2013 ESC Leitlinien für Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen Prof. Dr. med. C. A. Schneider - Kardiologie -PAN Klinik Köln ...
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2013 ESC Leitlinien für Diabetes, Prädiabetes
und kardiovaskuläre Erkrankungen
Prof. Dr. med. C. A. Schneider
Kardiologie - PAN Klinik Köln
Herznetz Köln
Klinik III für Innere Medizin, Universität zu
Köln
63 Seiten
546 Literaturstellen
84 Empfehlungen
C. A. Schneider
ESC Leitlinien für Diabetes, Prädiabetes und
kardiovaskuläre Erkrankungen
in Zusammenarbeit mit der EASD entwickelt
Was ist neu seit der
2007 Version ?
C. A. Schneider
Prinzipien Diagnose und Management
C. A. Schneider
Neuerungen zur vorherigen Ausgabe-
der kardiologische Blick
• Gewichtsstabilisation - eher als Gewichtsabnahme
• Diät-Empfehlungen - weniger einschränkend
C. A. Schneider
Was zählt, sind die inneren Werte !
C. A. Schneider
Long-term Effects of a Lifestyle Intervention on Weight and
Cardiovascular Risk Factors in Individuals With Type 2 Diabetes
Mellitus Four-Year Results of the Look AHEAD Trial
The Look AHEAD Research Group
N= 5145
HbA1c =7,3
Look ahead Investigators, Arch Intern Med. 2010;170(17):1566-1575 C. A. Schneider
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle
Intervention in Type 2 Diabetes
Look ahead Investigators, N Engl J Med 2013;369:145-54. C. A. Schneider
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle
Intervention in Type 2 Diabetes
Primärer Endpunkt: CV Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Hosp. Angina
Look ahead Investigators, N Engl J Med 2013;369:145-54. C. A. Schneider
Neuerungen zur vorherigen Ausgabe-
der kardiologische Blick
• Gewichtsstabilisation - eher als Gewichtsabnahme
• Diät-Empfehlungen - weniger einschränkend
• Vereinfachte Risikoeinschätzung Mit KHK – sehr hoch-
Ohne KHK – hoch
C. A. SchneiderBeurteilung des kardiovaskulären Risikos
bei Patienten mit Dysglykämie (1)
• Um Patienten mit geringem, moderatem oder sehr hohem Risiko für
kardiovaskuläre Erkrankungen zu kategorisieren
• Um individuelle Präventionsansätze zu intensivieren
Ø Generell anwendbare Risikorechner
aufgrund von unerkannten Variablen (confounder)
schwer zu entwickeln
Ø Metaanalyse der Risikorechner
Wenig Hinweise auf zusätzlichen Nutzen
Ø Biomarker
Bisher von geringem Wert
C. A. SchneiderCasale Monferato „capitale del cemento“
Hauptstadt des Zementes
C. A. SchneiderN-Terminal Probrain Natriuretic Peptide Is a Stronger Predictor of
Cardiovascular Mortality Than C-Reactive Protein and Albumin
Excretion Rate in Elderly Patients With Type 2 Diabetes
The Casale Monferrato population-based study
G. Bruno et al. Diabetes Care 36:2677–2682, 2013 C. A. SchneiderN-Terminal Probrain Natriuretic Peptide Is a Stronger Predictor of
Cardiovascular Mortality Than C-Reactive Protein and Albumin
Excretion Rate in Elderly Patients With Type 2 Diabetes
The Casale Monferrato population-based study
Korr AER, CRP
G. Bruno et al. Diabetes Care 36:2677–2682, 2013 C. A. SchneiderBeurteilung des kardiovaskulären Risikos
bei Patienten mit Dysglykämie (2)
• Sehr hohes Risiko
- Diabetes + ≥ 1 kardiovaskulärer Risikofaktor oder Organschaden
• Hohes Risiko
- alle anderen Patienten mit Diabetes
C. A. SchneiderTyp 2 Diabetes und kardiovaskuläre
Ereignisse
