DEMENZ IM ALLGEMEIN-KRANKENHAUS - ERGEBNISSE EINER EPIDEMIOLOGISCHEN FELDSTUDIE - GENERAL HOSPITAL STUDY (GHOST) HORST BICKEL, MARTINA SCHÄUFELE ...
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Demenz im Allgemein- krankenhaus – Ergebnisse einer epidemiologischen Feldstudie General Hospital Study (GHoSt) Horst Bickel, Martina Schäufele, Ingrid Hendlmeier und Johannes B. Heßler-Kaufmann
Demenz im Allgemein- krankenhaus – Ergebnisse einer epidemiologischen Feldstudie General Hospital Study (GHoSt) Horst Bickel, Martina Schäufele, Ingrid Hendlmeier und Johannes B. Heßler-Kaufmann
4 DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Vorwort
VorwortDEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Vorwort
5
Die Robert Bosch Stiftung fördert seit 2012 Vorhaben, die gezielt auf die Bedürfnisse
von Patienten mit der Begleitdiagnose Demenz im Krankenhaus eingehen. Ungeach-
tet der Bedeutung, die diese Patienten im Krankenhausalltag einnehmen, lagen zu
ihrer Häufigkeit und Versorgung jedoch kaum generalisierbare Daten vor. Diese
Lücke schließt die vorliegende Studie, die die Robert Bosch Stiftung in den Jahren
2013 bis 2015 gefördert hat. Sie ist ein wichtiger Meilenstein auf dem Weg zu einer
besseren Versorgung von Menschen mit Demenz im Krankenhaus.
Angesichts der Vulnerabilität von Menschen mit Demenz ist ihre angemessene
Versorgung im Allgemeinkrankenhaus von hoher Relevanz und wird in Zukunft
noch mehr an Bedeutung gewinnen. Der Krankenhausbetrieb drängt mit seinen
kurz getakteten Abläufen. Gerade das ist für die Demenzpatienten ein wesentliches
Problem. Im Krankenhaus wissen sie häufig nicht, wo sie sind, was mit ihnen
geschieht und verweigern ihre Mitwirkung an Untersuchungen und Therapie.
Infolge drohen Komplikationen bin hin zur Verschlechterung der Demenz sowie
eine erhöhte Mortalität.
Auch können Patienten mit Demenz übergroße Anforderungen an die Kranken-
hausmitarbeiter stellen. Ärzte und Pflegende finden sich häufig zwischen diesen
Stühlen wieder: den engen Zeitplan erfüllen und gleichzeitig Geduld und Ruhe
für den Patienten aufbringen – oft genug eine nahezu unerfüllbare Aufgabe.
Herausforderndes Verhalten, das zum Teil Konsequenz einer nicht optimal ange-
passten Betreuung ist, kann für anstrengende und überfordernde Situationen
sorgen. Dies illustrieren ganz bodenständige Beispiele aus der Praxis: gezogene
Katheter, andauerndes lautes Rufen nachts, Herumwandern in den Fluren usw.
All das sind zusätzliche Belastungen für Mitarbeiter und andere Patienten.
Viele dieser Punkte sind grundsätzlich bekannt, aber niemand hatte gesichertes
Wissen in der Hand, wie viele Patienten im Krankenhaus betroffen sind, was wann
wie und in welchem Ausmaß auftritt, was wichtig wäre, um Lösungsansätze zu
priorisieren und zu fokussieren. Unzureichende Kenntnisse befördern leider keine
verbesserte Betreuung. Um Konzepte zu einer angemessenen Akutversorgung
entwickeln und umsetzen sowie die dafür erforderlichen Ressourcen einschätzen
zu können, benötigen Krankenhäuser und deren Kostenträger genaue Daten.
Diese Lücke schließen Prof. Dr. Martina Schäufele (Hochschule Mannheim) und
Dr. Horst Bickel (TU München) mit ihrer Feldstudie zur Epidemiologie von kognitiven
Störungen im Akutkrankenhaus. Bislang wurde die Studie nur als Kurzfassung
oder in Auszügen als Fachartikel in nationalen und internationalen Fachmedien
veröffentlicht. Mit dieser Publikation werden die auch aktuell noch hoch relevanten
Ergebnisse erstmals vollumfänglich zugänglich gemacht.6 DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Vorwort
Mit der Studie wird nachgewiesen, wie dringlich die Herausforderung ist, die
Krankenhausabläufe für Patienten, die an kognitiven Einschränkungen leiden,
möglichst schonend zu gestalten. Neben den von uns seit 2012 bundesweit
geförderten 17 Krankenhäusern machen sich erfreulicherweise zunehmend weitere
Kliniken und Krankenhausverbünde auf dem Weg. Wir als Robert Bosch Stiftung
hoffen, schon in einigen Jahren sagen zu können, dass ein spürbarer Unterschied
in den Krankenhäusern Deutschlands zu verzeichnen ist.
