Umsetzung am Beispiel der VAC-Therapie zur Wundversorgung
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Köln, 16.-18. Oktober 2008
A8 Innovative Medizintechnik: Transfer in die Versorgung
Umsetzung am Beispiel der VAC-Therapie
zur Wundversorgung
Univ.-Prof. Dr. Prof. h.c. Edmund A.M. Neugebauer
Lehrstuhl für Chirurgische Forschung
Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM)
Fakultät für Medizin-Campus Köln-Merheim
Universität Witten/Herdecke
Gliederung
1. Ausgangslage
2. Möglichkeiten für ein
Modellvorhaben /
Vertrag zur Integrierten
Versorgung (IV)
3. Mögliche Umsetzung
4. Umsetzungsplan
Ausgangslage
• Auf Antrag IKK-Bundesverband 03/2002 Überprüfung
V.A.C.-Therapie durch G-BA
• Abschlussbericht IQWiG 03/2006 und Rapid Report
01/2007: keine ausreichende Ergebnissicherheit
• Aber: medizinische Notwendigkeit zum Einsatz therapeut.
Alternativen bei Problemwunden ist gegeben und
Hinweise auf Nutzen der V.A.C.-Therapie
• Beschluss G-BA 11/2007: Aussetzung Entscheidung für 3
Jahre, bis dahin Gewinnung von Daten u.a. durch
Modellvorhaben i.S.d. §§ 63-65 SGB V
Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie
Methoden vertragsärztlich Versorgung in Anlage III: Vakuumversieglungstherapie.15.11.2007, www.g-ba.de
Modellvorhaben: Vorgaben G-BA (Auswahl)
• Patientenrelevante Endpunkte (stabile Wundheilung)
• Indikationsgetrennte Auswertung, insbesondere
chronische/schwer heilende Wunden
• Mind. zweiarmiges randomisiertes Studiendesign mit
Vergleich V.A.C und standardisiertes anerkanntes
konservatives Verfahren
• Dokumentation finanzieller und personeller Aufwand
• Wissenschaftliche Begleitung durch erfahrene Institution
sicherzustellen
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche
Versorgung in Anlage III: Vakuumversiegelungstherapie. 15.11.2007, www.g-ba.de
Fragestellung(en)
• Wie hoch ist der medizinische und wirtschaftliche Nutzen
von V.A.C.?
• Wie verhalten sich Effizienz und Effektivität von V.A.C.
zur konventionellen Wundbehandlung?
• Wie verhalten sich die Kosten von V.A.C. zur
konventionellen Wundbehandlung?
Problematik
• Breite Anwendungsmöglicheit der V.A.C.-Therapie mit
Vielzahl potentieller Indikationen
• Breites Patientenkollektiv mit unterschiedlicher Co-
Morbidität
• Vielzahl zu beantwortender Einzelfragestellungen
FAZIT: Singuläre kontrollierte und randomisierte Studie kann
immer nur Teilaspekte beantworten; pro potentieller
Indikation je eine Studie nicht machbar/finanzierbarGrundsätzliche Möglichkeiten der Datenerhebung • Randomized Controlled Trial (RCT) • Qualitativ hochwertiges (Wund-) Register • Prospektive Beobachtungsstudien • Fall-Kontroll-Studien • Kohortenstudien
RCT
• Goldstandard zum Nachweis der Wirksamkeit einer
Therapie
• Hohe Datenqualität mit validem Vergleich der
verschiedenen Therapien
• mangelnde Repräsentativität des Versorgungsalltags
(künstliche Situation)
• Relativ aufwendig und kostenintensivRegister • Nahezu komplettes Bild der Gesamtpopulation • Darstellung der Effektivität im Versorgungsalltag • Hohe Patientenzahl mit Basisdaten • Mögliche Nutzung als QM-Tool für Benchmarking • Heterogene Studienpopulation • Direkter Vergleich verschiedener Therapieformen möglich • Hohe Fallzahl kann erreicht werden
Gegenüberstellung RCT/Register
R R
C C
T T
I II
Daten-
menge
Register
Patienten
Abb.: Patientenzahl und Datenmenge in randomisierten-klinischen Studien (Randomized
Controlled Trials) und RegisternEinzelfragestellungen (Auswahl)
• Unterscheidet sich die ambulante und stationäre Behandlung
definierter Wundtypen?