Schramm TK et al., Circulation (2008);117;1945-1954
C. A. SchneiderRisk of coronary events in people with chronic kidney
disease compared with those with diabetes:
a population-level cohort study
HR 1,8
HR 1,3
HR 1,4
HR 1,4
Adj HR 1,0
11 340 Infarkte
1 268 029 Teilnehmer
4 Jahre FU
Tonelli M et al. Lancet 2012; 380: 807–14 C. A. SchneiderRisiko-Stratifizierung
C. A. SchneiderLipidtherapie von Patienten mit Diabetes
C. A. SchneiderEmpfehlungen der ACC/AHA Leitlinie 2014
≤75 Jahre
Nachgewiesene Atheroskleroseerkrankung → „high-intensity“ Statintherapie*
(KHK, zerebrovask. Erkrankung, pAVK) >75 Jahre
→ „moderate-intensity“ Statintherapie**
Patienten mit LDL-Werten
„high-intensity“ Statintherapie*
≥ 190 mg/dl (4,9 mmol/l),
„moderate-intensity“ Statintherapie**
Diabetiker Typ 1 oder 2 (40 - 75 Jahre),
LDL-Werte: 70-189 mg/dl (1,8-4,9 mmol/l) 10-Jahres Risiko ≥7,5%
→ „high-intensity“ Statintherapie*
10-Jahresrisiko für tödliches oder nicht-
tödliches kardiovask. Ereignis ≥ 7,5%*, „moderate to high-intensity“ Statintherapie
LDL-Werte: 70-189 mg/dl (1,8-4,9 mmol/l)
• „high-intensity“ Statintherapie: Atorvastatin (40)-80 mg; Rosuvastatin 20-(40) mg; ≥50% LDL-Senkung
• „moderate-intensity“ Statintherapie: Atorvastatin 10-(20) mg; Rosuvastatin (5)-10 mg; Simvastatin 20-40
mg; Pravastatin 40-(80) mg; Fluvastatin 80 mg; LDL-Senkung zwischen 30 und 50%
*Risikokalkulator: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
Circulation in press
Dia modifiziert nach Parhofer, DDG Herbsttagung C. A. SchneiderNeuerungen zur vorherigen Ausgabe-
der kardiologische Blick
• Gewichtsstabilisation - eher als Gewichtsabnahme
• Diät-Empfehlungen - weniger einschränkend
• Vereinfachte Risikoeinschätzung Mit KHK – sehr hoch-
Ohne KHK – hoch
• Revaskularisation
- bei wenig komplexer KHK – zunächst medikamentöse Behandlung
- bei komplexer KHK – ACVB* eher als PCI*
- bei PCI – Medikamenten-Stents
C. A. SchneiderPercutaneous Coronary Intervention
Meta-analysis
Tod MI
Revasc. Angina
JAMA Intern Med; Stergiopoulos, et al.; online Dec 2, 2013
C. A. SchneiderStrategies for Multivessel Revascularization
in Patients with Diabetes
(Freedom Trial)
Farkouh M et al. N Engl J Med 2012. C. A. SchneiderStrategies for Multivessel Revascularization in
Patients with Diabetes
(Freedom Trial)
N=1900
FU = 3,8 Jahre
Mittleres Alter 63 Jahre
HbA1c 7,8%
Michael E. Farkouh et al. N Engl J Med 2012;367:2375-84. C. A. SchneiderRevaskularisation
C. A. SchneiderNeuerungen zur vorherigen Ausgabe-
der kardiologische Blick
• Gewichtsstabilisation - eher als Gewichtsabnahme
• Diät-Empfehlungen - weniger einschränkend
• Vereinfachte Risikoeinschätzung Mit KHK – sehr hoch-
Ohne KHK – hoch
• Revaskularisation
- bei wenig komplexer KHK – zunächst medikamentöse Behandlung
- bei komplexer KHK – ACVB* eher als PCI*
- bei PCI – Medikamenten-Stents
• Primärprävention - Kein Aspirin bei Patienten ohne KHK
• Zielblutdruck - weniger streng (140/85)
C. A. SchneiderACCORD:
doppeltes 2 x 2 faktorielles Design
Lipide Blutdruck
Plazebo Fibrat Intensiv Standard
Intensive
glykämische
Behandlung 1.383 1.374 1.178 1.193 5.128
Standard
glykämische
Behandlung 1.370 1.391 1.184 1.178 5.123
2.753 2.765 2.362 2.371 10.251
5.518 4.733
N Engl J Med 2010; 362:1575-1585 C. A. SchneiderACCORD-Studie
(Blutdruck-Arm)
systolischer Blutdruck < 120 mmHg
