Aktuelle Methoden beim Facelift
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CME ÄSTHETISCHE CHIRURGIE
Aktuelle Methoden beim Facelift
HISHAM FANSA
ZOLLIKERBERG
Facelifting-Operationen gehören zu den klassischen äs- erschlafft also die Haut parallel zur Zugrichtung, bspw.
thetischen Eingriffen. Laut ISAPS wurden 2018 weltweit beim M. zygomaticus major. Bei bogenförmigen Muskeln
etwa 400 000 Facelifting-Operationen durchgeführt [1]. erschlafft die Haut radial zur Zugrichtung. Sichtbar etwa
Nicht- und wenig-invasive Eingriffe im Gesicht, wie Filler- am M. orbicularis oculi pars orbitalis oder am medialen
behandlungen und Fadenlifting, nehmen zwar deutlich zu, Platysma [23]. Das Ausmaß der Erschlaffung liegt nicht
allerdings bleibt das operative Facelift die einzige Technik, am Muskel, sondern an der bindegewebigen Fixierung.
die Erscheinungen des Alters nachhaltig zu mildern [33]. Über den Gesichtsbereichen ohne Muskulatur findet in
Um ein Facelifting weniger invasiv erscheinen zu lassen, der Regel keine mimisch bedingte Veränderung statt [24].
werden aber auch neue, häufig verwirrende (Marketing-) Dort wo mimische Muskulatur arbeitet, entsteht ein Über-
Begriffe geprägt, die dem Patienten vermitteln sollen, schuss an Haut/Unterhautgewebe, der mit Zeit nach kau-
dass man mit wenig Aufwand viel erreichen könne: „Short dal sackt. Hierbei führen die Haltebänder des Gesichts
Scar“, „Minimal Access“ und „Weekend Lift“ zum Bei- (retaining ligaments, RL) und ihre in die Haut strahlenden
spiel suggerieren kaum Narben, geringe Schwellung und Fasern (retinacular cutis fibers) zu den spezifischen Ver-
schnelle Ergebnisse. Die Sichtbarkeit eines Faceliftings er- änderungen [23]. Die typischen „Hängebäckchen“ können
fordert eine hohe Expertise der ausführenden Chirurgen. zum Beispiel nicht weiter nach zentral kaudal sacken,
Öffentlichkeitswirksame Negativ-Beispiele verunsichern da sie von den mandibularen RL „gebremst“ werden.
potentielle Patienten und lassen sie von einem solchen Zweitens der Volumenverlust: Einige Studien haben ge-
Eingriff Abstand nehmen. Während es in machen Kultur- zeigt, dass das Fett im Gesicht im Alter nicht nur absackt,
kreisen durchaus gewollt ist, zu erkennen, dass ein Face- sondern auch in verschieden Kompartimenten an Volu-
lifting erfolgt ist, wird hierzulande eher der Schwerpunkt men verliert. Dazu kommt der Verlust an Knochen- und
auf ein „unsichtbares“ Facelifting gelegt. Zahnsubstanz [18, 21]. Drittens die Hauterschlaffung: Die
Elastizität der Haut vermindert sich im Alter. Dies kann
Nicht die Veränderung des eigentlichen durch genetische Faktoren, Gewichtszu-/abnahme, Rau-
Aussehens, sondern die Beseitigung chen oder UV-Strahlung beeinflusst werden [32]. Diese
der altersbedingten Veränderungen steht Veränderungen sind im gesamten Gesichtsbereich, also
im Vordergrund nicht nur über der mimischen Muskulatur sichtbar.
Ein Facelift sollte idealerweise alle drei Bereiche adres-
Oberstes Ziel ist die Natürlichkeit. Nicht die Veränderung sieren. Der Fokus liegt aber auf der Straffung der abge-
des eigentlichen Aussehens, sondern die Beseitigung der sackten Strukturen. Volumen kann das Facelift nur dort
altersbedingten Veränderungen steht im Vordergrund. Die vermehren, wo das subkutane Gewebe im Rahmen der
häufig verwendeten Begriffe, das Ergebnis zu beschrei- Straffung gedoppelt wird. Letztlich muss der Volumen-
ben, sind „frisch“ und „erholt“. Die Veränderungen des verlust durch separate Maßnahmen, wie beispielsweise
Gesichts im Alter sind etwas vereinfacht: Erstens das Lipofilling, ausgeglichen werden. Ein Facelift kann die
Absacken der Unterhaut und Haut entlang der Zugrich- überschüssige Haut entfernen, aber nicht die Hautqualität
tung der Muskulatur. Bei gerade verlaufenden Muskeln verbessern. Falten, die aufgrund von Elastizitätsverlust
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entstehen (häufig feine dermale Fältchen), oder Falten
die nicht im Straffungsvektor liegen (bspw. periorale
Falten), werden durch das Lifting nicht adressiert; hier
sind eher Dermabrasio, Laser- oder Peeling-Behandlungen
indiziert [12, 33].
