Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern 2018 Projekthandbuch - BAQ
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Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Bayerische Arbeitsgemeinschaft für
Qualitätssicherung in der stationären Versorgung
in Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft
Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Qualitätssicherung
Schlaganfall Bayern
2018
Projekthandbuch
Stand 12.01.2018n Inhaltsverzeichnis Hintergrund …………………………………. 3 Kontakt …………………………………. 4 Änderungen zum Jahr 2018 …………………………………. 5 Ausfüllhinweise ………………………………….. 8 Einbezogene Diagnosen ………………………………….. 23 NIH-Stroke Scale …………………………………... 30
Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München Hintergrund Der im Jahr 2006 eingeführte und in den folgenden Jahren kontinuierlich weiterentwickelte Dokumentationsbogen dient zur Abbildung evidenzbasierter Qualitätsindikatoren für die stationäre Akut-Behandlung von Schlaganfallpatienten in Deutschland. Diese Qualitätsindikatoren wurden in einem standardisierten Vorgehen gemäß nationalen und internationalen Empfehlungen (u.a. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF, American Stroke Association, American College of Cardiology Joint Commission of Accreditation of Health Care Organizations) definiert. Der Prozess der Erarbeitung evidenzbasierter Qualitätsindikatoren wurde im November 2003 auf Initiative der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register (ADSR) in Zusammenarbeit mit Vertretern der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilfe, regionalen Geschäftsstellen zur Qualitätssicherung sowie weiteren Experten zur Qualitätssicherung Schlaganfall begonnen und konnte im Januar 2006 erfolgreich abgeschlossen werden (Stroke 2006;37:2573-8). Neben der Standardisierung der Qualitätsindikatoren konnte eine deutliche Verkürzung des Dokumentationsbogens erreicht werden. Das Kuratorium der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (BAQ) beschloss in der Sitzung vom 04.07.2012 eine bayernweite Verpflichtung zur Teilnahme an dem Projekt Qualitätssicherung Akutversorgung Schlaganfallpatienten. Ab dem 01.01.2013 sind alle Kliniken in Bayern verpflichtet, an dem Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall der BAQ teilzunehmen. Die Dokumentation erfolgt ausschließlich EDV-gebunden. Nahezu alle Softwareanbieter auf dem Gebiet der externen Qualitätssicherung bieten das Modul Schlaganfall Bayern (Modul 85/1) zur Dokumentation an. Die elektronisch erfassten Daten werden in verschlüsselter Form per E-Mail an die BAQ übermittelt (daten@baq-bayern.de). Die BAQ erstellt bei entsprechendem Dateneingang bereits unterjährig in regelmäßigen Abständen aktualisierte Auswertungen, welche einen Vergleich der Klinikergebnisse mit dem Gesamtkollektiv ermöglichen. Die Klinikauswertungen werden im PDF-Format in einem Passwort-geschützten Onlinebereich zur Verfügung gestellt. Die beteiligten Kliniken räumen der BAQ das Recht auf weiterführende wissenschaftliche Auswertungen und ggf. Publikationen der entstandenen Ergebnisse ein. Darüber hinaus stellen die beteiligten Kliniken die Daten über die Geschäftsstelle der BAQ in anonymisierter Form für gemeinsame Auswertungen der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR) und ggf. Publikationen der entstandenen Ergebnisse zur Verfügung. Die ADSR ist ein freiwilliger Zusammenschluss regionaler Qualitätssicherungsprojekte zur Therapie des Schlaganfalls. Ausgehend vom Stadtstaat Hamburg, wurden bis 2002 in weiteren Bundesländern Projekte etabliert. Die meisten dieser Projekte haben sich 1999 zur Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) zusammengeschlossen. Das Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Bayern ist Gründungsmitglied der ADSR. Die Erfassungsbögen aller in der Arbeitsgemeinschaft vertretenen Schlaganfallregister sind aufeinander abgestimmt und ermöglichen eine gepoolte Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 3 Version: 2018, Stand 12.01.2018 Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR) Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998
Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München Datenauswertung, inzwischen können innerhalb der ADSR ca. 270.000 Datensätze jährlich ausgewertet werden. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 4 Version: 2018, Stand 12.01.2018 Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR) Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998
Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München Kontakt Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (BAQ) angegliedert der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e. V. Westenriederstr. 19 80331 München 089 211590-0 mail@baq-bayern.de www.baq-bayern.de Ansprechpartner: Prof. Dr. med. Peter Hermanek Tel. 089 211590-10 E-Mail: hermanek@baq-bayern.de Jana Held, MPH Tel. 089 211590-25 E-Mail: held@baq-bayern.de Mario Callies Tel. 089 211590-14 E-Mail: callies@baq-bayern.de Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 5 Version: 2018, Stand 12.01.2018 Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR) Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998
Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Änderungen zum Jahr 2018
Auslösekriterien
Für das Jahr 2018 besteht Dokumentationspflicht nach folgenden Kriterien:
im Zeitraum vom 01.01.2018 bis 31.12.2018 stationär aufgenommene Patienten
mit einem Alter von >= 18 Jahren am Aufnahmetag
und
einer Hauptdiagnose entsprechend der Tabelle „Einschluss-Diagnosen“
(Liste der einbezogenen Hauptdiagnosen S. 28f)
und
keiner Ausschluss-Diagnose entsprechend der Tabelle „Ausschluss-Diagnosen“
(Liste der Ausschluss-Diagnosen S. 30f),
und
keiner OPS einer Frührehabilitation (Liste der Frührehabilitationen S. 32ff) nach Zuverlegung
aus anderem Krankenhaus
oder
einer OPS einer neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (Liste der
Komplexbehandlungen S. 32) *
die bis zum 31.01.2019 entlassen wurden.
