Motivationale Ansätze bei Suchterkrankungen - Thilo Beck Chefarzt Psychiatrie Arud
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Motivationale Ansätze bei
Suchterkrankungen
Thilo Beck
Chefarzt Psychiatrie
Arud
Zürich, 12.03.2018
Arud
Zentren für Suchtmedizin
Horgen
Zürich
Therapeutisches Angebot Gesamtes Substanzspektrum Interdisziplinär (Psychiatrie/Psychotherapie, Innere Medizin, Sozialarbeit Leicht zugänglich Zieloffen Individuell Information, Beratung, Abklärung, Behandlung
Substanzen
Alkohol
Cannabis
Kokain
Tabak Psychiatrisch/Psychotherapeu-
Partydrogen tische Angebote
Medikamente
Opioide Opioid-Agonisten-Therapie
(OAT) + Psychiatrie/Psycho-
therapie
Patientinnen und Patienten
aktuell
Alkohol, Kokain, Cannabis, Partydrogen
ca. 1000
Opoid-Agonisten-Therapie mit
R/S- und R-Methadon/Buprenorphin/ Morphin
ca. 670
Heroingestützte Behandlung
ca. 260
Programm Suchtverständnis im soziokulturellen Kontext Motivation und Verhalten, Motivation im therapeutischen Kontext Gestaltung der Behandlung mit Elementen der Motivierenden Gespächsführung (MI) und und von Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Fragen, Diskussion
Jahresprävalenz Substanzgebrauch 12-Monatsprävalenz total (%) Alkohol 85.8 Tabak 25.3 Cannabis 7.3 Kokain 0.7 Ecstasy 0.2 Amphetamine 0.2 LSD 0.2 Suchtmonitoring 2016
Substanzstörungen in der Psychiatrie
?
PUK Zürich Jahresbericht 2014
Notfall im Spital 30% mit interventionsbedürftiger Substanzstörung Nur 25% erhalten entsprechendes Angebot Verlauf deutlich besser, kosteneffizient Butler 2016, Reeve 2016
Geschichte der Behandlung
Alkoholauffälliger
Bestrafung
Bekehrung
Heilung
Optimales Management eines
chronischen PhänomensMotivation
Gesamtheit aller Motive
(Beweggründe), die zur
Handlungsbereitschaft führen, das
heißt das auf emotionaler und
neuronaler Aktivität beruhende
Streben des Menschen nach Zielen
oder wünschenswerten Zielobjekten
Ledoux 2006, Parasiso 2009Alkohol als Grundnahrungsmittel
„Wer erstmals betrunken auffällt,
werde ins Gefängnis geworfen
bei Wasser und Brot.“
„Beim zweiten Mal werde er
öffentlich ausgepeitscht.“
„Beim dritten Mal schneide man ihm
ein Ohr ab und verbanne ihn.“
Franz I. 1536 zit. nach Lewin 1931Industrialisierung, Liberalisierung
Gin Craze in London
Religiös-fürsorgerisches
LasterkonzeptAbstinenzbewegung in der
Schweiz
Louis-Lucien RochatIntegration in die Medizin
Auguste-Henri ForelMit eindeutiger Orientierung
Eugen BleulerVerfestigung der
Abstinenzorientierung
Jellinek und das Phasenmodell
Anonyme AlkoholikerDas Minnesota-Modell
The primary goal is lifetime abstinence
from alcohol and other mood-altering
chemicals and improved quality of life. This
goal is achieved by applying the principles of the 12-
step philosophy, which include frequent meetings with
other recovering people and changes in daily
behaviors. The ultimate goal is personality change or
change in basic thinking, feeling, and acting in the
world. Within the model, this change is referred
to as a spiritual experience.Traditionelle Zielhierarchie
zufriedene Abstinenz
Abstinenzphasen
Krankheitseinsicht
Sicherung der sozialen Umgebung
Sicherung des möglichst gesunden Überlebens
Sicherung des Überlebens
Schwoon 2002Eine Überzeugung wird in Frage
gestellt
Linda & Mark Sobell G. Alan MarlattSelf-Change
• Das „Herauswachsen“ aus einer
Alkohol-, Tabak- oder
Drogenabhängigkeit (self-change)
mündet mindestens genauso häufig in
moderatem Konsum wie in Abstinenz.