Haut und Unterhaut sind über Septen
und die genannten Retaining Ligaments
am knöchernen Schädel fixiert
Ein gutes, natürliches Lifting muss die Veränderungen
des Alterns zurückführen. Dazu muss die Anatomie des
Gesichtes berücksichtigt werden. Haut und Unterhaut
sind über Septen und die genannten Retaining Ligaments
am knöchernen Schädel fixiert [23]. Hierbei gibt es unter-
schiedliche Schichten [21]. Am Jochbein, etwa um den
Ursprung der Mm. zygomatici major und minor, veran-
kern die zygomatischen RL die Wange; am Unterkiefer
fixiert das mandibulare RL etwa im mittleren Drittel des Abbildung 1_Anatomische Skizze für das Facelift: Gelb gezeichnet die
Nerven: F – N. facialis mit seinen Ästen, T – temporal, Z – zygomatisch,
Corpus mandibulae die Haut am Knochen. Zwischen dem B – buccal, RMM – Ramus marginalis mandibulae, kaudal davon der
Masseter und der Unterhaut sowie zwischen der Glandula RC (Ramus colli), Halsast zum Platysma. Dorsal die sensiblen Nerven
parotis und der Haut spannt sich die nächste ligamentäre OM – N. occipitalis minor und AM – N. auricularis magnus. Rot die
Muskeln: SCM – M. sternocleidomastoideus; PT – Platysma; ZM – M.
Schicht. Erschlaffen und verlängern sich diese Ligamente, zygomaticus major. – Retaining Ligaments: 1. Zygomatische Liga-
sackt die Haut ab. Andererseits akzentuieren diese Liga- mente, die lateral des ZM liegenden Ligamente müssen scharf durch-
mente das Absacken, da sie wie ein Stopper wirken: Die trennt werden, die medialen können meist stumpf gelöst werden.
Diese Ligamente verbinden das Periost mit dem SMAS 2. Ligamente
„Hängebäckchen“ bremsen am mandibularen Ligament. anterior der Parotis. Diese sind bei einer SMAS-Lappenpräparation
Um das Kinn herum akzentuieren die mentalen Ligamente ebenfalls zu lösen. Diese Ligamente verbinden die Masseter-Faszie
mit dem SMAS. 3. Mandibuläre Ligamente. Diese Ligamente sollten
einen erschlafften Hals. Die oberflächlichste Schicht sind subkutan gelöst werden, wenn eine Entfernung der Hängebäckchen
die Fasern zwischen dem Platysma und Wange (Platysma und Akzentuierung der Kieferlinie geplant sind.
Cutaneous Ligaments) und Haut (r Abb. 1, 2).
Das Lösen bestimmter RL zwischen SMAS und Peri-
ost, beispielsweise der zygomatischen RL, ist für viele
SMAS-Lappen-Techniken notwendig. Werden die RL
nicht gelöst, ist eine Mobilisierung nur innerhalb des
Bewegungsradius der RL möglich [12, 29]. Das kann bei
SMAS-Plikationen zu Abflachungen einerseits und Auf-
werfungen andererseits führen [16].
Muskulatur. Die mimischen Muskeln sind vom N. facialis
innerviert. Bei fast allen Muskeln tritt der Nerv von dorsal
in die Muskulatur, lediglich beim M. buccinator, mentalis
und levator anguli oris tritt der Nerv von superfiziell ein.
N. facialis. Der N. facialis läuft durch die Parotis und teilt
sich auf in seine Hauptäste. Der frontale Ast verlässt den
Hauptstamm etwas kaudal der Höhe des Tragus herum
nach kranial Richtung Stirn und läuft gut gepolstert etwa Abbildung 2_Schema der Retaining Ligaments nach Mendelson [23].
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zwei bis drei Zentimeter vor dem Gehörgang auf dem Langzeitverlauf vor allem besser am Hals und Übergang
Jochbein nach kranial. Bei den bekannten SMAS-Tech- zum Hals bewertet. Die Ergebnisse lassen allerdings
niken bleibt der temporale Ast sicher. Die zygomatischen allenfalls eine Tendenz erahnen [2, 3]. Schwierig sind
und bukkalen Äste verzweigen sich nach ihrem Austritt insbesondere die unterschiedlichen Ausgangsbefunde,
aus der Parotis breit. Die Verletzung eines Astes hat daher Komorbiditäten, Bindegewebssituationen und Opera-
in der Regel kaum dauerhafte klinische Konsequenzen. tionsstandards sowie die Art und Zeitpunkt der Nach-
Der Ramus marginalis mandibulae verläuft nach seinem untersuchung. Eine Studie hat unterschiedliche Techniken
Austritt aus dem Hauptstamm unterhalb des Platysma an rechter und linker Gesichtshälfte durchgeführt, und
entlang des unteren Anteils oder kaudal des Unterkiefers. hat keine Unterschiede gefunden [17]. Buchanan sieht
Nachdem er die A. und V. facialis gekreuzt hat, verläuft nach einem Vergleich der Techniken die Indikation für
der Nerv meist auf dem Unterkiefer (r Abb. 1). Das Pla- Plikationstechniken (bsps. MACS-lift) eher bei jüngeren
tysma wird ebenfalls vom N. facialis, dem Ramus colli, Patienten mit wenig Hautüberschuss und abgesacktem
versorgt; Mischinnervationen durch den Halsplexus sind Gewebe, die „traditionellen“ Facelift-Inzisionen mit
möglich. SMAS-Lappenplastiken bei Patienten mit ausgeprägten
altersbedingten Veränderungen [5].