Robert Bosch Stiftung
Stuttgart, im November 2019DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Inhalt
7
Inhalt
09 1. Einleitung und Studienziele
11 1.1 Häufigkeit von Demenzen und kognitiven Störungen
bei älteren Allgemeinkrankenhauspatienten
17 1.2 Informationsstand der Krankenhäuser zum kognitiven Status der Patienten
17 1.3 Kognitive Testung im Allgemeinkrankenhaus
18 1.4 Häufigkeit von nichtkognitiven Störungen bei älteren
Allgemeinkrankenhauspatienten mit Demenz
19 1.5 Angebote und Maßnahmen der Krankenhäuser für Patienten
mit kognitiven Störungen
20 2. Methodik
20 2.1 Stichprobenauswahl
22 2.2 Patientendaten
23 2.2.1 Untersuchung der Patienten
23 2.2.2 Akteneinsicht
23 2.2.3 Befragung der Pflegekräfte
23 2.2.4 Befragung der Angehörigen oder des gesetzlichen Vertreters
24 2.2.5 Beurteilung der kognitiven Leistungsfähigkeit
24 2.3 Angebote und Maßnahmen für Patienten mit Demenz auf den Stationen
25 2.4 Statistische Methoden
26 3. Ergebnisse
26 3.1 Stichprobenbeschreibung
27 3.2 Demenz, Delir und leichte kognitive Störungen
27 3.2.1 Punktprävalenz von Demenz, Delir und leichten kognitiven Störungen
28 3.2.2 Alters- und geschlechtsspezifische Prävalenz von Demenzerkrankungen
31 3.2.3 Standardisierter Prävalenzvergleich mit der Allgemeinbevölkerung
34 3.2.4 Assoziationen zwischen Demenzprävalenz und demografischen Variablen
37 3.2.5 Kognitive Beeinträchtigungen und Pflegebedürftigkeit
38 3.2.6 Fachbereich und kognitive Beeinträchtigung
40 3.2.7 Behandlungsanlass und kognitive Beeinträchtigung
43 3.2.8 Medikation und kognitive Beeinträchtigung
46 3.2.9 Prävalenzraten für Demenz im Vergleich der bisherigen Studien
49 3.3 Vorinformationen der Krankenhäuser zum kognitiven Status der Patienten8 DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Inhalt
51 3.4 Die kognitive Testung
51 3.4.1 Durchführbarkeit und Ergebnisse der einzelnen Tests
52 3.4.2 Der 6CIT als Screening-Instrument für Demenz im Allgemeinkrankenhaus
54 3.5 Nichtkognitive Symptome und Probleme in Pflege und Behandlung
54 3.5.1 Nichtkognitive Symptome und daraus erwachsende Belastungen
des Pflegepersonals
56 3.5.2 Häufigkeit von Problemen in der Pflege und Behandlung
von Patienten mit Demenz
57 3.5.3 Anwendung von besonderen Maßnahmen bei Patienten mit Demenz
58 3.6 Maßnahmen und Angebote der Stationen und Krankenhäuser für Patienten
mit kognitiver Beeinträchtigung
61 3.7 Interpretation und Generalisierbarkeit der Resultate
62 4. Zusammenfassung der Ergebnisse
66 5. Schlussfolgerungen und Nutzen der Ergebnisse für die Praxis
66 5.1 Planungsgrundlage und „Brennpunkte“ der Versorgung
66 5.2 Identifikation kognitiver Störungen
67 5.3 Charakteristika und spezielle Interventionsbedarfe von Menschen mit Demenz
69 5.4 Strukturelle Bedingungen und demenzsensible Versorgungsangebote
70 Literaturverzeichnis
81 Tabellenverzeichnis
83 Abbildungsverzeichnis
84 Erläuterung der Abkürzungen
87 ImpressumDEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
9
1. Einleitung
und Studienziele
Die absolute Zahl alter und hochbetagter Menschen und Patienten mit komorbider Demenz sind unter den älteren
auch ihr Anteil an der Bevölkerung nehmen beständig zu. Patienten deutlich überrepräsentiert, denn sie scheinen weit-
Im Zuge dieser Veränderungen werden altersassoziierte aus häufiger in Kliniken eingewiesen zu werden als Gleichaltrige,
Erkrankungen immer häufiger. Vor allem das Demenzsyndrom die nicht an einer Demenz erkrankt sind (Bynum et al. 2004,
darf als die Alterskrankheit schlechthin gelten. Unterhalb von Phelan et al. 2012, Tolppanen et al. 2015, Motzek et al. 2018a).
