Rezidivierende Infektionen der Vulva - Interdisziplinäres Vulvasymposium - April 2021
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Interdisziplinäres Vulvasymposium - 1. April 2021
Rezidivierende Infektionen der Vulva
Cornelia Betschart Meier
Leitende Ärztin Gynäkologie
UniversitätsSpital Zürich
cornelia.betschart@usz.ch
Aerobe
Bakterielle
Vaginitis
Candida Vaginose
Schleifenberg
Gurten Uetliberg
Herpes
Bilharziose
Gonokokken
Salève Rigi
Lues
Chlamydien
Gelb-weisser, oft flockiger Fluor
• Meist Candida albicans (nur in östrogenisierter
Vagina), andere Keime Candida glabrata, Candida
krusei
• Leitsymptom: Juckreiz, häufig Beginn prämenstruell
• pH-Wert 3.8 – bis 4.4
• Nativ: Nachweis von Pseudohypen ist beweisend für
die Infektion. Blastosporen können auch bei
Kolonisation vorkommen
• Diagnose: Anamnese, klinisches Bild (Spekulum) und
Nativpräparat
• Bei wiederkehrenden Infekten: Pilzkultur mit
Resistenzprüfung
Candida albicans
Genitaler Juckreiz: nur in 30% Candida!
Mendling W. Gynäkologische Infektionen. Frauenheilkunde
update 2019;13:123-141.
Klinik
Differential- diagnosen
Differential- diagnosen
Differential- diagnosen
Differential- diagnosen
Einfache Candida - Therapie
§ Hautläsionen (Aufquellen, Koitus, • Therapie: Imidazol Derivate (nur bei Symptomen)
Rhagaden, Hygiene – übertriebene • lokal (Vaginal Ovula)
Hygiene) • systemisch (Fluconazol 150mg p.o.)
• Dequalinium 0-0-0- 1 für 6 Tage
§ Enzymatisches Eindringen C. albicans
(Proteasen) via β-Glucan an Fucose • Keine Partnertherapie nötig, in Studien nicht weniger
(Zuckermolekül am Vaginalepithel) Rezidive
§ Polymorphismen in IL-17 • Schwangerschaft: orale –azole im
1. Trimester kontraindiziert, insbesondere
§ Vagina ist anerg: wenig hochdosiert
IgA/Komplementfaktoren
à Embryopathie
Watson MC; Grimshaw JM; Bond CM; Mollison J; Ludbrook A.
Cochrane Database Syst Rev 2001Rezidivierende Candida - Therapie
Keine Gefahr von Resistenzen
Non-responders: oft multifokale Infekte (Anus), gehäuft bei
Atopien (Ekzeme) Therapie: low dose, longterm
initial Fluconazol
150mg alle 72h (3x),
Zuckerfreie Diät und Probiotika haben sich nicht als wirksam Fluconazol 150mg
1x/Wo.
erwiesen oder
lokale Imidazole
(Canesten Ovula) tgl.
Komb. OH stopp für 6 Mt à Wechsel auf POP über 10d, dann
prämenstruell 3-5d
Lokale Antimykotika beim Partner vermindern nicht die Rezidive
Sukzessive Reduktion des Applikationsintervalles vielversprechend (ReCiDiF Protokol = regimen using individualized,
de-creasing doses of oral fluconazole
Sobel JD, et al. Maintenance fluconazol therapy for recurrent vulvovaginal candidasis. N Engl J Med. 2004.Candida glabrata
Zunehmend (5-10%)
nach –azol Gebrauch
nur Sprossen
Resistenzen gegen • Fluconazol, Itroconazol
• Ketokonazol
• Amphotericin (Ampho-Moronal ® 1-1-1-1 für 14 Tage)
Wirksamkeit gegeben für: • Voriconazol (Vfend®. Cave: Kostengutsprache!)
• Posaconazol (Posaconozol od. Noxafil 100mg 1-1-1. Cave Kostengutsprache!)
Borsäure Ovula 600mg 0-0-0—1 für 14 Tage
cornelia.betschart@usz.ch Bitew A, et al. Vulvovaginal candidiasis: species distribution of Candida and their antifungal susceptibility
pattern. BMC Women’s Health 2018Grauer cremiger, ev. schaumiger Fluor & Fischgeruch
• Hinweis auf eine Bakterielle Vaginose
• Dysbiose mit reduzierter Zahl an Laktobazillen,
Anaerobier herrschen vor. Biofilm bildet sich an der
Scheidenwand. Keine Infektionszeichen.
• pH-Wert 4.5 -5.5
• Nativ: mind. 20% clue Cells, wenige Laktobazillen, Lc
mässig
• Diagnose: pH-Wert, Spekulum und Nativpräparat
• Keine bakteriologische Kultur notwendig!