N. auricularis magnus (AM) und N. occipitalis minor
(OM). Diese Nerven versorgen die Ohrmuschel und den Inzisionen können unabhängig von der
dorsalen Hautanteil sensibel. Beide Nerven treten dor- eigentlichen Straffungstechnik erfolgen
sal des M. sternocleidomastoideus aus. Der AM kreuzt
den Muskel etwa sechs bis sieben Zentimeter kaudal des „Short scar“-Techniken bedingen aber, dass das SMAS
Gehörgangs. Der OM läuft nach kranial dorsal. In dem und die tieferen Strukturen etwas schwieriger zugäng-
Bereich sind beide Nerven relativ einfach zu verletzen, lich sind und ein möglicher Hautüberschuss schlechter
wenn die Schicht nicht beachtet wird. verteilt werden kann [9]. Die Inzision im Schläfenbereich
kann im Übergang zwischen Haut und Haar („hairline“)
Die Faszien. Das superfizielle muskuloaponeurotische erfolgen [6–8, 21]. Alternativ kann der Schnitt im be-
System (SMAS) ist ein oberflächliches Fasziensystem, haarten Bereich erfolgen, wenn hier kein Hautüberschuss
das auf den oberflächlichen mimischen Muskeln liegt. vorliegt. Liegt ein Hautüberschuss vor, würde man durch
Kranial geht es über in die temporoparietale Faszie und die Exzision den Haaransatz nach dorsal verlagern [21].
den Frontalismuskel, kaudal in das Platysma und die Vor dem Ohr kann die Inzision vor dem Tragus oder
oberflächliche zervikale Faszie [20]. Die tiefe Faszie, dorsal des Tragus erfolgen. Die Naht vor dem Tragus ist
temporale und parotido-masseterische Faszie, bedeckt etwas stärker sichtbar, die Inzision hinter dem Tragus
die N.-facialis-Äste. SMAS und tiefe Faszie lassen sich in ist weniger sichtbar, erfordert allerdings eine besondere
den wichtigen Bereichen stumpf und atraumatisch lösen. Technik der Einnaht, um den Tragus nicht zu verformen.
Die Inzision verläuft dann um das Ohrläppchen herum
Wie bei vielen ästhetischen Eingriffen nach dorsal im Sulcus der Ohrmuschel, dann nach kranial.
ist die Evidenzlage zum Outcome dürftig, Bei langen Inzisionen wird der Schnitt nun auf Höhe des
da sich das Ergebnis schwer in Studien objektiv äußeren Gehörgangs nach dorsal geführt. Nach Erreichen
messen lässt des Haaransatzes kann die Inzision wieder am Haaran-
satz oder in den behaarten Bereich geführt werden [30]
Ansprüche der Patientinnen und Patienten sind darüber (r Abb. 3). Die unterschiedlichen Inzisionen haben ver-
hinaus auch unterschiedlich, wenn man die Evaluation schiedene Vor- und Nachteile: Inzisionen im Haarbereich
über Fragebögen misst. Fotos müssen vergleichbar und können den Haaransatz verändern, oder durch Haarver-
standardisiert sein. Metastudien sind zwar durchführbar, lust eine breite Narbe im Haar hinterlassen. Narben im
liefern aber meist keine verwertbaren Ergebnisse. Haaransatz sind anfangs sichtbarer, und wenn sie nicht
Es wurde versucht anhand von Zwillingsstudien die In- optimal heilen, auch später. Narben vor dem Tragus sind
zisionen, Techniken und Nachhaltigkeit der Ergebnisse auch eher sichtbar als hinter dem Tragus, verziehen je-
zu vergleichen. Aufwändige SMAS-Plastiken wurden im doch beispielsweise bei Männern nicht den Bart oder
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Abbildung 3_Mögliche Inzisionen zum Facelift: (a) An
der Schläfe wird die Inzision an der Haargrenze favo-
risiert, die Inzision in den Haaren kann die Haargrenze
verziehen und dann den Bereich an der Schläfe ohne
Haare zurücklassen. Präaurikulär hier eine Inzision im
Sulcus vor dem Tragus, retroaurikulär im Sulcus dann
auf Höhe des Gehörgangs nach dorsal und in den
Haarbereich. Beim „short scar lift“ wird auf die retro-
a b aurikulären Inzisionen verzichtet, ggf. eine Inzision im
dorsalen Sulcus dazugeführt. (b) Alternativ kann die
Inzision präaurikulär dorsal des Tragus und an der
dorsalen Haarlinie erfolgen.
den behaarten Streifen vor dem Ohr. Narben hinter dem Rein subkutane Straffungsoperation. Eine reine Straf-
Tragus sind deutlich weniger sichtbar und lösen auch den fung der Haut war das erste Facelift-Verfahren Anfang
Verlauf der Narbe von kranial nach kaudal auf. Aufgrund des 20. Jahrhunderts [32]. Die ausschließlich subkutane
der Vertiefung vor dem Tragus müssen die Nähte hier Straffung ist heute kaum mehr indiziert. Lediglich bei
aber mit einem Hautüberschuss erfolgen, um den Tragus einem reinen Hautüberschuss, bspw. nach aktinischer
nicht zu verziehen und damit den äußeren Gehörgang Erschlaffung kann die reine subkutane Präparation eine
sichtbar zu machen [10]. mögliche Therapie darstellen [23]. Sie führt häufig zu
breiteren Narben, da die gesamte Spannung auf der Haut
Für alle Techniken gilt, dass eine Infiltration liegt. Spannung auf der Haut führt zu den typischen
mit Kochsalz/Adrenalin-Gemisch, wie es aus Facelift-Stigmata, die ein Gesicht operiert erscheinen
der Tumeszenz-Liposuktion bekannt ist, die lassen: Verziehungen des Tragus, der Ohrläppchen und
Präparation erleichtert Veränderungen der Haarlinie. Letztlich führt eine rein
häutige Straffung zu „verzogener“ Haut über den nicht
Manche Lösungen enthalten auch Lokalanästhetika, man- wiederhergestellten Veränderungen des Alters. Eine sol-
che zudem Kortison [33]. Der Kopf sollte frei dreh- und che Straffung wirkt meist nicht „frisch“ und hält zudem
lagerbar sein. Ich bevorzuge eine Narkose, die der Anäs- nicht lange an [16].
