Best Papers 2017 Was gibt es Neues von der Notfallmedizin? - Prof. Michael Christ - Luzerner ...

Notfallzentrum

Best Papers 2017
Was gibt es Neues von der
Notfallmedizin?

Prof. Michael Christ
7.3.2018

Conflicts of Interest

                             Keine Interessenskonflikte im
                        Zusammenhang mit der Präsentation

Warum „Best Papers“?

                       3

Quellen Notfallmedizin

                         4

Free Open Access Medical Education (FOAM)

Formate
 Blogs (z.B. www.lifeinthefastlane.com)
 Podcasts (z.B. www.emcrit.org, news-papers.eu ...)
 Webinare (z.B. www.nowtogo.de)
 Kuratierte Inhalte: Themenzusammenstellung von Experten aus
  mehreren Quellen (www.aliemu.com/air)

Kommentierung
 Kostenfrei, tageszeitunabhängig, mobil zugänglich
 Unterhaltsam, aber unübersichtlich
 Lehrmeinung von reiner Meinungsäußerung schwer zu unterscheiden
 Meist keine CME Zertifizierung angeboten
                                                                     5

Agenda - Lernziele
Zielgruppe – Kollegen der Primärversorgung
 Klinisch praktische Innovationen in der Notfallmedizin

Kernthemen
 Traumatologie
 Alterstraumatologie
 Kardiovaskuläre Medizin
 Neurologie
 Diagnostik
 ...

E-Zigaretten ...

                   8

 Retrospektive Analyse von Fällen E-Zigaretten assoziierter
  Verbrennungen von 3 grossen Verbrennungszentren in
  Kalifornien
 Identifizierung von 30 Fällen in 18 Monaten
 Ausmass der Verbrennung 1-8% der KÖF
 9 Patienten benötigen chirurgische Intervention

Explosion in 26 von 30 Fällen
   Explosion der Batterien 10 Fälle
   Explosion des Gehäuses/Batterie 16 Fälle

 Vorfälle in inaktivem Zustand, teilweise getragen in Kleidung
 Mgl. Verletzungen von Händen, Hüfte, Genitalien,

                                                 Ramirez JI et al. J Burn Care Res 2017

E-Zigaretten – Seltene Nebenwirkungen

E-Zigaretten – Wichtige Nebenwirkungen
 Electronic cigarettes (e-cigarettes) are novel battery-operated devices
  that deliver nicotine as an inhaled aerosol.

 Complaints from the public filed with the FDA cited trouble breathing,
  headache, cough, dizziness, sore throat, nose bleeds, chest pain or
  other cardiovascular problems, and allergic reactions such as itchiness
  and swelling of the lips.

 Laboratory analysis conducted by the FDA suggests that e-cigarettes
  — even those that are labeled nicotine free — deliver trace amounts of
  diethylene glycol and widely varying amounts of nicotine in each puff.
  Industry-supported research suggests that e-cigarettes reduce the urge
  to smoke cigarettes and that many users report using e-cigarettes to
  aid smoking cessation despite a lack of proof.

                                                                            11

E-Zigaretten – Wichtige Nebenwirkungen
 Many teens who use electronic cigarettes have tried "dripping,"
  according to results of a survey reported in Pediatrics. With dripping,
  small amounts of e-liquid are dropped directly onto an e-cigarette's
  atomizer coil to vaporize the liquid at a high temperature; users then
  inhale the vapor immediately.

Challenges:
 Most e-cigarettes are made in China and sold under more than 300
  brands, some through retail stores, others online.
 The quality of the products is inconsistent, however, making it difficult
  to tease out the cause of any health problems.

                                                                              12

Auswirkung E-Zigaretten
Fragestellung
 Welche Implikationen hat das Rauchen von E-Zigaretten bei
  Jugendlichen

Ergebnisse
 Review von 9 longitudinalen Studien
 17389 Jugendliche und junge Erwachsene, 56% Frauen

 Wahrscheinlichkeit des „Rauchens von Zigaretten“
   30.4% unter E-Zigaretten Raucher
   7.9% bei Personen, die nie eine E-Zigarette geraucht haben
   Rauchen von E-Zigaretten (Odds 3.6)

  Diskussion möglicher Massnahmen bzgl. Einschränkung des E-
  Zigaretten Konsums?

