Psychologische Versorgung auf der pädiatrischen Intensivstation - Klinik für Kinder-und Jugendmedizin - Dipl.-Psych. C. Langer - DIVI
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Klinik für Kinder-und Jugendmedizin Abteilung Kinderkardiologie Psychologische Versorgung auf der pädiatrischen Intensivstation Dipl.-Psych. C. Langer 15.01.2020
Psychologische Versorgung auf pädiatrischer ITS 1. Wahrnehmung der Situation 2. Potenziell traumatisierendes Erleben 3. Notfallpsychologie und Transfer auf pädiatrische ITS
Situations- wahrnehmung Erleben für Patienten, Eltern und Geschwisterkinder auf der pädiatrischen Intensivstation unterscheidet sich deutlich vom Erleben dort arbeitenden Personals
Experten-Alltag versus Katastrophen-Erleben
Arbeitsalltag Kinderintensivstation Krisensituation Kinderintensivstation
• Hohe Fachexpertise in allen agierenden • Eltern und /oder Geschwisterkinder erleben
Berufsgruppen vorhanden und im Bedarfsfall sich hilflos und der Situation „ausgeliefert“
rasch hinzuziehbar • Besonders Eltern schildern oft Schuldgefühle,
• Teamarbeit: Erfolge werden nicht alleine machen sich massive Selbstvorwürfe zu
errungen (angeblich) eigenem Unvermögen
• Erfolgreiches Agieren in Krisensituationen • Massive persönliche Betroffenheit von Eltern bei
gehört zum Arbeits- „Alltag“ intensivmed. Behandlungserfordernissen am
• Hohes Selbstwirksamkeitserleben eigenen Kind (potenziel traumatisierend)
• Hohe intrinsische Motivation • Hohe Identifikation der Eltern mit dem Leiden
• Stressresistenz?? des Kindes
• Resilienz ! • Sorge / Angst um das Überleben des Kindes
• Skills im Umgang mit herausfordernden • Unvermittelte Konfrontation hoher Intensität
Situationen sind grundsätzlich vorhanden eines zuvor noch nicht erlebten Ereignis
Dipl.-Psych. C. Langer
GRUNDSÄTZE (I)
• Kinder erleben und verarbeiten eine Krisensituation anders als Erwachsene
• Geschwisterkinder erleben unmittelbar und mittelbar die schwerste Erkrankung
ihres Bruders/ ihrer Schwester
• (Geschwister-) Kinder erleben ihre Eltern in einer „Ausnahmesituation“
• Kinder brauchen stabile Bezugspersonen zum Erleben eigener Sicherheit
Dipl.-Psych. C. Langer
GRUNDSÄTZE (II)
Konsequenzen für (notfall)psychologisches Vorgehen:
• Teaching/Coaching von Bezugspersonen ➔ Wirksamkeit erzielen via Multiplikatoren
Bezugspersonen, die selbst sicher und stabil sind, wirken stabilisierend auf ihre Kinder
• Beachtung Bedürfnis emotionaler Bindung der Kinder an ihre Bezugspersonen
• Bedürfnis Erleben von Struktur und Sicherheit, die durch Erwachsene geschaffen wird
• Schutz vor traumatisierenden Sinneseindrücken, ermöglichen von Beschäftigung
• !! Keine Gespräche ins Ereignis hinein
Dipl.-Psych. C. Langer
Experten-Alltag versus Katastrophen-Erleben
Kinderintensivstation aus Kindersicht Kinderintensivstation aus Elternsicht
DAS KIND ALS PATIENT ELTERN ALS BEGLEITER DES KINDES
• Eltern verlieren ihre „Allmacht“ und Allwissenheit • Unsicherheit in sorgenvoller Situation
• Eltern sind selbst belastet und reagieren ungewohnt • Quälende Schuldfragen als Ausdruck von Ohnmacht
• Eltern lassen zu, dass Dritte ggf. Schmerzen zufügen • Bedingungsloser Schutz des Kindes = unmöglich
• Verändertes Verhalten durch Überforderungssituation in • Verändertes Verhalten durch eigenes Belastungserleben
unbekannter Umgebung
• Veränderte Bewusstheit • Veränderte Bewusstheit
Dipl.-Psych. C. Langer
Traumatisierendes Erleben Betroffener Psychologisch-neurologische Grundlagen und deren Auswirkung auf Verhalten, Erleben und Bewusstheit
Hinweise auf potenziell traumatisierendes Erleben
• Gefühle von Hilflosigkeit/ Machtlosigkeit *
• Schuldgefühle, massive Selbstvorwürfe **
Bestimmt durch:
• Massive persönliche Betroffenheit *
Einstellungen, Werthaltungen, Normen =
• Hohe Identifikation mit Leidenden *
• Intensität eines Ereignisses *
• Bedrohung von Leib und Leben *
*PTBS Kriterium A ; Diagnostisches Manual Psychischer Störungen 5. Auflage, 2015
**M. Huber; Vortrag Trauma und Schuld, 04.01.2015
Dipl.-Psych. C. LangerTraumatisierung als „Stressverarbeitungsstörung“
Adaptiert nach G. Fischer 2003: psychodynamisches Trauma-Modell der „unterbrochenen Handlung“ & Stressmodell nach Lazarus 1974
Kontrollverlust
Hilflosigkeit Entsetzen
Angst Ohnmacht
Bedrohung
Potenzieller Primäre Bewertung Sekundäre Bewertung
Stressor Auswirkung des Stressors nach vorhandener
Bewältigungskompetenz
hilflos Massive
Stressreaktionen!
