Bayerischer Hausärztekongress- 26.02.2021 Allgemeine Informationen und vorläufiges Fortbildungsprogramm

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Bayerischer Hausärztekongress- 26.02.2021 Allgemeine Informationen und vorläufiges Fortbildungsprogramm
8. Bayerischer Hausärztekongress
            20. – 26.02.2021
      Allgemeine Informationen und
    vorläufiges Fortbildungsprogramm
Bayerischer Hausärztekongress- 26.02.2021 Allgemeine Informationen und vorläufiges Fortbildungsprogramm
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

wir freuen uns, Sie 2021 wieder zu unserem alljährlichen Hausärztekongress im Ötztal mit einer Woche Kompakt-Fortbildungen einladen zu dürfen. Wie in den Vorjahren
haben wir auch 2021 Ihre Wünsche/Vorschläge bzgl. der Fortbildungsinhalte - soweit es uns möglich war – umgesetzt.
Was neu ist, sind die Hygienevorschriften. Laut Aqua Dome können mit Einhaltung des Sicherheitsabstandes 66 Personen an diesem Hausärztekongress teilnehmen.
Sollten wider Erwarten diese Vorgaben nicht mehr gültig sein, können wir natürlich aufstocken.

Hier die Veranstaltungsdaten für 2021:
Termin:                Samstag, den 20.02.2021 bis Freitagmittag, den 26.02.2021 (außerhalb der Schulferien) Anmeldeformular siehe Seite 9
                       Bitte beachten Sie, dass wir in einem Skigebiet sind und samstags der Bettenwechsel stattfindet. Um Ihnen eine hoffentlich staufreie Rückfahrt
                       zu ermöglichen, haben wir als Kongressende Freitagmittag festgelegt. Gerne können Sie natürlich Ihren Aufenthalt auch verlängern.
Kosten-Fortbildung: Gebühr für Mitglieder des Bayerischen Hausärzteverbandes 895,00 € inkl. gesetzl. MwSt. (auch aus anderen Landesverbänden);
                       für Nichtmitglieder 1100,00 € inkl. gesetzl. MwSt.
Veranstaltungsort:     Hotel Aqua Dome (www.aqua-dome.at)
Übernachtungs-
möglichkeiten:         Die Übernachtung im Aqua Dome können Sie über uns buchen – Anmeldeformular siehe Seite 10
                       Für das Zimmerkontingent im Aqua Dome läuft die Option bis 11.01.2021 für 190,00 € pro Tag/Person mit Halbpension
                       (Aufpreis für die Kategorie Südseite 5,00 €/Tag/Person)
                       Im Zimmerpreis inklusive: ThermaVitalPension mit Frühstück vom Buffet und Abendessen im Rahmen der Halbpension mit 5-Gang-Wahlmenü
                       oder Themenbuffet; tägl. frisches Obst im Zimmer, tägl. mit alkoholfreien Getränken aufgefüllte Minibar, Nutzung der Therme mit Sauna und
                       Fitness, Bademantel und Badetücher, tägl. Aktivprogramm im Fitnesscenter, gratis Internetzugang/W-LAN, kostenlose Nutzung der Tiefgarage
                       Alternativen zum Aqua Dome - siehe Adressenliste der Hotels (Selbstbucher)

Weitere wichtige Informationen für Sie zum Thema….
…Fortbildung:
Wir haben die von den Teilnehmern des Hausärztekongresses 2020 gewünschten Fortbildungsthemen soweit wie möglich umgesetzt. Auf dieser Grundlage haben wir
Ihnen ein Angebot zusammengestellt mit
        - HZV relevanten Fortbildungen,
        - den DMP-Updates Diabetes, KHK, Asthma/COPD
        - mit Pharmako-QZs (Die QZs sind 3 x angeboten, damit für alle eine Teilnahme möglich ist).