                Soneji S et al. Syst Review. JAMA Pediatr 2017; Primack BA et al. Am J Med 2017

Tranexamsäure bei akuter Hämorrhagie

                                       14

Tranexamsäure bei akuter Hämorrhagie

• Trauma und post-partum Hämorrhagien (20.127 Patienten von
  CRASH-2; 20.011 Patienten WOMEN Trial)
• 3.550 Tote, davon 1.408 Todesfälle durch Blutung (40%)
• 63% Sterbefälle durch Blutung innerhalb von 12h
• Transexamsäure verbessert das Überleben:
   OR 1.20 (95% CI 1.08 – 1.33, p=0.001)

                                                              15

Sterblichkeit durch Blutung

                                                         16

                              Gayet-Ageron A et al. Lancet 2018

Tranexamsäure und zeitliche Abhängigkeit

                     • Vorteil von Tranexamsäure nimmt
                       kontinuierlich ab; 10% alle 15min)
                     • KEIN Vorteil 3h nach Blutungsbeginn

                                      Gayet-Ageron A et al. Lancet 2018

Diagnostik Rippenfraktur
Hintergrund:
 Zunehmende CT Diagnostik bei Trauma-Evaluation
 Herkömmliche Vorgehensweisen mgl. ungenau?

Methodik
 Sekundäre Analyse von 2 prospektiven Kohorten der National
  Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS, n=8661
  Patienten)
 Stumpfes Trauma, Patienten >14 Jahre
 Thorax-Diagnostik mittels konventionellem Röntgen und CT-Thorax
  vorhanden

                Murphy CE et al. Rib fracture diagnosis in the panscan era. Ann Emerg Med 2017

Diagnostik Rippenfraktur - Charakteristika

            Murphy CE et al. Rib fracture diagnosis in the panscan era. Ann Emerg Med 2017

Diagnostik Rippenfraktur - Ergebnisse
 23.9% der Patienten hatten eine Rippenfraktur
 66.1% der Rippenfrakturen wurden nur im CT diagnostiziert!

 Patienten mit nachgewiesenen Rippenfrakturen wurden häufiger
  hospitalisiert (88.7% vs. 45.8%)
 Patienten mit nachgewiesenen Rippenfrakturen hatten eine höhere
  Sterblichkeit (5.6% vs. 2.7%)
 Sterblichkeit in mit CT-diagnostizierten Rippenfrakturen unterschied
  sich nicht von Sterblichkeit von Patienten mit im Rö-Thorax
  gefundenen Rippenfrakturen (4.8% vs. 5.7%)
 Patienten mit Frakturen der 1. oder 2. Rippe hatten eine signifikant
  höhere Sterblichkeit (7.4% vs. 4.1%), mgl. wegen Verletzung der
  großen Gefässe

                 Murphy CE et al. Rib fracture diagnosis in the panscan era. Ann Emerg Med 2017

Diagnostik Rippenfraktur - Kommentar
 Sensitivität des Röntgen-Thorax zur Diagnostik von Rippenfrakturen
  bei etwa 34% (2/3 der Rippenfrakturen werden nur im CT-Thorax
  gesehen!)

 Sterblichkeit bei Rippenfrakturen der 1. oder 2. Rippe ist signifikant
  erhöht
 Im konventionellen werden „nur“ etwa 60% der Frakturen von 1. oder
  2. Rippe korrekt identifiziert!

 Konsequenz für die klinische Praxis?
   z.B. Sturz von älteren Patienten, nur eingeschränkte Schmerzen
   Möglichkeit der Sonographie

                  Murphy CE et al. Rib fracture diagnosis in the panscan era. Ann Emerg Med 2017

Diagnostik Rippenfraktur

Kommentar
Sonographie ist kein Suchverfahren zur Diagnostik einer Rippenfraktur
Bei punktuellem Schmerz geeignet zum Nachweis / Ausschluss einer Rippenfraktur

Alterstaumatologie
Hintergrund:
 2005-2015 ist der Anteil der >55jährigen Traumapatienten von 25%
  auf 41% gestiegen (US National Trauma Database)
 Frakturen der Halswirbelkörper beim älteren Patienten nehmen zu
  (vermutlich aufgrund der sich ändernden Demographie)
 Leitlinien empfehlen beim wachen, adäquat reagierenden Patienten
  das Schmerz-Kriterium (NEXUS guidelines, Canadian C-spine rule
  etc.) wann eine radiologische Beurteilung erforderlich ist

   Schmerzen bei Bewegung/Palpitation des Halses?