Dipl.-Psych. C. LangerÜberblick: Anatomie
Physiologie potenziell–traumatisierenden
Das limbische System
Erlebens (I)
Abbildung: F. Volperts, Vortrag: Hypnosetherapie, PSAPKA-Tagung am 25.03.2017, Boltenhagen
Klinikum der Universität München, Kinderkardiologie und Intensivpädiatrie, HTX-Ambulanz
Amygdala („Alarmanlage“)
• Sitz im limbischen System
• Zentrale Rolle in der Verarbeitung und Speicherung von Emotionen, besonders von Angst
• ist beteiligt an Furchtkonditionierung: Gefahrenanalyse
• wahrgenommene Situationen werden emotional bewertet… und später auch wieder erkannt …
• Verbindung mit dem Hirnstamm und mit dem Hippocampus: Gedächtniskonsolidierung und
Verarbeitung komplexer Reize und Wahrnehmungen
• Folge bei „Alarm“… kortikale Hemmung
Dipl.-Psych. C. LangerÜberblick: Anatomie
Physiologie potenziell–traumatisierenden
Das limbische System
Erlebens (II)
Hippokampus und präefrontaler Kortex
• „Mittler“ zwischen Gefühl und Verstand, verschaltet die
Gefühle, die im limbischen System entstehen, mit den
rationalen Abwägungen der handlungsstarken Großhirnrinde.
• Verbindung auch mit nicht-limbischen sensorischen
Assoziationsgebieten.
• Empfänger hochverarbeiteter visueller, auditorischer und
somato-sensorischer Information
• Integration dieser Informationen laufend in Hinblick auf die
aktuelle Situation, in der sich der Mensch gerade befindet
• Berücksichtigung der inneren Befindlichkeit (limbisches
Grafik: Helmut Hinghofer-Szalkay, Life Science Teaching Resource Community
http://user.medunigraz.at/helmut.hinghofer-szalkay/Pruef.htm Zugriff am 19.02.2016 System), zusätzlich beigesteuert werden Impulse aus dem
para-hippokampalen Gebiet zur gefühlsmäßigen Ausrichtung
• Organisation von „angemessenem Verhalten“: emotional &
motorisch (also verantwortlich für Selbstkontrolle
• Vermittlung der am höchsten kognitiven Fähigkeiten:
Konzentration, Planung, Analyse, Urteilsvermögen,
Gedächtniszugriff
Dipl.-Psych. C. LangerKonsequenz in Krisenpotenziell
Auswirkungen - Situationentraumatisierenden Erlebens (I)
• In psychisch stark (!!) belastenden Situationen hemmt die Ausschüttung von
Noradrenalin und Dopamin die „Arbeit“ des präfrontalen Kortex (neuronale
Kurzschlussreaktionen)
• Hypothalamus übernimmt die Verhaltenskontrolle ➔ lähmende ANGST
• Verminderte Merkfähigkeit
• Verminderte Konzentrations-und Aufmerksamkeitsspanne
• Schwierigkeiten in der Entscheidungsfindung
Dipl.-Psych. C. LangerKonsequenz in Krisenpotenziell
Auswirkungen - Situationentraumatisierenden Erlebens (II)
• Schwerst erkrankte Patienten und ihre nahen Angehörigen befinden sich mit ihrem
Krankheitsgeschehen in einem Ausnahmezustand und damit in einem veränderten
Bewusstseinszustand.