65 Jahren treten Demenzen vergleichsweise selten auf, in der Phelan et al. (2012) erklären sich die höheren Einweisungs-
Altenbevölkerung ergreifen sie jedoch einen rasch anwach- raten damit, dass (a) einer Demenz oft behandlungsbedürftige
senden Teil der Menschen, denn ihre Neuerkrankungsrate Erkrankungen wie z. B. Schlaganfälle zugrunde liegen oder
(Inzidenz) und ihre Bestandsrate (Prävalenz) verdoppeln sich Demenzfolgen wie Schluckstörungen zu Pneumonien führen
nach jeweils etwa fünf Altersjahren. Die Zahl der Erkrankten können, dass (b) einweisende Ärzte bei Patienten mit Demenz,
wächst aufgrund dieser exponentiellen Zunahme nicht die ihre Beschwerden und Symptome nicht adäquat artikulieren
im Gleichschritt mit der Alterung, sondern steigt in einem können, lieber sichergehen wollen und eine Einweisung
überproportionalen Ausmaß an. Schreibt man die jetzigen veranlassen, dass (c) im Falle eines zeitweiligen Fehlens von
Krankenzahlen fort, so ist anzunehmen, dass sich die Anzahl familiären Bezugspersonen eher eine Einweisung erwogen
der älteren Menschen mit Demenz in Deutschland in den wird und dass (d) dieselbe Erkrankung bei einem Patienten
nächsten vier Jahrzehnten Jahr für Jahr um durchschnittlich mit Demenz schwerer ausfallen kann, z. B. weil sich rascher
40.000 erhöhen wird. Bis zur Mitte des Jahrhunderts wird ein Delir entwickelt.
die Krankenzahl voraussichtlich von derzeit rund 1,7 Millionen
auf 3 Millionen oder mehr zugenommen haben (Deutsche Gleichwohl scheinen die Krankenhäuser noch nicht auf die
Alzheimer Gesellschaft 2018). Frühestens ab dem Jahr 2050, steigende Zahl von Patienten mit komorbider Demenz ein-
wenn es nicht mehr die geburtenstarken Jahrgänge der gestellt zu sein und viele der besonderen Versorgungsmaß-
Babyboom-Generation, sondern die geburtenschwachen nahmen für Patienten mit der Begleiterkrankung Demenz
Jahrgänge seit den späten 1960er Jahren sein werden, noch nicht umgesetzt zu haben (Isfort et al. 2014). Für prak-
die dann die Altenbevölkerung stellen, wird es zu einem tisch alle Beteiligten ist diese Situation nachteilig. Familien
Rückgang der Krankheitsfälle kommen können. sind in großer Sorge um das Wohlergehen ihrer Angehörigen
im Krankenhaus und immer wieder werden alarmierende
In den Krankenhäusern wird diese Entwicklung spürbar Erfahrungen berichtet, wie es Patienten mit Demenz im
(Jackson et al. 2017). Laut Krankenhausstatistik (Statistisches Krankenhaus ergangen ist. Die Patienten selbst reagieren oft
Bundesamt 2017) hatten im Jahr 2016 bereits 44,7 % der mit großer Angst und Unruhe auf die unbekannte Umgebung
mehr als 19 Millionen vollstationären Krankenhauspatienten und auf die unbekannten Personen, die sie im Krankenhaus
in Deutschland ihr 65. Lebensjahr vollendet. Berücksichtigt antreffen. Der gewohnte Tagesablauf ändert sich, was zu erheb-
man, dass ältere Patienten mit durchschnittlich 8,1 Tagen lichen Problemen mit Essen, Trinken und Schlafen führen kann.