• Mit welcher Prävalenz herrschen verschiedene Wundtypen vor?
• Wie verhalten sich Effizienz und Effektivität der V.A.C.-Therapie im
Vergleich zur konventionellen Wundbehandlung bei definierten
Wundtypen? Wie Beantworten?
• Wie hoch sind die Einzelkosten der Therapie?
• Wie viele und welche Komplikationen treten auf?
• Wie lange ist die amb./stationäre Behandlungsdauer?
• Wie entscheidend ist die Qualifikation des Behandelnden?
• Wie lange dauert die „Time to closure“?
• Wie groß ist der Einfluss der Co-Morbidität?
• Hat sich die Therapie definierter Wunden im Laufe der Zeit
verändert?Eignung von RCT und Register zur Klärung der
Auswahl an vorliegenden Fragen
Fragestellung Register RCT
Unterscheidet sich die ambulante und stationäre Behandlung ++ -
definierter Wundtypen?
Mit welcher Prävalenz herrschen verschiedene Wundtypen vor? ++ -
Wie verhalten sich Effizienz und Effektivität der V.A.C.-Therapie im Effektivität Effizienz
Vergleich zur konventionellen Wundbehandlung bei definierten ++ ++
Wundtypen?
Wie hoch sind die Einzelkosten der Therapie? + +
Wie viele und welche Komplikationen treten auf? ++ +
Wie lange dauert die ambulante/stationäre Behandlung? ++ +
Wie entscheidend ist die Qualifikation des Behandelnden? ++ -
Wie lange ist die „Time to closure“? + +
Wie ist der Einfluss der Co-Morbidität? ++ 0
Wandelt sich die Therapie definierter Wunden im zeitlichen Verlauf? + -Mehrgewinn durch kombiniertes Vorgehen
• Integration einer/mehrerer RCTs in Wundregister schafft Daten zu
Wirksamkeit UND Nutzen/Anwendbarkeit im Versorgungsalltag
• Repräsentativität der RCT-Population kann überprüft werden
• Gescreente, aber nicht eingeschlossene Patienten können parallel im
Register erfasst werden
• Mehraufwand wird durch optimierten Erkenntnisgewinn gerechtfertigt
• Breite Population mit Vielzahl an Fragestellungen durch Register
deskriptiv und statistisch durch Gruppenvergleiche zu beantworten
• Register als Ausgangsbasis für weitere RCT`sInhalt 1. Ausgangslage 2. Möglichkeiten für ein Modellvorhaben / IV-Vertrag 3. Mögliche Umsetzung 4. Umsetzungsplan
Gesetzliche Vorgaben (Modellvorhaben)
• §§ 63 ff SGB V:
(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können im Rahmen
ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung zur Verbesserung der
Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung Modellvorhaben
(…) durchführen
(5) Ziele, Dauer, Art und allgemeine Vorgaben zur
Ausgestaltung von Modellvorhaben sowie die Bedingungen (…)
sind in der Satzung festzulegen. Die Modellvorhaben sind im
Regelfall auf längstens acht Jahre zu befristen (…)
Breiter Spielraum durch Gesetzgeber vorgesehenMöglichkeiten Modellvorhaben
Bisherige Modellvorhaben, z.B.:
• Modellvorhaben Akupunktur
Durch G-BA 10/2000 auf Anwendung bei chronischen
Kopfschmerzen, LWS-Schmerzen und Schmerzen bei
Osteoarthritis beschränkt*
Vergütung der Akupunktur im Rahmen des Modellvorhabens
durch Kassen (Mindestqualifikation der beh. Ärzte für Vergütung
vorgeschrieben)**
* Witt C et al. Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Akupunktur. Ein Modellvorhaben mit der
Techniker Krankenkasse. Dtsch Arztebl 2006; 103: 196-202
** Melchart D et al. Akupunktur bei chronischen Schmerzen. Ergebnisse aus dem Modellvorhaben der
Ersatzkassen. Dtsch Arztebl 2006; 103: 187-195Beispiel Modellvorhaben Akupunktur