* Es müssen alle Patienten mit einer relevanten Schlaganfall-Hauptdiagnose unabhängig von der
Kodierung einer Komplexbehandlung dokumentiert werden. Lediglich Patienten, die zur alleinigen
Frührehabilitation zu verlegt wurden, werden von der Dokumentationspflicht ausgeschlossen.
Dokumentationsbogen / Datenübermittlung
In der folgenden Tabelle werden die Änderungen in der Spezifikation für das Erfassungsjahr 2018 im Vergleich
zum Erfassungsjahr 2017 dargestellt.
Änderungen in der QS-Dokumentationsspezifikation für das Erfassungsjahr 2017 V01
Item / Datenfeld Änderung
Aufnehmender Standort / STANDORTAUFN Neues Feld
Geschlecht / GESCHLECHT Anpassung der Schlüsselfelder
2017 2018
1 = männlich 1 = männlich
2 = weiblich 2 = weiblich
8 = unbestimmt /
unbekannt
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Version: 2018, Stand 12.01.2018
Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Item / Datenfeld Änderung
OPS / OPSCHLUESSEL Neues Feld
Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme / I_ERGA10 Anpassung der Schlüsselfelder
2017 2018
0 = unbekannt
1 = 4 Stunden bis 5 Stunden bis
24 Stunden bis
48 Stunden bis 7
Tage Tage
10 = Inhouse-Stroke
11 = keine Abschätzung
möglich
Datum des Inhouse-Stroke / INHSTROKEDAT Neues Feld
Uhrzeit des Inhouse-Stroke / INHSTROKEZEIT Neues Feld
Zeitintervall Aufnahme bis erste Bildgebung / entfällt
I_ABILD10
CT-, MR- bzw. DS-Angiographie / CTMRANGIO Anpassung der Schlüsselfelder
2017 2018
0 = Nein 0 = Nein
1 = vor Aufnahme 1 = vor Aufnahme
2 = im eigenen Haus 2 = direkt im Anschluss
innerhalb von 48 an native Bildgebung
Stunden 3 = nicht direkt im
3 = im eigenen Haus Anschluss an native
nach 48 Stunden Bildgebung aber
innerhalb von 24
Stunden
4 = nicht direkt im
Anschluss an native
Bildgebung nach über
24 Stunden
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 7
Version: 2018, Stand 12.01.2018
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Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Item / Datenfeld Änderung
Doppler / Duplex / DOPPLERDUPLEX Anpassung der Schlüsselfelder
2017 2018
0 = Nein 0 = Nein
1 = vor Aufnahme 1 = vor Aufnahme
2 = im eigenen Haus 2 = im eigenen Haus
innerhalb von 48 innerhalb von 24
Stunden Stunden
3 = im eigenen Haus 3 = im eigenen Haus
nach 48 Stunden nach 24 Stunden
Systemische Thrombolyse / SYSTTHLYSE Anpassung der Schlüsselfelder
2017 2018
0 = Nein 0 = Nein
1 = Verlegung zur 1 = Ja, vor Aufnahme
Thrombolyse 2 = Ja, im eigenen
2 = Ja, in Haus
vorbehandelndem Haus 3 = Verlegung zur
3 = Ja, im eigenen Thrombolyse
Haus
Intraarterielle Therapie (IAT) / IAT Anpassung der Schlüsselfelder
2017 2018
0 = Nein 0 = Nein
1 = Verlegung zur IAT 1 = Ja, vor Aufnahme
2 = Ja, im eigenen 2 = Ja, im eigenen
Haus Haus
3 = Verlegung zur IAT
Datum der Gefäßdiagnostik / GEFDIAGDAT entfällt
Uhrzeit der Gefäßdiagnostik / GEFDIAGZEIT entfällt
Telemedizinische Beratung mit Video-konferenz mit Neues Feld
einem neurologischen Zentrum durchgeführt /
TM_KONSIL
Zusammenarbeit in einem Netzwerk / Neues Feld
TM_NETZWERK
Verlegung nach Primärdiagnostik / VERLEGUNG24H entfällt
Verlegung in ein anderes Haus / VERLEGUNG12H Neues Feld
Indikation zur Verlegung / TM_INDIK Neues Feld
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 8
Version: 2018, Stand 12.01.2018
Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Item / Datenfeld Änderung
Revaskularisierung der Carotis / THREVASKOP Die Bedingung „Wenn Feld 52 in (2,3)“ entfällt.
Anpassung der Schlüsselfelder
2017 2018
0 = Nein 0 = Nein
1 = verlegt zur 1 = ja , Verlegung zur
Operation Revaskularisierung
2 = verlegt zum (extern)
Stenting 2 = ja,
3 = Operation Revaskularisierung
während des während des
dokumentierten dokumentierten
Aufenthaltes Aufenthaltes
4 = Stenting während 3 = im Arztbrief
des dokumentierten empfohlen
Aufenthaltes
9 = Sonstiges
Mobilisierung / THMOBIL entfällt
Antihypertensiva / THAHYPER entfällt
Thrombozytenaggregationshemmer / THTFH_E entfällt
Datum des Eintrags in der Patientenakte / Neues Feld
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 9
Version: 2018, Stand 12.01.2018
Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Ausfüllhinweise
Allgemeines
Erfasst werden alle Patienten mit einer TIA, einem Hirninfarkt oder einer intracerebralen Blutung, für
die wegen dieses Ereignisses eine stationäre Behandlung oder Diagnostik erfolgt. Die
Dokumentation beschränkt sich nicht auf die in einer Stroke Unit oder Neurologischen Klinik
behandelten Patienten. Sämtliche in der Klinik behandelten Patienten mit der Hauptdiagnose
Schlaganfall, unabhängig von der Fachrichtung der Abteilung / Klinik werden erfasst. Die ICD muss
die Hauptdiagnose (gemäß Kodierrichtlinie) in der dokumentierenden Klinik repräsentieren (siehe
Liste der einbezogenen Hauptdiagnosen S. 28ff). Es werden alle stationären Aufenthalte von
Patienten mit diesen Diagnosen dokumentiert, auch wenn der Aufenthalt nur wenige Stunden
dauert.
