Covid 19 Wo stehen wir ? Welche Therapie ist in welcher Situation empfohlen?

Covid 19
Wo stehen wir ?
Welche Therapie ist in welcher Situation empfohlen?

                            Bild: L. Graf von Bickendorf

                     Dr. Nikola Bangemann
         Chefärztin für Senologie und Systemische Gynäkoonkologie

Grund für diese Fortbildung:

Die Lausitz ist eine der am stärksten von „Covid Delta“
betroffenen Regionen Deutschlands

Am CTK:
Gefühlt jede zweite Tumorpatientin unter der Therapie betroffen
- trotz vorausgegangener Impfung

Geburtshilfe:
Inzidenz unter den Schwangeren erheblich zunehmend
70% der aufgenommenen Covid positiven Pat. hatten Therapiebedarf.
1 Patientin aus dem CTK befindet sich an der ECMO
 1 Patientin ist nach Geburt in Herzberg nach Verlegung in Berlin verstorben

Was macht Covid ?

.....Aber schwer Betroffene leiden an:

- Endothelitis,
       Bei den meisten
- disseminierte        Infizierten:
                Gerinnungsaktivierung
       Banale Infektionserscheinungen mit
- schwere
       FieberPneumonie.
- CARDS (covid assoziiert respiratoryDistress syndrome),
- In gravierenden Fällen kommt es zu einem Zytokinsturm mit
   generalisierten Mikrothromben, kardialer Belastung und
   Multiorganversagen.

- Covid 19 kann besonders im Fettgewebe persistieren
- Schwangere haben im Einzelfall gravierendere Verläufe (5,7-34,5%)

       Bild wiesbadener Kurier   BioRxiv: "SARS-CoV-2 infects human adipose tissue and elicits an
                                  inflammatory response consistent with severe COVID-19."
                                 The New York Times: "The Coronavirus Attacks Fat Tissue, Scientists Find."

Möglichkeiten der
      Primärprävention

• Hygiene
• Maskenpflicht
• Vermeidung von größeren Menschengruppen
• Lüften...                        Ab abgeschlossenen 1. Trimenon:
                                    Impfung mit mRNA Wirkstoffen
                              (Biontech, Johnson/ Johnson, Moderna)
                                          Booster nach 3-6 Monaten
                                             Todimpfstoff Novawax ?!
                                            Vorgesehen: Impfpflicht

Ist die Impfung die Lösung?

                              Ja, Delta ist am abklingen.......

Omikron.kommt.sicher.

3.1.22

Was ist anders an
       Omikron ?!

Austausch von 37 Aminosäuren
im Spikeprotein

- Entzieht sich weitgehend dem Immunschutz durch Impfungen oder
- vorausgegangene Infektionen
- Wirkung von Todimpfstoffen wie Novavax: noch unklar
- Vorhandene passive Antikörpertherapie weitgehend unwirksam

M.Hoffmann The Omicron variant is highly resistant against antibody-mediated neutralization –
implications for control of the COVID-19 pandemic, Cell (2022)

Lösung:

Optimale Prophylaxe („do it all!“)

Optimale Sekundärprophylaxe (Frühtherapie)

Optimale Frühtherapie

= Risikogruppen erkennen und geeignete Therapie
einleiten, um desolate Verläufe zu verhindern

 1. Welche Patienten haben ein besonderes Risiko?

 2. Was ist speziell in der Schwangerschaft zu beachten?

 3. Welche Therapie ist abhängig von der Krankheitssituation
 4. zu empfehlen?

 5. Wann muss die stationäre Einweisung erfolgen?

Besonderes Risiko ist anzunehmen:
v Für Frauen mit Diabetes mellitus (auch GDM!)
v Für schwangere nicht geimpfte Patientinnen
v Für Schwangere mit GDM, SIH, Präeklampsie, IUGR
v Für Adipöse
v Für Patientinnen mit unzureichenden Impfschutz
v Für Patientinnen mit Abwehrschwäche
v Für nicht Geimpfte von > 60 LJ
v Für Frauen mit Hypertonie oder kardiovaskulären Erkrankungen
v Für Betroffene mit pulmonaler, hepatischer oder renaler
  Vorerkrankung
v Für Betroffene mit thromboembolischen Vorerkrankungen

Zu beachten in der Schwangerschaft:

- Die Endothelitis kann auch zu Thrombosierungen in der Plazenta führen

- Frauen mit Covid 19 sind als Risikoschwangere zu betrachten und müssen
  entsprechend intensiv betreut werden (Doppler, Biometrie) :

- Das Risiko für Präeklampsie und PRES ist durch Covid erhöht

- Das Risiko für intrauterinen Fruchttod und Frühgeburtlichkeit ist
  erhöht (2-3x)

- Die Indikation für eine Antikörpertherapie ist großzügig zu stellen, bei
  zusätzlichen Risiken auch als Expositionsprophylaxe

                                Empfehlungen zu SARS COV2 in Schwangerschaft, Geburt , Wochenbett
                                11/ 2021 DGGG DGPM DGPGM DGPI

Welche Therapie wann?

