Themenheft Mikrobiomdiagnostik - der Darmflora und erweiterte Stuhldiagnostik Stand 04/2021 - LADR
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Themenheft Mikrobiomdiagnostik der Darmflora und erweiterte Stuhldiagnostik Stand 04/2021
LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
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Stand: Juni
Juni 2020
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Freiburg Stand: Februar 2021
Der LADR Laborverbund Dr. Kramer & Kollegen ist ärztlich und inhabergeführt. Um die 18 regionalen
Facharztlabore herum sind bundesweit mehr als 3 000 Mitarbeiter tätig, davon über 170 Laborärzte,
Humangenetiker, Mikrobiologen, Pathologen und Naturwissenschaftler sowie Spezialisten aus
klinischen Fachgebieten. Seit über 75 Jahren steht der LADR Laborverbund mit ärztlicher Tradition
für labormedizinische Qualität und Beratung. Die LADR Fachlabore versorgen bundesweit gemeinsam
mit den kooperierenden Laborgemeinschaften mehr als 20 000 Ärztinnen und Ärzte im Interesse
der Patienten. Darüber hinaus vertrauen über 370 Kliniken ihre Analytik den Laboratorien des LADR
Laborverbundes an.
2LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Themenheft
Mikrobiomdiagnostik
Stand 04/2021
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 4
Physiologische Zusammensetzung der Darmflora 6
Präanalytik - Probenahme und Transport 7
Quantitative Darmfloraanalyse und Stuhldiagnostik 8
Erläuterungen zum Musterbefund und zur grafischen Darstellung 8
Abrechnung 9
Musterbefund 10
• Ergebnisse 10
• Beurteilung 10
• Therapieempfehlung 10
Bedeutung der quantitativen Stuhlparameter / fäkale Marker 11
• Calprotectin (chronisch entzündliche Darmerkrankungen) 11
• Lactoferrin (chronisch entzündliche Darmerkrankungen) 12
• Sekretorisches Immunglobulin A (Infektionen/Allergien) 13
• Tumor M2-Pyruvatkinase (gastrointestinale Tumoren) 13
• iFOBT (immunologischer Test auf okkultes Blut im Stuhl) 14
• α1-Antitrypsin (intestinaler Proteinverlust) 14
• Pankreatische Elastase 1 (exokrine Pankreasinsuffizienz) 15
• Quantitative Stuhlfettanalyse (Malabsorption/Maldigestion) 15
• Beta-Carotin (Steatorrhoe) 16
• Gallensäuren im Stuhl (Gallensäureverlust-Syndrom) 17
• Zonulin (Autoimmunerkrankungen / allergische Erkrankungen) 17
• Zöliakie-Diagnostik (mittels Transglutaminase-IgA-Ak) 18
Literatur 18
Laborauftrag und Begleitschein zur Interpretation
der quantitativen Darmfloraanalyse 19
3LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Einleitung
Die hoch komplexe Funktion der menschlichen Die Vielfalt des Darm-Mikrobioms mit
Darmflora und ihr Einfluss auf unsere Physio- mehr als 500 verschiedenen Spezies sowie
logie und Gesundheit wurden in den letzten hohen Keimkonzentrationen mit ca. 1012
Jahren intensiv erforscht und sind zentraler Be- Bakterien pro Gramm Stuhl besteht nicht von
standteil zahlreicher wissenschaftlicher Geburt an, sondern baut sich im Laufe der
Studien. Der Darm jedenfalls ist neben der Individualentwicklung auf. Schon kurze Zeit
Leber das aktivste Stoffwechselkompartiment nach der Geburt kommt es auf natürlichem
des Organismus.1,2 Wege durch Geburt und Stillen zur Besiedelung
mit Laktobazillen und Bifidobakterien, die eine
dauerhafte Besiedelung mit Anaerobiern ein-
leiten, die beim Erwachsenen ca. 99 % der
Darmflora ausmachen. Insgesamt trägt dieses
gesunde Darmmikrobiom entscheidend dazu
bei, dass sich pathogene Keime nur schwer an
Abbildung 1: den Darmepithelzellen anlagern können.
Der Darm – neben der Weitere wichtige Funktionen der Intestinalflora
Leber das aktivste sind die Unterstützung der Verdauung durch die
Stoffwechsel Erweiterung der enzymatischen Kapazität, die
kompartiment des Stimulation der Darmperistaltik, eine Be-
Organismus1,2 teiligung an der Vitaminsynthese und die
Regulation der Entwicklung und Funktion des
darmassoziierten Immunsystems.2
Auch wenn das Thema „Mikrobiom des Störungen der Intestinalflora werden mit
Darms“ in der Schulmedizin bislang weitgehend einigen Darmerkrankungen und allergischen Er-
ausgeblendet wurde, so verschiebt sich ins- krankungen des atopischen Formenkreises in
besondere in der medizinischen Fachwelt zur Zeit Zusammenhang gebracht. Wird das Gleich-
der Fokus des Interesses von der Bekämpfung der gewicht zwischen protektiven und potenziell
„gesundheitsschädigenden Bakterien“ in Richtung pathogenen Spezies gestört, kann es zur Über-
Unterstützung der „gesundheitsfördernden wucherung mit proteolytischen Keimen (wie z. B.
Bakterien“, die bei weitem überwiegen. Befördert Bakterienarten der Gattungen Klebsiella,
wurde diese Sichtweise durch zahlreiche Berichte Proteus, Clostridioides) sowie zur Vermehrung
über erfolgreiche Stuhltransplantationen bei an- von Hefen wie Candida albicans kommen. Dies
sonsten nicht mehr therapierbaren Clostridioides kann zur Schädigung der Darmmukosa führen.