Seit 2015 werden auf Grundlage der OPS Patienten von der Dokumentation ausgeschlossen, die
ausschließlich zur neurologischen Frührehabiliation nach Schlaganfall aufgenommen wurden.
Nicht erfasst werden
ausschließlich ambulante Behandlungen und Diagnostik
Patienten mit einer dokumentierten Ausschluss-Diagnose bzw. Ausschluss-OPS (siehe Liste S.
30ff)
Die Dokumentation umfasst den gesamten akut-stationären Aufenthalt in der Klinik bis zur
Entlassung, so wird z. B. die Dokumentation bei einer Verlegung innerhalb der Klinik von einer
neurologischen Abteilung auf eine internistische Abteilung bis zur Entlassung fortgeführt.
Basis- / Minimaldatensatz
Basisdokumentation
Registriernummer:
In der Regel wird das Schlaganfallmodul einer bereits bei der BAQ registrierten
Dokumentationssoftware genutzt. Eine gesonderte Neuregistrierung ist nicht erforderlich. Sofern
für das Schlaganfallprojekt eine gesonderte Dokumentationssoftware / Datenbank genutzt wird,
muss eine zusätzliche Registriernummer bei der BAQ angefordert werden.
Institutionskennzeichen:
Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und
den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet.
Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 10
Version: 2018, Stand 12.01.2018
Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Aufnehmender Standort: Der aufnehmende Standort ist der Standort, an dem die Aufnahme (erste Aufnahme / Beginn des Aufenthaltes) des Patienten erfolgte. Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der aufnehmende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 SGB V verwendet wird. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Entlassender Standort: Der entlassende Standort ist der Standort, an dem die endgültige Entlassung des Patienten erfolgte. Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 SGB V verwendet wird. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Betriebsstätten-Nummer: Die Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Standort und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummern ist für Krankenhäuser standardmäßig „1“. Die Vergabe unterschiedlicher Betriebsstätten-Nummern ist mit der BAQ abzustimmen. Die Betriebsstätten- Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Fachabteilung: Schlüssel gemäß § 301- Vereinbarung (Ist Bestandteil des QS-Filter-Eingangsdatensatzes). Identifikationsnummer des Patienten / Vorgangsnummer: Aus Datenschutzgründen darf die klinikintern geführte Identifikationsnummer des Patienten (z. B. Fallnummer des KIS-Systems) nicht exportiert und an die BAQ übermittelt werden. Vor dem Export muss diese Patientenidentifizierende Kennung durch die Dokumentationssoftware zu einer eindeutigen Vorgangsnummer pseudonymisiert werden. Dies geschieht in der Regel automatisch. Die Vorgangsnummer ermöglicht der Klinik auch nach Jahren noch eine Reidentifikation des Falles. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 11 Version: 2018, Stand 12.01.2018 Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR) Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998
Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Während einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus (auch auf verschiedenen Stationen
und/oder Abteilungen) darf der Patient nur eine Vorgangsnummer erhalten.
Geburtsdatum / Geschlecht :
-
5-stellige PLZ des Wohnortes:
Bei Wohnort im Ausland ist „99999“ als PLZ anzugeben.
Aufnahmedatum:
Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung:
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist
das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den
zusammengeführten Fall.
Aufnahmezeit:
Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Aufnahme an. Beachten Sie bitte, dass es die
Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen
Tages.
Hauptdiagnose / ICD-10 Klassifikation akutes Ereignis:
In diesem Feld bitte den ICD-10-Code (Hauptdiagnose) des akuten Schlaganfallereignisses
eintragen (siehe S.28ff).
Ergänzende Hinweise:
• Nach klinischen Kriterien diagnostizierte TIAs mit einem korrelierenden und in der
Bildgebung nachgewiesenen Infarkt werden als Hirninfarkt (I63) codiert.
• Bei einer vollständigen Symptomrückbildung innerhalb von 24 Stunden nach einer
Lysetherapie wird (bei Entscheidung zur Lysetherapie) klinisch von einem Hirninfarkt
ausgegangen, daher ist in diesem Fall ein Code für Hirninfarkt (I63) zu dokumentieren.
OPS:
Alle Operationen, Prozeduren und allgemein medizinische Maßnahmen eines Falles sind hier zu
kodieren. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag gültigen OPS-Katalog
(http://www.dimdi.de): Im Jahr 2019 durchgeführte Prozeduren sind z.B. noch nach dem im Jahre
2018 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2018 aufgenommen
worden ist.
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 12
Version: 2018, Stand 12.01.2018
Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Achtung: Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses
übernommen werden.
Entlassungsdatum Krankenhaus:
Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses
übernommen werden.
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung:
Bei der DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer)
sind das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des
letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den
zusammengeführten Fall.
Entlassungsgrund nach § 301 SGB V:
In diesem Feld ist der Entlassungsgrund entsprechend § 301 SGB V zu übernehmen. Diese
Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen
werden.
