Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen: Symptome und Therapie - Lutz Goldbeck
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Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen:
Symptome und Therapie
Lutz Goldbeck
KJP Vorlesung WS 2011/2012 10.01.2012
Interventionsproblem Nr. 1
Polizeiliche Kriminalstatistik:
Misshandlung (§ 225 StGB) und
sexueller Missbrauch (§ 174 StGB) von
Schutzbefohlenen
Anzahl pro 100.000
40
Misshandlung Kinder <
35 14 Jahre
30
Misshandlung
25 Jugendliche 14-17 Jahre
20
sexueller Missbrauch
15 Kinder < 14 Jahre
10
sexueller Missbrauch
5 Jugendliche 14-17 Jahre
0
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
Pillhofer, M., Ziegenhain, U., Nandi, C., Fegert, J.M., Goldbeck, L. (2011)
Kindheit und Entwicklung, 64-71.
Kinder- und
Jugendhilfestatistik:
Personensorgerechtsentzug
(§§1666, 1666a BGB)
Anzahl pro 100.000
120
110
100
90
80 Anzeigen
70 Gerichtsbeschlüsse
60
50
40
1995 2000 2005 2006 2009
Pillhofer, M., Ziegenhain, U., Nandi, C., Fegert, J.M., Goldbeck, L. (2011)
Kindheit und Entwicklung, 64-71.
Schülerbefragung zu
intrafamiliären Gewalterfahrungen
(Pfeiffer, Wetzels & Enzmann,1999)
10% 7%
keine 8%
17% Viktimisierung
43% leicht gezüchtigt
schwer
gezüchtigt 27% 58%
körperlicher
Missbrauch
30%
Kindheit Jugendalter
(letzten 12 Monate)
Misshandlungsprävalenz in D
% %
Misshandlungsform insges. schwer/
extrem
Körperl. Missbrauch 12,0 2,7
Sex. Missbrauch 12,5 1,9
Emot. Missbrauch 14,9 1,6
Körperl. Vernachlässigung 48,4 10,8
Emot. Vernachlässigung 49,3 6,5
Häuser et al. (2011). Dtsch. Ärztebl. Int. 108:287-294
Häufigkeit Kindesmisshandlung
nach Erhebungsmethode
20
15
10 %
5
0
PKS §1666 ION §27 ff Befragung
Merkmale traumatischer Ereignisse (DSM IV)
Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis
konfrontiert, bei dem die beiden folgenden
diagnostischen Kriterien vorhanden waren:
die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem
oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die
tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte
Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen
Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer
Personen beinhalteten.
Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht,
Hilflosigkeit oder Entsetzen.
Traumatischer Stress bei Kindern
und Eltern
“Ich dachte ich werde
sterben. Ich glaubte dass
ich wirklich schwer “Ich sah meinen Sohn
verletzt war. Ich hatte auf der Straße liegen,
solche Angst, weil meine blutend, schreiend, die
Mutter nicht da war.” Rettungssanitäter, alle
um ihn herum. Es war
eine schreckliche Szene.
Ich dachte es sei ein
böser Traum.”
Was sind Folgen von traumatischem Stress?
LeDoux, Scientific American, 1994
Akute psychische Reaktionen
auf traumatischen Stress
Akute Belastungsreaktion („Psychischer Schock“)
außergewöhnliche psychische oder physische Belastung
Beginn innerhalb von Minuten,
meist innerhalb von Stunden/2-3 Tagen abklingend
nicht länger als 4 Wochen
initial „Betäubung“: Bewusstseinseinengung, reduzierte
Aufmerksamkeit, Unfähigkeit zur Reizverarbeitung,
Desorientiertheit
dann soz. Rückzug (z.T. Regungslosigkeit) oder
Unruhe/Agitiertheit (bis hin zu Flucht, Umherirren)
meist vegetative Paniksymptome (Herzrasen, Schwitzen,
Erröten)
z.T. Erinnerungslücken
Akute Belastungssymptome sind eine normale
Reaktion!Normale vs. pathologische Stressreaktion Wenn Belastungssymptome länger als einige Tage oder Wochen anhalten, sollte an eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) gedacht werden!