Ziel ist, dass Sie in dieser Woche die Bandbreite der jährlichen Fortbildungsverpflichtungen erfüllen können.
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Fortbildungspunkte müssen seit 2015 bei der Österreichischen Ärztekammer beantragt werden. Die Österreichische Ärztekammer hat für 2020 für die Fortbildungen inkl.
Qualitätszirkel 44 Fortbildungspunkte CME (44 DFP-Punkte) vergeben. Die Österreichische Ärztekammer vergibt keine CME, sondern benennt die Fortbildungspunkte
DFP (Das Diplomfortbildungsprogramm der Österreichischen Ärztekammer). Es werden keine Lernerfolgskontrollen stattfinden, da die Österreichische Ärztekammer
dies nicht vorsieht. Die Fortbildungspunkte für 2021 werden noch bei der Österreichischen Ärztekammer beantragt.
Meldung der Fortbildungspunkte an die jeweilige Landesärztekammer – hier müssen Sie bitte den Nachweis über die erreichte Punktezahl Ihrer Landesärztekammer
selbst melden. Ein Einscannen der Barcodes und die Meldung der Punkte durch die Geschäftsstelle sind leider nicht möglich, da die Punkte im Ausland erworben wurden.

…Freizeit:
   •   Get-Together-Abend – dieses Treffen findet am Sonntag, den 21.02.2021 im Hotel Aqua Dome vor dem Abendessen statt, damit auch die Teilnehmer,
       die in anderen Hotels untergebracht sind, dazu kommen können.
   •   Hüttenabend – die Mitarbeiterinnen der Geschäftsstelle haben auch 2021 einen Hüttenabend – wieder auf der Gampe Thaya –
       für Mittwoch, den 24.02.2021 organisiert. Hier ist eine frühzeitige Reservierung erforderlich.
       Sollten Sie Interesse haben, geben Sie uns bitte bis zum 20.01.2021 Rückmeldung, mit wie vielen Personen Sie teilnehmen möchten.
       Bitte kreuzen Sie auch an, ob Sie vegetarisch essen möchten. Anmeldeformular – siehe Seite 11

Bei Rückfragen können Sie sich gerne jederzeit mit Frau Fröstl in Verbindung setzen.
     • Kontaktdaten Frau Fröstl: Tel.: 089/1273927-52 oder carmen.froestl@bhaev.de

Wir würden uns freuen, Sie 2021 (wieder und ohne Corona) im Ötztal begrüßen zu dürfen.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Ernst Engelmayr, MBA                                                               Carmen Fröstl
Fortbildungsbeauftragter                                                                    Leitung Fortbildung
Bayerischer Hausärzteverband e.V.

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Bayerischer Hausärztekongress- 26.02.2021 Allgemeine Informationen und vorläufiges Fortbildungsprogramm
Inhaltsverzeichnis:

       1. Fortbildungsübersicht                       Seite 5

       2. Hüttenabend                                 Seite 6

       3. Übernachtungsmöglichkeiten                  Seite 7

       4. Anfahrtsskizze                              Seite 8

       5. Anmeldeformular Fortbildungen               Seite 9

       6. Anmeldeformular Übernachtung im Aqua Dome   Seite 10

       7. Anmeldeformular Hüttenabend                 Seite 11

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Bayerischer Hausärztekongress- 26.02.2021 Allgemeine Informationen und vorläufiges Fortbildungsprogramm
Vorläufiges Fortbildungsprogramm von 20.02.2021 bis einschl. 26.02.2021 (Stand Juli 2020)
 (Änderungen behält sich der Veranstalter vor)
Termin         Uhrzeit               Inhalte – Arbeitstitel                                         Referent/-en                    Sonstiges
Samstag,       17:30 - 19:00 Uhr     3 Pharmako – QZs:
20.02.2021                           - Warum will der Patient nicht so wie ich?                     Dr. Norbert Sponsel
                                     - Notfall – Altenheim – Palliativsituation                     Dres. M. Rosenberger/S. Nickl
                                     - Refresher Sonographie Abdomen                                Dr. A. Milz und Kollegen

Sonntag,       08:00 – 12:30 Uhr     DMP Update Diabetes, KHK und Asthma/COPD                       Prof. Dr. Thomas Kühlein        Get together
21.02.2021                                                                                                                          im Hotel Aqua Dome
               16:45 - 19:00 Uhr     Mikrobiom/Bauchschmerzen/Blähungen (naturheilkundl.)           Margit Schlenk                  19:00 Uhr
                                     Besonderheiten bei geriatrischen Pat.
Montag,        08:00 - 12:15 Uhr     Mikrobiom/Bauchschmerzen/Blähungen (schulmed.)                 Dr. Manuela Nader
22.02.2021                           Besonderheiten bei geriatrischen Pat.