                                     Healey CD et al. J Trauma Acute Care Surg 2017

Alterstaumatologie – HWK Frakturen
Methodik:
 1.071 Patienten >55 Jahre mit GCS 15, davon

Ergebnisse:
 173 Patienten mit HWK Frakturen im CT Hals, davon
 21% keine Schmerzen bei Bewegung/Untersuchung
 35% der schmerzfreien Patienten hatten ≥2 HWK Frakturen
 Patienten „ohne Nackenschmerz“ hatten einen höheren Verletzungs-
  Score bzw. andere Verletzungen
 Symptom „Nackenschmerz“ hat eine Sensitivität von 79%, und eine
  positive Vorhersagekraft von 27.6% für eine HWK Fraktur
 Chirurg. Interventionspflichtigkeit bei symptomatischen und
  asymptomatischen Patienten ist vergleichbar (22% vs. 19%)
                                      Healey CD et al. J Trauma Acute Care Surg 2017

Alterstraumatologie – Canadian C-spine rule
Kommentare:
 Relevanter Anteil dieser
  Patientenpopulation wird
  geröntgt, „wenn´s weh
  tut“
 WICHTIG für Nicht-
  Chirurgen:
 Studienpopulation wird
  oft
  internistisch/neurologisch
  untersucht: Synkopen,
  Schwindel,
  rezidivierende Stürze
  „ohne Traumafolge“

Reanimation
Hintergrund:
 Die Zeit bis zur Defibrillation ist bei der Reanimation au0ßerhalb des
  KH (OHCA) ein entscheidender Prognosefaktor
 Zugriff auf AED in der Öffentlichkeit gegeben (belebte Umgebungen)
 Bystander Defibrillation trotzdem sehr niedrig

Methodik
 Dänische Registerstudie (n=6.971 OHCA: 90.1% AED >200m)

             Ringh M et al. Resuscitation 2015; Sondergaard KB et al. Resuscitation 2018 (in press)

Reanimation
Ergebnisse
Anteil von SCD in Abhängigkeit der Entfernung des AED
              AED 200m entfernt:                  90.1%

Mit dem Abstand zum nächsten AED nimmt die Defibrillation durch Laien
deutlich ab

                                   Öffentlich                  Wohnung
      AED 200m entfernt:             13.7%                       0.9%
                                     Sondergaard KB et al. Resuscitation 2018 (in press)

Reanimation

              Sondergaard KB et al. Resuscitation 2018 (in press)

Wie kommt AED
zum Patienten?

                 Claesson A et al. JAMA 2017

Feasibility Study – AED Transport mit Dronen
 8-Rotoren-Drohne, vmax 75km/h, mit AED 6.5kg
 Navigation per GPS, HD Kamera, Starten/Landen per Autopilot
 Vergleich mit RD-Einsätzen zu OHCAs, 18 Einsätze, 3.2km
 Median time from call to dispatch of EMS was 3:00 minutes (interquartile
  range [IQR], 2:00-5:30); of drone launch was 3 seconds.
 Zeit von Alarmierung über Leitstelle bis Ankunft vor Ort 5:21min per
  Drohne (IQR, 3:03-8:33; shortest time, 1:15 minutes) vs. 22:00min per
  Sanität (p

Fallvorstellung „Warm-up“
 Sie weisen einen 76 jährigen Patienten mit akuten Thoraxschmerzen
  ein.
 Vitalparameter: O2-Sätt: 94%, HF 80/min, Blutdruck 125/90mmHg
 Wie hoch schätzen Sie das Risiko ein, dass der Patient im Krankenhaus
  verstirbt?

   KH Sterblichkeit bei „Chest Pain“:
       a. < 1%
       b. 1 - 3%
       c. 5 – 10%
       d. 10 – 20%
       e. >20%

Fallvorstellung „Warm-up“
 Sie weisen einen 76 jährigen Patienten mit Dekompensation bei
  chronische Herzinsuffizienz wegen zunehmender Atemnot ein.
 Vitalparameter: O2-Sätt: 94%, HF 80/min, Blutdruck 125/90mmHg
 Wie hoch schätzen Sie das Risiko ein, dass der Patient im Krankenhaus
  verstirbt?