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Traumatisches Ereignis
Mind. 4
Wochen
Autonome
Wiedererleben
Übererregung
Vermeidung,
emot. Abstumpfung
Beeinträchtigung des psychosozialen FunktionsniveausLangfristige Folgen: Modell der Misshandlung
über mehrere Generationen
Frühe Transmissionsrate
Elternschaft 23%
Elterlicher Missbrauch
Elterliche Elterliche der Kinder
Missbrauchs- Psychopathologie
vorgeschichte
Elterliches
inkonsequentes
Erziehungsverhalten Frühe
Entwicklungs-
Probleme
SÖS
Pears & Capaldi 2001Child Abuse & Neglect, 25:1439-61DSM5.0 Proposal Trauma- and Stressor-Related Disorders G 00 Reactive Attachment Disorder G 01 Disinhibited Social Engagement Disorder G 03 PTSD in Preschool Children G 04 Acute Stress Disorder G 05 PTSD G 06 Adjustment Disorders G 07 Other Specified TSRD G 08 Unspecified TSRD
Ausblick: PTSD DSM.5
www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=165#
Traumatisches Erlebnis
Wiedererleben Kognitive/affektive
(auch im
(auch im Spiel)
Spiel) Symptome
Hyperarousal
Vermeidung
Hyperreaktivität
> 4 Wo.
psychosoziale Beeinträchtigung Neu:
irritierbar, aggressiv,
waghalsig,
selbstbeschädigendNeurobiologische Faktoren bei traumatischem Stress
PR
60
65
70
75
80
85
90
10:28:06
10:28:18
10:28:30
10:28:42
10:28:54
10:29:06
10:29:18
Reagibilität
10:29:30
10:29:42
10:29:54
10:30:06
10:30:18
Beginn Exposition
10:30:30
10:30:42
10:30:54
10:31:06
10:31:18
10:31:30
Herzfrequenz unter Exposition
10:31:42
Fall 76
Zeit
10:31:54
10:32:06
10:32:18
10:32:30
10:32:42
10:32:54
10:33:06
10:33:18
10:33:30
10:33:42
10:33:54
Beginn Erholungsphase
10:34:06
10:34:18
10:34:30
10:34:42
Normalisierung
10:34:54
10:35:06
10:35:18
10:35:30
VariabilitätHintergrund
Yehuda 2004Misshandelte Kinder sehen Wut, wo andere Furcht sehen Graphic by: Seth Pollak , courtesy PNAS Pollak
Neurobiologisches Modell der Traumatisierung
(De Bellis 2001, Developm Psychopathol 13:539-64)Aber: Nicht jede Belastung macht krank! Auch schwere, existentiell bedrohliche Ereignisse können bewältigt werden! 70-80% aller eine Krebserkrankung überlebenden Kinder und Jugendlichen sind psychisch unauffällig 80-90% aller minderjährigen Unfallopfer haben keine längeren seelischen Probleme „unverwundbare“ Kinder können schwerste langjährige Misshandlungen und Vernachlässigung oder Kriegs- und Flüchtlingserfahrungen überstehen und psychisch gesund bleiben
Posttraumatischer Stress: Verlauf
Duration of symptoms for PTSD treated and untreated
1
Usual onset of Many recover without treatment
Proportion surviving without recovery
symptoms a few within months/years of event
0.8 days after the (50% natural remission by 2 Treatment
event years), but some may have
significant impairment of social No treatment
and occupational functioning
0.6
0.4
0.2
Treatment means Generally 33% remain
that about 20% symptomatic for 3 years or
more people with longer with greater risk of
0 PTSD recover secondary problems
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3.25 4 4.5 5.25 6 6.5 7.5
Duration of symptoms (years)
5Traumatyp und Risiko für PTBS bei Erwachsenen
(Kessler et al. 1995)
Typ Männer Frauen
Vergewaltigung 65,0 % 45,9 %
Sex. Belästigung 12,2 % 26,5 %
Körperl. Angriff 1,8 % 21,3 %
Kampfeinsatz 38,3 %
Lebensbedrohlicher Unfall 6,3 % 8,8 %
Körperl. Missbrauch i. Kindheit 22,3 % 48,5 %
Schwere Vernachlässigung 23,3 % 19,7 %
i. Kindheit
Zeuge von gewaltsamem Tod 6,4 % 7,5 %
oder schwerer Verletzung
Angehöriger davon betroffen 4,4 % 10,4 %Psych. Belastung Erwachsener nach Krebs im
Survivors Jugendalter
Kontrollgruppe
25,0%
***
20,0% *** 19,2%
18,0%
Anzahl inProzent
15,0%
*** n.s. 11,4%
10,5%
10,0%
10,0%
n.s. * 6,5%
5,8%
5,4%
5,0%
5,0%
3,6%
2,9% 2,8%
0,0%
männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich
Posttraum.