               16:45 - 19:00 Uhr     Leichenschau                                                   Prof. Dr. Bettina Zinka
Dienstag,      08:00 - 12:15 Uhr     Update HNO                                                     Dr. Frank Waldfahrer
23.02.2021
               17:30 - 19:00 Uhr     3 Pharmako – QZs:
                                     - Warum will der Patient nicht so wie ich?                     Dr. Norbert Sponsel
                                     - Notfall – Altenheim – Palliativsituation                     Dres. M. Rosenberger/S. Nickl
                                     - Refresher Sonographie Abdomen                                Dr. A. Milz und Kollegen
Mittwoch,      08:00 - 12:15 Uhr     Ernährungsmedizin – Mikrobiom, Nahrungsmittelunver-            Dr. Gert Bischoff               ab 18:30 Uhr
24.02.2021                           träglichkeiten, Bauchschmerzen/Reizdarm, Geriatrie,                                            Hüttenabend
                                     Adipositas/Metabolisches Syndrom
               16:45 - 18:15 Uhr     Strategische Kommunikation u. Organisation in der Arztpraxis   Dr. Fabian Stehle
Donnerstag,    08:00 – 12:15 Uhr     Update Psychosomatische Medizin u. Somatopsychologie           Prof. Dr. Reinhart Schüppel
25.02.2021
               17:30 - 19:00 Uhr     3 Pharmako – QZs:
                                     - Warum will der Patient nicht so wie ich?                     Dr. Norbert Sponsel
                                     - Notfall – Altenheim – Palliativsituation                     Dres. M. Rosenberger/S. Nickl
                                     - Refresher Sonographie Abdomen                                Dr. A. Milz und Kollegen
Freitag,       08:00 - 12:15 Uhr     Dermatoskopie                                                  Dr. Reiner Albrecht
26.02.2021

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Bayerischer Hausärztekongress- 26.02.2021 Allgemeine Informationen und vorläufiges Fortbildungsprogramm
Hüttenabend am Mittwoch, den 24.02.2021 ab 18:30 Uhr
                                               Ort: Gampe Thaya

                                               2021 haben wir wieder unseren Hüttenabend in der Hütte Gampe Thaya gebucht. Machen Sie
                                               sich ein Bild - alle wichtigen Informationen finden Sie unter https://gampethaya.riml.com/

                                               Die Hütte Gampe Thaya liegt auf der Gampealm über Sölden mitten im Skigebiet.

Anfahrt:
Die Gampe Thaya ist nicht direkt mit dem Bus zu erreichen, d.h. wir fahren hoch zur Gampealm bis zu einem Parkplatz in einer Kehre.
Von da aus laufen wir ca. 35 Min. auf einem verschneiten Ziehweg zur Hütte hoch. Um das Ganze romantisch abzurunden, bekommen wir von der Gampe Thaya Fackeln
zur Verfügung gestellt. Hier benötigen Sie die passende Kleidung – also gute Schneeschuhe, Anorak, Mütze und evtl. Wanderstöcke!

Wir fahren mit dem Bus am Mittwoch, den 24.02.2021 ab 18:30 Uhr zu dieser besagten Kehre und laufen dann zur Hütte hoch und auch wieder runter!
Die Wirtin der Hütte hat angeboten, dass 1 – 2 Personen auch abgeholt werden können – mehr Personen gehen leider nicht.
Die Teilnehmer/-Innen, die bereits in den letzten Jahren dabei waren, wissen wie schwierig es ist, in der Winterzeit einen Hüttenabend zu organisieren.
In der Hütte selbst bekommen wir folgendes Abendessen – Potpourri aus der regionalen Küche
Für „Fleischesser“:                                                                                Für Vegetarier:
- Kleiner Salatteller mit Schafskäse und lauwarmen Jungrindfleisch vom Tiroler Grauvieh            - Angebot wird noch erstellt
- Carpaccio vom Tiroler Grauvieh
- Ötztaler Kasknödelsuppe
- Schälfelar mit hauseigenem „Gampe Kaas“, Bauernbutter, Kräutersalz u. Kräutersauerrahm
- Hauswurst mit eingezetteltem Kraut
- Ötztaler Käsespätzle
- Kaiserschmarrn mit Ötztaler Granten
Essen ohne Getränke: 31,00 €

Für den Kaiserschmarrn ist diese Hütte berühmt.