eine wesentlich längere Aufenthaltsdauer pro Behandlungs- Da Krankheitseinsicht und Verständnis für die medizinischen
episode hatten als die jüngeren Patienten mit durchschnittlich Maßnahmen eingeschränkt sind, widersetzen die Patienten
4,9 Tagen, so nahmen sie bereits 57,1 % der Behandlungstage sich häufig den Anweisungen von Ärzten und Pflegern. Sie
in Anspruch. Im Jahresmittel sind somit vier von sieben entfernen Katheter, Kanülen und Verbände und versuchen
Patienten, die man im Krankenhaus antrifft, im Alter von über nicht selten, aus der Klinik zu entkommen. Damit beschwören
65 Jahren. sie u. U. große sekundäre Gesundheitsrisiken herauf.10 DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
Verlaufsstudien zeigen, dass sich der Verlust kognitiver und Die Problematik ist nicht unbekannt. Angehörigenorganisa-
funktioneller Kompetenzen von Menschen mit Demenz durch tionen weisen seit Längerem auf die unzureichende Berück-
einen Krankenhausaufenthalt beschleunigt (Hartley et al. 2017). sichtigung der besonderen Bedürfnisse von Patienten mit
Unerwünschte Ereignisse und Komplikationen treten gehäuft Demenz hin. Auch die meisten nationalen Demenzpläne, die
auf (Watkin et al. 2012, Bail et al. 2015). Sterberisiko und unter dem Eindruck der wachsenden Zahl von Betroffenen
Wahrscheinlichkeit der Entlassung in ein Pflegeheim liegen in immer mehr Ländern verabschiedet werden, sehen in der
rund doppelt so hoch wie bei kognitiv unbeeinträchtigten Verbesserung der Versorgung während stationärer Behand-
Patienten (Briggs et al. 2017, Fogg et al. 2017, Power et al. 2017, lung eine der vordringlichen Aufgaben. In Deutschland wurde
Sampson et al. 2009, Harrison et al. 2017a, 2017b, Burton zwar eine Reihe von Modellprojekten auf den Weg gebracht,
et al. 2018, Hapca et al. 2018, Morandi et al. 2018, Lehmann die auf einen adäquaten Umgang mit Demenzkranken im
et al. 2018). Die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme Akutkrankenhaus abzielen. Um solche Konzepte auf breiter
ins Krankenhaus ist erhöht, insbesondere bei Patienten mit Basis umzusetzen und sie den jeweiligen Gegebenheiten
Demenz, die an den ursprünglichen Herkunftsort entlassen anzupassen, benötigen die Krankenhäuser jedoch genauere
worden waren (Tropea et al. 2017a). Sie beläuft sich laut einer Eckdaten zur Größenordnung und zu den Schwerpunkten der
Übersichtsarbeit in den ersten 30 Tagen nach Entlassung auf Problematik. Näherer Aufschluss über die Anlässe, die zur
bis zu 35 % und übertrifft das Wiederaufnahmerisiko der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Demenz führen,
restlichen Patienten deutlich (Ma et al. 2019). könnte darüber hinaus Anhaltspunkte geben, wie nicht un-
bedingt erforderliche Hospitalisierungen vermieden werden
Zu krisenhaften Zuspitzungen tragen Delire bei, die sich häufig könnten. Empirische Untersuchungen waren bisher von
auf dem Boden einer Demenz entwickeln (Timmons et al. 2015, begrenztem Nutzen. Zwar zeigten sie, dass ein substanzieller
Bail et al. 2015). Die Behandlung von Deliren und von Ver- Anteil der älteren stationär behandelten Patienten kognitiv
haltensproblemen mit Psychopharmaka kann unerwünschte beeinträchtigt ist. Die Generalisierbarkeit der Ergebnisse war
Nebenwirkungen nach sich ziehen (Walsh et al. 2016). In der jedoch gering, da die Studien sehr unterschiedliche Methoden
Summe ergibt sich daraus eine Destabilisierung des Patienten, verwendeten und überwiegend auf kleinen und unrepräsen-
die mit weiteren Selbstständigkeitsverlusten einhergehen tativen Stichproben beruhten. Infolgedessen kamen sie auch
kann und das Risiko einer Pflegeheimeinweisung erhöht zu stark voneinander abweichenden Schätzungen des
(Mukadam & Sampson 2011). Vorkommens von Demenzen, was sie für die Versorgungs-
planung wertlos machte (Mukadam & Sampson 2011,
Für das Pflegepersonal ist die Versorgung der Patienten Pinkert & Holle 2012).
mit Demenz zeitraubend und belastend. Wie eine Befragung
ergab, schätzen auch die Krankenhausärzte die Arbeitsbe- Die vorliegende Studie hatte primär das Ziel, erstmals anhand
lastung als hoch ein. Zwei Drittel der Ärzte fühlen sich über- einer repräsentativen Stichprobe die Häufigkeit und Verteilung
dies im Umgang mit den Patienten nicht ausreichend sicher von Demenzerkrankungen bei älteren Patienten im All-
(Helm et al. 2018). Den Krankenhäusern entstehen durch den gemeinkrankenhaus zu bestimmen. Damit sollten empirische
personellen Mehraufwand und durch die oftmals längeren Eckdaten für die weitere Planung und Ausgestaltung von
Verweilzeiten von Patienten mit Demenz beträchtlich höhere besonderen Betreuungsformen für Patienten mit Demenz
Kosten (Lyketsos et al. 2000, Sampson et al. 2009, Draper ermittelt werden.
