Online-Schulungen zu COVID-19 Handlungsempfehlungen für den klinischen Alltag auf Normalstation 9. April 2020 - Vivantes Institut für Fort- und ...
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Vivantes Institut für Fort- und Weiterbildung (IFW) Online-Schulungen zu COVID-19 Handlungsempfehlungen für den klinischen Alltag auf Normalstation 9. April 2020
COVID-19 auf der Normalstation – Handlungsempfehlungen für den klinischen Alltag Alexander Peric Klinik für Pneumologie und Infektiologie Vivantes Klinikum im Friedrichshain
Hintergrund
Dieser Vortrag wurde auf Initiative des Institutes für Fort- und
Weiterbildung erstellt. Er richtet sich an Ärzte und Pflegekräfte, die
erstmals COVID-19 Patienten in der Rettungsstelle und auf der
Normalstation im Rahmen der Corona-Krise versorgen.
Aufgrund der dynamischen Situation sind die Inhalte vor Anwendung
zu überprüfen.
Die grau unterlegten Quellen leiten bei einem Klick (pdf Version)
direkt an die entsprechende Publikation weiter. Die pdf Version wurde
um weitere Quellen ergänzt.
3
Einleitung
Nomenklatur:
- Virus: SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus-2
- Erkrankung: COVID-19 – Corona Virus Disease 2019
Biologie:
- SARS-CoV-2 Einzelstrang RNA Virus, behüllt
- Familie der ß-Coronaviren
- 2 Untergruppen:
a. „Erkältungsviren“: 229E, OC43, NL63 und HKU1
b. Zoonotische Coronaviren: SARS-CoV-1, MERS-CoV und SARS-CoV-2 Zhu, NEJM
4
Zoonotische Coronaviren im Vergleich
Stand 9.4.2020 SARS-CoV-2 MERS-CoV SARS-CoV-1
Beginn (Nov.?) Dezember Juni 2012 November 2002
2019
Ursprungsregion China Saudi-Arabien China
Fallzahl >1.500.000 ¹ 2494 8096
Mortalität ? (
Besonderheiten von SARS-CoV-2:
- Replikation im Nase-Rachentrakt
- hohe Viruslast bereits früh im Verlauf
- keine Viruskultivierung nach Tag 8 bei mildem Verlauf Wölfel, Nature
- Asymptomatische Übertragung: „Case #5 met case #4 on January 22. Their only encounter was a
canteen visit, sitting back to back, when case #5 turned to case #4 to borrow the saltshaker from the
other table. The encounter was two days prior to symptoms onset in case #4.“ Böhmer, preprint
- Die Infektiösität beginnt circa 2 Tage bevor Symptome wahrgenommen werden
- Tröpfcheninfektion als Hauptübertragungsweg
6
Rettungsstelle
- Na, K, Krea, AST, ALT, Bilirubin, CK, Troponin
- Diff-BB, Quick
- D-Dimere, Ferritin, CRP, LDH
- ggf. PCT
7
Rettungsstelle
Mastervorlagen Vivantes - Oktober 2018 8
Rettungsstelle – Schweregrad
Mild Moderat Schwer Kritisch
(mind. 1 Pkt. erfüllt)
Geringe Symptome Symptome wie Fieber, Husten Atemfrequenz >30/min bzw. Maschinelle Beatmung
Atemfrequenz >22/min
Kein Hinweis auf Pneumonie in der Zeichen der Pneumonie sO2
Rettungsstelle – Wer soll einen Abstrich erhalten?
Entscheidung über Abstrich anhand:
- Epidemiologie
- Patientenfaktoren
- Klinik/Labor
- Bildgebung
- Schweregrad
„MOSAIK“
Empfehlung:
--> Kernteam als Ansprechpartner
10Bildgebung:
- CT Thorax low dose nativ 1mm Schichten
- Höhere Sensitivität als Rö-Tx, allerdings sehr variabel, abhängig von Kohorte und
Zeitpunkt Tao, Radiology Simpson, Radiology
- Ein unauffälliges CT schließt COVID-19 nicht aus! („MOSAIK“)
Verlauf ohne Pneumonie
bei frühem CT ggf. noch keine pulmonale Manifestation
- Empfehlungen der Fleischner Society zur thorakalen Bildgebung Rubin, Radiology
11Symptome seit 2d
Mastervorlagen Vivantes - Oktober 2018 12Symptome seit 5d
Mastervorlagen Vivantes - Oktober 2018 13Symptomfrei
Seit 1 Woche
Mastervorlagen Vivantes - Oktober 2018 14Naso- oder oropharyngealer Abstrich auf SARS-CoV-2 (PCR)
- Stets gemeinsam mit Influenza/RSV
- Im KFH nur noch oropharyngealer Abstrich
- Durchführung: wenn korrekt starker Hustenreiz Eigenschutz!
