Anamnese und Befunderhebung bei Schmerzpatienten
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Anamnese und Befunderhebung bei Schmerzpatienten Tipps zum Umgang mit dem chronischen Schmerzpatienten Übersicht – Flussdiagramm Diagnostisches Vorgehen beim chronischen Schmerzpatienten Schmerzbezogene Anamnese Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
Umgang mit chronischen Patienten Vergegenwärtigen der Situation des Patienten – viele Behandlungsversuche ohne Erfolg oder mit Verschlechterung – Patienten verunsichert, verbittert – Angst abgestempelt zu werden Zeigen von Empathie (Akzeptanz, Wertschätzung, Interesse) – Begrüßung mit Namen – Akten vorher studieren – Augenkontakt, nicht in den Akten blättern – Beginn des Interviews mit offenen Fragen – Wiederholen von Inhalten – Besprechung von Prioritäten
Umgang mit chronischen Patienten Versuchen Sie sich in den Patienten hineinzudenken – Erinnerung an eigene Situationen, in denen man sich nicht verstanden gefühlt hat – Was hat einem in dieser Situation nicht gut getan (Überschütten mit „guten Ratschlägen“)? – Hilfreiche Verhaltensweisen (aufmerksames Zuhören, Verständnis)
Elemente der Diagnostik und Therapieplanung
beim chronischen Schmerzpatienten
Anamnese
- Schmerzanamnese
- allgemeine medizinische Anamnese / psychosoziale Anamnese
Körperliche Untersuchung
Psychologische Anamnese
und Diagnostik
Gespräch mit dem
Patienten
Formulierung von Therapiezielen Erläuterung des
- Erstellen eines Therapieplans weiteren Vorgehens
Weiterführende Diagnostik
Labor, Konsiliaruntersuchung, Elektrophysiologie, Bildgebung, Nervenblockaden
Systematische Anamnese und
Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität
Anamnese / Sekundäre Zeichen /
Auswirkung der Befunderhebung Symptome
Schmerzen
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
5
Systematische Anamnese und
Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität
fokal, multifokal,
generalisiert, Sekundäre Zeichen /
Auswirkung der oberflächlich, Symptome
Schmerzen tief sitzend
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
6
Informationen aus der Schmerzlokalisation
Hinweise auf die Diagnose
Polyneuropathie Thalamus Arthritis CRPS
schmerz
Schmerzlokalisation
Schmerzlokalisationen können einen Hinweis auf die Ätiologie der Schmerzen
geben, z.B.
Fibro-
myalgie
Schmerzzeichnungen
2014
Diagnostik–Score: Chronischer Schmerz (WPI – Index)1,2
Kreuzen Sie bitte an, wo Sie in der letzten Woche Schmerzen
Teil 1: Schmerzorte hatten, und tragen Sie die Anzahl in das Kästchen
„Summenwert 1“ ein.
o Schultergürtel links
o Schultergürtel rechts
Nacken
o Oberarm links/Ellenbogen Kiefer
o Oberarm rechts/Ellenbogen Schulter Gürtel
o Unterarm rechts/Hand
Oberer
Brustbereich
o Unterarm links/Hand Oberarm
Rücken
o Hüfte-Gesäß links
o Hüfte-Gesäß rechts Unterarm/Han
d
Unterer
Rücken
o Oberschenkel/Knie rechts
o Oberschenkel/Knie links
o Unterschenkel / Fuß rechts
o Unterschenkel / Fuß links
o Kiefer rechts Bauch Hüfte Gesäß
o Kiefer links Ober-
o Brustkorb schenkel/Knie
o Bauchbereich
o Nacken Unter-
o Oberer Rücken schenkel
/Fuß
o Unterer Rücken
Summen-Wert 1
1 ) WPI= widespread pain index 2) R.Sittl, P.Mattenklodt übersetzt nach Wolfe 2010Systematische Anamnese und
Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität
klopfend, stechend,
Sekundäre Zeichen /
brennend,
Auswirkung der Symptome
einschießend, usw.