thesist überwacht. Auch alternative Konzepte („Dämmer-
schlaf“ etc.) sind möglich. Die einfachste Abdeckung ist Subkutane Straffung und SMAS-Plikation. Bei diesen
es, den Kopf und Hals komplett abzuwaschen und nicht Techniken erfolgt die Repositionierung des SMAS durch
mit einem Turban abzudecken und den Tubus (wenn Plikationen. Diese Technik, u.a. von Aufricht in den 60er
er benötigt wird) mit einer Naht an der Zahnreihe zu Jahren wiederaufgenommen, erlaubt eine „Entspannung“
fixieren. So hat man genug Freiraum für mögliche wei- der Haut und adressiert milde Veränderungen des Alterns
tere Eingriffe, wie etwa ein Lipofilling, Brauenlift etc. [12]. Unzählige Techniken existieren, die sich in der Höhe,
Die Dissektion sollte mit Messer und Schere erfolgen, dem Zugvektor und den verschiedenen Gesichtsberei-
die Koagulation mit der bipolaren Pinzette. Die HF-Prä- chen unterscheiden. Plikationen können das SMAS nur
paration sollte allenfalls in hautfernen Schichten ohne im Rahmen der Verankerungen der RL bewegen [29]. Vor-
N.-facialis-Kontakt zum Einsatz kommen. Eine periope- teile sind die schnelle Ausführung und die wohl geringere
rative Antibiotikaprophylaxe erscheint uns aufgrund der Schwellung. Nachteilig sind mögliche „blinde“ N.-facialis-
OP-Dauer sinnvoll. Eine systemische Kortisongabe, um Schäden durch die Nähte, Tastbarkeit der Fäden und das
die Schwellung zu vermindern, soll keinen Vorteil bringen „lateral sweep“, also die Verziehung und Aufwölbung der
[11]. Wir geben kein Kortison. Wangenanteile nach lateral [16]. Bekanntere Techniken
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sind die Plikationen beim MACS-Lift (minimal access
cranial suspension) nach Tonnard und Verpaele sowie
die Plikationen nach Fogli [31, 13] (r Abb. 4, 5).
SMAS-Ektomie. Bei dieser Operationstechnik werden ein Abbildung 4_MACS-Lift nach
Streifen des SMAS entfernt und die Schnittkanten mitei- Tonnard und Verpaele [31].
Anatomische Strukturen wie in
nander vernäht [34]. Ist eine „Augmentation“ gewünscht,
Abb. 1. Fäden raffen/plikieren
kann der SMAS-Streifen auch verbleiben und die SMAS- das SMAS. Die ersten beiden
Kanten werden über dem Streifen verschlossen, „stacked Tabaksbeutelnähte werden
vom gleichen Punkt etwa einen
flap“ [27]. Populär ist die laterale SMAS-Ektomie nach Zentimeter oberhalb des Joch-
Baker, diese verläuft parallel zur Nasolabialfalte zwischen beins und einen Zentimeter vor
dem lateralen Kanthus und dem anterioren Part der Pa- dem Ohr gesetzt; die dritte Naht
rafft das „malar fat pad“, das
rotis [6] (r Abb. 6). Vorteil hierbei soll sein, dass die RL subkutane Gewebe über dem
gelöst werden können und damit kein artifizieller Zug Jochbogen lateral.
auf das Gewebe kommt. Nachteilig, Äste des N. facialis
können bei dieser Technik insbesondere vor der Parotis
gefährdet sein. Eine Mittelgesichtsstraffung ist über diese
Technik nicht immer möglich. Waterhouse etablierte eine
Modifikation, die über die Mandibula hinausgeht [34].
Sub-SMAS- und SMAS-Lappenplastik. Skoog beschrieb
Abbildung 5_Plikationen nach
1974 eine Straffung, bei der die Haut, das SMAS und das Fogli [13]. Anatomische Struktu-
Platysma als ein Lappen gehoben und neu positioniert ren wie in Abb. 1. Die erste Naht
rafft das Platysma nach kranial,
wurden [20]. Die Methode setzte sich nicht durch, da
die zweite rafft das „malar fat
anfangs die Präparation auf das fixierte SMAS beschränkt pad“ von lateral orbital und die
blieb und die Erfolge damit nicht so überzeugend – je- dritte Naht ist eine fortlaufende
Naht, beginnend periorbital bis
doch die Angst, den N. facialis zu schädigen, hoch waren. zum ersten Ankerpunkt. Diese
Zudem sind bei dieser Technik Haut und SMAS nicht Plikationen entsprechen etwa
getrennt positionierbar. Hamra führte das Konzept des der lateralen SMAS-Ektomie von
Baker oder den Inzisionen des
„deep-plane“-Liftings weiter, nannte es „composite-lift“ SMAS nach Connell/Marten/Bar-
und schloss zusätzlich den Orbicularis-oculi-Muskel in ton und anderen.