et al. 2011, Tropea et al. 2017a).DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
11
1.1 Häufigkeit von Demenzen und
kognitiven Störungen bei älteren
Allgemeinkrankenhauspatienten
Übersichtsarbeiten über die wenigen Studien, die in den • Unterschiedliche Fachbereiche. Oft wurden ausschließlich
letzten drei Jahrzehnten weltweit durchgeführt worden sind, geriatrische oder internistische oder chirurgische Patienten
berichten von einer großen Spannweite in den Resultaten zur einbezogen. In geriatrischen Einrichtungen trifft man einen
Demenzprävalenz. Mukadam & Sampson (2011) fanden in weitaus höheren Anteil von Patienten mit Demenz an als
14 Studien Gesamtprävalenzen für ältere Krankenhauspatien- in Allgemeinkrankenhäusern (Laurila et al. 2004, Zekry
ten zwischen 12,9 und 63 %, Pinkert & Holle (2012) teilten et al. 2008, Trauschke et al. 2009, von Renteln-Kruse et
Prävalenzraten zwischen 3,4 und 43,3 % mit. Diese Diskre- al. 2015). Auch die restlichen Fachbereiche unterscheiden
panzen sind größtenteils durch methodische Unterschiede sich voneinander im Anteil der Patienten mit Demenz.
erklärbar, die einen Vergleich zwischen den Studien im Grunde Die höchsten Raten werden zumeist für die Innere Medizin
von vornherein verbieten. Zu diesen Unterschieden zählen: berichtet (Travers et al. 2013, Timmons et al. 2015). Eine
Begrenzung auf bestimmte Fachbereiche schränkt die
• Stark voneinander abweichende Altersgrenzen für den Generalisierbarkeit der Ergebnisse ein.
Einschluss von Patienten. Manche Studien bezogen sich • Manche Studien untersuchten ausschließlich Akutaufnah-
auf die Gesamtheit der erwachsenen Patienten, andere men, andere bezogen auch elektive Behandlungen mit ein.
bezogen sich auf die Patienten im Alter von über 55, über Es ist zu vermuten, dass sich unter den Akutaufnahmen
60, über 65 oder über 70 Jahren. Je höher das Alter gehäuft Patienten mit Demenz befinden. Ein Ausschluss
der Patienten ist, desto höher fällt in der Regel der Anteil der elektiven Fälle führt dann zu überhöhten Prävalenz-
der Patienten mit Demenz aus. Die Mehrheit der Studien schätzungen.
berichtet lediglich die Gesamtprävalenzraten. Altersspezi- • Voneinander abweichende Stichtage für die Untersuchung.
fische Raten, die für eine Rückrechnung und einen direkten In einigen Studien wurden die Untersuchungen am Tag
Vergleich verwendet werden könnten, werden meistens der Aufnahme durchgeführt, in anderen an einem beliebigen
nicht mitgeteilt. Tag während des Klinikaufenthalts oder nach einer
• Geringe Stichprobenumfänge. Viele Studien wurden an Mindestverweildauer von mehreren Tagen. Falls sich
kleinen Stichproben von weniger als 300 Patienten Patienten mit und ohne Demenz in der Verweildauer
durchgeführt. Diese kleinen Stichproben bringen große unterscheiden, kann die Wahl des Stichtages einen starken
Schätzfehler mit sich. Bei einem Stichprobenumfang von Einfluss auf die Prävalenzrate nehmen.
beispielsweise 250 Patienten reicht das 95 %-Vertrauen- • Unterschiedliche Diagnosekriterien und Krankheitsschwere-
sintervall für eine Prävalenzrate von 20 % von 15,2 bis grade. Die Kriterien für eine klinische Diagnose der Demenz
25,5 %, für einen Stichprobenumfang von 150 Personen unterlagen Veränderungen im Zeitverlauf. In älteren
reicht es von 13,9 bis 27,3 %. Die Präzision der Schätzungen Studien wurden beispielsweise oft nur die mittelschweren
auf der Basis kleiner Stichproben ist gering, Zufallseinflüsse und schweren Demenzen erfasst, während die neueren
können eine beträchtliche Rolle spielen. Studien im Allgemeinen auch die leichteren Erkrankungs-
• Die meisten Studien beschränkten sich auf eine einzige stadien einschließen. In manchen Studien wurde gänzlich
Klinik oder auf eine sehr geringe Zahl von Kliniken. Zumeist auf die persönliche Untersuchung der Patienten verzichtet.
handelte es sich dabei um die Krankenhäuser, an denen Stattdessen wurden zur Diagnosestellung administrative
die Studienleiter ärztlich tätig waren, oder um nahe gelegene Daten verwendet, die mit einer nicht genau zu quantifizie-
Kliniken, zu denen gute Kontakte bestanden. Durch ggfs. renden Unterschätzung und Verzerrung verknüpft sind.