Minimaldatensatz
Dokumentation als Minimaldatensatz/ Begründung zur Verwendung des Minimaldatensatzes:
Aufgrund der in Bayern bestehenden Dokumentationspflicht mit der einhergehenden
Implementierung der Auslösekriterien im QS-Filter, ist eine Selektion unerwünschter
Fallkonstellationen nicht möglich. Um die Selektion unerwünschter Fälle bei gleichzeitiger Erfüllung
der geforderten Dokumentationsrate von 100% zu gewährleisten, können entsprechende Fälle als
Minimaldatensatz gekennzeichnet werden. Der Dokumentationsaufwand beschränkt sich für diese
Fälle auf den Basisdatensatz, der Stroke-Datensatz ist nicht auszufüllen.
Als Minimaldatensatz zu dokumentieren sind:
• Schlaganfälle, die länger als 7 Tage vor der ersten Aufnahme in der Klinik zurückliegen
• Schlaganfälle, die neurochirurgisch versorgt werden
Die Anlage eines Minimaldatensatzes ist auch bei plausiblen Einzelfällen unter Angabe von
entsprechenden Gründen (z.B. Entlassung gegen ärztlichen Rat, wobei vom Patienten notwendige
Diagnostik/Maßnahmen abgelehnt wurden) möglich. Für Patienten mit Patientenverfügung sollte
nur dann ein Minimaldatensatz angelegt werden, wenn bereits bei Aufnahme festgelegt wurde,
dass keinerlei leitliniengerechte Behandlung des Schlaganfalls sowie Rehabilitationsmaßnahmen
durchgeführt werden.
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 13
Version: 2018, Stand 12.01.2018
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Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Stroke/Verlegung
Aufnahme
Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme:
Die Angabe erfolgt in den vorgegebenen Intervallen. Ist der exakte Zeitpunkt erster Symptome
nicht sicher bestimmbar, soll das Intervall bestmöglich geschätzt werden. Bei nachts
aufgetretenem Schlaganfall wird der letzte bekannte Zeitpunkt angegeben, an dem der Patient
wach und ohne Symptome war. Sollte keinerlei Information verfügbar sein, geben Sie bitte nur
„keine Abschätzung möglich“ an.
Inhouse-Strokes sind i.d.R. nicht dokumentationspflichtig, da der QS-Bogen nur über die
Hauptdiagnose ausgelöst wird, was wiederum nie ein Inhouse-Stroke sein kann. Ausnahme sind
Fälle die z.B. mit TIA aufgenommen werden und dann noch einen Infarkt erleiden. Für diese
genannte Ausnahme wurde das Feld Inhouse-Stroke geschaffen; dabei ist das genaue Datum und
die Uhrzeit des Ereignisses anzugeben. Ein (zuverlegter) Patient mit einem Schlaganfall während
eines vorherigen Aufenthaltes in einer externen Klinik soll nicht als Inhouse-Stroke dokumentiert
werden.
Versorgungssituation vor Akutereignis:
Diese Variable erfasst die Versorgungssituation eines Patienten vor Auftreten des akuten
Schlaganfallereignisses.
Unabhängig zu Hause:
Der Patient lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis zu Hause (oder z. B. in einer
Seniorenwohnanlage) ohne Unterstützung durch Angehörige und ohne professionelle Hilfe
(Mobile Hilfsdienste, Essen auf Rädern usw.).
Pflege zu Hause:
Der Patient lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis zu Hause mit Unterstützung durch
Angehörige oder professionelle Hilfe (Mobile Hilfsdienste, Essen auf Rädern usw.).
Pflege in Institution:
Der Patient lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis in einer Pflegeeinrichtung (betreutes
Wohnen, Altenheim, Pflegeheim, Behindertenwohnheim).
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 14
Version: 2018, Stand 12.01.2018
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Erstuntersuchung/Symptomatik bei Aufnahme
Es werden nur neurologische Symptome dokumentiert, die bei Aufnahme tatsächlich vorliegen.
Symptome, über die nur anamnestisch berichtet wird, werden nicht erfasst. Die Dokumentation soll
dabei unmittelbar nach Aufnahme, z. B. im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung erfolgen.
Motorische Ausfälle (obere oder untere Extremität):
Hierunter werden Paresen von Arm oder Bein unabhängig von der betroffenen Seite
zusammengefasst. Distale Paresen z. B. nur im Handbereich oder am Fuß werden ebenfalls in den
entsprechenden Kategorien dokumentiert.
Sprachstörung:
Umfassen alle Formen der Aphasie
Sprechstörung:
Beinhalten alle Formen der Dysarthrie
Schluckstörung:
Umfasst alle Formen der Schluckstörungen
Bewusstsein:
Anzugeben ist der Status „bei Aufnahme“.
wach: Jederzeit adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen
somnol. / sopor.: Somnolent bzw. soporös, bezeichnen eine abnorme Schläfrigkeit, aus der der
Patient jederzeit erweckbar ist, die Augen öffnen kann und adäquate
Reaktion auf einfache Aufforderungen zeigt oder eine abnorme Schläfrigkeit,
aus der der Patient nicht voll erweckbar ist.
Koma: Bewusstlosigkeit, keine Reaktion auf Ansprache, Aufforderung und
Schmerzreiz
Mod. Rankin Skala bis 24 Stunden nach Aufnahme
Der Funktionszustand des Patienten, erfasst mit der Rankin Skala, stützt sich auf vorhandene
Symptome und die klinische Einschätzung. Die Beurteilung des Funktionsstatus erfolgt innerhalb
der ersten 24 Stunden nach Aufnahme. Die einzelnen Kategorien der Rankin Skala sind
folgendermaßen definiert:
Keine Symptome: Keinerlei Symptome auffällig, kann alle gewohnten
Aufgaben verrichten.