den Lappen mit ein [15]. Etwa gleichzeitig entwickel-
te sich das „High-SMAS“ (Barton 1992), hier wird der
SMAS-Lappen über dem Jochbein gelöst und auf Höhe
des M. zygomaticus major subkutan weiterpräpariert
[7]. Dies hat einen Effekt auf das Mittelgesicht und die
Nasolabialfalte. Connell und später Marten präparierten
die Haut und das SMAS getrennt, wobei die subkutane
Präparation nur soweit reicht, wie es für die SMAS-Ver- Abbildung 6_SMAS-Ektomie
nach Baker [6]. Anatomische
ankerung notwendig ist [10, 21] (r Abb. 7). Die RL werden
Strukturen wie Abb. 1. Bei
bei all diesen Techniken gelöst. Der SMAS-Lappen wird dieser Technik wird das SMAS
mit einem anderen Vektor (entlang der Zugrichtung M. zwischen der anterioren
Parotisfaszie und dem lateralen
zyg. major) als die Haut – eher nach dorsal – verankert periorbitalen Bereich exzidiert
[23]. Aufgrund der unterschiedlichen Präparationsebe- und die Enden der verbliebenen
nen, Hautlappen und SMAS-Lappen, wird diese Technik Anteile miteinander vernäht. Die
zygomatischen RL können hier-
auch als „bi-lamellar“, oder „dual-plane“ bezeichnet. Da bei gelöst werden, die anderen
das SMAS von der darunterliegenden Faszie abpräpariert bleiben erhalten.
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wird, erfolgt eine „Sub-SMAS“-Dissektion, die manchen
Modifikationen als Name gegeben wird. Wichtig ist, dass
die Haut nur dort vom SMAS abgelöst wird, wo es not- Abbildung 7_High-SMAS-Lap-
wendig ist, das „limited undermining“ (r Abb. 8). Der Zug pen nach Marten [21]. Ana-
tomische Strukturen wie in Abb.
soll auf dem SMAS liegen und damit die Haut gestrafft
1. Die horizontale Inzision läuft
werden. Das setzt intakte kutane Ligamente zwischen über den Jochbogen, die vertika-
SMAS und Haut im Mittelgesicht/Wange voraus. Nach le etwa ein Zentimeter vor dem
Ohr, dann etwa zwei Zentimeter
Straffung des SMAS wird die Haut spannungsfrei ein- über den Unterkiefer hinaus.
gepasst. Stuzin beschrieb bei seiner Version der Technik Die gestrichelte Linie zeigt die
(„extended SMAS“) die weitere subkutane Präparation Mobilisation des SMAS unter
Lösung der zygomatischen
der Haut als bei der Technik von Connell [30, 10]. Letzt- und masseterischen/bukkalen
lich unterscheiden sich die letztgenannten Techniken eher Ligamente.
vom Ausmaß der Hautpräparation. Mendelsons Technik
legt den Beginn der SMAS-Dissektion nicht in den fixen,
lateralen SMAS-Bereich, sondern in das mobile SMAS, das
sogar noch etwas weiter nach nasal freigelegt wird. Auch Abbildung 8_Mobilisation der
hier ist eine begrenzte Hautmobilisation Teil der Tech- Haut bei den Techniken mit ho-
hem SMAS-Lappen nach Marten
nik [23]. Die von ihm definierten anatomischen „Räume“
oder Mendelson. Die Haut wird
(spaces), erlauben eine sichere Navigation innerhalb der nur soweit präpariert, wie es
Gesichtsanatomie. nötig ist, um an das SMAS zu
gelangen und es zu straffen. Die
Auch bei diesen Sub-SMAS-Techniken liegen die Facialis- Verbindungen zwischen Haut
äste unter der präparierten SMAS-Ebene und können bei und Platysma an der Wange
stürmischer Präparation Schaden nehmen. Ob die Ab- sollten intakt bleiben, um einen
Effekt des SMAS-Zugs auf die
schwellung länger dauert als bei reinen SMAS-Plikationen Mittelgesichtshaut zu haben.
ist unklar, am ehesten hängt dies von der Präparation Die Haut muss allerdings über
und der individuellen Schwellneigung ab. Das Ergebnis Schläfe, Jochbein und Kinnlinie
mobilisiert werden. Mobilisatio-
ist in der Regel natürlicher und langandauernder, da die nen an Kinn und Hals richten
RL gelöst und das SMAS neu fixiert wird [5]. sich nach den dort notwendigen
Maßnahmen.
Welche Technik ist nun die beste? Leider gibt
uns hier keine Metastudie eine Antwort
dort indiziert, wo aufgrund von Vernarbungen durch Vor-
Sicher ist die reine subkutane Straffung selten indiziert. Operationen oder ein zu erwartendes dünnes SMAS eine
Ein optimales, langanhaltendes Ergebnis ist eher mit einer Lappenpräparation zu riskant erscheint [23].
SMAS-Technik zu erwarten. Es gibt keine Evidenz, wel-
che die eine über die andere Technik stellen würde. Ich Hals. Wenn notwendig, sollte der Hals beim Facelift mit-
bevorzuge für die meisten Patienten eine High-SMAS- versorgt werden. Das kann mehrere Aspekte beinhalten:
Lappen-Technik, die im Laufe der Jahre immer wieder Straffung der Haut, Schaffung eines ansprechenden zer-
modifiziert und ergänzt wurde. Folgt man den Schichten, viko-mentalen Winkels, Reduktion der Platysmabänder,
ist das Risiko einer Verletzung des N. facialis oder anderer Reduktion von Fett vor und unter dem Platysma [21].