n = 2.362
kombinierter primärer Endpunkt:
n = 4.733
schwere kardiovaskuläre Ereignisse*
n = 2.371
systolischer Blutdruck < 140 mmHg
Laufzeit: 4 - 8 Jahre (Mittelwert: 4,7 Jahre)
Randomisierte, plazebo-kontrollierte, doppel-blinde Studie,
durchgeführt an 77 Zentren in den USA und Kanada
* nicht tödlicher Herzinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod
N Engl J Med 2010; 362:1575-1585 C. A. SchneiderSystolischer Blutdruck: Delta = 14,2 mmHg
Diastolischer Blutdruck: Delta = 6,1 mmHg
N Engl J Med 2010; 362:1575-1585Primäre und sekundäre Endpunkte
Accord Studie
Intensive Standard
Blutdruck- Blutdruck-
Hazard ratio (95%
senkung senkung p-Wert
CI)
Ereignisse Ereignisse
(% pro Jahr) (% pro Jahr)
Primärer Endpunkt 208 (1.87) 237 (2.09) 0.89 (0.73-1.07) 0.20
Gesamtmortalität 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55
Kardiovaskulärer Tod 60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74
Nicht tödlicher MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25
Nicht tödlicher
34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.97) 0.03
Schlaganfall
Alle Schlaganfälle 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01
N Engl J Med 2010; 362:1575-1585 C. A. Schneider2014 Evidence-Based Guideline for the Management
of High Blood Pressure in Adults
Report From the Panel Members Appointed
to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
C. A. SchneiderBlutdruck-Therapie von Diabetikern
C. A. SchneiderThrombozyten-Aggregations-Hemmung
C. A. SchneiderESC Leitlinien für Diabetes, Prädiabetes und
kardiovaskuläre Erkrankungen
in Zusammenarbeit mit der EASD entwickelt
Einige Lücken im Wissensstand
C. A. SchneiderDiabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen
Einige Lücken im Wissensstand (1)
• Biomarker und diagnostische Strategien zur Früherkennung koronarer
Herzerkrankungen bei asymptomatischen Patienten
• Langzeit KHK-Outcome für die meisten Glukose-senkenden
Behandlungen
• Optimale Blutdruckziele
• Klinische Relevanz von metabolischen Nebenwirkungen bei ß-Blocker-
oder Diuretika-Therapie
• Optimale antithrombotische Regelung in der Primärprävention
kardiovaskulärer Erkrankungen
• Pleiotrope Effekte Glukose-senkender Medikamente
C. A. SchneiderDiabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen
Einige Lücken im Wissensstand (2)
• Die Rolle und das Level der Blutzuckerkontrolle für das Auftreten von
akuten Koronarsyndromen
• Die Rolle und das Level der Blutzuckerkontrolle während und nach
einer myokardialen Revaskularisation
• Der Einfluss von Blutzucker-senkenden Medikamenten,
eingeschlossen Metformin, GLP-1-Analoga und DPP-4-Inhibitoren, auf
die Prävention einer Herzinsuffizienz
• Die Rolle der Hyperglykämie und anderen Prädiktoren im Bezug auf
plötzlichen Herztod
C. A. SchneiderNeuerungen zur vorherigen Ausgabe-
der kardiologische Blick
• Gewichtsstabilisation - eher als Gewichtsabnahme
• Diät-Empfehlungen - weniger einschränkend
• Vereinfachte Risikoeinschätzung Mit KHK – sehr hoch-
Ohne KHK – hoch
• Revaskularisation
- bei wenig komplexer KHK – zunächst medikamentöse Behandlung
- bei komplexer KHK – ACVB* eher als PCI*
- bei PCI – Medikamenten-Stents
• Primärprävention - Kein Aspirin bei Patienten ohne KHK
• Zielblutdruck - weniger streng (140/85)
C. A. SchneiderSie können auch lesen