Schmerzen
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
11Mögliche Zusammenhänge zwischen
Schmerzcharakter und Schmerzart
Schmerzcharakter Schmerzart
Dumpf, drückend, Nozizeptorschmerzen
ziehend, stechend
Brennend, kribbelnd, neuropathische
elektrisierend … Schmerzen
Pulsierend, pochend Migräne, entzündliche
Schmerzen
Krampfartig, kolikartig viszerale Schmerzen
Stark affektive somatoforme Schmerzen
Beschreibung
12Fallinfo 7:
Elke B.
Patientenakte
painDETECT-
Fragebogen -
Elke B.
© manu - Fotolia.com
22 13Systematische Anamnese und
Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität
Ratingskalen
Sekundäre Zeichen /
einsetzen
Auswirkung der Symptome
(z. B. NRS-0-10)
Schmerzen
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
16Schmerzintensität
Verbale Rangskala
kein Ratingskala
Numerische - wenig
(NRS) - mittel - starke - sehr starke
kein - gut erträglich - gerade noch erträglich - unerträglich
Visuelle Analogskala (VAS)
0
Smiley-Skala
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
stärkste
kein Schmerz vorstellbare Schmerzen
stärkste
kein Schmerz vorstellbare SchmerzenSystematische Anamnese - Auswirkungen
Lokalisierung
Art / Qualität Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität mehrdimensionale
Instrumentarien,
Einfluss auf Sekundäre Zeichen /
Auswirkung der körperliche & Symptome
seelische
Schmerzen
Verfassung, Einfluss
auf Lebensqualität
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
18Einschränkungen der LQ bei chronischen
Schmerzen – ein Beispiel
Frau H., 70 Jahre, chronischer unspezifischer Rückenschmerz, Dauerschmerz
NRS-11 5-6, Schmerzverstärkung unter Belastung bis NRS-11 9
Einschränkung bei Tätigkeiten im Haushalt
Sozialer Rückzug und Schwierigkeiten in der Partnerschaft, da
hauptsächliche Freizeitgestaltung (Wandergruppe, Treffen mit
Freundinnen in der Stadt) nicht mehr möglich
Gehstrecke unter 500 Meter
Nachtschlaf schmerzbedingt gestört
Stimmung und Antrieb beeinträchtigtWas wäre wirklich ein Erfolg für Frau H.?
Ruhe-Schmerz um 2 Stufen
Nachts wieder durchschlafen können
(NRS) reduziert
Belastungsschmerz um 2 Stufen Beim Spazierengehen keine Angst vor
(NRS1) verringert Schmerzspitzen haben
o
Wieder bis zur Bushaltestelle gehen
Gehstrecke um 500m verlängern
können
o
Depressivität signifikant reduziert Sich wieder freuen, wenn die Enkel zu
(ADS) Besuch kommen
Medizinische Maße sind ein Lebensqualität ist das
„Mittel zum Zweck“ eigentliche Ziel
20Systematische Anamnese – zeitliche Apekte
Lokalisierung
Art / Qualität Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität
Zeitpunkt des
Sekundäre Zeichen /
Eintritts, Dauer,
Auswirkung der Symptome
Verlauf, Muster
Schmerzen
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
21Beispielhafte Schmerzverläufe bei verschiedenen
Kopfschmerzformen
NRS
10
Migräne
0
MDMDFSS MDMDFSS MDMDFSS MDMDFSS
NRS
10
Clusterkopfschmerz
0
MDMDFSS MDMDFSS MDMDFSS MDMDFSS
NRS Attackendauer ~ 30 min/d
10
Chronische
Spannungskopfschmerzen
0
MDMDFSS MDMDFSS MDMDFSS MDMDFSS
NRS
10
Trigeminusneuralgie
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24Systematische Anamnese- Einflussfaktoren
Lokalisierung
Art / Qualität Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität auslösende Faktoren
(z.B. Schmerz-
verstärkung bei Husten,
Sekundäre Zeichen /
Auswirkung der Niesen, …), lindernde Symptome
Schmerzen Faktoren
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
23Mögliche Einflussfaktoren Schmerzverstärkung bzw. - entstehung –körperliche Belastungen (z.B. Arthroseschmerzen) –berufliche Belastungen (Mobbing-Situation?) –psychische Belastungen (Stress?) –durch leichte Berührung (Allodynie?) – …. Schmerzlinderung –Ablenkung (psychische Einflussfaktoren auf Schmerzerleben) –Hinlegen (Schon- und Vermeidungsverhalten?) –körperliche Betätigung (z.B. Abgrenzung) Spannungskopfschmerz – Migräne) – ….
