Trends und Perspektiven in der Neurologie Neuro-COVID - Neurologische Symptome bei SARS-Cov-2-Infektion
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Trends und Perspektiven in der
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Neurologie Neuro-COVID –
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Neurologische Symptome bei JNeurolNeurochirPsychiatr
SARS-Cov-2-Infektion Online-Datenbank
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Baumgartner C, Pirker-Kees A
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Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2020; 21 (3), 107-110
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Trends und Perspektiven in der Neurologie
Neuro-COVID – Neurologische Symptome
TRENDS UND PERSPEKTIVEN IN DER NEUROLOGIE
bei SARS-Cov-2-Infektion
C. Baumgartner, A. Pirker-Kees
Ein neuer Corona-Virus-Stamm – COVID-19 oder SARS- (3) para- oder postinfektiöse, vermutlich immunme-
Cov-2 (SARS ist dabei ein Akronym für „Severe Acute Re- diierte Prozesse (Guillain-Barre-Syndrom [GBS] und
spiratory Syndrome“) –, der erstmals im Dezember 2019 Varianten sowie akute demyelinisierende Enzephalo-
in Hubei, China, auftrat, hat zu einer weltweiten Pande- myelitis [ADEM]).
mie mit mehr als 19,7 Millionen Infizierten und mehr als
728.000 Todesfällen geführt (COVID-19 Dashboard by Derzeit ist es aber noch unklar, in welchem Ausmaß
the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) neurologische Symptome durch das SARS-Cov-2-Virus
at Johns Hopkins University (JHU) – Stand 08.08.2020). selbst, die überschießende Cytokinreaktion, die es aus-
SARS-Cov-2 ist dabei das 7. Virus in einer Reihe von Co- löst und/oder durch den hyperkoagulatorischen Zustand
ronaviren, die für den Menschen pathogen sind. mit der Bildung von Blutgerinnseln im gesamten Körper
inkl. dem Gehirn verursacht werden.
SARS-Cov-2 verursacht eine systemische Infektion, die
unterschiedliche Organsysteme einschließlich des Ner- Im folgenden sollen häufige neurologische Symptome
vensystems über direkte und indirekte Wege betreffen bei SARS-Cov-2-Infektionen kurz zusammengefasst
kann. Eine Affektion des Nervensystems ist insofern werden:
nicht unerwartet, als bereits für Infektionen mit ande-
ren, früheren Coronaviren, nämlich SARS und MERS Geruchs- und/oder Geschmackstörungen sind häufige
(„Middle East Respiratory Syndrome“), neurologische und typische Symptome einer SARS-Cov-2-Infektion.
Komplikationen beschrieben wurden. Geruchsstörungen treten bei 81–86 % der Patienten auf,
bei 10–20 % sind isolierte Geschmackstörungen ohne
Mittlerweile wurden auch bei SARS-Cov-2-Infektionen Geruchsstörungen zu beobachten. Geruchs- und/oder
unterschiedliche Affektionen des zentralen und peri- Geschmackstörungen sind häufiger bei milden Infektio-
pheren Nervensystems beschrieben, sodass in der inter- nen als bei schweren Infektionen sowie bei Frauen als bei
nationalen Fachwelt bereits der Begriff „Neuro-COVID“ Männern. Bei ca. 70 % kommt es innerhalb von 8 Tagen
geprägt wurde. Die Häufigkeit neurologischer Symptome zu einer kompletten Rückbildung der Symptomatik. In
bei SARS-Cov-2-Infektionen ist derzeit noch unklar und vielen Fällen sind Geruchs- und/oder Geschmackstörun-
hängt vom Schweregrad der Erkrankung ab – insbeson- gen die einzigen Symptome einer SARS-Cov-2-Infektion,
dere, ob es sich um ambulante, stationäre oder Intensiv- speziell bei gering oder ansonsten asymptomatischen
patienten handelt. Die Inzidenzraten reichen dabei von jungen Patienten in der 3. Lebensdekade. Deshalb soll-
21–36 % für stationäre Patienten bis zu 84 % bei Inten- ten alle Patienten mit einer isolierten Geruchs- und/oder
sivpatienten. Neurologische Symptome treten häufiger Geschmackstörung auf das Vorliegen einer SARS-Cov-
bei (respiratorisch) schwerer erkrankten Patienten auf. 2-Infektion gescreent werden.