bestehende Besonderheiten dieser Kliniken können die Eine umfangreiche italienische Studie definierte z. B. nur
Resultate stark verzerrt werden. Die Prävalenzschätzungen jene Patienten als dement, die entweder eine vorbekannte
sind nicht verallgemeinerbar. Demenzdiagnose trugen oder denen ein Antidementivum
verordnet worden war (Morandi et al. 2018).12 DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
•
Unterschiedliche Methoden zur Identifikation von Patien-
ten mit Demenz. In den meisten Studien wurden die
Patienten zwar persönlich mittels eines standardisierten
Instrumentariums untersucht. Einige Studien stützten
sich hingegen auf sekundäre Datenquellen wie Kranken-
akten und erfassten nur die vorbekannten Diagnosen.
Da übereinstimmend berichtet wird, dass Demenzen
unterdiagnostiziert sind (Ferretti et al. 2010, Timmons
et al. 2015), kann mit dieser Methode eine starke Unter-
schätzung ihrer Prävalenz verbunden sein.
Autoren (Jahr), Land, Demenzschweregrad; medizinische Fachabteilungen Prävalenz Alters-
Stichprobengröße und Altersgruppe der Patienten % gruppe
Erkinjuntti et al. (1986) Demenz: mittelschwer und schwer; 11,9 (≥ 65)
Finnland, N = 1.492 Innere Medizin; Alter ≥ 65 Jahre 3,4 (65 – 69)
9,0 (70 – 74)
12,6 (75 – 79)
13,7 (80 – 84)
31,2 (≥ 85)
Erkinjuntti et al. (1988) Demenz: mittelschwer und schwer; 12,1 (≥ 65)
Finnland, N = 282 Innere Medizin; Alter ≥ 65 Jahre 5,7 (65 – 69)
10,0 (70 – 79)
20,7 (≥ 80)
Bickel et al. (1993) Hirnorganisches Psychosyndrom: mittelschwer und schwer; 9,1 (65 – 80)
Deutschland, N = 626 Innere Medizin; Alter 65 – 80 Jahre
Kolbeinsson et al. (1993) Demenz: alle Schweregrade; 18,4 (≥ 70)
Island, N = 272 Innere Medizin; Alter ≥ 70 Jahre
Wancata et al. (1996) Demenz: alle Schweregrade; 23,7 (≥ 65)
Österreich, N = 228 Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie; Alter ≥ 65
Arolt et al. (1997) Demenz: alle Schweregrade; 18,0 (≥ 65)
Deutschland, N = 211 Innere Medizin, Chirurgie; Alter ≥ 65 Jahre
Sampson et al. (2009) Demenz, alle Schweregrade; 42,4 (≥ 70)
UK, N = 617 Ausschluss der Delire ohne Demenz, 23,2 (70 – 79)
nur Akutaufnahmen; Alter ≥ 70 Jahre 48,3 (80 – 89)
65,5 (≥ 90)
Travers et al. (2013) Demenz: alle Schweregrade; 20,7 (≥ 70)
Australien, N = 493 Innere Medizin, Allgemeinchirurgie, Orthopädie; 8,5 (70 – 79)
Alter ≥ 70 Jahre 30,1 (80 – 89)
47,4 (≥ 90)
Maia et al. (2015) Demenz: alle Schweregrade; 17,2 (≥ 60)
Brasilien, N = 180 Alter ≥60 Jahre 8,8 (60 – 69)
21,4 (70 – 79)
33,3 (≥ 80)
Timmons et al. (2015) Demenz: alle Schweregrade; 24,9 (≥ 70)
Irland, N = 598 Allgemeinkrankenhaus; Alter ≥ 70 Jahre
Reynish et al. (2017) Demenz: alle Schweregrade; 17,3 (≥ 65)
Schottland, N = 10.014 Allgemeinkrankenhaus, Alter ≥ 65 Jahre
Tabelle 1: Demenzprävalenz im Allgemeinkrankenhaus nach den Ergebnissen
internationaler PrimärstudienDEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
13
In Tabelle 1 sind die Ergebnisse aus Primärstudien zur • Die Altersverteilung der über 65-jährigen Patienten im
Prävalenz von Demenzen in Allgemeinkrankenhäusern und, Krankenhaus weicht von der Altersverteilung in der Bevöl-
soweit verfügbar, die altersspezifischen Prävalenzraten kerung ab. Im Krankenhaus gibt es möglicherweise mehr
dargestellt. Für mittelschwere und schwere Demenzen fand Hoch- und Höchstbetagte als in der Allgemeinbevölkerung
man in den älteren Studien eine Rate von rund 12 % unter und damit auch mehr Patienten mit Demenz. Selbst
den über 65-Jährigen. Mit Ausnahme der Studie von Sampson wenn Aufnahmewahrscheinlichkeit und Verweildauer von
et al. (2009) bewegen sich die unter Einschluss der leichten Menschen mit Demenz nicht erhöht wären, würde sich in
Demenzstadien vorgenommenen Schätzungen aus jüngerer diesem Fall eine höhere Gesamtprävalenz ergeben.
