkontrolle vorgesehen Nur dann kann der Curriculumtag mit 6 + 2 +
2 = 10 Fortbildungspunkten anerkannt werden. Sollte an einem Curriculumtag die
Prüfung nicht bestanden werden, so muss dieser Tag wiederholt werden. Einzelne
Tage werden anteilig berechnet.

Eine zusätzliche Abschlussprüfung am Ende des Curriculums ist zurzeit nicht vorgese-
hen. Die DGZI behält sich jedoch vor je nach Entwicklung der Qualifikationsrichtlinien
eine Abschlussprüfung abzuhalten. Wenn der Curriculumteilnehmer die 8 Wochen-
enden erfolgreich durchlaufen und zusätzlich mindestens 20 Punkte durch Hospitati-
on und Supervision erlangt hat, kann er seine Unterlagen beim Organisationsreferent
der DGZI einreichen. Die Qualifikationsurkunde wird von der DGZI ausgestellt.

Die DGZI Qualifikation wird im Rahmen der Vereinbarungen der Konsensuskonferenz
von den implantologischen Gesellschaften komplett für den Tätigkeitsschwerpunkt
Implantologie anerkannt. Die DGZI prüft auf Antrag, der bei der

Geschäftsstelle Düsseldorf
Feldstr. 80
40479 Düsseldorf
Tel. 02111-697077
Fax 02111-697066
E-mail: sekretariat@dgzi-info.de

angefordert werden kann, ob die Voraussetzungen zum Erwerb desselben gegeben
sind.

Die Erlangung des Tätigkeitsschwerpunktes Implantologie erfordert folgende Voraus-
setzungen:

   1. das Zertifikat über das Curriculum Implantologie einer wissenschaftlichen
      Gesellschaft

   2. den Nachweis einer mindestens 3-jährigen Tätigkeit in der Implantologie

   3. den Nachweis von mindestens 200 Implantaten (gesetzt und versorgt)
      oder 70 Patientenfälle (Eidesstattliche Erklärung, Übersendung von 10 OPG’s).

   4. Der Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie ist ab Datum der Ausstellung auf 5
      Jahre befristet. Zur Verlängerung der Berechtigung ist ein erneuter Nachweis
      implantologischer Tätigkeit (mindestens 200 gesetzte Implantate oder 70
      Patientenfälle, sowie 100 Fortbildungsstunden) zu erbringen.
   5. Wer im Jahr 2000 zertifiziert wurde, hat die Möglichkeit bis Ende des Jahres 2005
      diese Fortbildungspunkte zu erwerben bzw. nachzuweisen, und damit die
      Verlängerung zu erlangen.

Der Tätigkeitsschwerpunkt ist schriftlich bei der DGZI zu beantragen.
Es wird eine Verwaltungsgebühr in Höhe von 250,00 € erhoben.

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1. EINFÜHRUNG IN DIE ZAHNÄRZTLICHE IMPLANTOLOGIE

An diesem ersten Wochenende wird eine systematische Übersicht über die
Grundlagen der Implantologie gegeben. Hierzu gehören die wichtigen Definitio-
nen, Formen, Materialien, biologische Kriterien, Systeme sowie das systematische
Herangehen und die Durchführung einer konkreten praxisbezogene Implantat-
versorgung. Der Teilnehmer soll die zahnmedizinische Betreuung seiner Patienten
aus dem Blickwinkel der implantologischen Therapiemöglichkeiten sehen.

2. IMPLANTOLOGISCH-CHIRURGISCHE PROPÄDEUTIK

Gerade in der Implantologie als gebietsübergreifende Therapieform ist die Dia-
gnostik und Planung von eminenter Bedeutung. Leicht wird eine ungenügende
Planung die Ursache vieler unangenehmer Folgen. Der Teilnehmer lernt hier an
Patientenfällen ein systematisches Vorgehen. Die wichtigen chirurgischen Grund-
lagen werden vermittelt, ebenso wie die Einbeziehung der prothetischen Belange
in die chirurgische Planung.

3. IMPLANTOLOGIE IN THEORIE UND PRAXIS AM PRÄPARAT

Schwerpunkt dieses Wochenendes ist die Gruppenarbeit am Präparat. Hier kann
jeder Teilnehmer Standardfälle der Implantologie in praxisnaher Situation vor der
klinischen Realität trainieren.