Kosten (Stand Juli 2021)
- Bustransfer ca. 12 – 18 € (je nach Gruppengröße)
- Fackel 2,00 €
- plus das jeweilige Essen
- plus Getränke

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Hotels

Betriebsname          Adresse                              Telefonnummer               E - Mailadresse              Verpflegung   ca. Preise
Hotel Aqua Dome       Oberlängenfeld 140                   0043 5253 6400              office@aqua-dome.at          ÜF + HP       € 190,00/Person
                                                                                                                                  ab € 117,00 (Einzelzimmer)
Hotel Rita            Oberlängenfeld 44a                   0043 5253 5307              info@hotel-rita.com          ÜF oder HP    ab € 214,00 (Doppelzimmer)
Naturhotel                                                                                                                        ab € 198,00 (Einzelzimmer)
Waldklause            Unterlängenfeld 190                  0043 5253 5455              office@waldklause.at         ÜF oder HP    ab € 330,00 (Doppelzimmer)
                                                                                                                                  ab € 90,00 (Einzelzimmer)
Hotel zum Hirschen    Oberlängenfeld 11                    0043 5253 52010             info@hotel-hirschen.com      ÜF oder HP    ab € 164,00 (Doppelzimmer)
                                                                                                                                  ab € 60,00 (Einzelzimmer)
Tiroler Cafe          Oberlängenfeld 45                    0043 5253 5249              tirolercafe@gmx.at           ÜF            ab € 60,00 (Doppelzimmer)
Wilhelmshof           Oberlängenfeld 21                    0043 5253 5325              wilhelmshof@telering.at      ÜF            ab € 40,00 (pro Person)
Haus Rene             Oberlängenfeld125                    0043 5253 5314              haus.rene@aon.at             ÜF            ab € 30,00 (pro Person)

Appartementhäuser
                                                                                       info@appartements-
Längenfeld            Oberlängenfeld 101                   0043 5253 65055             laengenfeld.at               ohne          ab € 110,00 (pro App.)
Appartements
Serafin               Oberlängenfeld 100a                  0043 5253 6465              ap.serafin@gmx.at            ohne          ab € 110,00 (pro App.)
Ferienresidenz
La Vita               Oberlängenfeld 16                    0043 5253 5365              info@ferienresidenz-lavita.at ÜF           ab € 200,00 (pro App.)
Landsitz im Reitle    Oberlängenfeld 130                   0043 664 338 7578           reitle@aon.at                 ohne         ab € 35,00 (pro Person)

Frühstückspensionen
Gästehaus Sissy      Unterlängenfeld 208a                  0043 5253 5162              gscheiber@gmx.at             ÜF            ab € 35,00 (pro Person)
Ferienhaus Auer      Unterlängenfeld 21                    0043 5253 5286              info@ferienhaus-auer.com     ÜF            ab € 22,00 (pro Zimmer)
ca. 10 – 15 Gehminuten vom Aqua Dome entfernt.
ÜF – Übernachtung mit Frühstück
HP – Übernachtung mit Frühstück und Abendessen
Preise sind Circapreise und beziehen sich auf pro Person und Nacht, wenn nicht anders angegeben.