Strukturen nicht höher als bei Plikationstechniken. Die Hierzu existieren verschiede Techniken, die die unter-
heutigen Plikationstechniken verfolgen letztlich die glei- schiedlichen Aspekte adressieren: Hautstraffung über die
che Vektor-Zugrichtung wie es die extended/High-SMAS- dorsale Facelift-Inzision, Liposuktion oder offene Entfer-
Lappen bewirken. Sie bleiben aber limitiert im Effekt, da nung des subkutanen oder tiefen Fetts, Platysmamyoto-
erst die Lösung der RL ein signifikantes Repositionieren mie, anteriore Platysmaplastik und dorsale Platysmape-
des SMAS erlaubt und bei entsprechender Fixierung auch xie, partielle Resektion der Glandulae submandibulares
die gewünschte Langlebigkeit. Eine SMAS-Plikation ist und der digastrischen Muskeln [10]. Eine zusätzliche
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submentale Inzision (etwa 3–4 cm lang, 1 cm dorsal der Das Hämatom entwickelt sich meist innerhalb der ersten
submentalen Kinnfalte) kann den Zugang erleichtern und zwölf Stunden postoperativ. Andere Studien berichten
ist nach Abheilung wenig sichtbar [21]. Zahlen bis zu zwölf Prozent [24]. Eine wirklich tragende
Unterscheidung nach Techniken oder Verwendung nach
Volumen. Das Facelift repositioniert abgesacktes Vo- Tumeszenz findet sich nicht. Wichtig zur Vermeidung ist
lumen; altersbedingter Volumenverlust kann nur durch zum einen eine präoperative Evaluation der bestehenden
externes Volumen ersetzt werden. Im Rahmen der SMAS- medikamentösen Therapie und Hypertonie, zum zwei-
Präparation kann zwar Gewebe „gedoppelt“ werden, das ten eine intraoperative pro-aktive Blutstillung und Blut-
ist aber meist nur im Bereich des Jochbogens sinnvoll druckmanagement und zum dritten eine postoperative
[21, 27]. Neben gewöhnlichen Hyaluronsäurefillern, sind Blutdrucksteuerung und Vermeidung von Übelkeit und
die Techniken des Lipofilling geeignet, dem Gesicht wie- Nausea. Wenn möglich sollte präoperativ kein „Blutver-
der Volumen zurückzugeben. Bei Techniken limitierter dünner“ eingenommen und der Blutdruck adäquat ein-
Haut-/Unterhautpräparation kann das mit dem Lifting gestellt werden [32]. Die prä- und postoperativ häufige
gemeinsam erfolgen, oder auch nach Abschwellung [12]. Verwendung „pflanzlicher Therapien“, wie etwa Arnika
und Passionsblume, sollte unterlassen werden, da einige
Besonderes. Die meisten Patienten sind weiblich. Bei dieser Mittel einen signifikanten Einfluss auf die Blutge-
männlichen Patienten sind andere Aspekte zu beach- rinnung haben können [12]. Die postoperative Thrombo-
ten: Die Inzisionen und das Straffungsergebnis müssen seprophylaxe ist beim Facelift in Diskussion – dies sollte
den Bartwuchs und die meist kürzere Frisur, ggf. sogar individuell entschieden werden. In den letzten Jahren sind
eine Glatze, berücksichtigen. Insbesondere die haarfreie neue Techniken zur Hämatomvermeidung/-reduktion da-
Region vor dem Ohr, aber auch die postaurikuläre In- zugekommen. Eine operative Technik ist die Anwendung
zision sind Bereiche, an denen man ein Facelifting beim fortlaufender perkutaner, temporärer „Steppnähte“, die
Mann eher erkennt [9]. Haut und Unterhaut sind zumeist den Hohlraum verringern und eine Adhärenz begünstigen
schwerer und die Rate an Nachblutungen bei häufigerer sollen [4, 25]. Andere Techniken wie die Fibrinklebung
Hypertonie höher. haben sich als weniger effizient herausgestellt [26]. Im
eigenen Patientengut hat sich neben dem Verzicht auf
Drainagen. Das Thema spaltet die Chirurgie. Eine Re- pflanzliche Therapeutika und einem intensiven Blutdruck-
don-Drainage verhindert kein Hämatom, bei ausgedehnter monitoring die perioperative Gabe von Tranexamsäure
Präparation fördert es jedoch die initiale Verklebung der als effizient in der Hämatomvermeidung erwiesen [27].
Wunde. Bei Faceliftings mit Straffungen des Halses legen
wir Drainagen aus Silikon ein, die für 12 bis 24 Stunden Infektionen. Klassische Infektionen sind selten, allerdings
verbleiben. sind Fälle von nekrotisierender Fasziitis oder Infektionen
mit seltenen Keimen aus dem äußeren Gehörgang oder
Verband. Allerlei Kopfverbände existieren. Inzwischen der Mukosa beschrieben [14]. Infektionen hängen immer
verwenden wir nach postoperativer Säuberung der In- auch von der Durchblutungssituation der Hautlappen,
zisionen und der Haare keinen Verband mehr. Hämatomen und dem Immunzustand der Patienten ab.