difficile-assoziierten Diarrhoen aber auch durch Zu den Symptomen, die dabei auftreten können,
positive Auswirkungen bei Colitis ulcerosa, dem zählen Abdominalschmerzen, Diarrhoe,
metabolischen Syndrom oder verschiedenen Meteorismus, Infektanfälligkeit und chronische
neurologischen Erkrankungen.3,4,5 Müdigkeit.1,2
4
Abbildung 2: Klebsiella spp. Abbildung 3: Proteus spp.LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Die Intestinalflora kann durch Zufuhr von Verschiebung der Hauptarten zugunsten der
lebenden Bakterien (Probiotika) moduliert Firmicutes kommen, die bei adipösen Personen
werden. Verschiedene Stämme von Bakterien mehr Energie aus der gleichen Nahrungsmenge
aus der physiologischen Darmflora (Bifido gewinnen als bei Normalgewichtigen. Trotzdem
bakterien, Laktobazillen, E. coli, Enterokokken) gibt die Bacteroidetes/Firmicutes-Ratio nach
überstehen die Magenpassage, kolonisieren den Metaanalysen keinen Hinweis auf eine Neigung
Dickdarm und entfalten dort ihre positiven zu Adipositas.9 Nach Studienlage und eigenen
Effekte. Ging man früher davon aus, dass Pro- Untersuchungen scheinen vielmehr andere
biotika nicht zur dauerhaften Ansiedlung im Keimkonstallationen wie erhöhte Konzentra
Darm führen können, so weiß man inzwischen, tionen von E. coli (und anderen Enterobakterien)
dass bestimmte probiotische Bakterien wie und Enterokokken sowie verminderte Konzen
Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus gasseri, trationen von A. muciniphila auf einen erhöhten
Bifidobacterium bifidum und Bifidobacterium BMI oder eine entsprechende Veranlagung
longum auch zu einer längerfristigen Darm- hinzuweisen.
ansiedlung, der Stärkung protektiver Flora und Das Darmmikrobiom weist eine dem
der Reduktion von E. coli führen können.6,7,8 Fingerabdruck vergleichbare Individualität auf.
Untersuchungen des Darmmikrobioms Nachdem es sich in den ersten Lebensjahren
weisen darauf hin, dass bestimmte, bisher entwickelt hat, bleibt es weitgehend stabil.10
schwer nachweisbare Bakterien wie Akker Einfluss auf die Zusammensetzung nehmen die
mansia (A.) muciniphila und Faecalibacterium (F.) Ernährung, Infektionen aber auch Medikamente, Abbildung 4: E. coli
prausnitzii, die wichtige Versorger der Darm- insbesondere Antibiotika.
epithelzellen mit kurzkettigen Fettsäuren wie Da die überwiegende Mehrheit der im Darm
Buttersäure sind, positive Auswirkungen auf die lebenden Bakterien bisher nicht kultivierbar ist,
Darmgesundheit haben. Die im Darm gebildete ermöglichen derzeit nur molekulare Verfahren,
Buttersäure und ihre Derivate stellen die Haupt- wie die Polymerase-Kettenreaktion (PCR), die
energiequelle des Darmepithels dar. Damit be- Diversität zu erfassen. Die individuelle Bakterien
einflussen diese Darmbakterien die vielfalt kann zurzeit nur in ihrer Gesamtheit
Mukusbildung und die Schleimhautversorgung, beurteilt werden. Die Bedeutung veränderter
wirken anti-inflammatorisch und spielen eine Konzentrationen einzelner Bakterienordnungen
wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung und im Vergleich zu Gesunden wird sich erst in der
der Integrität der Darmbarriere. Eine Ver- Zukunft erschließen lassen. Zum Darmmikro
minderung dieser Organismen konnte bei biom gehören auch Viren, Pilze und Einzeller,
Patienten mit Morbus Crohn beobachtet werden. die bislang unter Parasiten zusammengefasst
Eine verringerte Konzentration von A. werden. Noch gibt es keine Verfahren, um die
muciniphila kann auch bei Patienten mit Gesamtheit dieser Mikroorganismen zu erfassen.
Adipositas und Typ-2 Diabetes festgestellt Aber ergänzend können mittels Antigen-Nach
werden. weisverfahren, Mikroskopie und molekularen
Von besonderem Interesse ist zurzeit auch Verfahren Virus- und Pilzinfektionen sowie
die Frage, ob bestimmte Bakterien auch ein Parasitosen des Gastrointestinaltraktes als
Auslöser von Adipositas sein können? Das mögliche Ursachen für persistierende gastro-
Mikrobiom der Normalgewichtigen besteht intestinale Beschwerden sicher ausgeschlossen
hauptsächlich (ca. 90 %) aus Bakterienarten der oder nachgewiesen werden.
Stämme Bacteroidetes, gefolgt von denen der
Firmicutes. Bei adipösen Personen kann es zur
5LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Physiologische Zusammensetzung der Darmflora
Darmflora Die gesunde Darmflora setzt sich überwiegend unterscheidet sich die Zusammensetzung der
aus anaeroben und mikroaerophilen Keimen zu- Gastrointestinalflora qualitativ und quantitativ
sammen. Aerobe Keime machen nur ca. ein Pro- in den verschiedenen Kompartimenten des
zent der Gesamtbesiedelung aus. Dabei Gastrointestinaltrakts.
Anaerobe / mikroaerophile Darmflora
Bacteroides spp. ca. 57 %
Bifidobacterium spp. ca. 30 %
entsprechen ca. 99 % der gesunden Darmflora
Lactobacillus spp. ca. 10 %
Eubacterium spp. und andereLADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Präanalytik – Probenahme und Transport
In der Praxis sollte der Stuhl in eine saubere Bettpfanne oder ein anderes geeignetes Gefäß Präanalytik
abgesetzt werden. Im privaten Umfeld erschweren moderne Tiefspültoiletten eine Probenahme
ohne Hilfsmittel. Flachspültoiletten bergen die Gefahr, dass die Probe mit Desinfektions- oder
Reinigungsmitteln in Berührung kommt. Der Stuhlfänger (Best.-Nr. 107140) ist eine praktische Hilfe
für Ihre Patienten! Er wird im hinteren Bereich des Toilettensitzes so angebracht, dass er leicht
durchhängt, aber nicht mit dem Wasser in Berührung kommt. Nach der Probennahme wird der Papier-
streifen an beiden Enden gleichzeitig vom Sitz gelöst und mit dem Stuhl durch die Toilette entsorgt.
Abbildung 6:
Schematische
Darstellung der
Benutzung des
Stuhlauffangpapiers
(Best.-Nr. 107140)
Nach dem Stuhlgang werden von mehreren Stellen kleine Portionen Stuhl
entnommen und mit dem Stuhllöffel des Probenröhrchens (Best.-Nr.