• Sie sind dadurch sehr suggestibel (empfänglich) für hilfreiche, aber auch
unbeabsichtigt ungünstige Mitteilungen der in die Behandlung involvierten
Personen.
• Betroffene nehmen vielseitige Informationen auf, beziehen sie auf ihre Situation und
ziehen unweigerlich ihre eigenen Schlüsse… auch und gerade Eltern eines schwer
erkrankten Kindes tun dies…
Dipl.-Psych. C. LangerNotfallpsychologie Überblick und Transfer auf die pädiatrische Intensivstation
Psychologisches Notfallgeschehen im Zeitstrahl adaptiert nach Lucas 2002
Prävention und Bewältigung
posttraumatischer Belastungsreaktionen
Neuorganisation
(sekundäre Prävention) Integration
Traumatisches
Ereignis Coping
Schockphase Einwirkungsphase Ressourcenarbeit
Anpassungsstörung Erregung/Schlafstör.
Vermeidung / Burn- out
Erinnern
Alkohol
PTBS
Traumatherapie
Akute Belastungsstörung
Belastungsreaktion (tertiäre Prävention)
vorher bis 48 h danach bis 1 Woche danach bis 6 Monate danach
Lebenszeit
© C. Langer 2005Reaktionsverlauf Notfallpsychologie, Fischer 2000
Kölner Risiko-Index
Wechslergruppe
Bei ca. 30% der Betroffenen besteht das Risiko der Entwicklung einer PTBS.
Ca. 30% der Betroffenen verarbeiten die Belastung als belastendes Lebensereignis,
ohne daran zu erkranken.
Restliche ca. 40% der Betroffenen können als „Wechsler-Gruppe“ gut unterstützt werden,
das Ereignis zu verarbeiten.
Dipl.-Psych. C. LangerUmsetzung Notfallpsychologischer Leistungen
Bedarfseinschätzung Interventionsziele
• „event driven“ mit dem Ziel • Sicherheit vermitteln, stabilisieren,
Komplexitätsreduktion normalisieren, entlasten, strukturieren
• „time driven“ mit dem Ziel • Keine klaren Grenzen in Zeit und Raum
Einleitung geeigneter Unterstützung einhaltend, Geh-Struktur realisierend
(aufsuchende Begleitung)
• Wer braucht welche Unterstützung?
(Einschätzung Grad potenzieller Betroffenheit) • Ziel: Wiederermächtigung und Rebonding
• Wer kann welche Unterstützung leisten? • Pragmatische Hilfe mit eingeschränkter
parteilicher Abstinenz
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versus „symtom driven“ ➔ Psychodiagnostik !!
Dipl.-Psych. C. LangerNOTFALLPSYCHOLOGIE Abb.: nach C. Hausmann 2010
Notfallspsychologie und Traumabewältigung
Die notfallpsychologische Interventionskette
Psychosoziale Notfallpsychologische Org.- und Familien- Langfrist. Behandlung
Erste Hilfe Akutintervention unterstützung Psychotherapie
Psychosoziale Einzel- u. Gruppen- Individuelle
Unterstützung gespräche Weiterbetreuung
Akutphase Stabilisierungs- Weiterbetreuung
phase
Dipl.-Psych. C. LangerConstructivist Selv-Developement Theorie McCann 1988,1990 Bewältigung traumatischer Ereignisse • Sicherheit erfahren • Vertrauensvolle Beziehungen erleben • Bedürfnis nach Stärke (statt Hilflosigkeit und Verletzlichkeit) • Wertschätzung und Achtung erfahren • Berücksichtigung von Intimität • Erleben von Unabhängigkeit (individuelle Autonomie) • Existenz bedeutsamen Bezugsrahmens Dipl.-Psych. C. Langer
Theorie der Ressourcenerhaltung nach Hobfoll 1988
Bedürfnisse in Ableitungen für den Umgang mit Betroffenen
Stresssituationen
• Sicheren Rahmen schaffen
Sicherheit • Informieren, Situationsüberblick ermöglichen
• Ordnung und Struktur
• Zuverlässig „da“ sein, begleiten
Verbundenheit • Zuhören statt Ratschläge
• Verständnis und Wertschätzung zeigen
• Konfrontation mit dem subjektiv Erlebten vermeiden!