- Sputum (orange) länger PCR positiv Woelfel, Nature
- Sputum/BAL mit höherer Detektionsrate Wang, JAMA
- RKI: „Die alleinige Testung aus dem Oro- und Nasopharynx ist zum
Ausschluss einer Infektion nicht geeignet.“
- Eine negative PCR schließt SARS-CoV-2 nicht aus! „MOSAIK“
15Wertung des Testergebnisses
Test positiv Test negativ
typische COVID-19 Präsentation
(Klinik, Labor, Bildgebung) Differentialdiagnose
1. Abstrichtechnik? Präanalytik? ggf. Wdh.
erklärt Beschwerden
2. Sputum auf SARS-CoV-2 PCR
Verlegung auf
Verlegung COVID-Station eine Nicht-
Isolierstation
Falldefinition des RKI
15Diagnostik COVID-Normalstation (Verdacht/bestätigt):
Anamnesevervollständigung bei Neuaufnahme: 4. Blutentnahme:
- Beschwerdebeginn? - Bei allen Patienten werden 2 Standardlabore pro Woche
- Therapieeinschränkung/Festlegung lebensverlängernde durchgeführt
Maßnahmen - Bei zunehmenden Beschwerden werden häufiger – bis
Diagnostik: zu1x/Tag – Blutentnahmen durchgeführt
1. Dokumentation Gewicht/Größe: - Standard-COVID-Labor: Na, K, Krea, AST, ALT, Bilirubin,
CK, CRP, LDH, Ferritin, Troponin, Quick, D-Dimere,
- Adipositas als Risikofaktor
Differentialblutbild
2. Vitalparameter:
- je nach Klinik zusätzlich proBNP, IL-6, PCT, Triglyceride,
- Bei allen Patienten werden 2x/Tag die Vitalparameter Fibrinogen
bestimmt
5. Radiologische Diagnostik:
- Bei zunehmenden Beschwerden wird häufiger – bis zu
- Die Mehrheit der Patienten erhält bei Aufnahme eine
1x/Stunde – gemessen
Bildgebung der Lunge
- Die sO2 Messung erfolgt ohne Sauerstoff-gabe (10min
- Eine erneute Bildgebung ist in der Regel nicht indiziert
Pause), sofern tolerabel
- Bei Zunahme der respiratorischen Beschwerden sollen
- Die Bestimmung der Atemfrequenz ist ärztliche Aufgabe
zunächst Anamnese, Klinik, Untersuchungsbefund und
3. Eine Sputumvisite (gelb/grün? farblos? blutig?) kann bei bed-side Sonografie (Pleuraerguss? …) angewendet
der Diagnose einer bakteriellen Superinfektion hilfreich sein werden
und sollte täglich durchgeführt, ggf. mit einem Sputumbecher
- Bei Zunahme der respiratorischen Beschwerden bei
am Bett des Patienten
Patienten ohne Aufnahmebildgebung kann eine
Bildgebung erfolgen
17„Therapie“ COVID-Normalstation (Verdacht/bestätigt): Supportive Therapie auf der Normalstation: - Jeder Patient erhält eine Thromboseprophylaxe Klok, Thrombosis Research - Antitussiva bei Schonatmung (Hustenreiz) - Atemtherapie, Triflow, Übungsblatt - Therapie von Begleiterkrankungen - Psychosoziale Unterstützung (!) - Sauerstoffgabe ab sO2
Phasenmodell
https://leoss.net/statistics/
19Verlauf/Red Flags:
Vivantes Friedrichshain
Beschwerdebeginn – KH Aufnahme bis
Aufnahme (31 Pat.) Intensivstation (12 Pat.)