Zeit um einen durchschnittlichen Wert von etwa 20 %. Die
Sampson-Studie beziffert die Rate für über 70-Jährige mit Für die beiden erstgenannten Erklärungen gibt es zahlreiche
42,4 % auf mehr als das Doppelte. Möglicherweise sind empirische Belege. Mehrere Studien zeigten, dass Menschen
Besonderheiten der untersuchten Klinik und der Patienten- mit Demenz häufiger stationär behandelt werden als gleich-
stichprobe für diesen Ausreißerwert verantwortlich gewesen, altrige Menschen ohne Demenz (Bynum et al. 2004, Phelan
denn diese Studie stützte sich ausnahmslos auf Akutauf- et al. 2012, Tolppanen et al. 2015, Motzek et al. 2017) und
nahmen und es gab einen ungewöhnlich hohen Anteil von dass sie nach Entlassung ein höheres Wiederaufnahmerisiko
Pflegeheimbewohnern unter den Patienten. Altersspezifische haben (Tropea et al. 2017a, Ma et al. 2019). Es ist allerdings
Raten lagen nur für einen Teil der Studien vor. Sie zeigen unklar, wie stark das Risiko erhöht ist. Die internationalen
den erwartet steilen Anstieg von Demenzen mit zunehmen- Resultate weisen eine große Streuung auf, die von nur ge-
dem Alter. ringfügig höherer Aufnahmewahrscheinlichkeit bis zu einer
Risikoerhöhung um mehr als 250 % reicht. Daten aus
Eine jüngere deutsche Studie zur administrativen Prävalenz, Sachsen bezifferten die Erhöhung des Risikos einer mindestens
die auf die Diagnosedaten von knapp einer Viertelmillion über einmaligen Hospitalisierung bei älteren AOK-Versicherten
65-jährigen Versicherten der AOK Sachsen zurückgreifen mit Demenz im Jahr 2014 auf das 1,49-Fache (Motzek et al.
konnte, kam zu vergleichbaren Ergebnissen. Für die stationär 2018b).
behandelten, älteren Versicherten ergab sich eine Punkt-
prävalenz in Höhe von 16,7 %, die altersspezifischen Raten Von wenigen Studien abgesehen, die keine Unterschiede in
stiegen von 6,2 % unter den 65- bis 69-Jährigen auf 35,4 % der Verweildauer zwischen Patienten mit und ohne Demenz
unter den über 90-Jährigen an (Motzek et al. 2018a). fanden (Motzek et al. 2018a, Ahern et al. 2019), wurde weit-
gehend übereinstimmend von längeren stationären Aufent-
Für die ältere Allgemeinbevölkerung Deutschlands wird die halten der Patienten mit Demenz berichtet (Lyketsos et al.
Demenzprävalenz nach epidemiologischen Daten auf Werte 2000, Sampson et al. 2009, Draper et al. 2011, Travers et al.