Je nach Erfahrungsgrad der Kursteilnehmer, aber auch in Abhängigkeit der zur
Verfügung stehenden Zeit und Präparate, werden spezielle Verfahren der Implan-
tologie klinisch vorgetragen, am Präparat demonstriert und ggf. geübt. Ziel ist es,
ein Gefühl für den jeweiligen Schwierigkeitsgrad, die zu erwerbende Erfahrung
und das darüber hinaus erforderliche Spezialtraining zu entwickeln.

4. IMPLANTATIONS-UND OPERATIONSVERFAHREN IN DER PRAXIS

Aufbauend auf dem Erlernten wird an diesem Wochenende das in der Praxis re-
levante operative Vorgehen dargestellt. Unterschiedliche Therapieansätze sowie
die am häufigsten verwendeten Implantatsysteme werden den Teilnehmern zum
Vergleich erläutert. Wert wird insbesondere auf das Basiswissen und die Voraus-
setzungen für operative Eingriffe in der Praxis gelegt. In Bezug auf den techni-
schen Ablauf einer Implantat-OP werden Schnittführung, Deperiostierung, die Po-
sitionierung der Implantate, die Schaffung des Implantatlagers bis hin zu den
Nahttechniken und der OP-Nachsorge Step-by-step systematisch dargestellt. Die
Dokumentation mit Protokollen, Modellen, Dias, Videos und Statistik wird erläu-
ternd einer kritischen Betrachtung unterzogen.

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5. WEICHTEIL- UND KNOCHENMANAGEMENT

In der Mehrzahl der implantologischen Therapien erfordern die anatomischen
Voraussetzungen knochen- und weichteilverändernde Maßnahmen. Die praxisre-
levanten Methoden der Knochenaugmentation und weichteilverbessernden Ein-
griffe werden systematisch gezeigt. Die Beziehung dieser Verfahren zur roten und
weißen Ästhetik runden dieses Wochenende ab.

6. SPEZIELLE IMPLANTOLOGISCHE PROTHETIK

Implantatversorgungen stellen besonders hohe Anforderungen an die Prothetik.
Schon bei der Beratung des Patienten und der Planung werden wichtige Wei-
chen für das weitere Vorgehen gestellt. Erwartungen des Patienten und implanto-
logisch-prothetische Möglichkeiten müssen in eine vernünftige Relation gestellt
werden. In diesem Zusammenhang spielt auch die Funktionslehre als Bestandteil
komplexer Therapien eine wichtige Rolle.

7. AUGMENTATIONEN UND WEICHTEILMANAGEMENT

An diesem Wochenende wird die Kenntnis der weichteil- und knochenverbes-
sernden Maßnahmen vertieft. Insbesondere Knochentransplantationen und
Distraktionsosteogenese, aber auch weitere weichteilverbessernde Maßnahmen
werden dargestellt. Gegenstand des Kurses ist auch die Bedeutung der Zusam-
menarbeit zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Altersstomatologi-
sche Gesichtspunkte werden erläutert und ihre Ausrichtung für die Zukunft.

8. INNOVATIVE VERFAHREN UND TECHNIKEN IN DER IMPLANTOLOGIE

Nach Durchlaufen des Curriculums sollen den Teilnehmern die entscheidenden
Erfolgsfaktoren für die chirurgisch-augmentative Implantatbehandlung vermittelt
werden und die aktuelle Entwicklung zur Optimierung der Behandlungsqualität
aufgezeigt werden, die in der Praxis zunehmende Bedeutung gewinnen. Am Bei-
spiel des Sinusliftes, eines der erfolgreichsten Augmentationsverfahren in der
Implantologie werden Prinzipien der Augmentationschirurgie in der Praxis erarbei-
tet. Die Techniken können von den Teilnehmern am Modell oder Präparat geübt
werden.

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HOSPITATION UND SUPERVISION

Zur Erlangung der 180 Fortbildungspunkte sind eine ganztägige Hospitation (10
Punkte) sowie eine Supervision (10 Punkte) notwendig. Die Hospitation und die
Supervision ist gesondert mit einer der von der DGZI anerkannten Hospitationspra-
xen und Supervisoren gegen entsprechendes Honorar zu vereinbaren. Eine Liste
der Hospitationspraxen und der Supervisoren ist beim Organisationsreferenten er-
hältlich.

Durch die Hospitation wird dem Seminarteilnehmer Gelegenheit gegeben, indivi-
duell und hautnah die implantologische Tätigkeit eines routinierten Praktikers be-
obachten zu können. Der Praxisablauf sollte durch den Teilnehmer nicht zu sehr
beeinflusst werden. Dennoch finden Diskussionen in den Behandlungspausen
statt.