- Antikörpertherapie: ?
- Antivirale Medikation?

- Heparinisierung: wann und womit?

- Hospitalisierung: Indikation?

Was können wir unseren Patientinnen anbieten?

Sehr guter Überblick des „Wie“ und „wann“ aus der Charite´,Ärzteblatt Oktober 2021

Ambulante antivirale Medikation für früh Erkrankte mit Risikokonstellation

Remdesivir (Veklury)
Nur als Infusion erhältlich. Für Betroffene mit Pneumonie und geringen O2 Bedarf ,
< 7 Tage Symptome. Keine Verbesserung der Mortalität bewiesen

Molnupiravir (Lagevrio). Einbau in Virus-Genom, Produktion von Mutanten, die absterben.
Reduktion gravierender Verläufe um etwa 30 %
• Können Sie seit 3.1.22 verordnen. Verteilung vom BGM entsprechend medBVSV.
• 800mg p.o. (je 4 Tabl) alle 12h für 5 Tage
• Mutationen auch in Säugetierzellen nicht auszuschließen.
• Schwangerschaft und Stillzeit, Kinder: Kontraindikation!!
• Cave Interaktionen!!

Paxlovid (Proteasehemmer) voraussichtlich ab Ende Januar
Reduktion gravierender Verläufe 88%
Nach bisheriger Studienlage wirksamer und ungefährlicher, als Molnupiravir.
Paxlovid kombiniert den neuen Wirkstoff Nirmatrelvir mit dem Medikament Ritonavir, das bereits
zur Behandlung von HIV-Patienten eingesetzt wird.
• Verhindert Vermehrung der Coronaviren.
• Möglichst früh nach Symptombeginn für fünf Tage einzunehmen.
• Täglich zweimal drei Tabletten
• Nicht in Schwangerschaft oder Stillzeit! Interaktionen!!!!

Spike Antikörper

Die Antikörper werden über
das Bundesgesundheitsministerium im Rahmen der
„med BedarfVersorgungsSicherstellungVerordnung“ in
bestimmten Apotheken abgegeben.
In Cottbus: Über die CTK Apotheke

• Die Antikörper dürfen ambulant appliziert werden, auch zuhause...

• Eine Postexpositionsprophylaxe kann ambulant appliziert werden, auch zuhause...

Problem: Bisher gibt es keine entsprechenden ambulanten Therapiezentren

M.Hoffmann The Omicron variant is highly resistant against antibody-mediated neutralization –
implications for control of the COVID-19 pandemic, Cell (2022)

AK- indiziert für Personen, bei denen eine verminderte Immunantwort möglich ist und
die zudem besondere Risiken aufweisen

Welche Spike Antikörper ?!

Ronapreve ?!

•    Therapie s.c. oder i.V. möglich

•    Zugelassen für die Postexpositionsprophylaxe:
     vor allem für Kontaktpersonen mit ungenügenden Impfschutz und
      Risikofaktoren, optimal
     bis 3 Tage nach Kontakt mit einer PCR positiven Person

•    Zugelassen für die frühe Therapie bei o.g. bestehenden Risiken
     möglichst vor 5 (max 7 ) Tagen nach Beginn einer Symptomatik

-    Nach bisherigen Erfahrungen gut wirksam gegen die Delta Variante.
     Aktuelle Studien zeigen jedoch KEINE Wirksamkeit gegen Omikron.

Genaue Informationen über alle Therapien auf KBV Praxisinfo Therapie u Prophylaxe mi monokl. AK 1.12.21
Alternativ: Paul-Ehrlich- Institut, Information zur Therapie Covid 19, RKI Corona aktuell 11/21

Welche Spike Antikörper ?!

Nach bisherigen Daten auch gegen Omikron wirksam:

- Sotrovimab (Xevudy) von GSK:

-    Verfügbar für die i.V. Therapie
-    Besonders für Betroffene mit anzunehmenden ungenügenden Impfschutz
     und bestehenden Risiken, möglichst innerhalb von 7 Tagen nach
     Symptombeginn bzw. innerhalb von 72h nach positiven PCR
     ab Ende Januar über BGM über Satelitenapotheken (CTK) erhältlich
-      Keine Indikation für Postexpositionsprophylaxe

Genaue Informationen über alle Therapien auf KBV Praxisinfo Therapie u Prophylaxe mi monokl. AK 1.12.21
Alternativ: Paul-Ehrlich- Institut, Information zur Therapie Covid 19

Heparinisierung:

Ø Zu welchem Zeitpunkt?
Ø Womit ?

Je schwerer die Krankheit, desto höher das thromboembolische Risiko
Aber: Bei vorbestehenden Risiken reicht schon eine moderate Erkrankung!