Bakterielle VaginoseProblem - Biofilm
Gardnerella
Prevotella
The first colonizers. Ohio Institute of History
Haggerty CL, Ness RB, et al. Presence and concentrations of select bacterial
vaginosis-associated bacteria are associated with increased risk of plevic
inflammatory disease. Sex Transm Dis 2020First colonizers Secondary
Gardnerella colonizers:
Prevotella Atopobium, Sneathia
Biofilm ist der von den Bakterien bevorzugte Lifestyle
Muzny CA, et al. Host-vaginal microbiota interactions in the pathogenesis of
bacterial vaginosis. Curr Opin Infect Dis 2020; 33:59-6516
CST: community state types
LB-dominiert Nicht LB-dominiert (↓ LB)
Typ I: L. crispatus Typ V: (fakultative) Anaerobier
Typ II: L. gasserii
Typ III: L. iners
Typ V: L. jensenii
„Ungünstige“ MikrobiomeLaktat: protektiver Mechanismus
• Zwei Isoformen (D- und L-Laktat):
• Unterschiedliche antimikrobielle Effekte möglich
• D-Laktat (aber nicht L-Laktat): hindert HIV daran,
zervikovaginalen Mukus zu passieren durch
Viskosität↑
Nunn KL et al. mBio. 2015 Oct 6; 6(5)
• L. crispatus, aber auch L. gasserii und L. jensenii produzieren beide Isoformen
• L. iners produziert nur L-Laktat à L. iners weniger protektiv:
• L-Laktat↑ (CST III und CST IV) à Expression↑ bestimmter Metallproteinasen à
Begünstigung des Eintritts von HPV in Keratinozyten
↑↑↑ D-Milchsäurelevels und nicht Ansäuerung per se dürften mit Verminderung der
Infektions- und/oder Transmissionsrate bestimmter Viren inkl. HPV assoziiert sein
18Therapie BV
lokal = per os
§ Metronidazol 2gr Tag
1/3, 1gr für 7 Tage p.o.
§ Clont Ovula 500mg 10 Tg
§ Dequalinium 0-0-0- 1 für Gynoflor
6 Tage vaginal
§ Clindamycin 300mg 1-1-1
für 7 Tage
Omnibiotic
§ Dalacin V2% 7 Tage • Phase IIb-Studie, doppelblind, randomisiert Flora plus+,
§ Suppressive Therapie mit • Lactin-V = L. crispatus CTV-05 p.o.
Metronidazol 2x/Woche • BV-Rezidiv Lactin-V vs. Placebo:
(Reduktion um 45%)
§ Vaginale Mikrobiom-
• Nach 12 Wochen 30 vs. 45 % (RR 0.66)
Transplantation • Nach 24 Wochen: 39 vs. 54 % (RR 0.73)
CDC guideline 2015
Balkus JE, Carter KA at al. Lessons from suppressive therapy and periodic presumptive
treatment for bacterial vaginosis. Curr Infect Dis Rep 2019
Lev-Sagie A, et al. Vaginal microbiome transplantation in women with intractable bacterial
vaginosis. Nature Medicine 2019Rationale für den Einsatz nach antibiotischer Therapie bei BV
Probiotica • Immunmodulatorische Effekte
• Wiedererstellung der vaginalen Flora mit LB spp.
Wirkungsweise
• L. iners-dominante Kolonisierung nach Metronidazol
• Direkte Kompetition mit • Direkte Kolonisation
Lokale • Kontrolle der Flora
Pathogenen
Applikation durch verabreichte
• Wasserstoff
• Bacteriocine Mikroorganismen
• Biosurfactans
• Organische Säuren
• Direkte Modulation der loka- • Gleichgewicht im
Systemische intestin. Reservoir
len und regionalen Immun-
Applikation • Indirekte immunmo-
antwort
dulatorische Effekte
Hummelen R et al. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Dec; 111(3):245-8x
/Eitrig gelblicher Fluor, gerötete Vagina
• Hinweis auf eine Aerobe Vaginitis
• Entzündliche Erkrankung der Vagina. Aerobe Bakterien
herrschen vor.
• pH-Wert ca. 5.5 – 6.5, ABER: KOH negativ
• Nativ: keine Laktobazillen, viele toxische Leukozyten,
spärlich kokkoide Bakterien, viele B-Streptokokken,
Parabasalzellen
• Diagnose: anhand pH, Spekulum, Nativpräparat, ggf.
Kolposkopie
Aerobe VaginitisKlinik
Differentialdiagnosen
Aerobe Vaginitis
§ Lc vermehrt (>1:1)
§ pH >4.5, Lactobazillen fehlen
§ typisch im Mikroskop: Kokken,- aber KOH
neg.
lokal Clindamycin 2%
4-6W
Hydrocortison 0.1%
§ Kultur: Streptokokken der Gruppe A und B
(GAS/GBS), Staphylokokken, E.coli
Alternativen: Tacrolimus 0.03%
§ Erkennen in der Schwangerschaft Clobetasol 0.05%
§ GAS häufiger mit vulvären Dermatosen 1-0-1
(Psoriasis)
§ Umgebungsabklärung Familie: GAS
Rachen/Inguina/Penis
Nyirjesy P, Peyton C, et al. Causes of chronic vaginitis.