Bis zu 20 % der intensivpflichtigen COVID-19-Patienten
bedürfen aus neurologischen Gründen einer Intensiv- Enzephalopathien wurden bei 6–23 % der hospitali-
behandlung. Zudem haben intensivpflichtige COVID- sierten und bei 69 % der Intensivpatienten mit einer
19-Patienten mit neurologischen Symptomen eine hö- SARS-Cov-2-Infektion beobachtet. Klinisch kommt es
heres Mortalitätsrisiko als solche ohne neurologische dabei zu transienten Delirien, Agitationen, Verwirrt-
Symptome. heitszuständen, Psychosen und dysexekutiven Syndro-
men. Enzephalopathien treten häufiger bei Patienten mit
Neurologische Symptome bei SARS-Cov-2-Infektionen schweren Erkrankungen, bestehenden Komorbiditäten,
sind vielgestaltig und können grundsätzlich in 3 große Hinweisen auf Multiorganversagen (inkl. Hypoxien,
Kategorien eingeteilt werden: Nieren- und Leberfunktionsstörungen) und stark erhöh-
(1) Neurologische Komplikationen im Rahmen der pul- ten Entzündungsparametern auf. Pathophysiologisch
monalen und der systemischen Infektion (Enzepha- dürfte die Sepsis, eine Hypoxie und/oder eine überstei-
lopathien und Schlaganfälle), gerte Immunreaktion im Sinne eines Cytokinsturms
(2) direkte Invasion des zentralen Nervensystems durch (einzeln oder in Kombination) ursächlich zu Grunde
das Virus (Enzephalitiden), sowie liegen.
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2020; 21 (3) 107Trends und Perspektiven
Akute zerebrovaskuläre Erkrankungen wurden in sierende Enzephalomyelitiden (ADEM), die in einer
3–6 % der COVID-19-Patienten berichtet, wobei vor rezenten englischen Studie bei 21 % der Neuro-COVID-
allem ischämische Schlaganfälle auftreten. Überwiegend Patienten beobachtet wurden, wobei insbesondere eine
waren dabei ältere Patienten mit anderen Risikofaktoren hohe Inzidenz von hämorrhagischen Veränderungen be-
wie Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie etc. betroffen. merkenswert war. Das Auftreten einer ADEM korrelierte
TRENDS UND PERSPEKTIVEN IN DER NEUROLOGIE
Hier dürften die Schlaganfälle als Komplikation der sys- dabei nicht mit der Schwere der pulmonalen SARS-Cov-
temischen Infektionen und des hyperinflammatorischen 2-Infektion.
Zustands mit Cytokinsturm aufgetreten sein. Anderer-
seits wurde ischämische Schlaganfälle auch bei jüngeren Periphere neurologische Komplikationen bestehen
Patienten ohne die genannten Risikofaktoren berichtet, vorwiegend in Guillain-Barre-Syndromen mit kranialen
wobei bei diesen Patienten ein hyperkoagulatorischer und peripheren Neuropathien, die über post-infektiöse
Zustand mit u.a. erhöhten D-Dimer- und Ferritin-Wer- immunvermittelte Mechanismen erklärt werden können.
ten im Sinne einer Sepsis-induzierten Koagulopathie
(„sepsis induced coagulopathy“, SIC) ursächlich ver- Von Fotuhi et al. [J Alzheim Dis 2020; 76: 3–19] wurde
antwortlich gemacht werden dürfte. Generell kann ein Neuro-COVID-Staging entsprechend dem Schwere-
das Outcome von schwer kranken, intensivpflichtigen grad der neurologischen Symptome vorgeschlagen:
COVID-19-Patienten durch eine hochdosierte Throm- z Bei Neuro-COVID Stadium I (Stage I) beschränkt sich
boseprophylaxe verbessert werden. die Bindung des Virus auf die ACE2-Rezeptoren an
den Nasen- und Geschmacks-Epithelzellen, der durch
Zudem konnten zerebrale Mikroblutungen bei COVID- das Virus verursachte Cytokinsturm bleibt gering und
19-Patienten nachgewiesen werden, die durch eine Bin- begrenzt. Klinisch bestehen nur Geschmacks- und/
dung des Virus an die an Endothelzellen exprimierten oder Geruchsstörungen, die sich auch ohne Therapie
ACE2-Rezeptoren und eine daraus resultierende Endo- im Allgemeinen komplett zurückbilden.
thelzellschädigung verursacht sein könnten. z Bei Neuro-COVID Stadium II (Stage II) aktiviert das
SARS-Cov-2-Virus eine robuste Immunantwort mit
Enzephalitiden, verursacht durch ein Eindringen des hohen Cytokinwerten, die wiederum zu einem An-
Virus in das ZNS-Kompartment mit dokumentiertem Vi- stieg der Ferritin-, CRP- und D-Dimer-Werte füh-
rusnachwies im ZNS, wurden bisher nur in wenigen Ein- ren. Der daraus resultierende hyperkoagulatorische
zelfällen berichtet. Klinisch zeigten die Patienten Nacken- Zustand triggert die Bildung von Blutgerinnseln, die
steifigkeit, Irritabilität, Verwirrtheitszustände, Psychosen, über arterielle Verschlüsse oder venöse Thrombosen
Bewusstseinsstörungen und Anfälle. Allerdings könnte zu Schlaganfällen führen können. Die überschießen-
der fehlende Virusnachweis auch auf eine geringe Sensiti- de Immunantwort verursacht zudem Vaskulitiden in
vität der angewendeten Nachweismethoden zurückzufüh- Nerven und Muskeln, die zusammen mit einem im-
ren sein. Das neuro-invasive Potential von SARS-Cov-2 munmediierten ‚Molecular Mimicry‘ zu Läsionen an
wird wahrscheinlich über ACE2-Rezeptoren vermittelt, Hirnnerven, peripheren Nerven und/oder Muskeln
die auch im ZNS exprimiert werden. Das Spike-Protein führen können. Klinisch reichen die entsprechenden
(S-Protein) an der Oberfläche von SARS-CoV-2 dockt Symptome von Doppelbildern bis hin zu Tetraplegien.