Systematische Anamnese - Begleitfaktoren
Lokalisierung
Art / Qualität Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität
Stimmung,
psychischer Stress, Sekundäre Zeichen /
Auswirkung der Schlafstörungen, Symptome
Schmerzen Depression
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
26Routineerhebung in der Praxis
WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden
In den letzten zwei Wochen ... Die ganze Meistens Über die Weniger Ab und Zu
Zeit Hälfte als die zu keinem
der Zeit Hälfte Zeit-
der Zeit punkt
5 4 3 2 1 0
... war ich froh und guter Laune 5 4 3 2 1 0
... habe ich mich ruhig und
5 4 3 2 1 0
entspannt gefühlt
... habe ich mich energetisch und
5 4 3 2 1 0
aktiv gefühlt
... habe ich mich beim Aufwachen
5 4 3 2 1 0
frisch und ausgeruht gefühlt
... war mein Alltag voller Dinge,
5 4 3 2 1 0
die mich interessieren
27Systematische Anamnese – sekundäre Symptome
Lokalisierung
Art / Qualität Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität
neurologisches
Defizit, Sekundäre Zeichen /
Auswirkung der Hyperalgesie, Symptome
Schmerzen Allodynie
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
28Beispielhafte Begleitsymptome bei verschiedenen Schmerzsyndromen Erbrechen –Migräne, symptomatischer Kopfschmerz Temperaturunterschied von Extremitäten –Sympathisch unterhaltene Schmerzen Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust –Tumorerkrankung Lokale Schwellung, Rötung –entzündungsbedingte Schmerzen Neurologische Ausfälle –Läsion von Nervenwurzeln, Polyneuropathie
Diagnostik–Score: Chronischer Schmerz (WPI – Index)
Teil 2: Symptom-Score
Summen-Wert 2a+2b
(Wird vom Arzt ausgefüllt)
2a: Häufigkeit von Erschöpfung, Schlaf- und Gedächtnisproblemen
Bitte kreuzen Sie an, ob Sie in der letzten Woche an folgenden Symptomen litten.
fast
nie selten häufig
immer
Erschöpfungszustand, verminderte Leistungsfähigkeit 0 -1 -2 -3
Nichterholsamer Schlaf 0 -1 -2 -3
Konzentrations- oder Gedächtnisprobleme 0 -1 -2 -3 Summenwert
2a
(Wird vom Arzt ausgefüllt)
2b: Begleitsymptome - zusätzlich zu den Hauptschmerzen
Kreuzen Sie bitte die Symptome an, die Sie in der letzten Woche hatten.
o Muskelschmerz o Nervosität o Geschmacksveränderung
o Darmbeschwerden o Brustschmerz o Krampfanfälle
Symptom- Score
o Erschöpfung / Müdigkeit o Sehstörungen o trockene Augen
anzahl
o Denk- und Gedächtnisprobleme o Fieber o Kurzatmigkeit
o Muskelschwäche o Durchfall o Appetitverlust 0 0
o Kopfschmerz o trockener Mund o Hautrötungen
1 - 10 1
o Bauchschmerz/-krämpfe o Juckreiz o Sonnenallergie
o Taubheit/Kribbeln o keuchender Atem o Hörprobleme 11 - 24 2
o Schwindel o kalte Hände/Füße o blaue Flecken > 24 3
o Schlaflosigkeit o Hautausschlag o Haarausfall
o Niedergeschlagenheit o Ohrgeräusche o Häufiges Wasserlassen
o Verstopfung o Erbrechen o Schmerzen beim Wasserlassen
o Schmerz im Oberbauch o Sodbrennen o Blasenkrämpfe
o Übelkeit o offene Stellen im Mund Summen-
wert 2b
…………………………..