Neben den üblichen chirurgischen Alle Patienten sollten auf eine längere
Komplikationen ist das behandlungsbedürftige postoperative Schwellung hingewiesen werden
Hämatom am häufigsten
Nervenläsionen. Anfangs haben alle Patienten ein Taub-
Meist ist ein Hämatom nicht tolerabel, da es durch die heitsgefühl im Gesicht. Dies gibt sich in der Regel im
Schwellung die Haut dehnt, spannt und Nekrosen her- ersten postoperativen Jahr. Motorisch orientieren sich
vorrufen kann, die Resorption sehr lange braucht und fast alle Techniken sich an der intraoperativen Sicherheit
die Haut durch das Hämatom lange verfärbt sein kann. des N. facialis. Sowohl bei den Plikationstechniken als
Daher ist eine schnelle Revision in der Regel sinnvoll. Die auch bei den SMAS-Lappen kann aus eigener Erfahrung
Häufigkeit der Hämatome schwankt nach Studien. Eine das Risiko einer dauerhaften Läsion der temporalen, zygo-
Metaanalyse kommt auf 1,4 Prozent (zitiert nach [12]). matischen und bukkalen Äste bei korrekter anatomischer
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Präparation als gering eingestuft werden. Insbesondere Unschöne hypertrophe Narben sind meist das Ergebnis
die zygomatischen und bukkalen Äste haben einen guten von zu viel Hautspannung. Eine intraläsionäre Kortison-
Austausch untereinander, so dass einzelne Ausfälle gut therapie kann hier erwogen werden, gegebenenfalls eine
kompensiert sind [21]. Der temporale Ast ist über dem operative Korrektur, wenn ein spannungsfreier Verschluss
Jochbein gut bedeckt. Der Ramus marginalis mandibulae erzielt werden kann. Zu viel Spannung vor dem Tragus
n. facialis kann bei ausgiebigen Manipulationen unter dem und am Ohrläppchen kann zum „chopped off“-Tragus
Platysma in seinem Verlauf verletzt werden. In seltenen oder zu einer Pixie-Ear-Deformity (das Ohrläppchen zieht
Fällen können aufgrund einer Mischinnervation durch sich mit der Narbe nach kaudal ventral) führen. Beides
den Halsast die Verletzungen desselben am Platysma zu ist einfacher zu vermeiden, als zu korrigieren.
einer Parese der Munddepressoren führen [12]. Meist
sind jedoch Schwellungen die Ursache für in der Regel
Literatur
temporäre mimische Paresen. Manipulationen an den
Das Literaturverzeichnis zum Beitrag finden Sie unter
Muskeln können aber auch direkt eine Schwäche bedin- www.kaden-verlag.de q Publikationen q Zeitschriften
gen. Eine temporäre Schwäche kann versucht werden zu q Chirurgie q Plastische Chirurgie
kaschieren, indem man kontralateral mit Botox die Mus-
keln schwächt und so die Symmetrie verbessert, bis eine Prof. Dr. med. Hisham Fansa, M.B.A.
Regeneration eingetreten ist [32]. Verletzungen des AM Abteilung für Plastische Chirurgie, Spital Zollikerberg
sind laut Literatur häufig (6–8 %). Wird die Läsion intra- Trichtenhauserstrasse 20, CH-8125 Zollikerberg
plast.chir@spitalzollikerberg.ch
operativ erkannt, kann der Nerv genäht werden. Sollten
Klinikum Bielefeld
postoperativ Beschwerden (Narbenneurom) bestehen, Teutoburgerstraße 50, 33604 Bielefeld
kann eine operative Revision erwogen werden [32].
Schwellungen, Nekrosen und Narben. Alle Patienten
sollten auf eine längere postoperative Schwellung hin-
gewiesen werden. Je nach Ausmaß der Präparation sind
Schwellungen bis zu vier Wochen und individuell darüber
hinaus möglich. Manuelle Lymphdrainage kann in man-
chen Fällen helfen, die Schwellung zu reduzieren. Laut
Meade unterscheiden sich die Lymphabflüsse bei den
unterschiedlichen Techniken nicht [22]; die Ausgangs-
lage ist nach etwa sechs Monaten wiederhergestellt. Aller-
dings sind nur drei Patienten in die Studie eingeschlossen
worden. Eine perioperative Kortisongabe wird von der
Datenlage nicht unterstützt.
Hautnekrosen sind häufiger bei nicht schichtgemäßer,
ausgedehnter subkutaner Präparation, intraoperativem Interessenkonflikt: Autoren/Wissenschaftliche Leitung werden im Rahmen
der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine voll-
Zug durch Haken und Spannung durch die Naht sowie Hä- ständige Erklärung zu ihren finanziellen und nicht finanziellen Interessen
matomen, die die Haut spannen. Raucher und Patienten abzugeben.
mit unkontrollierter Malnutrition bspw. nach GI-Eingrif- Autoren: Hisham Fansa: 1. Finanzielle Interessen: keine. 2. Nicht finanziel-
le Interessen: Mitglied DGPRÄC
fen bei Adipositas haben ein erhöhtes Risiko für Nekrosen Wissenschaftliche Leitung
[7, 32, 33]. Raucher sollten vier bis sechs Wochen vor der Die Wissenschaftliche Leitung der zertifizierten Fortbildung erfolgt durch
OP aufgehört haben, um das Risiko zu reduzieren, eine Prof. Dr. med. Marcus Lehnhardt, Bochum 1. Finanzielle Interessen: keine
2. Nicht finanzielle Interessen: Präsident DGV, Sekretär DGPRÄC, Sekretär
Ernährungsberatung kann die Malnutrition verbessern DAM, erweiterter Vorstand DGH, Beauftragter Handtraumaregister
[12]. Hautnekrosen treten am häufigsten im postauriku- Der Verlag erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine
Sponsorengelder an den Verlag fließen.
lären Bereich auf. Meist ist eine initiale konservative und Für aufgeführte Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen
– falls notwendig – spätere operative Korrektur bei einer Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des
Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/
Nekrose ausreichend [32]. oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.