Depression Angst
Stress
Seitz, Besier, Debatin, Debling, Dieluweit, Hinz, Kaatsch, & Goldbeck, L. (2010). Eur J Cancer, 46, 1596-1606Organisation von Hilfen
für traumatisierte Kinder und
JugendlicheVernetzung und
Multiprofessionalität
Koordinationsprobleme bei
der Versorgung traumatisierter
Kinder:
Jugendhilfe
Medizin
Rollenkonfusion: Therapeuten
ermitteln, Polizisten wollen Polizei Familien-
Kinder schützen gericht
(Fegert et al. 2001) Staatsanwalt
„Fehlender Konsens ist
lebensgefährlich“
(Macdonald 2001)Studie zu institutionellen
Reaktionen auf sex.
Missbrauch (Fegert et al.2001)
Der Weg eines sexuell missbrauchten Kindes durch die
Institutionen: 70 % der Kinder hatten multiple (> 4)
Institutionskontakte bis zur Aufdeckung der MH
=> Wdh.-Befragungen
Koordinationsprobleme und Rollenkonfusion: Therapeuten
ermitteln, Polizisten wollen Kinder schützen (Fegert et al. 2001)Therapie für Traumaopfer:
Wann?
Wie?Free download: http://www.uniklinik- ulm.de/struktur/kliniken/kin der-und- jugendpsychiatriepsychoth erapie/home/ forschung/traumafolgen- bei-pflegekindern.html
Traumatherapie ist … … indiziert bei: … kontra-indiziert bei: • positiver Trauma-Anamnese • anhaltender Kindeswohl- • klinisch relevanter Symptomatik Gefährdung (PTBS + X) • instabilen Lebensumständen • ausreichender Sicherheit (Aufenthaltswechsel) • Verfügbarkeit unterstützender • Abwesenheit klinisch relevanter Bezugsperson Symptome (Resilienz)
Traumatherapie ist …
… indiziert bei: … kontra-indiziert bei:
• positiver Trauma-Anamnese • anhaltender Kindeswohl-
• klinisch relevanter Symptomatik Gefährdung
(PTBS) • instabilen Lebensumständen
• ausreichender Sicherheit (Aufenthaltswechsel)
Kinderschutz
• Verfügbarkeit unterstützender • Abwesenheit klinisch relevanter
Bezugsperson geht vor Therapie! Symptome (Resilienz)Leitlinie Traumadiagnostik und -therapie
(AACAP Practice Parameter, Cohen et al. 2010, JAACAP 49:414-30)
1 Screening in Risikogruppen: Trauma-Anamnese, Symptome
2 klinische Traumadiagnostik (Interview)
3 erweiterte Diagnostik: Komorbide psych. Störungen?
4 Traumatherapie:
- dem Entwicklungsstand und Traumatyp angepasst
- umfassend (multimodal)
- mit Einbeziehung von Bezugspersonen
- traumafokussierte Psychotherapie
5 Medikation nur zusätzlich b.B. (Komorbidität, schwerste PTSD)Grundsätze der Psychotherapie
traumatisierter Patienten (Butollo 1998)
INTEGRATION
Annahme des
Traumas, der Veränderung
KONFRONTATION
Erlebnisaktivierung:
kognitive Verarbeitung
und emotionale Bewältigung
SICHERHEIT, STABILISIERUNG
Symptomerkennung, Ressourcenaktivierung,
Stressbewältigung, Vermeidungsverhalten reduzierenDerzeitige evidenzbasierte Traumatherapien für Kinder und Jugendliche: • Child-Parent-Psychotherapy (Lieberman & van Horn 2008) • Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools CBITS (Jaycox 2003) • Cognitive Behavioral Therapy for PTSD (Smith et al. 2007) • Narrative Exposure Therapy KIDNET (Ruf et al. 2010) • Structured Psychotherapy for Adolescents Responding to Chronic Stress SPARCS (Kaplan et al. 2005) • Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy TF-CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger 2006) • Support for Students Exposed to Trauma SSET (Jaycox et al. 2006) • UCLA Trauma Grief Component Treatment TGCT (Layne et al. 2008) • (Prolonged Exposure Therapy for Adolescents PE-A) (Gilboa-Schechtmann et al. 2010)
Gemeinsame Elemente evidenzbasierter Traumatherapie von Kindern und Jugendlichen Dorsey et al. (2011) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 20:255-269 • Psychoedukation • Graduierte Exposition • Entspannung • (Kognitive Umstrukturierung???)