• Nicht „überbehüten“
• Beteiligte (insbesondere in weiteres Vorgehen) einbeziehen
Selbstwirksamkeit • Eigene Entscheidungen ermöglichen
• Kontrollgefühl stärken
• Herstellung möglichst völlständigen Bildes der Situation
Kollektive • Ereignis als Ganzes verstehen und eigenen Beitrag sehen
Wirksamkeit • Ressourcen und Sichtweisen der Gruppe nutzen
• Ermöglichung gemeinsamen Austauschs / Abschluss
• Abschirmen ohne zu isolieren
Ruhe • Pause und Rückzugsmöglichkeiten schaffen
• Authentizität, Vermittlung positiver Perspektive
Perspektive • Ausblick auf folgende Stunden /Tage (Struktur erarbeiten)
• Festen Ansprechpartner vereinbaren
• Bewertung unterstützen, das eigene Handeln als Sinnvoll und als wertvoll zu betrachten
Dipl.-Psych. C. LangerUnterstützendes Verhalten
Konkretes Handeln bei erheblich belasteten Eltern
Handlung ORIENTIERUNG
begleitendes Sprechen stoppt Hilflosigkeitserleben
Beim Eintreten ins Patienten-Zimmer
Bei der Vorbereitung von Eingriffen
Bei der Einweisung neuer Mitarbeitenden
SPRECHEN MIT DEM KIND !!
Dipl.-Psych. C. LangerUnterstützendes Verhalten Unterstützende Kommunikation bei erheblich belasteten Eltern Ziel: Im persönlichen Kontakt ungünstige Beeinflussungen vermeiden und stattdessen die Situationen positiv im Sinne Betroffener nutzen, um Stressreaktionen, Angst-und Spannungszustände zu vermindern. • Ressourcenorientierung • Aufmerksamkeitsfokussierung • Suggestion ins Positive • Förderung hilfreicher Patienten-Einstellung zum Heilungsprozess • Verminderung von Stressreaktionen, Angst, Anspannung, Schmerzempfinden ➔ Erfolgreicher Umgang mit schwierigen Situationen Dipl.-Psych. C. Langer
(Notfall-)Psychologische bedürfnisorientierte Begleitung der
Patienten
Ziele (notfall)psychologischer Interventionen (I)
• Rebonding
• (Re)orientierung und Information
• Feststellung des aktuellen Unterstützungsbedarfs: Selbstwirksamkeitserleben ermöglichen!
• Kriseninterventionsgespräche
• Vermittlung zwischen Eltern und
Patienten nach längeren „Sedierungsphasen“
Dipl.-Psych. C. Langer(Notfall-)Psychologische Begleitung von Eltern und Patientenfamilien (1) Ziele (notfall)psychologischer Interventionen (II) • Familien- Anamnese: Fokus Ressourcen und critical incidents (Krisenkompetenz) • Feststellung des aktuellen psychosozialen Unterstützungsbedarfs • Orientierung und Re-Orientierung durch Information • Suportive Entlastungsgespräche mit dem Ziel Steigerung elterlichen Selbstwirksamkeitserlebens • Reflexion der aktuellen Situation aus Sicht der Mutter, des Vaters, der Geschwister • Psychoedukation zu Stresserleben • Reflexion des Wertes und zum Erfordernis elterlicher Selbstfürsorge Dipl.-Psych. C. Langer
(Notfall-)Psychologische Begleitung von Eltern und
Patientenfamilien (1)
Ziele (notfall)psychologischer Interventionen (III)
• Notfallpsychologische Begleitung von Eltern bei Notfallaufnahmen
• Psychologische Beratung zum Umgang mit Reaktionen (klein-) kindlichen Belastungserlebens:
einordnen als ´vorübergehend und adäquat (Fokus Entwicklungs-Psychologie)
• Reflexion der aktuell realisierten (unterschiedlichen) Coping-Strategien der Eltern
und Wertschätzung dieser Verschiedenheit
• Familientherapeutische Beratung auf Wunsch von Eltern / Mutter / Vater
• Psychologische Begleitung der Eltern bei (interdisziplinären) OA-Gesprächen
• Kriseninterventionsgespräche
• Psychologische Begleitung von Eltern und Geschwisterkindern in Sterbesituation und postum
Dipl.-Psych. C. LangerVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Psychologische Versorgung auf päd. ITS Dipl.-Psych. C. Langer
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