452013) gemischt. Das Stuhlröhrchen wird mit dem Stuhllöffel in der Ver-
schlusskappe zu ca. einem Drittel des Volumens befüllt und gut ver-
schlossen. Nur so kann gewährleistet werden, dass im Inneren der Probe
ein anaerobes Milieu entsteht, welches das Überleben anaerober Keime
während des Transports sichert. Das befüllte Stuhlröhrchen darf nur im
mitgelieferten Container transportiert werden!
Abbildung 7:
Nutzen Sie den „Laborauftrag und Begleitschein für quantitative Darm- Stuhlröhrchen
floraanalyse“ (siehe Seite 19, Best.-Nr. 114719), um dem Labor wichtige mit Container
klinische Informationen für die Befundinterpretation mitzuteilen. (Best.-Nr. 452013)
Sie benötigen Entnahme- und
Versandmaterial? Kontaktieren
Sie unseren Partner Intermed.
Freecall: 0800 08 50-113
Freefax: 0800 08 50-114
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7LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Quantitative Darmfloraanalyse
und Stuhldiagnostik
Analyse, Diagnostik Die quantitative Darmfloraanalyse liefert viel- zahlbestimmung von aeroben und anaeroben
fach wichtige Hinweise auf die Ursachen funk- Indikatorkeimen (Protektivflora), Keimen mit
tioneller Abdominalbeschwerden. ausgeprägtem proteolytischem Stoffwechsel
Neben der qualitativen Untersuchung des und Pilzen (siehe Fließdiagramm). Anhand der
Stuhls auf obligat pathogene Erreger (Salmo- ermittelten Ergebnisse erfolgt eine ausführ-
nellen, Campylobacter, Yersinien, Shigellen) liche schriftliche Befundung und Bewertung
und der Bestimmung des pH-Wertes umfasst der Keimzusammensetzung. Soweit möglich,
die quantitative Darmfloraanalyse die Keim- werden auch Therapieempfehlungen gegeben.
Abbildung 8: Quantitative Darmfloraanalyse
Nachweis Aerobe Aerobe Fäulniskeime Pilze pH-Wert
obligat Indikatorkeime (proteolytischer Abbau) Candida spp. alkalisch
pathogener E. coli E. coli Varianten Geotrichum normal
Enteritiserreger Enterokokken andere candidum sauer
Salmonellen Enterobakterien Schimmelpilze
Campylobacter (z. B. Klebsiella spp.,
Shigellen Proteus spp.)
Yersinien Anaerobe sonstige aerobe Keime
Indikatorkeime (Pseudomonas spp.,
Bacteroides Staphylococcus spp.)
Bifidobakterien
Lactobazillen
Anaerobe Fäulnis
keime (proteoly
tischer Abbau)
Clostridien
Ausführliche Beurteilung · Therapieempfehlungen
Erläuterungen zum Musterbefund
und zur grafischen Darstellung
Die Befunde (siehe auch Musterbefund auf Seite 10) gliedern sich in eine ausführliche schrift-
liche Befundung und einen grafischen Teil. Der aeroben Indikatorflora werden Escherichia coli
und deren Varianten, andere Enterobakterien und Enterococcus spp. sowie sonstige aerobe Bakte-
rien zugeordnet; Bacteroides spp., Clostridioides spp., Bifidobacterium spp. und Lactobacillus spp.
gehören zur anaeroben/mikroaerophilen Indikatorflora. In der Gruppe der Hefen werden Candida
Abbildung 9: spp. und Geotrichum spp. dargestellt. Der pH-Wert wird separat ausgewiesen. Keimzahlen und
Clostridioides spp. pH-Wert werden im Befund zusätzlich grafisch dargestellt. Dort werden Norm- und Toleranzbe-
reich als grüne Balken, auffällige Messwerte als rote Balken angezeigt. Die schriftliche Befundung
umfasst die Beschreibung der Ergebnisse und die Bewertung der Keimzusammensetzung sowie
Therapieempfehlungen.
8LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Folgende Norm- und Toleranzbereiche gelten für die jeweiligen Parameter:
Keimzahlen der aeroben Indikatorflora Keimzahlen der anaeroben Indikatorflora
Toleranzbereich Toleranzbereich
[kbE/g Stuhl] [kbE/g Stuhl]
E. coli 105 –108 Bacteroides spp. 108–1010
E. coli Varianten < 105 Bifidobacterium spp. 108–1010
andere Enterobakterien < 105 Clostridioides spp. < 106
sonstige Aerobier < 104 Lactobacillus spp. (mikroaerophil) 105 –108
Molekularbiologische Keimnachweise
Keimzahlen der Pilze
(vorwiegend für nicht kultivierbare Erreger)
Toleranzbereich Toleranzbereich
[kbE/g Stuhl] [kbE/g Stuhl]
Candida albicans < 103 Akkermansia muciniphila > 2 × 1010
Candida spp. < 103 Faecalibacterium prausnitzii > 5 × 109
Geotrichum spp. < 5 × 102
Schimmelpilze negativ Molekularbiologische Bestimmung
der Diversität beinhaltet:
Akkermansia muciniphila,
pH-Wert Faecalibacterium prausnitzii
Toleranzbereich
[kbE/g Stuhl]
pH-Wert 5,8–7,2
Ausführliche Befundung
Die ausführliche schriftliche Befundung besteht aus drei Blöcken:
Beschreibung der Ergebnisse
Bewertung der Keimzusammensetzung
Therapieempfehlungen
Abrechnung
Die quantitative Darmfloraanalyse ist keine Kassenleistung. Sie wird als Selbstzahlerleistung Abrechnung
angeboten (individuelle Gesundheitsleistung) und dem Patienten in Anlehnung an GOÄ in Rechnung
gestellt.