• Vier Komponenten (Modellvorhaben Ersatzkassen):
I: Wirksamkeit im Vergleich mit Minimalakupunktur und
Nichtbehandlung (RCT)
II: Wirksamkeit im Vergleich zur Standardbehandlung
(leitliniengestützt) (RCT)
III: Routineversorgung und Therapiesicherheit (Basis-/erweiterte
Dokumentation auf Dokumentationsbogen und Arztbefragung)
IV: Systematische Übersicht randomisierter Studien
(Übersichtsarbeiten)
Melchart D et al. Akupunktur bei chronischen Schmerzen. Ergebnisse aus dem Modellvorhaben der
Ersatzkassen. Dtsch Arztebl 2006; 103: 187-195Beispiel Modellvorhaben Akupunktur
• Modellvorhaben verschiedener Kassenverbände (TKK,
Ersatzkassen) mit überschneidenden Studien
• Wissenschaftliche Begleitung u.a. durch:
Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und
Gesundheitsökonomie,( Prof. Willich) Charité, Berlin
Zentrum für naturheilkundliche Forschung der TU München
(PD. Dr. Melchart)Beispiel Modellvorhaben Akupunktur
• Ergebnisse:
Modellvorhaben TKK: 313.534 Patienten, >10.000 akkreditierte
Ärzte; Akupunktur bei untersuchten Indikationen wirksam und
sicher in der Routineversorgung, aber teurer*
Modellvorhaben Ersatzkassen: Bei untersuchten Indikationen
profitieren Pat. bei einer Behandlungsdauer von mind. 6
Monaten von Akupunktur gegenüber Nichtbehandlung, aber nur
bei Kniegelenksarthrose gegenüber Sham-Akupunktur**
* Witt C et al. Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Akupunktur. Ein Modellvorhaben mit der
Techniker Krankenkasse. Dtsch Arztebl 2006; 103: 196-202
** Melchart D et al. Akupunktur bei chronischen Schmerzen. Ergebnisse aus dem Modellvorhaben der
Ersatzkassen. Dtsch Arztebl 2006; 103: 187-195Beispiel Modellvorhaben Akupunktur
Beschluss G-BA:
• Vertragsärzte mit mind. 200 h Akupunktur-Ausbildung
können Akupunktur bei definierter Indikation (chronische
Rückenschmerzen, chronische Schmerzen durch
Gonarthrose) zu Lasten der GKV abrechnen (19.09.2006)
Pressemitteilung Gemeinsamer Bundesausschuss zum Beschluss vom 19.09.2006 u. Richtlinie Methoden
vertragsärztlicher Versorgung (Akupunktur/BMG), www.g-ba.deKonzept Vertrag Integrierte Versorgung (IV)
• Erfahrung Modellvorhaben zeigt:
Teuer
Viele Studien ohne Gesamtkonzept
Ergebnis-Sicherheit inhomogen
→ zur wissenschaftlichen Analyse der V.A.C.-Therapie
alternativ IV-Vertrag für die Dauer der Studien und
Registererhebung bis zur ausreichenden Ergebnis-
Sicherheit möglich (Konsens AOK-Bundesvorstand/KCI)IV-Verträge
• Grundlage §§ 140 a-d SGB V:
Ziel: Vernetzung von ambulanter und stationärer
Versorgung
Gemeinsames Budget (1% aus amb. und 1%
stationärem Versorgungstopf vorgesehen, ca. 220
Mio. + 460 Mio. = 680 Mio. € jährlich)
Ende 1. Quartal 2007 ca. 3.500 IV-Verträge (Volumen
611 Mio. €)
Leistungserbringer können seit 2004 einzeln Verträge
mit Kassen ohne Zustimmung der kassenärztlichen
Vereinigung schließenIV-Vertrag übergeleitete V.A.C.-Behandlung
• IV-Vertrag ersetzt Modellvorhaben
• Drei-Parteien Vertrag:
Leistungserbringer, KCI, einzelne Kassenverbände
(voraussichtlich unter Führung Bundesverband AOK)
Wissenschaftliche Begleitung durch IFOM in
separatem Vertrag IFOM / KCI
• Bedingung zur Vergütung übergeleitete V.A.C.-
Behandlung: adäquate Dokumentation → Wundregister
• Parallel wissenschaftlich unabhängig 2 RCTs durch