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Lage & Anreise

Auto:
Über die Inntal-Autobahn - Abfahrt Ötztal, dann vorbei an
Sautens, Ötz, Umhausen nach Längenfeld (ca. 22 km)

Vom Westen durch den Arlberg-Tunnel, Abfahrt Ötztal, dann bis Längenfeld

Vom Norden über Kufstein oder über den Achenpass - Jenbach - Innsbruck oder Garmisch- Partenkirchen
Mittenwald oder Fernpass - Nassereith - Imst, Ausfahrt Ötztal, dann bis Längenfeld

Vom Nord-Osten über Kiefersfelden - Kufstein - Innsbruck, Abfahrt Ötztal, weiter bis Längenfeld

Vom Süden über das Timmelsjoch, den Reschen- oder Brennerpass www.map24.com

AQUA DOME – TIROL THERME LÄNGENFELD GmbH & Co KG
Oberlängenfeld 140
A-6444 Längenfeld
T +43 5253 6400-5015
F +43 5253 6400-480
E Mail: veranstaltungen@aqua-dome.at
www.facebook.com/tiroltherme
www.aqua-dome.at

                                                                              8     8
Anmeldung–Fortbildungen - Stichwort Hausärztekongress vom 20.02. – 26.02.2021                                                                                     Ihre Anmeldung:
Bitte senden die Anmeldung per Fax an:                                                                        oder per Post an:                                   FORTBILDUNGEN
Fax 089 / 12 50 40 20 249                                                                                     Hausärztliche Service- und
                                                                                                              Wirtschaftsgesellschaft mbH (HSW)
                                                                                                              Orleansstr. 6, 81669 München
BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN!
Mitgliedschaft im Bayer. Hausärzteverband              □ ja                   □ nein

Titel, Vorname, Name                                                                                          Titel, Vorname/Name d. Kontoinhaber/In (falls abweichend)

E-Mail                                                                                                        Kreditinstitut

Telefon                                                                                                       BIC

PLZ/Ort/Straße                                                                                                IBAN

Lastschrift-Einzelmandat
HSW-GmbH, Orleansstr. 6, 81669 München, Gläubiger-Identifikationsnummer: DE35ZZZ00000646911, Mandatsreferenznummer: FB Hausärztekongress 2021
Ich ermächtige die HSW GmbH, einmalig eine Zahlung von 895,00 € bzw. 1100,00 € inkl. gesetzl. MwSt. zzgl. eventuell entstehender Umbuchungs- bzw. Stornierungsgebühren von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Nach erfolgter Seminarzusage werden die Teilnahmegebühren innerhalb von 4 Wochen nach dem Hausärztekongress auch bei Nichtteilnahme am Kurs ausschließlich über SEPA-
Lastschriftmandat eingezogen! Eine kostenfreie Stornierung ist bis zum 11.01.2021 möglich und muss schriftlich erfolgen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der HSW-GmbH auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Die Datenerhebung und -verarbeitung ist für die Durchführung des Vertrags erforderlich und beruht auf Artikel 6 Abs. 1 b) DSGVO. Die Daten werden gelöscht, sobald sie für den Zweck ihrer Verarbeitung nicht mehr
erforderlich sind. Wenn ich keine Zusendung von Veranstaltungshinweisen der HSW GmbH mehr erhalten möchte, kann ich diese per E-Mail an fortbildung@bhaev.de oder per Fax an 089/127 39 27 99 abbestellen.
Eine ausführliche Datenschutzunterrichtung finde ich unter www.hausaerzte-bayern.de.
Ich bin damit einverstanden, dass meine o.g. Daten an den Bayerischen Hausärzteverband e.V., Orleansstr. 6, 81669 München, den Deutschen Hausärzteverband e.V., die Wirtschaftsgesellschaft im Deutschen
Hausärzteverband e.V., das IHF - Institut für hausärztliche Fortbildung e.V. und die HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (jeweils Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln) weitergeleitet werden, damit ich über
entsprechende Informationen und Angebote – auch per E-Mail – informiert werden kann. Der Zusendung solcher Informationen und Angebote kann ich jederzeit widersprechen und die übersandten Informationen
jederzeit (per Fax, Brief oder E-Mail) gegenüber den genannten Institutionen abbestellen.
Die oben stehenden Hinweise und die Teilnahmebedingungen für Fortbildungen der HSW GmbH unter www. hausaerzte-bayern.de habe ich gelesen und erkenne diese hiermit an.