Keine wesentl. Funktionseinschränkung: Kann alle gewohnten Aufgaben / Aktivitäten trotz
Symptomen verrichten.
Geringe Funktionseinschränkung: Unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist
aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne
Hilfe zu erledigen.
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 15
Version: 2018, Stand 12.01.2018
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Mäßige Funktionseinschränkung: Bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage
ohne Hilfe zu gehen.
Mittelschwere Funktionseinschränkung: Unfähig ohne Hilfe zu gehen und unfähig ohne Hilfe
für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen.
Schwere Funktionseinschränkung: Bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und
Aufmerksamkeit.
Diagnostik
Bildgebung durchgeführt
Es ist die Bildgebung zu dokumentieren (CCT oder MRT), welche für die aktuelle therapeutische
und diagnostische Entscheidung als relevant betrachtet wird.
1. Bildgebung vor Aufnahme: Die für die aktuelle Entscheidung relevante
Bildgebung wurde in einer vorbehandelnden
Einrichtung (ambulant oder stationär) aufgrund des
aktuellen akuten Ereignisses durchgeführt.
1. Bildgebung im eigenen Haus: Die für die aktuelle Entscheidung relevante
Bildgebung wurde im eigenen Haus durchgeführt.
Datum der Bildgebung/Uhrzeit der Bildgebung:
Hier ist die genaue Angabe des Zeitpunktes der relevanten Bildgebung zu dokumentieren.
NIH Stroke Scale bei Aufnahme (Summenscore):
In diesem Feld wird der Summenscore der NIH Stroke Scale (NIHSS) bei der
Aufnahmeuntersuchung eingetragen (siehe S.30ff). Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach
Aufnahme erfolgen. Als ausführliche Anleitung zur Durchführung und Codierung der NIHSS sei auf
folgende Publikation verwiesen: Berger K et al. Untersuchung der Reliabilität von
Schlaganfallskalen. Fortschr Neurol Psychiat 1999;67:81-93.
Ergänzende Hinweise:
Koma (Score = 3 im Item Bewusstsein / Score = 2 im Item Orientierung / Score = 2 im Item
Befolgen von Aufforderungen):
In den Items zu Motorik bei Armen und Beinen ist jeweils eine 4 zu scoren.
Im Item Extremitäten-Ataxie ist eine 0 zu scoren.
Im Item Sprache ist eine 3 zu scoren.
Im Item Dysarthrie ist eine 2 zu scoren.
Im Item Neglect ist eine 2 zu scoren.
Dies bedeutet, dass sich maximal 40 Punkte ergeben können
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 16
Version: 2018, Stand 12.01.2018
Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Extremitäten-Ataxie:
Bei Plegie einer Extremität oder bei Problemen des Patienten, die Übung zu verstehen, oder
Koma ist eine 0 zu scoren.
Motorik von Armen und Beinen:
Bei fehlender Prüfbarkeit (z. B. Amputation) ist der Score-Wert 9 für die Summenbildung als 0 zu
werten. Bei Koma ist in jedem Item eine 4 zu scoren.
Dysarthrie:
Bei fehlender Prüfbarkeit (z. B. Intubation) ist der Score-Wert 9 für die Summenbildung als 0 zu
werten.
CT-, MR- bzw. DS-Angiographie:
Dokumentation einer intrakraniellen und/oder extrakraniellen Hirngefäßdiagnostik unter
Berücksichtigung des Zeitpunktes.
Doppler/Duplex:
Dokumentation einer doppler-/duplexsonographischen Untersuchung zur Darstellung der
Hirngefäßsituation unter Berücksichtigung des Zeitpunktes.
Gefäßverschluss:
Bei der Lokalisation ist die Angabe mehrerer Verschlüsse möglich. Dabei ist aber zumindest der am
weitesten proximal liegende Verschluss zu kodieren.
Carotis-T/M1/M2/BA/Sonstige:
Bei Vorliegen eines Verschlusses ist hier die Lokalisation einzutragen.
Thrombolyse/Rekanalisation
Systemische Thrombolyse
Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt.
Datum Beginn der Lyse/Uhrzeit Beginn der Lyse:
selbsterklärend
Intraarterielle Therapie (IAT)
Die IAT beinhaltet sowohl eine intraarterielle Thrombolysebehandlung, unabhängig davon, ob sie
hochselektiv (d.h. bis zum Verschluss vorgeschobener Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet)
durchgeführt wurde als auch die mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels mittels Katheter
beim Hirninfarkt (Thrombektomie).
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 17
Version: 2018, Stand 12.01.2018
Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Datum der Punktion der Leiste/Uhrzeit der Punktion der Leiste:
selbsterklärend
Erfolgreiche Rekanalisation:
Hier soll das Ergebnis der Gefäßwiedereröffnung dokumentiert werden.
Thrombolysis in cerebral infraction (TICI) nach Higashida et al.:
Grade 0 no perfusion
Grade I penetration with minimal perfusion
Grade II partial perfusion
Grade IIa only partial filling of the entire vascular territory is visualized
Grade IIb complete filling of all of the expected vascular territory is visualized but the filling is
slower than normal
Grade III complete perfusion
Telemedizinische Beratung
Telemedizinische Beratung mit Videokonferenz mit einem neurologischen Zentrum durchgeführt
Hier ist eine telemedizinische Untersuchung über eine hochqualitative bidirektionale Videokonferenz
mit spezialisierten Schlaganfalleinheiten und entsprechenden Qualitätsstandards gemeint. Wie
üblich ist aus Sicht des Hauses und nicht aus der des Patienten zu dokumentieren: ein beratendes
neurologisches Zentrum wird hier regelhaft „nein“ auswählen, auch wenn der Patient im Verlauf
nach der Beratung der vorbehandelnden Klinik in dieses Zentrum verlegt wurde. Eine Ausnahme ist,
wenn sich ein neurologisches Zentrum von einem anderen Zentrum bzw. einer spezialisierten
Schlaganfalleinheit telemedizinisch beraten lässt.