IFOM, Förderung (OHNE ) durch KCIInhalt 1. Ausgangslage 2. Möglichkeiten für ein Modellvorhaben / IV-Vertrag 3. Mögliche Umsetzung 4. Umsetzungsplan
AOK Bundesverband federführend für die
Umsetzung
Begleitend zum Vertragsabschluss verpflichtet sich der
Medizintechnikpartner KCI
• mindestens zwei den Vorgaben des G-BA entsprechende
randomisiert-kontrollierte Studien (RCTs) durchzuführen (Indikationen
Diabetischer Fuß und Pilonidalsinus)
• Außerdem soll ein offenes Wundregister zu vordefinierten
Wundtypen, die potentiell einer Vakuumversiegelungstherapie
zugeführt werden können, unabhängig von der angewandten
Therapie eingerichtet werden. Dies soll insbesondere die
Dokumentation von Behandlungsergebnis und Behandlungssicherheit
auch hinsichtlich der Versorgungsebenen (ambulant/stationär)
gewährleisten und zur zukünftigen Qualitätssicherung herangezogen
werden.Umsetzbarkeit Wunddokumentation/RCTs
• Auftrag durch KCI:
Welche Institution?
Welcher Zeitraum?
Welche Form der Datenerhebung?
Welcher Finanzierungsrahmen?
Welche Publikations-/Auswertungsform?Unabhängige Institution
• Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM),
Universität Witten/Herdecke, Campus Köln-Merheim:
Ausgewiesene Expertise zur V.A.C.-Therapie (Erstellung der
Berichte zur Nutzenbewertung im Auftrag des IQWiG,
wissenschaftliche Artikel*)
Ausgewiesene Expertise zur Planung und Durchführung von
RCTs (ZKSI/ChirNet mit mehrfacher DFG/BMBF-Förderung)
Ausgewiesene Expertise zu wissenschaftlichen Registern
(Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie,
www.traumaregister.de)
*u.a. Gregor S et al. Negative Pressure Wound Therapy. A Vacuum of Evidence? Arch Surg
2008; 143
Maegele M et al. Negative Pressure therapy in diabetic foot wounds. Lancet 2006; 367IFOM - Institut für Forschung in der Operativen Medizin
Integration von Expertise in fünf Forschungs-Bereichen
Versorgungsforschung und Qualitätssicherung Traumaregister der DGU Ökonomie
Lebensqualität Psychotherapie
Intensivmedizin
Klinische Forschung und EbM Industrie-initiierte Studien Meta-Analysen
Prüfarzt-initiierte Studien
Leitlinien und systematische Reviews Klinische Leitlinien Cochrane-Reviews
HTA-Berichte IQWIG-Berichte
Experimentelle Forschung Stammzellforschung Intensivmedizin
Ausbildungsforschung und Lehre Ausbildung von Doktoranden und Fachpersonal
Weiterbildung von Fachärzten und Prüfärzten
Entwicklung technologiegestützer AusbildungssystemeUmsetzbarkeit Wunddokumentation/RCTs
• Auftrag durch KCI:
Welche Institution?
Welcher Zeitraum?
Welche Form der Datenerhebung?
Welcher Finanzierungsrahmen?
Welche Publikations-/Auswertungsform?Vorgabe Zeitraum G-BA
• Nach Beschluss vom 15.11.07 Aussetzung der
Beschlussfassung für 3 Jahre:
Publikation/Präsentation wissenschaftlicher Daten zur
Entscheidungsfindung bis sollten bis 11/2010 vorliegen (bei
laufenden Studien mit absehbaren Ergebnissen Verlängerung
der Frist zur Diskussion!)
Beginn RCT/Register sobald wie möglich
Angestrebter Abschluss der primären Datenerhebung innerhalb
12-24 Monaten (RCT)
Register mit Langzeitperspektive (Vergleich Traumaregister:
jährlicher Bericht an Teilnehmer mit jährlichem Treffen und
dynamischer Verbesserung durch Erfahrungswerte)Umsetzbarkeit Wunddokumentation/RCTs
• Auftrag durch KCI:
Welche Institution?