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Datum                                                     Stempel/Unterschrift des/der Kontoinhabers/-In
                                                                                                        9
Bitte senden die Anmeldung per Fax an:
                                                                                                                       Ihre Anmeldung:
Fax 089 / 12 50 40 20 249                                                                                              Übernachtung
oder per Post an:
                                                                                                                       Hotel Aqua Dome
Hausärztliche Service- und Wirtschaftsgesellschaft mbH (HSW)
Orleansstr. 6, 81669 München
Anmeldung – Übernachtung im Aqua Dome – Stichwort Hausärztekongress vom 20.02. – 26.02.2021

BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN!

Titel, Vorname, Name

E-Mail                                                                              Tel.

Straße/Hausnummer                                                                   PLZ/Ort

         Ja, ich möchte im Aqua Dome übernachten und bin damit einverstanden, dass die HSW GmbH meine Kontaktdaten an das Hotel Aqua Dome weiterleitet.
         Alles Weitere liegt in meinem Verantwortungsbereich.
Ich benötige……
       …ein Einzelzimmer mit Halbpension von Samstag, 20.02.2021 bis Freitag, 26.02.2021 zu 190,00 €/Person und Übernachtung
       …ein Doppelzimmer mit Halbpension von Samstag, 20.02.2021 bis Freitag, 26.02.2021 zu 190,00 €/Person und Übernachtung
       …bitte Zimmer mit Südseite zu einem Aufpreis von 5,00 €/Tag und Person

         …Ich möchte bis ____________________________ meinen Aufenthalt im Aqua Dome verlängern.
                               Tag, Datum

Bitte senden Sie mir eine Reservierungsbestätigung und alle wichtigen Informationen an meine o.g. E-Mail - Adresse.

_________________________                                                     ________________________________________
Ort, Datum                                                                          Unterschrift und Stempel

                                                                                  10
Ihre Anmeldung für
Anmeldung – Hüttenabend mit Busfahrt am Mittwoch, den 24.02.2021 –                                     den Hüttenabend
im Rahmen des 8. Bayerischen Hausärztekongresses 2021
                                                                                                       (inkl. Busfahrt)
Bitte senden die Anmeldung per Fax an:                         oder per Post an:                       Übernachtung
Fax 089 / 12 50 40 20 249                                      Hausärztliche  Service- und Wirtschaftsgesellschaft mbH (HSW)
                                                               Orleansstr. 6, 81669 München            Hotel     Aqua    Dome
BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN!
          Ja, ich möchte gerne am Hüttenabend (Mittwoch, der 24.02.2021) mit insgesamt …………..Personen teilnehmen und ich/wir benötigen auch den Bustransfer.
          Bitte reservieren Sie die entsprechende Anzahl von Plätzen sowohl beim Hüttenabend als auch im Bus.

          Bitte bestellen Sie für ……….Personen die vegetarische Variante. (Wenn Sie nichts ankreuzen, gehen wir davon aus, dass Sie keine Vegetarier sind.)

Titel, Vorname/Name d. Kontoinhaber/In                                                       Kreditinstitut

E-Mail:                                                                                      BIC:

Adresse                                                                                      IBAN:

Lastschrift-Einzelmandat
HSW-GmbH, Orleansstr. 6, 81669 München, Gläubiger-Identifikationsnummer: DE35ZZZ00000646911, Mandatsreferenznummer: FB Hausärztekongress Hüttenabend 2021
Ich ermächtige die HSW zum einmaligen Einzug der berechneten Teilnahmegebühren und eventuell entstehender Stornierungsgebühren zu meinen Lasten: Die Teilnahmekosten betragen
31,00 € bzw. ?? € pro Abendessen, 2,00€ für eine Fackel und anteilig die Kosten für den Bustransfer.
Nach erfolgter Seminarzusage werden die Teilnahmegebühren am Hüttenabend innerhalb von 4 Wochen nach dem Hausärztekongress auch bei Nichtteilnahme am Kurs ausschließlich
über SEPA-Lastschriftmandat eingezogen! Eine kostenfreie Stornierung ist bis zum 20.01.2021 möglich und muss schriftlich erfolgen.

Ich ermächtige die HSW GmbH, einmalig eine Zahlung von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der HSW-GmbH auf mein
Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

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Datum                                       Stempel/Unterschrift des Kontoinhabers
                                                                                       11
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