Plastische Chirurgie | 2/2020 | 79ÄSTHETISCHE CHIRURGIE
Fragen zum Beitrag Aktuelle Methoden beim Facelift
1_Welcher Ast des N. facialis verläuft kaudal und häufig 6_Bei welcher Form des Facelifts werden die wesentlichen
auf dem Unterkieferknochen? retaining ligaments gelöst, damit das SMAS nach kranial repositioniert
I. R. temporalis werden kann?
II. R. marginalis mandibulae I. subkutanes Lift
III. R. buccalis II. SMAS-Plikation nach Tonnard und Verpaele
IV. R. zygomaticus III. Sub-SMAS Eingriffe, wie High-SMAS-Lappen
V. R. perseverans IV. SMAS-Plikation nach Fogli
V. Die RL werden bei jedem Eingriff gelöst.
2_Die Retaining Ligaments (RL) sind wesentliche Strukturen der
Befestigung des Weichgewebes im Gesicht. Welche Aussage trifft 7_Worauf muss man bei Facelifts männlicher Patienten in der Planung
nicht zu? besonders hinweisen und achten?
I. RL befestigen das Weichgewebe am Schädel. I. Solare Elastose der Haut
II. RL verzweigen sich in der Haut zu einem fibrösen Netz. II. Ductus parotideus
III. RL dürfen niemals durchtrennt werden. III. Ektropium
IV. RL finden sich in mehreren Schichten. IV. Mögliche Verziehungen der bartragenden Haut des Gesichtes
V. RL können Erscheinungen des Alters akzentuieren. V. Dünne Gesichtshaut
3_Welche Aussage zur Evidenz bei Facelift-Studien trifft nicht zu? 8_Was ist die häufigste akute Komplikation beim Facelift?
I. Es existieren einige Kohortenstudien. I. Infektion
II. Es existieren einige Zwillingsstudien. II. Hämatom
III. Es existieren viele retrospektive Beobachtungsstudien. III. Verletzung der V. jugularis externa
IV. Es existiert eine prospektive Studie, bei der an der rechten IV. Allergische Reaktionen
Gesichtshälfte eine andere OP-Technik vorgenommen wurde V. Serom
als an der linken.
V. Es existiert eine randomisiert-kontrollierte Studie mit
Scheinoperation einer Gesichtshälfte. 9_In einigen Publikationen wird regelhaft vor einer Verletzung
des R. temporalis n. facialis gewarnt. Weshalb ist das bei sachgemäßer
Präparation unwahrscheinlich?
4_Es gibt viele Inzisionen für das Facelift. Welche kann den Haaransatz I. Der Ast läuft gut geschützt durch das Weichgewebe auf dem
an der Schläfe nach dorsal verlagern und ist daher nur selten indiziert? Jochbogen.
I. Temporale Inzision im Haar II. Der Ast ist so gut verzweigt, dass Schäden gut kompensiert
II. Temporale Inzision an der Haarlinie werden.
III. Okzipitale Inzision im Haar III. Eine Verletzung ist nicht so gravierend, da man sich das Botox
IV. Okzipitale Inzision an der Haarlinie spart.
V. Inzision um das Ohrläppchen IV. Der Ast liegt bei einem Facelift gar nicht im Präpararationsfeld.
V. Der Ast läuft unter dem Jochbogen und ist damit sehr geschützt.
5_Welche peri- und intraoperativen Maßnahmen sind bei einem
Facelift aus klinischer Erfahrung nicht sinnvoll? 10_Welche Techniken/Therapien können nach derzeitigem Wissenstand
das Risiko von Nachblutungen und Hämatomen nicht reduzieren?
I. Injektion von Tumeszenzlösung
I. „Steppnähte“ nach Auersvald
II. Antibiotikaprophylaxe
II. Gabe von Tranexamsäure bei Beachtung der Kontraindikationen
III. Hypertonie-Management
III. Redon-Einlage
IV. Nausea-Prophylaxe
IV. Blutdruckmanagement
V. Intraoperative Injektion von pflanzlichen Mitteln,
wie zum Beispiel Arnika, zur Abschwellung. V. proaktive Blutstillung
Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort möglich. Die Antworten auf die aufgeführten Fragen können ausschließlich von Mitgliedern der DGPRÄC und VDÄPC
und nur online über unsere Internetseite http://cme.kaden-verlag.de abgegeben werden. Der Teilnahmeschluss ist der 31.12.2020.
Beachten Sie bitte, dass per Fax, Brief oder E-Mail eingesandte Antworten nicht berücksichtigt werden können.
80 | Plastische Chirurgie | 2/2020Sie können auch lesen