Bei der Supervision kann praktische Erfahrungen am eigenen Patienten gesam-
melt werden. Einige Wochen vor der Implantation wird die Planung der vorberei-
tenden Schritte und der Operation vom Kursteilnehmer mit dem ausbildenden
Kollegen durchgesprochen. Der Kursteilnehmer führt in der Praxis und unter Assis-
tenz des ausbildenden Kollegen (Supervisor) eine Implantatoperation bei einem
seiner eigenen Patienten durch. Dies gibt Sicherheit und Ruhe bei den ersten
implantologischen Schritten.

HINWEISE ZUR HOSPITATION UND SUPERVISION

1. Hospitation und Supervision können bei einem erfahrenen Kollegen in Ihrer Nä-
he nach vorheriger Absprache mit dem DGZI Referenten für Organisation absol-
viert werden.

2. Wir bitten Sie höflichst, die notwendige Hospitation und Supervision der Curricu-
lum Reihe bis zum 7. Wochenende zum Abschluss gebracht zu haben, damit wir
Ihnen am letzten Wochenende Ihre Qualifikationsurkunde aushändigen oder zu-
schicken können.

•   Die Hospitation und/oder Supervision kann über das erforderliche Minimum
    hinaus in beliebigem Umfang entsprechend den individuellen Bedürfnissen
    des Kursteilnehmers in Anspruch genommen werden.
•   Die Terminkoordination und die finanzielle Abwicklung regeln die Teilnehmer
    direkt mit den ausbildenden Kollegen.
•   Jeder Teilnehmer muss mindestens 20 Fortbildungspunkte durch Hospitation
    und Supervision nachweisen. Darin müssen 10 Fortbildungspunkte mit protheti-
    schem und 5 Fortbildungspunkte mit chirurgischem Schwerpunkt enthalten
    sein. Ein Tag Hospitation/Supervision ergibt 10 Fortbildungspunkte, ein halber
    Tag 5 Fortbildungspunkte.
•   Die ausbildenden Kollegen stellen dem Kursteilnehmer Bescheinigungen über
    die Fortbildungspunkte aus.
•   Hospitation und Supervision sind i.d.R. auf drei Kursteilnehmer je Tag begrenzt.

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Die Supervision findet grundsätzlich in der Praxis des Curriculum-Teilnehmers statt.
Ein Anspruch auf Supervision in der Praxis des Supervisors besteht nicht, kann aber
im Einzelfall auch mit dem Supervisor vereinbart werden.

Bei der Supervision bleibt die Rechtsbeziehung zwischen dem Seminarteilnehmer
und seinem Patienten uneingeschränkt bestehen.

ANMELDUNG UND KONDITIONEN

Die Anmeldung für die Teilnahme an der Seminarreihe der DGZI gilt als verbind-
lich.

Stornierungen sind nur möglich, wenn eine Ersatzperson genannt wird und diese
die Seminargebühr entrichtet hat.

An einem Kurs können ca. 25 Kollegen teilnehmen. Ein Anspruch auf einen be-
stimmten Referenten gibt es nicht. DGZI hat das Recht, einzelne Referenten aus-
zutauschen. Soweit möglich, ist bei begründeter und dokumentierter Verhinde-
rung für ein Seminarwochenende der Wechsel in einen anderen Kurs möglich. In
diesem Fall ist die Kontaktaufnahme mit dem Organisationsreferenten und
Schatzmeister der DGZI erforderlich, da die Umbuchung mit Aufwand und Kosten
verbunden ist, die DGZI zu erstatten sind.

Die im Programmheft für die Seminarreihe beschriebenen Inhalte, Abläufe sowie
Referenten können jederzeit von der DGZI geändert werden. Bei mangelnder
Teilnehmerzahl oder Verhinderung eines Seminarleiters oder aus sonstigem wich-
tigen Grund, kann das Seminarwochenende oder die Seminarreihe von der DGZI
auf einen anderen Termin verschoben werden.

Nach Abschluss eines jeden Kurswochenendes ist die Testatseite vom Seminarlei-
ter zu unterschreiben. Die komplett unterschriebene Testatseite dient als Nach-
weis der Anwesenheit bei den einzelnen Kurswochenenden. Nach Ende des Cur-
riculums muss die Testatseite mit den Unterschriften für acht Wochenenden sowie
die Teilnahme an der für Hospitation und an der Supervision an den Organisati-
onsreferenten zur Ausstellung der Urkunde geschickt werden.

Die Seminarleiter der DGZI erfüllen die Qualifikationsvoraussetzungen der Konsen-
suskonferenz.