Klingemann 2007Alkoholabhängigkeit im
Zeitverlauf
Dawson 2005Spektrum der Konsumformen
Individuelle Variabilität von Konsumformen über die Zeit
(abhängig) problematisch kompensiert hedonistisch abstinent
kompensiert
Keine nennenswerte Kollision mit persönlichen Zielen
Durch Selbstkontrollregeln gesteuert
Körperliche Integrität berücksichtigtSpektrum der Konsumformen
„Scheuklappen-Effekt“
problematisch
abhängig ? abstinent
Selektive WahrnehmungSubstanzgebrauchsstörungen
als chronisches Phänomen
Wechselhafte Langzeitverläufe
Stabilisierung mit/ohne Abstinenz
Hohe Relapsraten bis zu 70%
Therapieeffekte unspezifisch
Van Amsterdam 2013, Dawson 2012, Longabaugh 2008, Cutler 2005, Orford 2005Substanzgebrauchsstörungen
als chronisches Phänomen
Selbstmotivierte Verhaltensänderungen
(self change) häufig
Personalisierter Ansatz zur Unterstützung
intrinsischer Änderungsmotivation
- Motivational Interviewing (MI)
- Acceptance and Commitment Therapy
(ACT)
Dawson 2005MI bei Substanzstörungen Smedslund 2011
ACT bei Substanzstörungen Lee 2015
It always takes two……
Motivation:
Gesamtheit aller Motive (Beweggründe), die zur Handlungsbereitschaft
führen, das heißt das auf emotionaler und neuronaler Aktivität beruhende
Streben des Menschen nach Zielen oder wünschenswerten ZielobjektenWas Patienten denken „Bei den Hausärzten merkte ich, dass diese Alkoholiker nicht verstehen“ „Mein Arzt hat Mühe, das Thema Alkohol anzusprechen“ „Mein Psychiater hat sich geschämt, als er mich erneut für eine stationäre Behandlung anmelden musste“
Geringe Inanspruchnahme
60% fühlen sich von
abstinenzorientiertem AA-Ansatz
nicht angesprochen
Nur 10% begeben sich in Behandlung
Dillworth 2005, Rehm 2012Paradigmenwechsel in der
Suchttherapie
Die passende Intervention
Wird vom Patienten entsprechend
seiner aktuellen Situation festgelegt
Mit Unterstützung des TherapeutenOffene Zielhierarchie
Verbesserung der Lebensqualität
Ausbau
von Fähigkeiten
Stabilisieren
der Lebenssituation
Schadenminderung
Förderung der Gesundheit
Sichern des ÜberlebensVerbesserung der Passung therapeutischer Angebote Zieloffenheit: Partnerschaftliches Erarbeiten von Zielen Förderung der Autonomie und des Selbstwerterlebens Förderung werteorientierten Handelns
Chronic Care Model
s
Nach Wagner 1996Wer macht die Behandlung?
„Die Kunst des Arztes ist es,
den Patienten so lange zu amüsieren,
bis die Natur ihn heilt!“
Voltaire
Unterstützung von
Selbstwirksamkeit, AutonomieRolle des Arztes/Therapeuten? Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind. Blaise Pascal, 1660 Evokation Intrinsischer Motivation
„Therapeutisches Arbeiten
ist psychologisches Judo“
Jay Haley, Systemtherapeut
Umgang mit Dissonanz
(Widerstand) und AmbivalenzAbstinenz – ein therapeutisches
Ziel?
Abstinenz ist ein möglicher Zustand, kein
therapeutisches Ziel per se
"Abstinenz als subjektive Entscheidung eines Menschen ist zu
respektieren, auch als Gruppenentscheidung etwa einer Religions-
gemeinschaft. Als
gesellschaftliche Zielvorstellung
aber ist Abstinenz Ausdruck einer totalitären
Phantasie." (Günter Amendt)
Zieloffenes ArbeitenKein Abstinenzziel in
abstinenzorientierter Therapie
%Cannabis: • 47% der hochgradig Abhängigen wünschen Konsumreduktion • 28% der Patienten in abstinenzorientiertem Programm begannen mit Wunsch, moderat zu konsumieren. Unveränderter Anteil nach 4,7,13 und 26 Monaten Simon 2004, Lozano 2006
Tabak: Reduktion oder
Abstinenz?Konsumziel und Outcome Adamson 2010, Heather 2010
Substanzbedingte Verhaltens-
verstärkung und Motivation
Präfrontaler Kortex
Orbitofrontaler KortexGrad der Verstärkung Wise, 2000
Stimulus Kontrolle, Attentional Bias und Suchtverhalten
Attentional Bias und Verhalten physiologisch oder psychologisch? Konditionierung und neuronale Bahnung automatisiertes Zielannäherungsverhalten präfrontale Kontrolle geschwächt, bleibt aber erhalten Cox 2014, Fadardi 2009
Attentional Bias und Verhalten physiologisch oder psychologisch? Neuropsychologische Trainingsprogramme mit kurz/mittelfristigem Effekt Cox 2014, Fadardi 2009
Attentional Bias und Verhalten physiologisch oder psychologisch? nicht suchtbezogene Werte und Motive wir- ken längerfristig auf Verhaltensmodifikation Fadardi 2009