9LADR Themenheft
LADR GmbH Mikrobiomdiagnostik
MVZ Dr. Kramer & Kollegen Lauenburger Str. 67, 21502 Geesthacht Tel/Fax 04152 803‐0/‐369
Labornummer: GB 0343 2266
Barcode: 20 0996 7520
Patient: FERTINGER, LIAM
geboren: 29.09.15 ♂ (4 Jahre)
Musterbefund Eingang vom: 19.08.20 15:09
Abnahme vom: 19.08.20 14:06
ENDBEFUND: 24.08.20 15:02 Seite 1/3
Material: 1 x Stuhl
1. Material Stuhl
Quantitative Darmfloraanalyse
Stuhluntersuchung auf Dysbiose ist kein akkreditiertes Verfahren
Stuhl pH 6.5 5.8 ‐ 7.2
Aerobe Flora
Escherichia coli 1x10^7 KBE /g 10^5‐10^8
E. coli ‐ VariantenLADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Bedeutung der quantitativen
Stuhlparameter/fäkale Marker
Die wichtigsten quantitativen Stuhlparameter und deren Indikationen Parameter
Parameter (im Stuhl) Indikation
Calprotectin Diagnostik und Verlaufskontrolle der chronisch-entzündlichen
Darmerkrankungen (CED), Ausschluss von Reizdarmsyndrom
Lactoferrin Diagnostik und Verlaufskontrolle der chronisch-entzündlichen
Darmerkrankungen (CED), Ausschluss von Reizdarmsyndrom,
Ausschluss der Darminfektionen
Sekretorisches Diagnostik von sIgA-Mangel (bei rezidivierenden Infektionen und
Immunglobulin A Erkrankungen des allergischen Formenkreises)
Tumor M2-Pyruvat- Diagnostik von gastrointestinalen Tumoren
kinase
Hämoglobin Diagnostik von gastrointestinalen Tumoren, Blutungen
(okkultes Blut)
α1-Antitrypsin Diagnostik und Verlaufskontrolle des intestinalen Proteinverlustes
Pankreatische Marker für exokrine Pankreasinsuffizienz
Elastase 1
Quantitative Nachweis einer Steatorrhoe bei Verdacht auf Malabsorbtion oder
Stuhlfettanalyse Maldigestion
Beta-Carotin (im Indirekter Nachweis einer Steatorrhoe
Serum)
Gallensäuren Diagnostik des Gallensäuren-Verlustsyndroms
Zonulin Leaky-Gut-Syndrom bei Autoimmunerkrankungen oder allergischen
Erkrankungen
Calprotectin im Stuhl
Calprotectin ist ein Calcium-bindendes Protein, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Calprotectin
welches vorwiegend aus neutrophilen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, kollagene Colitis)
Granulozyten und Monozyten bei Stimulation dar. Die Calprotectin-Werte normalisieren sich
(Entzündung) freigesetzt und im Stuhl aus- dabei bei endoskopischer Abheilung. Eine
geschieden wird. Die Calprotectin-Konzentration diagnostische Bedeutung wird auch der
im Stuhl korreliert mit der Anzahl der ein- Prognose von Schüben der CED zugeschrieben.
gewanderten Leukozyten und mit dem Ausmaß Der Stellenwert der Calprotectin-Bestim-
der entzündlichen Reaktion im Darm. Eine mung liegt insbesondere in der Differenzierung
Differenzierung verschiedener Ursachen der der CED und funktionellen Beschwerden/
Entzündung, insbesondere zwischen chronisch Reizdarmsyndrom (bei einem Grenzwert von
entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und 50 mg/kg für Erwachsene: Sensitivität 93 %,
infektiösen Diarrhöen, ist nicht möglich. Fäkales Spezifität 96 % und für Kinder: Sensitivität 92 %,
Calprotectin stellt einen geeigneten Marker zur Spezifität 76 %).
Bestimmung der Entzündungsaktivität bei
11LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Geringgradig (1,5-fach) erhöhte Calprotectin- Wegen begrenzter Spezifität ist der Test
Werte werden bei Barrett-Ösophagus, Ulkus zum Screening für kolorektale Karzinome nur
ventriculi, Gastritis/Duodenitis detektiert. Mittel- bedingt geeignet.
gradige (10–15-fache) Erhöhung kann bei In Stuhlproben ist Calprotectin über einige
Magenkarzinom und kolorektalem Karzinom be- Tage bei Raumtemperatur stabil. Das Einfrieren
obachtet werden. Hochgradig (10–30-fach) er- von Stuhlproben kann durch Freisetzung aus
höhte Werte können bei Morbus Crohn und zerstörten Leukozyten zur Erhöhung von
Colitis ulcerosa bestimmt werden. Calprotectin-Werten führen.
Lactoferrin im Stuhl
Lactoferrin Lactoferrin ist ein Eisen bindendes Glykoprotein z. B. bei Infektionen, CED, Diverticulitis u. a.
aus polymorphkernigen Neutrophilen. Mono- Die Lactoferrin-Bestimmung hat einen hohen
zyten und Lymphozyten bilden kein Lactoferrin. Stellenwert bei der Differenzierung zwischen
Die fäkale Lactoferrin-Konzentration korreliert entzündlichen Erkrankungen und dem Reiz-
mit der Infiltration der intestinalen Schleimhaut darmsyndrom (Sensitivität 86 %, Spezifität
durch Granulozyten und stellt ähnlich wie das 99 %). Die Sensitivität zur Erkennung der Ent-
Calprotectin einen Marker für einen zellulären zündungsaktivität bei CED beträgt ca. 90 %, es
entzündlichen Prozess im Darm dar. wurde ein negativer prädiktiver Wert von 99 %
Lactoferrin weist keine Spezifität bezüglich ermittelt.
der zugrunde liegenden Erkrankung auf, Lactoferrin ist stabil im Stuhl für mindes-
sondern zeigt generell das Vorhandensein und tens 5 Tage bei Raumtemperatur.
das Ausmaß der Entzündung im Darm an wie
12LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Sekretorisches Immunglobulin A im Stuhl
Das sekretorische Immunglobulin A (sIgA) wird die Bindung von Toxinen, Mikroorganismen, Sekretorisches
von den Plasmazellen in den Schleimhäuten des Nahrungsmittelantigenen. Immunglobulin A
Gastrointestinal-, Urogenital-und Respirations- Ein sIgA-Mangel ist häufiger mit rezidivie
trakts sowie in Tränen-, Speichel-, Brustdrüsen renden Infektionen und Erkrankungen des aller
gebildet und in die Sekrete sezerniert. Das sIgA gischen Formenkreises assoziiert. Die Produktion
besteht aus zwei IgA-Monomeren, verbunden des sIgA kann bei humoralen Immundefekten
durch eine J-Kette sowie einer sekretorischen bzw. Immunsupression vermindert sein. In wäss-
Komponente, die vor dem Abbau durch Proteasen rigen Stuhlproben (durch Verdünnung) können
schützt. Die sekretorische Komponente wird von falsch niedrige Werte bestimmt werden.
den Epithelzellen gebildet und bindet nachträglich Erhöhte sIgA-Werte können auf ein entzünd-
an das IgA. Die Säuglinge werden über die Mutter liches Geschehen im Gastrointestinaltrakt
milch mit sIgA versorgt. Die Funktion des sIgA ist hinweisen.