Indikation für die Antikoagulation ermitteln nach Padua Score:

                                                          Score >=4
                                                          Heparinisierung

Score 4: das ist schnell erreicht!!! Also eher früher als später NMH!!

                                                                    Padua Score
                                                                    Beispiel

Heparinisierung bei Covid 19 Infektion*

                                                                         Keine Antikoagulation
  Ambulant
Kein Anhalt für
 Pneumonie
                                                                       Heparin niedermolekular
                                                                            4000IE /24h

 Ambulant                                                              Heparin niedermolekular
  Moderate                                                                  4000IE /24h
 Symptome

                                                                        Heparin niedermolekular
 Hospitalisiert                                                           4000-6000 IE /24h
 Gravierende
  Symptome
                                                                       Heparin niedermolekular
                                                                        100IE/Kg KG alle 12h

*bei Heparinunverträglichkeit: Fondaparinux (Arixtra)

                                                 V.Carfora
                                                 Journal of Thrombosis and Thrombolysis (2021)
                                                 51:642–648 https://doi.org/10.1007/s11239-020-02242-0

- Hospitalisierung:
- Indikation?
    Der Arzt muss entscheiden...

• Dyspnoe / Tachypnoe, O2 Abfall ?
• Alter > 60 LJ
•    Adipositas BMI > 30?
•    Bronchopulmonale Erkrankung ?
• Kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes, Tumorerkrankung ?
• Schwangerschaft plus vorbestehenden Risiken/ Komorbiditäten?
     (Besonderes Risiko: SIH, Präeklampsie, GDM, Adipositas)
• Erhebliches Krankheitsgefühl und rapider Verschlechterung

                                         S3 Leitlinie AWMF Pul/Anästh 10/21

- Hilfreich: Alarmscore

  Ab 3 Punkte: besonders bei vorbestehenden Risiken: Aufnahme

Stationäre Therapie

Ø Heparinisierung
Ø Dexamethason 6mg
Ø Isolierung, je O2 nach Sättigung

  Ggf.: Spike Antikörper bei früher Infektion und geringer Symptomatik (s.o)
  Ggf.: JAK Inhibitoren bei geringen Sauerstoffbedarf
  Ggf.: additive Antibiose bei V.a. Superinfektion
  Ggf.: IL6 Antikörper (Tocilizumab: Roactrema )
  Ggf.: Intensivmedizinische Übernahme und Beatmung

Cortisontherapie =
 Basis der Coronatherapie sobald O2 Bedarf besteht

ü 6mg Dexamethason täglich (oral od. i.v.) für bis zu 10 Tage oder
  Prednisolon 40mg 1x täglich

Mit Indikation zur ANS

ü Dexamethason 6mg 4x alle 12h gefolgt von Prednisolon 40mg 1x tgl.
  für bis zu 10 Tage

Oder

ü Dexamethason 6mg i.m. 4x alle 12h gefolgt von 6mg p.o. od i.V.
  täglich bis zu 10 Tage

                                                   RKI update 11/2021
                                                   DGGG update 11/2021

Interleukin 6 Antikörper zur Abschwächung eines drohenden Zytokinsturms
    Tocilizumab = RoActemra, seit 7.12.21 von EMA gegen Covid 19 Pneumonie
                  in Kombination mit Dexamethason bei zugelassen

Indikation:

Ø Ausgeprägte pulmonale Hyperinflammation
(CRP ≥75 mg/l + SpO2

Therapie mit Tocilizumab

Dosierungsvorschlag i.v. (Einmalgabe)1:
KG >90kg: 800 mg
KG ≤90kg: 600mg
KG ≤65kg: 400 mg
KG ≤40kg: 8mg/kgKG
Dauer: einmalige Gabe i.v. über 1h,
einmalige Wiederholung nach 12-24 Stunden möglich:
Klinische Einzelfallentscheidung bei hoher
entzündlicher AkPvität

Vor Therapie:
Wesentliche „Nebenwirkung“: Immunsuppression!
Chronische Infektionen (Hepatitis, CMV, AIDS, TBC) möglichst ausschließen
Akute Infektion ausschließen
Gravierende Leberfunktionsstörung ausschließen
Ausgeprägte Thrombopenie ausschließen

                                           RKI November 2021; DGGG 11/2021

Intensivtherapie:

-   50% benötigen wegen ARDS im Verlauf Beatmung
-   Häufige Probleme: Mikrothrombosierungen, LAE, Thrombosen
-   Myokardiale Beteiligung, Gefäßveränderungen im kapillären Strombett
-   Herzrhythmusstörungen, akuten Nierenversagen/ Multiorganversagens

                                  AWMF.org Oktober 2021

.... Intensivtherapie:

Genau das wollen wir vermeiden.

Deshalb versuchen wir, durch Optimierung vorhandener
Therapien „vor das Problem“ zu kommen.

Wie ?!

Das stellen Frau Oberärztin Dr. Treude und

Assistenzärztin T. Richter im Folgenden dar!