8 Tage (1-16d) 1 Tag (0-10)
Evaluation bzgl.: Superinfektion/Hyperinflammationssyndrom/
progrediente COVID-19 Pneumonie/dekomp. Begleiterkrankung bei:
- persistierend hohes Fieber, Sepsiszeichen
- Atemfrequenz > 20/min bzw. drohende resp. Erschöpfung
- OxygenierungsindexTemperatur, CRP und Atemfrequenz im Verlauf
41 Jahre, männlich, keine Vorerkrankungen
160 40
140 39
Temperatur
120 38
100 37
80 36
60 35
CRP
40 34
20 33
Atemfrequenz
0 32
d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9
Max. Atemfrequenz/min CRP (mg/l) Maximatemperatur °C
21Superinfektionen/Indikationen für eine antibiotische Therapie:
- Bhatraju, NEJM: 24 Patienten auf der ICU, keine diagnostizierte Superinfektion
- Zhou, Lancet: 191 Patienten, Sekundärinfektion bei 50% der Verstorbenen bzw. 1%
der Überlebenden, keine Angabe der Infektionsart oder isolierten Erreger
1. Eine prophylaktische Antibiotikagabe per se sollte vermieden werden
2. Bei klinischer Verschlechterung können Sputumfarbe und PCT Hinweise auf eine
bakterielle Superinfektion liefern
3. Letztlich individuelle Entscheidung in jedem Einzelfall
4. Wenn eine antibiotische Therapie eingeleitet wird kann eine zusätzliche Makrolidgabe
erwogen werden (immunmodulatorischer Effekt)
22Gezielte/experimentelle Therapie (Auswahl):
Antiviral früher Beginn (?)
• Remdesivir
• Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) Cao, NEJM
• Camostat
• Favipiravir
Immunmodulierend Beginn im Krankheitsverlauf (?)
• Hydroxychloroquin
• Tocilizumab
• Steroide
Andere:
• Plasma von genesenen Patienten
Bislang existieren keine belastbaren Daten zum Einsatz der o.g. Medikamente. Eine
Anwendung sollte möglichst im Rahmen von Studien erfolgen.
23Mögliche Studienteilnahme:
Europäische Registerstudie:
https://leoss.net/
WHO Solidarity
Übersicht weiterer klinischer Studien zu COVID
24Entlassmanagement
Bevorzugte Variante (Einsparung von Abstrichen): Alternative:
- Klinische Besserung, ambulante Betreuung aus - Patient 48h beschwerdefrei bzgl. COVID-19
ärztlicher Sicht möglich UND
UND - 2 negative SARS-CoV-2 PCR Untersuchungen im
- Voraussetzungen bzgl. Umfeld erfüllt (u.a. keine Abstand von 24 Stunden gewonnen aus oro-
Risikofaktoren, Compliance, selbständige Versorgung /nasopharyngealen Abstrichen
mgl., siehe www.rki.de/covid-19-ambulant) keine weiteren Auflagen ambulant
Entlassung in die häusliche Isolation* für
mindestens weitere 14 Tage mit RKI - Flyer
* die häusliche Isolation endet frühestens 14d nach Entlassung UND
bei Beschwerdefreiheit von mind. 48h sowie nach ärztlicher
Rücksprache
* Dauer ggf. >14d für Immunsupprimierte, ältere Menschen,
chronisch Erkrankte
25Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Weitere Online Ressourcen:
Radiologie:
https://www.drgakademie.de/de-DE/6030/akademie-online-spezial-18-03-2020-covid-19-
was-der-radiologe-wissen-muss/
The Weekly COVID-19 Round Up – Emory University:
https://scholarblogs.emory.edu/covid19roundup/archived-past-editions/
New England Journal of Medicine:
https://www.nejm.org/coronavirus
Journal of the American Medical Association:
https://jamanetwork.com/journals/jama/pages/coronavirus-alert
Lancet:
https://www.thelancet.com/coronavirus
Kostenfreier online Kurs zu COVID-19 (u.a. London School of Hygiene and Tropical
Medicine)
https://www.futurelearn.com/courses/covid19-novel-coronavirus
27Sie können auch lesen