Tumor M2-Pyruvatkinase im Stuhl
Pyruvatkinase (PK) ist ein im Zellstoffwechsel c hronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Tumor M2-Pyruvat-
unentbehrliches Enzym, welches bei der Pouchitis oder Divertikulitis weisen ebenfalls er- kinase
Glykolyse gewonnene Energie als ATP bereitstellt höhte Werte auf. Als Vorteil dieses Tests wird die
und eine wichtige Rolle bei der Zellproliferation Möglichkeit des Nachweises von nicht blutenden
spielt. Es sind vier gewebsspezifische Isoformen Tumoren aufgeführt.
der PK bekannt. Während der Karzinogenese ver- Die Sensitivität bei Kolonkarzinom beträgt
ändert sich das Isoenzymmuster: die dimere 80–85 %, die Spezifität 70–80 %. Die Sensitivität
Form (M2-PK) wird überexprimiert. M2-PK ist bei Rektumkarzinomen und Adenomen ist
kein organspezifischer Tumormarker. Erhöhte niedriger (44 % bei Adenomen > 1 cm). Bei
M2-PK-Werte im Plasma werden bei ver- positivem Nachweis sollten weiterführende
schiedenen Neoplasien beobachtet: Nierenzell-, Untersuchungen (z. B. Koloskopie, Gastroskopie)
Bronchial-, Pankreaskarzinom. Im Stuhl finden durchgeführt werden.
sich erhöhte Konzentrationen von M2-PK bei Für den Tumor M2-PK-Stuhltest liegen keine
gastrointestinalen Tumoren wie z. B. bei kolo- randomisierten kontrollierten Screeningstudien
rektalem Karzinom. M2-PK wird aber nicht nur vor. M2-PK ist stabil im Stuhl für 2 Tage bei
bei Darmkrebs freigesetzt: Patienten mit Raumtemperatur.
13LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
FOBT (Fecal Occult Blood Test) – Blut im Stuhl
FOBT Makroskopisch nicht erkennbares (okkultes) tierisches Blut oder einige pflanzliche Stoffe
Blut im Stuhl kann bei zahlreichen patholo können die Ergebnisse verfälschen. Die Auswer
gischen Prozessen des Gastrointestinaltraktes tung der Ergebnisse ist subjektiv und nicht
(u. a. Oesophagusvarizen, Magenulkus, automatisierbar.
Duodenalulkus, Tumore, entzündliche Darm- Die immunologischen Tests (iFOBT oder
erkrankungen, Divertikulitis, Hämorrhoiden) FIT – Fecal Immunochemical Tests) sind den
nachweisbar sein. gFOBT überlegen und zeichnen sich durch deut-
Die Bestimmung kann im Rahmen der lich bessere analytische Eigenschaften im Hin-
Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung blick auf Sensitivität aus. Generell unterscheidet
von Darmkrebs oder zum Nachweis gastro man zwischen qualitativen Schnelltests und
intestinaler Blutungen erfolgen. quantitativen iFOBT. Die EU-Leitlinie zur Darm-
Bisher waren guajakbasierte chemische krebsprävention empfiehlt quantitative immu
Stuhltests (gFOBT) gebräuchlich. Die Sensitivität nologische FOBT als Methode der Wahl.
der gFOBTs ist gering. Diese Tests basieren auf Ein positiver Nachweis von okkultem
der Pseudoperoxidaseaktivität von Hämoglobin Blut im Stuhl indiziert eine weiterführende
und sind daher nicht spezifisch für humanes Diagnostik wie z. B. eine Endoskopie.
Hämoglobin. Nahrungsmittelbestandsteile wie
α1-Antitrypsin im Stuhl
α1-Antitrypsin α1-Antitrypsin (α1-AT) gehört zur Familie der bei Morbus Menetrier durch Bestimmung des
Serinprotease-Inhibitoren, die Proteasen wie intestinalen α1-AT nicht so zuverlässig nach-
Elastase, Trypsin, Chymotrypsin durch die Kom weisen.
plexbildung irreversibel hemmen. α1-AT wird Erhöhte Werte von fäkalem α1-AT können
hauptsächlich in Hepatozyten bzw. in Makro- auch bei intestinalen Blutungen nachgewiesen
phagen und Monozyten synthetisiert. Da α1-AT im werden.
Darm weder einer intestinalen Degradation noch α1-AT ist ein Akute-Phase-Protein, deshalb
Resorption unterliegt, erscheint es besonders können die Serum-Spiegel von α1-AT erheblichen
geeignet zur Diagnostik und Verlaufskontrolle Schwankungen unterliegen. Die Bestimmung der
des intestinalen Proteinverlustes. Enterale α1-AT-Clearance ist der einzelnen Testung von α1-
Eiweißverluste infolge einer erhöhten Schleim- AT im Stuhl überlegen und erhöht die Sensitivität
hautpermeabilität können unterschiedlicher Ge- der Untersuchung. Die α1-AT-Clearance kann aus
nese sein: u. a. Morbus Crohn, einheimische der α1-AT-Serum- und -Stuhlkonzentration sowie
Sprue, Morbus Whipple, chronische mesenteriale der Stuhlmenge (von 3 aufeinanderfolgenden
Ischämie, Blind-loop-Syndrom, nekrotisierende Tagen) berechnet werden. Die Ergebnisse der α1-
Enterokolitis, erworbene Lymphabflussstörun AT-Clearance-Bestimmung korrelieren gut mit
gen, intestinales Lymphom, systemischer Lupus nuklearmedizinischen diagnostischen Methoden
erythematodes, Darmtuberkulose. Da α1-AT bei der exsudativen Enteropathie.
pH-Werten < 3 im Magensaft nicht stabil ist, α-1-Antitrypsin ist stabil im Stuhl über
lässt sich der verstärkte gastrale Eiweißverlust mindestens 7 Tage bei Raumtemperatur.
14LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Pankreatische Elastase (PE) 1 im Stuhl
Pankreatische Elastase wird in Azinuszellen des 93 %. Die Vergleichswerte für Chymotrypsin be- Pankreatische
Pankreas als Proenzym gebildet und wird im tragen 65 % Sensitivität und 90 % Spezifität. Vor Elastase (PE)
Intestinallumen durch Trypsin aktiviert. Die PE allem geringgradige Funktionseinschränkungen
spaltet Elastin, nicht aber Kollagen und Keratin. der exokrinen Pankreasfunktion werden durch
Die Sekretion von PE korreliert mit der Bildung Bestimmung von PE im Vergleich zu Chymo-
von weiteren Pankreas-Enzymen wie Lipase, trypsin besser erfasst. Die Abnahme der PE im
Amylase und Trypsin. Während der Darm- Stuhl ist ein sensitiver Marker für die ex-
passage erfolgt im Gegensatz zu Chymotrypsin kretorische Pankreasinsuffizienz bei Patienten
nur ein geringer Abbau; die Konzentration von mit zystischer Fibrose.
PE im Stuhl ist deshalb um Faktor 5–6 höher als Die Substitutionstherapie beeinflusst die
im Duodenalsekret. Bestimmung von PE nicht. In wässrigen Stuhl-
Die Reduktion der fäkalen PE-Ausscheidung proben können falsch-pathologische Werte be-
korreliert mit der exkretorischen Pankreas- stimmt werden. In Stuhlproben ist die PE über 5
insuffizienz. Bei einem Grenzwert von 200 µg/g Tage bei Raumtemperatur stabil.
Stuhl beträgt die Sensitivität 93 %, Spezifität
Quantitative Stuhlfettanalyse
Die Bestimmung der 24 h-Stuhlfettausscheidung Störungen des Gallensäurestoffwechsels Quantitative
kann als Screening-Test zum Nachweis einer (Leberinsuffizienz, Gallengangobstruktion, Stuhlfettanalyse
Steatorrhoe bei Verdacht auf Malabsorbtion mikrobielle Dekonjugation bei Überwucherung
oder Maldigestion durchgeführt werden. Die des Dünndarms, Unterbrechung des entero-
Stuhlfett-Konzentration hat einen geringen hepatischen Kreislaufs bei z. B. Ileumresektion)
diagnostischen Wert. Die mikroskopische Fett- auftreten.
bestimmung ist obsolet. Die Stuhlfettausscheidung ist wegen
Die normale tägliche Stuhlausscheidung großer Funktionsreserve des Pankreas zur
ist relativ konstant und ist von der Nahrungs- Frühdiagnostik der exokrinen Pankreas-
aufnahme unabhängig (ca. 3 g pro Tag). insuffizienz eher bedingt geeignet.
Zur Steatorrhoe können zahlreiche Er- Die quantitative Stuhlfettanalyse setzt
krankungen führen. Die Malabsorbtion (Ein- eine konstante orale Aufnahme von 80–100 g
schränkung der Absorptionsfähigkeit des Dünn- Neutralfett drei Tage vor und während der
darms) entsteht bei endemischer und tropischer Sammelperiode voraus. Es wird eine Sammel-
Sprue, intestinalen Lymphomen, Amyloidose, periode von 3–4 aufeinanderfolgenden Tagen
Morbus Crohn, Morbus Whipple u. a. Die mit Konservierung des Materials bei 4 °C
Steatorrhoe im Rahmen einer Maldigestion empfohlen. Eine Kontamination mit Urin ist
kann bei exkretorischer Pankreasinsuffizienz unbedingt zu vermeiden.
(chronische Pankreatitis, Resektion, Tumoren),
15LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Beta-Carotin im Serum
Beta-Carotin Die Steatorrhoe kann indirekt über die Be- der Fett-Malassimilation. Da Carotine im gelben
stimmung von Beta-Carotin (β-Carotin) im und grünen Gemüse enthalten sind, sollte über-
Serum erfasst werden. Die Untersuchung stellt mäßige Aufnahme solcher pflanzlicher Produkte
eine sehr gute Alternative zur Stuhlfettanalyse vor Probenentnahme vermieden werden.
und der damit verbundenen, wenig praktikablen Potentielle Störfaktoren sind Carotin-Mangeler-
Stuhlsammlung über mehrere Tage dar. Das β- nährung (Alkohol-Abusus), Fieber, Leber-
Carotin – fettlösliches Provitamin A – korreliert erkrankungen.
reziprok mit der Fettausscheidung im Stuhl. Da β-Carotin-Konzentrationen > 1000 µg/l
β-Carotin in geringem Maße gespeichert werden schließen eine Steatorrhoe weitgehend aus. β-
kann, tritt bei einer Fett-Malassimilation eine Carotin-Werte < 470 µg/l deuten auf eine erhöhte
Verminderung der Serum-Werte schon nach Stuhlfettausscheidung hin.
wenigen Wochen ein. Der Test erlaubt keine Die Serum-Proben (nüchtern) sollten licht-
Aussage über das Ausmaß der Steatorrhoe und geschützt in Alufolie transportiert und aufbe-
lässt keine Rückschlüsse zu auf die Ursachen wahrt werden.
Abbildung 10: Schematische Darstellung des enterohepatischen Kreislaufes
der Gallensäure und der Fettresorption
Normal Kompensiertes Dekompensiertes
Gallensäureverlust- Gallensäureverlust-
syndrom syndrom
Fette
Synthese
Ileum
Gallensäuren
Kolon
Diarrhoe Steatorrhoe
Diarrhoe
Die Größe des Gallensäurepools beziehungsweise die Konzentration der
Fettsäuren ist durch die Dicke der jeweiligen Striche dargestellt.
16LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Gallensäuren im Stuhl
Gallensäuren (GS) sind nicht in der Nahrung Stuhl ausgeschieden. Die Ursachen für die GS- Gallensäuren
enthalten und werden in der Leber aus Malassimilation sind vielfältig: Resektion des
Cholesterin synthetisiert. Nach Konjugation mit terminalen Ileums, Morbus Crohn, Strahlen-
Glycin und Taurin werden unter physiologischen schäden, Gluteninduzierte Enteropathie. Auch
Bedingungen täglich 15–17 g GS in das Duo- unphysiologische Mengen der GS, die im Dick-
denum sezerniert. Die GS spielen eine wichtige darm dekonjugiert werden, können zur Diarrhoe
Rolle bei der Resorption von Fettsäuren im führen. Der GS-Verlust kann durch gesteigerte
Dünndarm durch Mizellenbildung, bei der Neusynthese in der Leber kompensiert werden.
Aktivierung von Pankreaslipase sowie bei der Kennzeichnend für ein solches kompensiertes
Resorption fettlöslicher Vitamine. Außerdem GS-Verlustsyndrom sind sekretorische wässrige
stabilisieren sie zusammen mit Lecithin das Durchfälle.
Cholesterin in der Galle. Übersteigt der GS-Verlust die Synthese-
Der größte Teil der primären Gallensäuren kapazität der Leber, kommt es zum Zustand des
wird nach Dekonjugation aus dem terminalen dekompensierten GS-Verlustsyndroms. Solche
Ileum rückresorbiert und gelangt über die Patienten entwickeln eine Diarrhoe und
Pfortader zur Leber. Ein geringer Teil wird durch Steatorrhoe mit typischen Komplikationen wie
Darmbakterien dekonjugiert und zu sekundären Vitaminmangel, Osteomalazie, Oxalatnieren-
GS umgewandelt. Diese werden fast vollständig steine, Cholesteringallensteine u. a.
im Kolon resorbiert. Insgesamt gehen von den GS können im Stuhl quantitativ nach-
in das Duodenum sezernierten GS nur etwa gewiesen werden. Die Differenzierung zwischen
0,5 g/d mit dem Stuhl verloren. Der Verlust wird einem kompensierten und einem de-
durch Synthese in der Leber ausgeglichen. Der kompensierten GS-Verlustsyndrom ist für das
überwiegende Teil der GS zirkuliert im entero- therapeutische Vorgehen von großer Bedeutung.
hepatischen Kreislauf mehrfach täglich (sechs- Die Konzentration der Gallensäuren im Stuhl
bis achtmal). unterliegt starken intraindividuellen
Bei Funktionsverlust des Ileums werden die Schwankungen und sollte mehrfach bestimmt
GS weniger resorbiert und vermehrt mit dem werden.
Zonulin im Stuhl
Zonulin (Prä-Haptoglobin 2) ist ein Glykoprotein, mikrobielle Zellbestandteile erhöhen (Leaky Gut) Zonulin
welches die Permeabilität der Tight Junktions mit inflammatorischen Reaktionen als Folge.
(TJ) des Darmepithels reguliert und in den Erhöhte Zonulin-Konzentrationen können
Epithelzellen gebildet wird. Die Tight Junktions bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen wie
bestehen aus Membranproteinen, die die be- Zöliakie, Diabetes mellitus Typ I, rheumatoider
nachbarten Epithelzellen miteinander verbinden Arthritis und Morbus Bechterew, bestimmten
und die parazelluläre Diffusionsbarriere bilden. Erkrankungen des Nervensystems wie Multipler
Zonulin kann die Permeabilität der TJ für Makro- Sklerose und Schizophrenie oder entzündlichen
moleküle wie Nahrungsmittelallergene oder Darmerkrankungen nachgewiesen werden.
17LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Transglutaminase-IgA-Ak im Serum
Transglutaminase- Laut S2k-Leitlinie werden Stuhlteste im Zusammenfassung dieser S2k-Leitlinie (LADR
IgA-Ak Rahmen der Zöliakie-Diagnostik nicht mehr Informiert Nr. 241, Best.-Nr. 114700) kann über
empfohlen. Zur Primärdiagnostik einer Zöliakie unseren Partner Intermed bezogen werden.
werden ausschließlich Endomysium- bzw.
Transglutaminase-IgA-Ak in Kombination mit Freecall: 0800 08 50-113
einer Untersuchung des Gesamt-IgAs (alle Para- Freefax: 0800 08 50-114
meter aus Serum) empfohlen. Lediglich bei er- www.intermed.de
niedrigtem Gesamt-IgAs sollten zusätzlich noch
die IgG-Parameter abgeklärt werden. Eine
Literatur
1. Beckmann, G. / Rüffer, A.; Mikroökologie des Darmes: Grundlagen, Diagnostik, Therapie. 2000
2. Müller, H. E.; Mikrobiologe. 2014 / 24. Jg.: 57–61
3. Smits, L. P. et al.; Gastroenterology. 2013 / 145: 946–53
4. Guzmann, J. R.; BioMed Res Intern. 2013 / Article ID 425146: 1–12
5. Mayer, E. A.; J. Clin Invest. 2015 / DOI: 10.1172/JCI76304
6. Spaiser, S. J. et al.; A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Study.
Journal of the American College of Nutrition. 2014 / DOI: 10.1080/07315724.2014.983249
7. Plaza-Diaz, J. et al.; Nutrients. 2015 / 7, 3999–4015; DOI: 10.3390/nu7063999
8. Bischoff S. C. / Manns M. P.; Probiotika, Präbiotika u. Synbiotika – Stellenwert i. Klinik u. Praxis.
DÄB. 2005 / 102(11): A752–759
9. Walters W. A. et al.; FEBS Letters. 2014 / 588: 4223–33
10. Lim M. Y. et al.; Sci. Rep. 2014 / 4: 7348
18LADR Themenheft Mikrobiomdiagnostik
Begleitschein zur Interpretation der
quantitativen Darmfloraanalyse
Laborauftrag und Begleitschein LADR Zentrallabor Dr. Kramer & Kollegen
Quantitative Darmfloraanalyse/IGeL Institut für Integrative Labormedizin
Lauenburger Straße 67 · 21502 Geesthacht
Name, Vorname geb. am Telefon 04152 803-0 · Fax 04152 803-369
9900009900
Die Untersuchungen werden
Einsender
ausschließlich von einem LADR-
Labor erbracht und können nur
aus dem mitgesandten Proben-
material durchgeführt werden.