   KH Sterblichkeit bei „Herzinsuffizienz“:
       a. < 1%
       b. 1 - 3%
       c. 5 – 10%
       d. 10 – 20%
       e. >20%

Zeitliche Trends Herzinsuffizienz (2000-2013)

                                                                 400 Tsd
                                                                        165.4
 Fälle (indiziert: 2000=100)

                                                                        122.1

                                                                        112.0
                                                                        105,4
                                                                        103.3

                               240Tsd                                    87.4

                                        Jahre
                                                Christ et al. Eur J Heart Fail 2016

Hintergrund:
 Risikostratifizierung im Notfallzentrum notwendig für Entscheidung
  Hospitalisierung/ambulante Weiterversorgung
Methodik
 Prospektive Kohortenstudie in 34 spanischen Notfallzentren
 Kalkulation eines Risiko-Prädiktors zur Abschätzung des Endpunktes
  Tod innerhalb von 30 Tagen

                                                                                35
                                                  Miro O et al. Ann Intern Med 2017

Hintergrund:
 Risikostratifizierung im Notfallzentrum notwendig für Entscheidung
  Hospitalisierung/ambulante Weiterversorgung
Methodik
 Prospektive Kohortenstudie in 34 spanischen Notfallzentren
 Kalkulation eines Risiko-Prädiktors zur Abschätzung des Endpunktes
  Tod innerhalb von 30 Tagen

                                                  Miro O et al. Ann Intern Med 2017

Sterblichkeit bei AHF innerhalb von 30 Tagen
Risikomodell MEESSI-AHF :
   Alter
   Barthel Index
   Atemfrequenz
   Systolischer Blutdruck
   NT-proBNP Spiegel
   Kalium Spiegel
   Positiver cTn Spiegel
   NYHA IV bei Vorstellung
   Low Output Symptom
   Sauerstoffsättigung
   Episode mit ACS assoziiert   C-Statistik - AUC 0.836
   LV Hypertrophie im EKG       Sterblichkeit

Sterblichkeit bei AHF innerhalb von 30 Tagen

                                  Miro O et al. Ann Intern Med 2017

Sterblichkeit bei AHF innerhalb von 30 Tagen
Kommentar:
 Grosse, prospektive multizentrische Studie
 Vorteil einer „rationalen Entscheidung“ in der Primärversorgung von
  Patienten mit Herzinsuffizienz, Unterstützung über die Entscheidung
  einer ambulanten Betreuung betroffener Patienten
 Limitation einer Ableitungs- und einer Bestätigungskohorte durch die
  gleiche Arbeitsgruppe (externe Validierung erforderlich)
 Risiko-Score lässt sich nur aufwändig berechnen (Online Tool,
  Integration in Informationssysteme?)
 Vergleich mit der klinischen Entscheidung eines erfahrenen
  Notfallmediziners liegt nicht vor

                                                  Miro O et al. Ann Intern Med 2017

Door to Furosemide?

  Profitieren Patienten mit akuter Herzinsuffizienz im
  Notfall von einer schnelleren Gabe von Furosemid?

                                      Matsue Y et al. J Am Coll Cardiol 2017

D2F bei akuter Herzinsuffizienz
Methodik:
 Prospektive multizentrische Kohorten-Studie aus Japan
 1291 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz mit i.v. Furosemid in den
  ersten 24h nach Eintritt im Notfallzentrum

Ergebnisse
 Frühe Gabe von Furosemid definiert

Risikostratifizierung akute Herzinsuffizienz
(Get with the guidelines – Heart Failure (GWTG-HF)

             Score zur Abschätzung der Sterblichkeit bei
             Patienten mit Herzinsuffizienz (u.a. Alter, HF,
             Rrsys, Nierenfunktion, Natrium, Ko-Morbiditäten
             ....)

D2F bei akuter Herzinsuffizienz

   Niedrigere Sterblichkeit bei allen Risiko-Gruppen (GWTG-HF Score)!
                                             Matsue Y et al. J Am Coll Cardiol 2017

D2F bei akuter Herzinsuffizienz
 Kommentar
 Asiatische Population
 Studien mit innovativen Medikamenten zur Therapie der AHF bisher
  negativ
 i.v. Medikation als Surrogatparameter für eine frühere Versorgung?
 Einfluss einer rettungsdienstlichen Einweisung (propensity score
  matching spricht allerdings dagegen)