Zusammenarbeit in einem Netzwerk
Geben Sie hier an, ob die telemedizinische Beratung im Rahmen einer Netzwerkzusammenarbeit
erfolgte. Ist ihr Netzwerk nicht gelistet, so wählen Sie bitte 9 = anderes Netzwerk.
Verlegung
Verlegung in ein anderes Haus
Bei Weiterverlegung in ein anderes Krankenhaus bzw. eine andere Einrichtung innerhalb von 12
Stunden kann der Bogen (ggf. nach Angabe der Zeit zwischen Bildgebung und Verlegung)
abgeschlossen werden. Erfolgt eine Verlegung zu einem späteren Zeitpunkt (nach 12 Stunden) muss
der Bogen vollständig ausgefüllt werden.
Indikation zur Verlegung:
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 18
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Unabhängig des Zeitpunkts der Verlegung ist hier die Indikation mit dringlichster Ausführung zu
wählen.
Zeit zwischen Bildgebung und Verlegung:
Das Zeitintervall zwischen der ersten Bildgebung und der Verlegung ist nur dann anzugeben, wenn
die erste Bildgebung im eigenen Haus erfolgte.
Behinderungen bei Aufnahme
Allgemeine Hinweise zum Barthel-Index:
Die Beurteilung erfolgt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme. Verwendung finden die
Definitionen und Festlegungen der deutschen Version des Barthel Index (Heuschmann et al.,
Fortschr. Neurol. Psychiatr., 2005).
Der Index soll wiedergeben was ein Patient macht und NICHT was ein Patient machen könnte.
Das Hauptziel besteht darin, den Grad der Unabhängigkeit von jeglicher Hilfe, körperlicher oder
verbaler, festzustellen, unabhängig davon, wie gering sie ist oder aus welchem Grund sie
angeboten werden muss.
Die Notwendigkeit der Beaufsichtigung führt dazu, dass ein Patient NICHT in die Kategorie
unabhängig eingestuft werden kann.
Die Beurteilung der Unabhängigkeit eines Patienten sollte auf der am besten verfügbaren
Information beruhen. Die Befragung des Patienten, von Freunden oder Verwandten und des
betreuenden Pflegepersonals stellen normalerweise Informationsquellen dar. Die direkte
Beobachtung und der gesunde Menschenverstand sind auch wichtig. Ein direktes Testen der
verschiedenen Aufgaben ist nicht erforderlich.
Für die Einstufung eines Patienten sind die letzten 24 bis 48 Stunden maßgeblich, gelegentlich
können längere Zeitperioden relevant sein.
Bewusstlose Patienten erhalten in allen Funktionen einen Score von 0, auch wenn sie (noch)
nicht inkontinent sind.
Die Einstufung in die mittleren Kategorien bedeutet, dass der Patient mehr als 50 % der
entsprechenden Funktionen selber durchführen kann.
Die Benutzung von Hilfsmitteln ist erlaubt, um unabhängig zu sein. Die einzelnen Kategorien
des Barthel-Index sind folgendermaßen definiert:
Barthel-Index Blasenkontrolle:
kontinent: Kontinent über mind. 7 Tage. Ein katheterisierter Patient, der
seinen Katheter vollständig selbst versorgen kann, wird als
„kontinent“ eingestuft.
gelegentlich Verlust: Gelegentlich inkontinent (höchstens 1 x in 24 Stunden).
inkontinent: Inkontinent oder unfähig einen liegenden Blasenkatheter selbst zu
versorgen. Mehr als 1 mal pro 24 Stunden inkontinent.
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Barthel-Index Lagewechsel Bett-Stuhl (und zurück):
vollständig selbständig: Unabhängig
geringe Unterstützung: Benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung. Eine
Person kann den Patienten problemlos unterstützen oder steht
lediglich aus Sicherheitsgründen dabei.
große Unterstützung: Benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei
Personen), kann sitzen. Es ist eine Unterstützung durch eine
starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell
trainierte Personen nötig. Der Patient kann sich aufrichten.
vollständig abhängig: Kann Lagewechsel nicht durchführen – kein Gleichgewicht beim
Sitzen. Pat. ist unfähig, alleine zu sitzen und es sind zwei Personen
zum Heben erforderlich sind.
Barthel-Index Fortbewegung (innerhalb der Wohnung oder Station)
vollständig selbstständig: Unabhängig, kann aber Hilfsmittel (z. B. Stock) benutzen.
Hilfsmittel können dabei benutzt werden.
geringe Unterstützung: Geht mit der Hilfe einer Person (verbale oder körperliche
Unterstützung). Hilfe bedeutet die Unterstützung von einer nicht
speziell trainierten Person und schließt Beaufsichtigung und
Zuspruch ein.
große Unterstützung: Unabhängig im Rollstuhl (einschließlich Manövrieren um Ecken
etc.). Bei Rollstuhlbenutzung muss der Patient in der Lage sein,
das Öffnen von Türen und Manövrieren um Ecken ohne Hilfe
durchzuführen.
vollständig. abhängig: Nicht mobil.
Weitere Diagnostik
Schlucktest nach Protokoll:
Kann nur angegeben werden, wenn ein standardisiertes Verfahren (z. B. Wasserschlucktest nach
Daniels: Daniels SK et al: Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity.