(Wird vom Arzt ausgefüllt)Diagnostik–Score: Chronischer Schmerz (WPI – Score1)
Sittl & Mattenklodt; übersetzt nach Wolfe (2010)
Kriterien für chronischen Schmerz (Fibromyalgiesyndrom) sind erfüllt, wenn:
> 7 Punkte im Teil 1 (Schmerzorte)
und > 5 P unkte in Teil 2 (Summen-Wert 2a+2b) erreicht
oder:
3 - 6 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale)
und > 9 Punkte in Teil 2 (Symptom-Score 2a+2b) erreicht
die Symptome so oder ähnlich seit mindestens drei Monaten bestehen
keine andere Krankheit oder Störung vorliegt, welche die Schmerzen erklärt
1 WPI= wide spread pain indexSystematische Anamnese
Lokalisierung
Art / Qualität Ansprechen auf
die Behandlung
Intensität Art der Behandlung,
Dosierung, Dauer,
Nebenwirkungen,
Sekundäre Zeichen /
Auswirkung der Gründe für Symptome
Schmerzen Therapieabbruch
Begleitfaktoren
Zeitliche Aspekte
Empfindung des
Einflussfaktoren
Patienten
34Fallinfo 9: Peter T: PDI
Patientenakte
Psychometrie
PDI
Bitte geben Sie im folgenden an, wie stark Sie durch Ihre Schm erzen in den verschiedenen Bereichen
Ihres Lebens beeinträchtigt sind. Das heißt: Wie sehr hindern die Schmerzen Sie daran, ein normales
Leben zu führen? Kreuzen Sie bitte für jeden der sieben Lebensbereiche die Zahl an, die die für Sie
typische Stärke der Behinderung durch Ihre Schmerzen beschreibt. Ein Wert von 0 bedeutet dabei
überhaupt keine Behinderung, und ein Wert von 10 gibt an, daß Sie in diesem Bereich durch die
Schmerzen völlig beeinträchtigt sind.
Gesamt-
1. Familiäre und häusliche Verpflichtungen (dieser Bereich bezieht sich auf Tätigkeiten, die das
Zuhause oder die Familie betreffen. Er umfaßt Hausarbeit und Tätigkeiten rund um das Haus bzw. MW:
die Wohnung, auch Gartenarbeiten).
Prä 6.4
[0] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [ 10 ]
keine
Beeinträchtigung
völlige
Beeinträchtigung
(PR 70)
Post:
2. Erholung (dieser Bereich umfaßt Hobbies, Sport und Freizeitaktivitäten)
[0] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [ 10 ]
2.2
keine völlige
Beeinträchtigung Beeinträchtigung
3. Soziale Aktivitäten (dieser Bereich bezieht sich auf das Zusammensein mit Freunden und Bekann -
ten, wie z.B. Feste, Theater - und Konzertbesuche, Essen gehen und andere soziale Aktivitäten)
[0] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [ 10 ]
keine völlige
Beeinträchtigung Beeinträchtigung
4. Beruf (dieser Bereich bezieht sich auf Aktivitäten, die ein Teil des Berufs sind oder unmittelbar mit
dem Beruf zu tun haben; gemeint ist auch Hausfrauen(männer)tätigkeit)Take home messages Anamnese und Befunderhebung Empathisches Verhalten Voraussetzung für eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung Gezielte Schmerzanamnese Basis für sinnvolle Diagnostik und rationale mechanismen-basierte Therapie Verwendung einfacher psychologischer Testverfahren (z.B. WHO 5) Hinweis auf psychosoziale Risikofaktoren
Rudi jetzt kommst Du
wieder!
RudiVielen Dank für die Aufmerksamkeit. Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl Langfeldstraße 11 | 91058 Erlangen Telefon 01573-27 81 905 | info@hypnose-schmerz.de Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
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