                                                Matsue Y et al. J Am Coll Cardiol 2017

Massgeschneiderte AHF Therapie

                          ESC Guidelines Heart Failure 2016

Sauerstoff bei vermutetem Myokardinfarkt?
Hintergrund:
 Jeder Patient mit V.a. akutem Myokardinfarkt erhält Sauerstoff Inhalativ
Methodik
 Schwedische Registerstudie, 66.29 Patienten mit vermutetem
  Herzinfarkt und O2-Sättigung >90%
 >30 Jahre, typische A.p. Symptomatik, Ischämiezeichen im EKG oder
  Troponin-Erhöhung
 Randomisiert 6L O2/min für 6-12h oder Raumluft
 Primärer Endpunkt: Sterblichkeit nach 1 Jahr Nachbeobachtung

                                                 Hofmann R et al. N Engl J Med 2017

Sauerstoff bei vermutetem Myokardinfarkt?

 Sehr hoher Anteil von Patienten mit akutem Myokardinfarkt

                                              Hofmann R et al. N Engl J Med 2017

Sauerstoff bei vermutetem Myokardinfarkt?

 Keine signifikanten Unterschiede im primären Endpunkt
 Vergleichbare Rehospitalisierungsrate innerhalb eines Jahres
                                                    Hofmann R et al. N Engl J Med 2017

Sauerstoff bei vermutetem Myokardinfarkt?

Kommentar
 Exzellent durchgeführte Studie bestätigt die Ergebnisse kleinerer
  Studien zum Thema
 „Lehrbuchwissen“ zur Infarktversorgung kritisch hinterfragen

 Einweisung von Patienten mit „Chest Pain“ durch Sanität/NA im
  Luzerner Kantonsspital
   ca. 8% akuter Myokardinfarkt
   ca. 10% troponin-negatives ACS
   Rest: Lungenembolie, Pneumonie, Pleuritis, Herzinsuffizienz,
    Aortendissektion ....

                                                Hofmann R et al. N Engl J Med 2017

50

Akuter Schlaganfall – prähospitale Diagnostik
Diagnostik:

  Sensitivität 66%, Spezifität 87%   Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999

Innovationen bei Schlaganfallversorgung

Hintergrund
 Patienten mit Schlaganfall weisen trotz der Möglichkeiten der
  systemischen Lyse und der endovaskulären Thrombektomie eine
  ungünstige Prognose auf
 Häufig werden betroffene Patienten erst verspätet in einem
  Schlaganfallzentrum vorgestellt
 Möglicherweise profitieren auch Patienten mit erheblichem klinischen
  Defizit von einer endovaskulären Therapie, insbesondere wenn
  Penumbra erheblich ausgeprägter ist als der Infarktkern

                  Differenzierte
                  Schnittbildgebung erforderlich

                                               Nogueira A et al. N Engl J Med 2017

Akuter Schlaganfall
Methodik:
 Prospektive, randomisierte Studie
 Einschluss von 206 Patienten mit Verschluss grosser intrakranieller
  Gefässe (A. carot. Int, proximale Media)
 klinischer Symptomatik 6-24h vor der Präsentation
 Radiologischer Nachweis eines Mismatch zwischen Schwere des
  klinischen Befundes und dem Nachweis des tatsächlichen Infarktvolumens
  (grosse Penumbra)

Randomisierung
 Thrombektomie plus Standardbehandlung (u.a. Thrombolyse)
 Standardbehandlung (u.a. mit Thrombolyse)

 Vorzeitiger Abbruch nach 31 Monaten wegen Erreichen der vordefinierten
  Endpunkte der Studie
                                                  Nogueira A et al. N Engl J Med 2017

Akuter Schlaganfall – 90 Tage

                                Nogueira A et al. N Engl J Med 2017

Akuter Schlaganfall – 90 Tage

                                Nogueira A et al. N Engl J Med 2017

56

Take Home Messages
Zahlreiche Innovationen in der Notfallmedizin auch in 2017

 Traumatologie
 Alterstraumatologie
 Kardiovaskuläre Medizin
 Neurologie
 Diagnostik

                                                             57

Praxisbezogene Fortbildungen Notfallmedizin
A&A Konferenzen (16:30h)
   22.05.2018
   16.10.2018
   19.12.2018
   19.03.2019
   25.06.2019

INLuks Kongress (KKL)
 5. Juni 2018
 8:30h bis 17:00h
 Themen:
   Rund ums Herz
   Metabolismus

                                              58