Am J Speech Lang Pathol 1997;6: 17-24) durch geschultes Personal durchgeführt und protokolliert
wurde. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder Angaben
Dritter stützt, reicht nicht aus.
Symptomatische ipsilaterale Stenose der ACI (NASCET):
Hier wird der Stenosegrad der Arteria carotis interna der betroffenen Seite nach NASCET
dokumentiert. Kontralaterale Stenosen werden nicht erfasst.
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Langzeit-EKG / -Monitoring über mindestens 24 Stunden:
Bei diesem Feld ist ein „ja“ anzugeben, wenn
- eine spezifische VHF-Diagnostik über mindestens 24 Stunden erfolgt ist
- bei kontinuierlichem Monitoring das EKG auch in Hinblick auf Vorhofflimmern ausgewertet
wurde
- bei schrittmacherabhängigen Patienten das EKG ausgelesen wurde und im Hinblick auf
Vorhofflimmern ausgewertet wurde.
Risikofaktoren
Diabetes mellitus:
Pathologischer Glucosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder
vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines
vorbestehenden Diabetes durch den Patienten.
Vorhofflimmern:
In dieser Kategorie wird Vorhofflimmern kodiert, das im EKG oder LZ-EKG dokumentiert wird oder
anamnestisch dokumentiert wurde oder medikamentös behandelt wird.
1: ja vorbekannt = Ein Vorhofflimmern (VHF) ist anamnestisch bekannt. Ein anamnestisch
bekanntes (paroxysmales, persistierendes, ...) VHF wird auch dann kodiert, wenn es während des
stationären Aufenthaltes nicht auftritt.
2: ja neu diagnostiziert = Ein Vorhofflimmern war bislang unbekannt und ist im EKG oder Langzeit-
EKG erstmals diagnostiziert worden.
Früherer Schlaganfall:
Angabe in vorliegendem, alten Arztbrief oder Ergebnis aktueller Diagnostik für in der
Vergangenheit abgelaufenen Hirninfarkt, Hirnblutung (aber keine traumatisch bedingte Blutung z.
B. nach einem Unfall), Subarachnoidalblutung oder Sinusvenenthrombose deren Symptome länger
als 24 Stunden andauerten.
Hypertonie:
Erhöhte Blutdruckwerte (> 140 mm Hg systolisch und/oder > 90 mm Hg diastolisch) bei
wiederholter Messung oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder Selbstangabe
einer vorbestehenden Hypertonie.
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Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München Therapiemaßnahmen/ Frühe Sekundärprävention Antikoagulation, einschließlich Empfehlung im Entlassungsbrief: Hier wird angegeben, ob eine Antikoagulation mit Vitamin-K Antagonisten, oder den neuen oralen Antikoagulantien eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde. Sollte eine Vollheparinisierung durchgeführt worden sein, oder die Art der oralen Antikoagulation noch nicht feststehen, so ist so das Feld „Vitamin K-Antagonisten“ anzukreuzen. Beatmung: Maschinelle, vollständige oder unterstützende Beatmung, setzt oral oder nasal zugeführten, intratrachealen Tubus voraus und wird unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben. Operative Revaskularisierung der ACI: Hier ist eine Verlegung zur Revaskularisierung nur anzugeben, wenn der/die Patient(in) tatsächlich verlegt und die Dokumentation dieses Falles damit abgeschlossen wird. Wird der Eingriff im selben Krankenhaus bei fortgeführter Dokumentation vorgenommen, ist Ziffer 2 – Revaskularisierung während des dokumentierten Aufenthaltes“ anzugeben. Wurde ein fester Termin für einen revaskularisierenden Eingriff vereinbart, der/die Pat. aber vorübergehend entlassen, ist Ziffer 3 „im Arztbrief empfohlen“ anzugeben. Das Stenting im Rahmen einer mechanischen Rekanalisation als akute Therapiemaßnahme ist hierbei ausgeschlossen. Therapie Physiotherapie: Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0) Logopädie: Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Sprachtherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0) Komplikationen (Im Verlauf erworben) Komplikationen werden dokumentiert, wenn diese während des stationären Aufenthaltes aufgetreten sind und diagnostik- oder behandlungspflichtig waren. Das Auftreten einer Komplikation, die weder behandelt, noch den Einsatz eines diagnostischen Verfahrens bedingt hat, wird nicht erfasst. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 22 Version: 2018, Stand 12.01.2018 Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR) Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998
Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Komplikationen:
Ist während der jetzigen stationären Behandlung des Patienten eine Diagnostik- oder
Behandlungspflichtige Komplikation aufgetreten, ist „Ja“ anzugeben, andernfalls "Nein".
Pneumonie:
Es sollen nur Pneumonien dokumentiert werden, die sich im Krankenhaus entwickelt haben.
Eine Pneumonie liegt dann vor, wenn eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues
oder ein progressives und persistierendes Infiltrat aufweist, eine Verdichtung, Kavitation oder
einen pleuralen Erguss und mindestens eines der folgenden Kriterien:
Fieber (>= 38,3 °C) ohne andere mögliche Ursachen
Leukopenie (< 4.000 Leukozyten/mm3) oder Leukozytose (> 12.000 Leukozyten/mm3)
Für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine anderen Ursachen haben
kann (pneumoniebedingte Desorientierung)
und mindestens zwei der folgenden Kriterien:
neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums
neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe
Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche
Verschlechterung des Gasaustausches (PaO2/FiO2Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
Behinderungen bei Entlassung
Rankin Skala bei Entlassung:
Der Funktionszustand des Patienten, erfasst mit der Rankin Skala, stützt sich auf vorhandene
Symptome und die klinische Einschätzung. Die Beurteilung des Funktionsstatus erfolgt zeitnah vor
Entlassung (bis 24 Stunden vor Entlassung). Für Patienten, die während der Akut-Behandlung
versterben, ist Rankin Skala Tod bei Entlassung anzugeben. Die einzelnen Kategorien der Rankin
Skala sind folgendermaßen definiert:
Keine Symptome: Keinerlei Symptome auffällig, kann alle gewohnten
Aufgaben verrichten.