PTBS: Psychologische Behandlung
Sollte auf das Trauma ausgerichtet (trauma-fokussiert)
und strukturiert sein!
Der Trauma-Verhaltenstherapeut hilft dem Patienten
dabei
– traumatische Erinnerungen mit weniger Angst zu
erleben,
– irrtümliche und belastende Gedanken wie z.B.
die Überschätzung aktueller oder künftiger
Gefahren zu verändern,
– Stress zu bewältigen.
12Therapieprogramm Judy Cohen & Anthony Mannarino, Pittsburgh, PA http://tfcbt.musc.edu
TF-KVT Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie
(Cohen, Deblinger & Mannarino 2006, dtsch. 2009)
• Wöchentlich eine Doppelstunde unter Einbezug einer nicht
misshandelnden Bezugsperson
Komponenten:
1. Psychoedukation & Elternfertigkeiten
2. Entspannung
3. Ausdruck und Modulation von Affekten
4. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung
5. Trauma Narrativ
6. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II
7. In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen
8. Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen
9. Förderung künftiger Sicherheit und EntwicklungPsychoedukation: Hilfsmittel
Beispiel: Traumanarrativ, E., 5 Jahre
Beispiel: Traumanarrativ
„…Es hat an der Tür geklingelt. Mein
S., 8 Jahre Vater ist gekommen. Er hat nach Alkohol
gerochen. Ich habe gedacht, jetzt kommt
er nach Hause und will schlafen. Aber er
wurde ohne Grund wütend auf meine
Mutter. Ich bin darüber erschrocken und
wurde traurig. Seine Augen waren rot. Er
hat alles herum geschmissen, Flaschen
und Bücher. Er hat auch geschrieen.
Dann hat mein Vater meine beiden
Schwestern, S. und S., und meine
Mutter gehauen, mit der flachen Hand
und mit der Faust. Ich glaube er hat sie
an der Schulter getroffen, ich habe es
aber nicht so genau gesehen. Ich war
traurig. Alle haben geweint und hatten
Angst vor meinem Vater. Ich habe
gedacht, vielleicht nimmt er ein Messer
und tötet meine Mutter oder meine
beiden Schwestern…“Beispiel: Traumanarrativ
S., 8 Jahre
„…Jetzt gibt es bei uns keine
Gewalt mehr ...
Ich habe noch ein bisschen
Angst, dass es wieder passiert.
Aber gegen die Angst helfen mir
die Entspannungsübungen, und
dass ich an etwas Schönes
denke oder daran, dass uns die
Polizei hilft.
…
Ich wünsche mir, dass ich auch
mal Polizist werde und dass ich
nicht so Alkohol trinke wie mein
Vater und nicht rauche. „Homepage: www.onko-STEP.de
Fazit für die Praxis MEHR AUFDECKUNG/DIAGNOSTIK und THERAPIE! • Höhere Sensibilität der Gesellschaft für Traumatisierung von Kindern und Jugendlichen • bessere Zusammenarbeit zwischen Hilfesystemen • Systematische Erhebung der Traumaanamnese und der Symptomatik per Screeningverfahren in Risikogruppen, z.B. bei jeder (stationären) Unterbringung in KJP/KJH • Implementierung von evidenzbasierter traumafokussierter Psychotherapie Jedes betroffene Kind sollte Zugang zu evidenzbasierter Traumatherapie bekommen!
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