Anmeldung richten Sie bitte an den Organisationsreferenten der DGZI,

DGZI Büro Organisation
Manuela Zeutschler
Böhl 34
51789 Lindlar

Tel.: 02266-464272
Fax: 02266-464273
EM: OrganisationDGZI@aol.com

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POSTGRADUIERTE AUSBILDUNG                                                                                                          Deutsche Gesellschaft für
                                                                                                                                   Zahnärztliche Implantologie e.V.

                                                                                                                                   Sekretariat
IMPLANTOLOGIE                                                                                                                      Feldstraße 80
                                                                                                                                   40479 Düsseldorf
                                                                                                                                   Tel.: 02 11/1 69 70-77
Nur Curricula der DGZI, der DGI und des DGMKG sind von der                                                                         Fax: 02 11/1 69 70-66
                                                                                                                                   E-Mail: sekretariat@dgzi-info.de
Konsensuskonferenz anerkannt!
PERSÖNLICHE DATEN                                                               KURSÜBERSICHT DES DGZI-CURRICULUMS

Name, Vorname                                                                    1. Wochenende           Einführung in die zahnärztliche Implantologie
                                                                                 2. Wochenende           Implantologisch-chirurgische Propädeutik
Straße                                                                           3. Wochenende           Implantologie in Theorie und Praxis am Humanpräparat
                                                                                 4. Wochenende           Implantations- und Operationsverfahren in der Praxis
PLZ, Ort                                                                         5. Wochenende           Weichteil- und Knochenmanagement
                                                                                 6. Wochenende           Spezielle implantologische Prothetik
Telefon, Telefax (Praxis)                                                        7. Wochenende           Augmentation und Knochenmanagement
                                                                                 8. Wochenende           Innovative Verfahren und Techniken in der Implantologie
Telefon, Telefax (Privat)                                                        9. ein Tag              Hospitation (alternativ zwei halbe Tage)
                                                                                10. ein Tag              Supervision
ZA ❏               Oralchirurg ❏            MKG-Chirurg ❏

Implantologische Erfahrung:                 ❏ ja     ❏ nein
                                                                                Kursgebühren und sonstige Kosten
Falls ja:                                                                       Die Kursgebühren für die acht Wochenenden betragen:
                                                                                Für Mitglieder der DGZI:                                            4.900,– €
Implantologisch tätig seit:                                                     Für Nicht-Mitglieder der DGZI:                                      5.950,– €

Anzahl der inserierten Implantate:
                                                                                Kosten für Hospitationen und Supervisionen
Ich habe Erfahrung mit folgenden Implantatsystemen:                             Ein halber Hospitationstag:                        Zahnärzte          300,– €
                                                                                                                                   Assistenten        200,– €

                                                                                Ein ganzer Hospitationstag:                        Zahnärzte          500,– €
Ich bin Mitglied der DGZI:                  ❏ ja     ❏ nein                                                                        Assistenten        400,– €

Ich habe die Mitgliedschaft beantragt:      ❏ ja     ❏ nein                     Supervision:                                       pro Stunde         250,– €

Ich melde mich verbindlich für die Teilnahme an der Seminarreihe Curriculum Implantologie der DGZI an.
Gebühr: 5.950 € (Nichtmitglieder) bzw. 4.900 € (Mitglieder). Diese Gebühr umfasst die 8 Seminar-Wochenenden. Die ermäßigte Kursgebühr gilt nur in Verbindung
mit dem Abschluss einer Mitgliedschaft mit der DGZI von mehr als 36 Monaten.
Die Gebühren für die Übungsmodelle des propädeutischen Kurses sind extra zu entrichten. Hospitation und Supervision sind nicht in den Kursgebühren enthalten.
Die Hospitation kostet pro Tag 500 €, Hospitation pro Halbtag 300 €. Die Supervision kostet 250 € pro Stunde.
Bei der Supervision werden die im Programmheft dargestellten rechtlichen und vertraglichen Bestimmungen Grundlage dieser Anmeldung und wesentlicher
Bestandteil des Vertrages.
Fachlich gilt der Inhalt des jeweils aktuellen Programmheftes als vereinbart. Auf die Möglichkeit von darüber hinausgehenden Änderungen seitens der DGZI – wie
im Programmheft dargestellt – sei nochmals hingewiesen.

EINZUGSERMÄCHTIGUNG

Hiermit ermächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie e.V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden Jahresbeiträge bei Fälligkeit zu
Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinsti-
tutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Konto-Nr.                                                                       BLZ

Kreditinstitut                                                                  Kontoinhaber
                                                                                (wenn nicht wie oben angegeben)

Datum und Unterschrift                                                          Stempel
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