Keine wesentl. Funktionseinschränkung: Kann alle gewohnten Aufgaben/Aktivitäten trotz
Symptomen verrichten.
Geringgradige Funktionseinschränkung: Unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist
aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne
Hilfe zu erledigen.
Mäßiggradige Funktionseinschränkung: Bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage
ohne Hilfe zu gehen.
Mittelschwere Funktionseinschränkung: Unfähig ohne Hilfe zu gehen und unfähig ohne Hilfe
für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen.
Schwere Funktionseinschränkung: Bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und
Aufmerksamkeit.
Barthel-Index bei Entlassung
Die Beurteilung erfolgt zeitnah vor Entlassung (bis 24 Stunden vor Entlassung). Verwendung
finden die Definitionen und Festlegungen der deutschen Version des Barthel Index (Heuschmann et
al., Fortschr. Neurol. Psychiatr., 2005).
Die Dokumentation der Items erfolgt nur bei lebend entlassenen PatientInnen.
Barthel-Index Blasenkontrolle:
kontinent: Kontinent über mind. 7 Tage. Ein katheterisierter Patient, der
seinen Katheter vollständig selbst versorgen kann, wird als
„kontinent“ eingestuft.
gelegentlich Verlust: Gelegentlich inkontinent (höchstens 1 x in 24 Stunden).
inkontinent: Inkontinent oder unfähig einen liegenden Blasenkatheter selbst zu
versorgen. Mehr als 1 mal pro 24 Stunden inkontinent.
Barthel-Index Lagewechsel Bett-Stuhl (und zurück):
Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 24
Version: 2018, Stand 12.01.2018
Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München
vollständig selbständig: Unabhängig
geringe Unterstützung: Benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung. Eine
Person kann den Patienten problemlos unterstützen oder steht
lediglich aus Sicherheitsgründen dabei.
große Unterstützung: Benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei
Personen), kann sitzen. Es ist eine Unterstützung durch eine
starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell
trainierte Personen nötig. Der Patient kann sich aufrichten.
vollständig abhängig: Kann Lagewechsel nicht durchführen – kein Gleichgewicht beim
Sitzen. Pat. ist unfähig, alleine zu sitzen und es sind zwei Personen
zum Heben erforderlich sind.
Barthel-Index Fortbewegung (innerhalb der Wohnung oder Station)
vollständig selbstständig: Unabhängig, kann aber Hilfsmittel (z. B. Stock) benutzen.
Hilfsmittel können dabei benutzt werden.
geringe Unterstützung: Geht mit der Hilfe einer Person (verbale oder körperliche
Unterstützung). Hilfe bedeutet die Unterstützung von einer nicht
speziell trainierten Person und schließt Beaufsichtigung und
Zuspruch ein.
große Unterstützung: Unabhängig im Rollstuhl (einschließlich Manövrieren um Ecken
etc.). Bei Rollstuhlbenutzung muss der Patient in der Lage sein,
das Öffnen von Türen und Manövrieren um Ecken ohne Hilfe
durchzuführen.
vollständig. abhängig: Nicht mobil.
Sekundärprophylaxe (einschl. Empfehlung im Entlassungsbrief)
In diesen Feldern wird dokumentiert, ob die aufgeführten Maßnahmen der Sekundärprophylaxe
eingeleitet bzw. im Entlassungsbrief empfohlen wurden.
Die Dokumentation der Items erfolgt nur bei lebend entlassenen PatientInnen.
Statine:
Diese Gruppe bezeichnet alle HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, die zur Senkung eines erhöhten
Cholesterinspiegels verordnet wurden.
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Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR)
Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr.19 80331 München Entlassung Ambulante oder stationäre Rehabilitation veranlasst: Der Patient wurde in eine Reha-Klinik verlegt oder die Aufnahme in einer Reha-Klinik wurde terminiert oder es wurde eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme verordnet oder im Entlassungsbrief empfohlen Auch bei (ggf. interner) Verlegung in eine Geriatrische Klinik ist "1 = ja" einzugeben. Wurde in der Patientenakte dokumentiert, dass während des Krankenhausaufenthalts eine palliative Therapiezielsetzung festgelegt wurde? Dieses Datenfeld darf nur mit "ja" beantwortet werden, wenn in der Patientenakte ausdrücklich ein Hinweis auf eine palliative Zielsetzung, wie zum Beispiel "nur palliative Zielsetzung" oder "therapia minima" dokumentiert ist. Hinweise wie "keine Reanimation" oder "keine Beatmung" sind nicht ausreichend. Eine palliative Therapiezielsetzung ist in der Patientenakte mit Datum und Namen des behandelnden Arztes zu dokumentieren. Das Patientenrechtegesetz in § 630 f BGB "Dokumentation der Behandlung" enthält dazu folgende Abätze: "Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen." Behandlung auf Stroke Unit: Patient wurde während des stationären Aufenthaltes auf der Stroke Unit behandelt. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 26 Version: 2018, Stand 12.01.2018 Copyright: Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ), Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR) Copyright NIH-Stroke Scale der deutschen Version: Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Münster, 1998
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