dabei wie bei einer Schlüssel-Schloss-Interaktion an die z Bei Neuro-COVID Stadium III (Stage III) zerstört
ACE2-Rezeptoren an. Ein weiterer möglicher Weg einer der durch das SARS-Cov-2-Virus verursachte Cyto
ZNS-Invasion von SARS-Cov-2 könnte über den Ner- kinsturm die Blut-Hirnschranke, dadurch kommt
vus vagus aus der Lunge in den Hirnstamm erfolgen. In es zu einem Eindringen von Cytokinen und von
diesem Zusammenhang wurde die Hypothese aufgestellt, anderen Blutbestandteilen (einschließlich Viruspar-
dass eine SARS-Cov-2-vermittelte Dysfunktion von kar- tikeln) in das ZNS-Kompartment, was wiederum zu
diorespiratorischen Zentren im Hirnstamm zu einem töd- einem Hirnödem und einer Hirnschädigung führt.
lichen Verlauf bei COVID-Infektionen beitragen könnte. Klinische Symptome umfassen epileptische Anfälle,
Verwirrtheitszustände, Delirien und Bewusstseins-
Entzündlichen Liquorveränderungen mit Pleozytose störungen bis zum Koma. Hohe Titer von Viruslast
und erhöhtem Liquoreiweiß bei fehlendem Virusnach- besetzen einen hohen Anteil der ACE2-Rezeptoren
weis könnten als Autoimmunenzephalitiden interpre- im Blut, wodurch es zu einem Anstieg der Angioten-
tiert werden. Tatsächlich konnten bei schwer erkrankten sin-II-Spiegel kommt. Daraus resultiert ein Anstieg
COVID-Patienten Autoantikörper gegen verschiedene des peripheren Gefäßwiderstands mit Anstieg des
Oberflächen- und intrazelluläre Antigene an Nerven-, arteriellen Blutdrucks, was wiederum das Risiko von
Glia- und Endothelzellen im ZNS nachgewiesen werden. intrakraniellen Blutungen erhöht.
Für diese Hypothese würden auch die bei diesen Patien-
ten beobachteten klinischen Symptome wie Opsoklonus, In einer italienischen Studie konnten persistierende
Myoklonien und Anfälle sprechen. Zudem würden sich Symptome nach einer klinikbedürftigen COVID-19-
daraus unmittelbare klinische Konsequenzen im Sinne Erkrankung dokumentiert werden. Im Mittel 60 Tage
eine Immuntherapie ergeben. nach Erkrankungsbeginn waren nur 12,6 % der Patienten
komplett beschwerdefrei. Die häufigsten persistierenden
Eine weitere entzündliche ZNS-Affektion im Rahmen Symptome waren Müdigkeit bzw. Fatigue (ca. 53 %) und
von SARS-Cov-2-Infektionen sind akute demyelini- Atemnot (43 %), die häufigsten persistierenden neuro-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2020; 21 (3) 109Trends und Perspektiven
logischen Symptome Geruchsstörungen (ca. 16 %), Korrespondenzadresse:
Geschmacksstörungen (ca. 11 %), Kopfschmerzen (ca. Prim. Univ.-Prof. DI Dr. Christoph Baumgartner
10 %) und Schwindel (ca. 5 %). Neurologische Abteilung, Klinik Hietzing
Karl Landsteiner-Institut für Klinische Epilepsieforschung
Auf Grund der weltweiten Häufigkeit der SARS-Cov- und Kognitive Neurologie
TRENDS UND PERSPEKTIVEN IN DER NEUROLOGIE
2-Infektionen, der multiplen pathogenetischen Mecha- Medizinische Fakultät, Sigmund-Freud-Privatuniversität
nismen für Affektionen des zentralen und peripheren A-1130 Wien, Wolkersbergenstraße 1
Nervensystems und der möglichen Langzeitfolgen stellt E-mail: cs.baumgartner@gmail.com
Neuro-COVID ein relevantes Problem für die Neurolo-
gie dar, wobei wir derzeit erst am Beginn eines umfassen-
den Verständnisses von Neuro-COVID stehen.
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