Bei zusätzlicher Anforderung
von Kassenleistungen sind Über-
weisungsschein Muster 10 und
separates Probenmaterial bzw.
Röhrchen unbedingt erforderlich.
Probenahme-Datum Uhrzeit
Gewicht Körperlänge BMI
kg cm
Material: Stuhl
Abrechnung: Datum
Rechnung an Patient/in weiblich männlich
(Bitte vollständige Adresse)
Bei Säuglingen Sportliche Betätigung Ernährung Antibiose
vollgestillt wenig bis kein Sport vegetarisch ja (in den letzten 4 Wochen)
teilgestillt leichter Ausdauersport vegan nein
Flaschennahrung regelmäßiger Sport Mischkost
Entzündungen: Erkrankungen: Symtome:
Colitis ulcerosa Diabetes mellitus Diarrhoe Reizdarm
Morbus Crohn Nahrungsmittelunverträglichkeit Obstipation unklare abdom. Beschwerden
Gastritis Divertikulose Dyspepsie sonstige Beschwerden
Hämorrhoiden Meteorismus
Pankreasinusuffizienz
Colon-CA
Test E Test E
Quantitative Darmflora (QD + PK inkl. pathogene Keime) 57,10 Quantitative Darmflora (QD + PK + F. prausnitzii/A. muciniphila PCR) 115,38
Profile
Quantitative Darmflora (QD ohne pathogene Keime) 47,78 Quantitative Darmflora (QD + F. prausnitzii/A. muciniphila PCR) 106,06
α1-Antitrypsin (Schleimhautpermeabilität) 10,49 Elastase (Exokrine Pankreasinusuffizienz) 27,08
Einzelparameter
Zonulin (Schleimhautpermeabilität) 43,72 Hämoglobin (Darmkrebsvorsorge) 8,74
Calprotectin (Entzündung) 26,23 M2PK (Tumormarker) 26,23
Lactoferrin (Entzündung) 14,57 Sekretorisches IgA (Schleimhautimmunität) 8,74
Faecalibacterium prausnitzii/ (M. Crohn / entzündliche Relative Zusammensetzung (Diversität der Darmflora)
PCR
Akkermansia muciniphila Darmerkrankungen, D. mellitus) 58,28 der Darmflora – Leitkeime (PCR) 87,42
Erregerdiagnostik
Clostridien (CD-AG / CD-Toxin) 29,14 Parasiten (PCR) (E. histolytica, Lamblien, D. fragilis, Kryptosporidien) 58,28
Pilz-Quant. + Differenzierung (C. albicans + C. non-albicans) 6,99 Viren (PCR) (Noro- / Rota-Viren) 58,28
Parasiten (Wurmeier + Lamblien-Ag) 26,23 Enterobius PCR (Madenwurm) (Tesafilmpräparat) 29,14
Einverständniserklärung des Patienten
Ich bin damit einverstanden, dass die für die Befundbeurteilung notwendigen persönlichen Daten dem Institut für Integrative Labormedizin
des LADR Zentrallabor Dr. Kramer & Kollegen zur Verfügung gestellt werden. Die ermittelten Laborergebnisse werden dem behandelnden
Arzt bzw. Therapeuten zur Verfügung gestellt.
Mir ist als Mitgleid der gesetzlichen Krankenkasse bekannt, dass die beauftragten Laborleistungen nicht Bestandteil des gesetzlichen
Leistungskataloges sind und deshalb die Kosten dafür von mir übernommen werden müssen.
Die von mir beauftragten Laborleistungen werden gemäß GOÄ durch das Institut für Integrative Labormedizin des LADR Zentrallabor
Dr. Kramer & Kollegen oder durch die PVS Südwest GmbH (PVS) in Rechnung gestellt.
Einverständniserklärung Patient/in
Datum Unterschrift
Intermed Tel. 08000/850113 · Artikel-Nr. 114719 · (2018.03/xx.xxx/0x000)
Laborauftrag und Begleitschein „Quantitative Darmfloraanalyse für IGeL-Patienten“
Best.-Nr.: 114719, für Privatpatienten Best.-Nr.: 114720
Freecall: 0800 08 50-113 · Freefax: 0800 08 50-114 · www.intermed.de
19Im LADR Laborverbund Dr. Kramer & Kollegen
werden Sie gerne beraten.
LADR Laborzentrum Hormonzentrum LADR Laborzentrum Partner des Labor
Baden-Baden Münster Nord-West, Schüttorf verbundes:
T: 07221 21 17-0 T: 0251 871 13-23 T: 05923 98 87-100 LIS Labor im Sommershof,
Zweigpraxis Leer Köln
LADR Laborzentrum LADR Laborzentrum T: 0491 454 59-0 T: 0221 93 55 56-0
Berlin an den Immanuel Kliniken,
T: 030 30 11 87-0 Hennigsdorf LADR Laborzentrum LADR Der Laborverbund
T: 03302 20 60-100 Paderborn Dr. Kramer & Kollegen GbR
LADR Laborzentrum Zweigpraxis Bernau, T: 05251 28 81 87-0 Lauenburger Straße 67
Braunschweig Zweigpraxis Rüdersdorf 21502 Geesthacht
T: 0531 310 76-100 LADR Laborzentrum T: 04152 803-0
LADR Laborzentrum Recklinghausen F: 04152 803-369
LADR Laborzentrum Neuruppin T: 02361 30 00-0 interesse@LADR.de
Best.-Nr. 111846 Stand 04/2021
Bremen T: 03391 35 01-0
T: 0421 43 07-300 LADR Zentrallabor Der Laborverbund
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LADR Laborzentrum Nord, Flintbek Geesthacht Präsentation unabhängiger
Hannover T: 04347 90 80-100 T: 04152 803-0 LADR Einzelgesellschaften.
T: 0511 901 36-0 Zweigpraxis Eutin
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