Welcher Zeitraum?
Welche Form der Datenerhebung?
Welcher Finanzierungsrahmen?
Welche Publikations-/Auswertungsform?Datenerhebung
• Mindestens eine RCT im Bereich V.A.C.-Anwendung bei
chronischen Wunden (Vorgabe G-BA)
Bewertung der Wirksamkeit
• Aufbau eines nationalen Wundregisters
Bewertung der Anwendbarkeit im Versorgungsalltag
• Weitere Studien
Ggf. weitere RCTs zu speziellen Indikationen, z.B. im Bereich
der akuten Wundbehandlung, zusätzlich deskriptive Studien
mittels WundregisterPotentielle Indikationen für RCT gemäß Vorgaben
G-BA
• Dekubital-Ulzera
• Ulcus cruris
• Diabetischer Fuß
• Postoperative Spalthaut-Fixierung
• Anwendung in der akuten offenen Wundbehandlung (z.B.
Pilonidalsinus)
• Verzögerte Wundheilung bei postoperativer Komplikation
• Versorgung posttraumatischer WundenSpezielle Aspekte der potentiellen Indikationen
Indikation Vor-/Nachteile
Dekubital-Ulzera V.A.C. z.T. nur für Wundbettvorbereitung, oft kombiniert mit
plastisch-rekonstruktiven Verfahren, hohe Co-Morbidität
Ulcus cruris Inhomogenes Patientenkollektiv, hohe Co-Morbidität
Diabetischer Fuß Nahezu alle geforderten Aspekte vereint: großes Kollektiv, hohe
wirtschaftliche Bedeutung, chronischer Verlauf, ambulante
Behandlung möglich, bereits 2 RCTs publ. (Meta-Analyse mögl.)
Postoperative Spalthaut- Kurze Anwendungszeit für nur einige postoperative Tage, eher
Fixierung von wissenschaftlichem Interesse
Sinus pilonidalis Definiertes Kollektiv, gut vergleichbar, guter Nachweis genereller
Wirksamkeit, keine chronische Wunde aber gutes Modell für
akute Wunde
Verzögerte Wundheilung Inhomogenes Kollektiv, vermehrt stationäre Behandlung
bei Komplikationen
Versorgung Inhomogenes Patientenkollektiv , z.T. keine chronischen
posttraumatischer Wunden WundenEndpunkte RCT
• Primärer Endpunkt: Time to closure (Wundheilung)
• Sekundäre Endpunkte:
Verkleinerung der Wundfläche
Behandlungskosten
Quality of Life während Behandlung
Patienten-definierte Nutzen: Patient benefit index
Behandlungsdauer
…RCT DiaFoVac
• VAC vs. SWD beim
Diabetischen Fuß
• Primärer Endpunkt: Time to
complete closure
• Sample Size gesamt (geplant)
110 vs. 110
• Unterstützung durch CHIR-Net,
Studienplanung/Durchführung Dr. med. Elmar Schäfer
zentral am Campus Merheim
• Chronische Wunde!RCT VAC-Pilo
• VAC vs. SWD beim Pilonidalsinus
• VAC-Therapie bis Wundgröße < 1
Quadratzentimeter
• Primärer Endpunkt: Time to complete
closure
• Sample Size gesamt (geplant): 50
versus 50
• Unterstützung durch CHIR-Net,
Studienplanung/Durchführung zentral Dr. med. Elmar Schäfer
am Campus Merheim
• Akute Wunde!Anforderungen/Qualitätskriterien Register
• Trägerschaft und Finanzierung, Unabhängigkeit
Sind die Ergebnisse unabhängig von Interessengruppen?
• Vollzähligkeit
Sind die Ergebnisse unabhängig von Selektionstreffern?
• Vollständigkeit
Sind die Ergebnisse unabhängig von fehlenden Daten?
• Reliabilität
Basieren die Ergebnisse auf qualitativ hochwertigen Daten?
• Glaubwürdigkeit
Ist die Datenerhebung frei von äußerem Druck?
• Methodik der Auswertung
Sind die Auswertungen sachegerecht und spezifisch vorgenommen worden?