Motivationale Gesprächsführung Solides therapeutisches Arbeitsbündnis • Zuhören, validieren, anerkennen • Bedürfnisse verstehen • Werte erkennen • Dissonanzen entwickeln • Information und Empowerment • Ambivalenz zulassen und bearbeiten • Optionen entwickeln • Zuversicht fördern • Entscheidungen dem Patienten überlassen • In der Zielerreichung Unterstützung bieten Miller 2008, Rosenberg 2009, Linden 2010
Veränderung adäquat
unterstützen
Gib neue Informationen
precontemplation
Ermögliche Rückkehr kein Problem Erkunde das
zum Konsumziel bewusstsein Pro und Kontra
(Rückfallmanagement)
relapse contemplation
erneuter Wahrnehmung
Alkoholkonsum des Problems
maintenance decision
Integration Entscheidungs-
in den Altag findung
Halte Kontakt action Kläre und Festige
(Nachsorge, inkl. Erwerb neuer Ziel und Weg
Rückfallprävention) Kompetenzen
Setze evidenbasierte
Interventionen ein
Körkel, 2007PROZESSE
Beziehungsaufbau Fokussierung Evokation Planung
PRINZIPIEN DER INTERVENTION
Entwicklung Stärkung der Umgang mit
Akzeptanz von Änderungs- sustain talk und
Diskrepanzen zuversicht Dissonanz
METHODEN
Reflektierendes Förderung
Offene Fragen Würdigung
Zuhören change talk
Informieren Zusammen- Förderung
Ratschläge geben fassungen confidence talkAcceptance and Commitment
Therapy (ACT)Beziehungsaufbau und
Zusammenarbeit
• Von Vertrauen und Respekt geprägte
Arbeitsbeziehung
• Herausarbeiten von Werten, Üben einer
achtsamen, zentrierten, akzeptierenden Haltung
• Verständigung über entsprechende
Behandlungsziele
• Kooperation bei miteinander vereinbarten
Aufgaben zur Erreichung dieser Ziele
Bordin 1979, Harris 2017ACT-Matrix
Hook
Self
Observing
self
Negative internal stuff ValuesVeränderungsbereitschaft fördern:
Die Entscheidungswaage
Fortsetzung des bisherigen Veränderung des Trinkverhaltens
Trinkverhaltens
Vorteile Vorteile
Der Alkohol hilft mir, mich zu Ich führe eine glücklichere Ehe.
entspannen.
Ich habe mehr Zeit für die Familie.
Es ist ein gutes Gefühl, betrunken zu sein.
Ich fühle mich besser.
Ich habe weniger finanzielle Probleme.
Nachteile Nachteile
Es könnte mich meine Ehe kosten. Was soll ich meinen Freunden sagen?
Ich bin ein schlechtes Vorbild für meine Ich werde keine Entspannung finden.
Kinder.
Ich ruiniere meine Gesundheit.
Ich verschwende zuviel Zeit und Geld.
Nach Miller, Rollnick, 2004Wertekartensatz Miller&Rollnick 2013
Wie wichtig ist es für Sie, dass Sie ihr Ziel / Vorhaben (bitte notieren Sie:)
____________________________________________________
erreichen können? Bitte tragen Sie ihre Einschätzung auf der untenstehenden
Skala ein.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
gar nicht extrem wichtig
wichtig
Wichtigkeitsskala, nach Miller & Rollnick, 2004Veränderungschampions Miller&Rollnick 2013
Wie zuversichtlich sind Sie, dass Sie ihr Ziel / Vorhaben (bitte notieren Sie:)
_________________________________________________
erreichen können? Bitte tragen Sie ihre Einschätzung auf der
untenstehenden Skala ein.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
gar nicht zuversichtlich sehr zuversichtlich
Zuversichtsskala, nach Miller & Rollnick, 2004Konzepte der Konsumsteuerung Moderater Konsum Konsumreduktion (bis zur mittel-/länger- fristigen Abstinenz) Punktabstinenz Kontrollierter Konsum Extrinsische Kontrolle Managed Use
Zielfestlegung • Keine Veränderung • Weniger Konsumieren • Vorübergehende Abstinenz • Längerfristige Abstinenz
Konsumverhalten erfassen und planen Bestandesaufnahme Wochenplanung - Menge/Tag - Menge/Woche - Konsumfreie Tage
Der motivationale Zugang
Verbesserung von Lebensqualität und Gesund-
heit entsprechend den persönlichen Werten
Klientenzentriert: Wertschätzung, Akzeptanz
und Empathie Evokation intrinsischer
Motivation
Individuelle Zielsetzung gemäss dem Willen und
der Möglichkeiten des Betroffenen, von der
Konsumreduktion bis zur Abstinenz
Das adäquate Therapieziel wird von jedem
Betroffenen neu definiert, in Zusammenarbeit
mit dem TherapeutenRessourcen Ressourcen ACT: https://contextualscience.org/act Kurse in der Schweiz: http://www.zumbeherztenleben.ch/ Ressourcen MI: https://www.gk-quest.de/ Kurse in Zürich und Wil über Fachverband Sucht https://fachverbandsucht.ch/de/
Fragen? www.arud.ch t.beck@arud.ch
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