Obstet Gynecol 2006
Jensen JT. An outline: Prognosis and treatment of DIV.
Contraceptive Technology Update 2011Aerobe Kolpitis lokal Clindamycin V2% plus Hydrocortison 0.1% (Klasse II Steroid, Locoid Crème®) Abends im Wechsel – 4 Wochen
Pfannenstiel Schleifenberg
Uetliberg
Herpes
Bilharziose
Gonokokken
Salève Rigi
Lues
ChlamydienHerpes genitalis
§ Inzidenz Frauen Europa: 69% (HSV-1) 21.7%
(HSV-2)
§ Neurotropes Virus, HSV-2 Rezidive (4-5x im
1. Jahr)
§ 50% der Transmissionen innerhalb der ersten
6 Wochen der Beziehung
§ PCR-Entnahme aus den Bläschen, Serologie
geringer positiver Voraussagewert
§ Transmission unter Geburt ist gering à
europäische Guideline lässt SG zuHerpes genitalis
Differentialdiagnose Ulzera
Infektiöse Ursachen
- Herpes genitalis
- Herpes Zoster
- Lues
- Ulcus molle (Haemophilus ducreyi )
Nichinfektiöse Dermatosen
- Lichen planus erosivus
- M. Behçet
- Pemphigus (Blasen)
- Pyoderma gangraenosumChron. Lymphödem
Therapie Herpes genitalis
§ Supportive care, Lidocain 5%
§ Chronisch suppressive Therapie (>6 Rezidive/Jahr)
§ Sporadische Therapie (bei ersten Prodromi)
Suppressive Therapie Sporadische Therapie
Acyclovir 400mg 1-0-1 Acyclovir 5x200mg (alle 4h), 5d
Famciclovir 250mg 1-0-1 Famciclovir 125mg 1-0-1, 5d
Valacyclovir 500mg 1-0-0 Valacyclovir 500mg 1-0-1, 5d
(für 12 Monate)Genitale Schistosomiasis
Praziquantel 40mg/kg als single Dose, oral
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/
180863/9789241509299_eng.pdf?sequence=1&isA
llowed=yChlamydien Chlamydien
• CH 2019: Neuinfektionen
12‘374 (11% mehr als 2018)Sexually transmitted infection (STI)
• gesunde 272 junge Menschen (14-31 Jahr)
• Selbstabstriche aus Mund, Scheide und After (Frauen);
Mund, After und Urin (Männer)
• Chlamydien bei jeder 13. Person
• Gonokokken bei jeder 18. Person
• Jede 7. Person verspürte im Retrospekt ein Brennen,
Schmerzen oder Juckreiz
• Analverkehr häufig: jede zweite Frau und 2/3
Männern
• Oralverkehr fast 100%
Skaletz-Rorowski A, et al. Sexual behaviour, STI knowledge and Chlamydia trachomatis (CT) and
Neisseria gonorrhoeae (NG) prevalence in an asymptomatic cohort in Ruhr-area, Germany:
PreYoungGo study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.Gonorrhoe
Gonorrhoe CH 2019: Neuinfektionen 3‘907
(35% mehr als 2018)Syphilis
Antibiotika-Richtlinien USZ 2021
Dünnflüssiger grüngelber, oft schaumiger Fluor
• Hinweis auf eine Trichomoniasis
• Weltweit häufigste STD. Vulvovaginitis mit Juckreiz
und Brennen im Vestibulum, Pseudodysplasie der
Portio.
• pH-Wert ca. 5
• Nativ: zappende Trichomonaden, wenig Laktobazillen,
keine clue cells, toxische Leukozyten
• Diagnose: Nativpräparat und ggf.
molekularbiologische Untersuchung mit PCR
TrichomonadenTake Home Messages § Microbiomprobleme: Candida, bakterielle Vaginose, aerobe Vaginitis: hartnäckige Rezidive § Impfungen für Candida, BV und Herpes in Forschung und Entwicklung § Partnerbehandlung à Trichomonaden, STD, Screening HIV/Hepatitis, Lues § Schutz des Partners à HSV Suppressionstherapie § Bei BV: STD-Rezeptibiliät erhöht. Junge Frauen: grosszügig Chlamydien Test § Reiseanamnese: Schistosomiasis § Kombinationstherapien als Schlüssel zum Erfolg? Beeinflussung des Microbioms durch lokale Hormone, Zugabe von Probiotika (L. crispatus), und weitere…..
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