• Kosten – Nutzen
Ist der Aufwand gerechtfertigt für die erzielten Ergebnisse?
• Rückmeldung und Zugriff
Sind Ergebnisse rasch und fundiert zu erhalten?Datenpunkte Register
• Basisdatensatz pro Patient bei Behandlungsbeginn (10
Baseline points) bei Behandlungsbeginn
• In Teilbereichen präformulierte Antwortmöglichkeiten (z.B.
Therapieart)
• Für ausgewählte Items „repeated assessment“, z.B. bei
jeder Wundpflege/Verbandswechsel
• Abschließende Dokumentation zu definiertem Zeitpunkt
(„final assessment)
Langzeitziel: Verknüpfung der Vergütung durch Kostenträger
an adäquate WunddokumentationBeispiel Traumaregister der DGU
1993-2006
29.353 Patienten
125 Kliniken
D,A,NL,CH,B,SI
29353
30.000
24771
25.000
20.815
20.000 17.200
14.205
15.000
11.126
10.000 8.191
5.689
5.000 4.053
2.837
1.360 1.985
260 662
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Auswertung Traumaregister der DGU
• Jährlicher Bericht (Gesamtbericht und Einzelbericht für
jede teilnehmende Klinik) mit Jahrestreffen
• Seit 1997 > 100 wissenschaftliche Publikationen in
nationalen und internationalen Fachzeitschriften (PubMed
gelistet)
• Kumulativer Impact Factor der Publikationen seit 1997
51,05 PunkteUmsetzbarkeit Wunddokumentation/RCTs
• Auftrag durch KCI:
Welche Institution?
Welcher Zeitraum?
Welche Form der Datenerhebung?
Welcher Finanzierungsrahmen?
Welche Publikations-/Auswertungsform?Finanzierung
• Vergütung der V.A.C.-Therapie gemäß IV-Vertrag durch
teilnehmende Kassenverbände
• Finanzierung von 2 RCTs durch Hersteller (KCI)
• Dokumentation der Register-Daten mit Pauschale
vergütet (Incentive), Register-Finanzierung durch
Hersteller (KCI)
• Support durch Firma KCI hinsichtlich V.A.C.-SystemUmsetzbarkeit Wunddokumentation/RCTs
• Auftrag durch KCI:
Welche Institution?
Welcher Zeitraum?
Welche Form der Datenerhebung?
Welcher Finanzierungsrahmen?
Welche Publikations-/Auswertungsform?Mögliche Datenpräsentation
• Originalartikel zur RCT
• Meta-Analyse zur V.A.C.-Therapie beim Diabetischen
Fuß nach Vorliegen Publikation zur RCT
• Nach Publikation weiterer laufender Studien
systematische Übersichtsarbeit
• Periodischer zentraler Bericht aus dem Wundregister
• Zeitnah zur angestrebten Beschlussfassung 11/2010
neuer systematischer Bericht für IQWiG, bei noch
laufenden Studien mit absehbarem Datum der Ergebnis-
Präsentation ggf. Verlängerung zur DiskussionInhalt 1. Ausgangslage 2. Möglichkeiten für ein Modellvorhaben / IV-Vertrag 3. Mögliche Umsetzung 4. Umsetzungsplan
Geplante Umsetzung Vertragserstellung Kassenverbände/KCI und Kooperationspartner Planung/Durchführung RCT Diabetischer Fuß Planung/Durchführung RCT Pilonidalsinus Parallel Beginn Aufbau Wundregister, Kontakt und Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften (z.B. Dtsch. Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.) Meta-analyse zur Wundbehandlung
Organisationsschema Modellvorhaben
Independent Scientific
Advisory Board
An Studie nicht beteiligte Experten
Beirat
Leitungsgremium
Vertreter von Kassen, Fachgesellschaften
Experten für Medizin und Biometrie
und Patientenorganisationen
Studienkoordination und
Verwaltung
IFOM (ZKSI) incl Partner
RCT 1 RCT 2 WUND-
REGISTER
KKS 1 KKS 2 KKS 3 KKS 4
Klinik 1 Klinik 2 Klinik 3Sie können auch lesen