von bis zu 10 % geschätzt (Deutsche Alzheimer Gesellschaft 2013, Zhu et al. 2015, Motzek et al. 2017, Tropea et al. 2017a,
2018). Unter den stationär behandelten Patienten scheint Fogg et al. 2019). In ihrer aktuellen Überblicksarbeit kamen
demnach der Anteil von Menschen mit Demenz weitaus höher Möllers et al. (2019a) zum Ergebnis, dass in 52 von insgesamt
zu sein. Falls das zutrifft, kann dafür einer der drei folgenden 60 Studien eine längere Verweildauer der Patienten mit
Faktoren oder eine Kombination aus diesen Faktoren verant- Demenz beobachtet worden war. Die Differenzen waren in
wortlich sein: einzelnen Studien beträchtlich und betrugen bis zu 22 Tage,
die mittlere Verlängerung der Aufenthaltsdauer lag bei
• Menschen mit Demenz sind körperlich kränker oder 2 bis 3 Tagen. Aus Deutschland ist nur wenig über Unterschiede
werden aus sonstigen Gründen häufiger ins Krankenhaus in den Verweilzeiten bekannt. In einer kleinen Stichprobe
eingewiesen als Gleichaltrige ohne Demenz. internistischer Patienten eines Akutkrankenhauses zeigte
• Patienten mit Demenz haben eine längere Verweildauer sich unter den Patienten mit Demenz eine höhere Rate von
im Krankenhaus. Da die Wahrscheinlichkeit, für eine Komplikationen und eine um 1,4 Tage längere Verweildauer
Stichtagsuntersuchung ausgewählt zu werden, eine Funk- (Motzek et al. 2017). Eine umfangreiche Analyse administra-
tion der Verweildauer ist, könnte die höhere Prävalenzrate tiver Daten durch dieselbe Forschungsgruppe konnte dieses
durch eine längere Verweildauer erklärbar sein. Ergebnis jedoch nicht bestätigen. Die Verweilzeiten pro
Episode akutstationärer Behandlung unterschieden sich
kaum voneinander, sie lagen bei durchschnittlich 8,5 Tagen
für die Patienten mit Demenz und bei 8,4 Tagen für die Patienten
ohne Demenz (Motzek et al. 2018a, 2018b).14 DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
Die Unterschiede in Aufnahmerisiko und Verweildauer könnten Tabelle 2 stellt einige der Studien dar, die auf weniger stark
eine Überrepräsentation von Menschen mit Demenz im selektierten Stichproben beruhen und deshalb am ehesten
Krankenhaus erklären. Bisher wurde aber unseres Wissens einen Eindruck vom allgemeinen Vorkommen von Deliren
noch gar nicht geprüft, ob es überhaupt zutrifft, dass im geben können. Diesen Ergebnissen zufolge können die
Krankenhaus mehr Menschen mit Demenz behandelt werden, Periodenprävalenzen für den gesamten Aufenthaltszeitraum
als unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht zu er- im Krankenhaus zwischen 7,6 und 24,6 % betragen. Der
warten wären. Die Studienergebnisse wurden üblicherweise Median liegt bei etwa 17 %. In bis zu drei Vierteln aller Fälle
in Form von Gesamtprävalenzraten für die älteren Patienten entwickelt sich das Delir auf dem Boden einer Demenz
ausgedrückt, ohne dass die Altersstruktur der Patientenschaft (Timmons et al. 2015). Dies spiegelt sich auch in den admi-
in Rechnung gestellt worden wäre. Wir beabsichtigten nistrativen Daten aus Deutschland wider. Delire bei Demenz
deshalb, die alters- und geschlechtsspezifischen Raten in hatten im Jahr 2014 laut Krankenhausstatistik den höchsten
Krankenhaus und Bevölkerung miteinander zu vergleichen, Anteil (71,6 %) an den rund 42.000 in Krankenhäusern ver-
um herauszufinden, ob es in den Kliniken eine Überrepräsen- gebenen Hauptdiagnosen eines nicht substanzinduzierten
tation von Menschen mit Demenz gibt. Falls ja, soll unter- Delirs; weniger als 30 % der Delire traten somit bei Patienten
sucht werden, ob diese Überrepräsentation für alle oder nur ohne Demenz auf (Statistisches Bundesamt 2015). Ein Ziel
für bestimmte Altersstufen gilt und ob beide Geschlechter unserer Studie war es deshalb, nicht nur die Punktprävalenz
in gleicher Weise betroffen sind. von Deliren zu ermitteln, sondern durch Befragung von
Angehörigen und Pflegepersonal festzustellen, in welchen
Ähnlich hohe Prävalenzraten wie für Demenzen werden auch Fällen sich das Delir bei kognitiv unbeeinträchtigten Patienten
für Delire (Inouye et al. 2014) berichtet. Siddiqi et al. (2006) entwickelt hatte und in welchen Fällen dem Delir eine
fanden in einer Übersicht über 42 Studien, dass zwischen Demenz zugrunde lag. Durch die Anlage unserer Studie als
10 und 31 % der Patienten bereits bei Klinikaufnahme an Stichtagserhebung bedingt, lassen sich allerdings weder
einem Delir litten und sich bei weiteren 3 bis 29 % ein Delir Aussagen über die Delirprävalenz bei Klinikaufnahme noch
während des Aufenthaltes entwickelte. Die Ergebnisse sind über die Periodenprävalenz für den gesamten Zeitraum des
indessen noch weniger miteinander vergleichbar als die Krankenhausaufenthaltes noch über das Auftreten nächtlicher
Ergebnisse zur Demenz, da sie zumeist eine Mischung aus Delirepisoden treffen.
Punkt- und Periodenprävalenz darstellen und oft in sehr
spezifischen Settings oder an spezifischen Patientengruppen Ein weiteres Hauptziel bestand in der Identifikation von
(z. B. nach Hüftoperationen oder nach Operationen am sozialen, demografischen und gesundheitlichen Merkmalen,
offenen Herzen) gewonnen wurden. nach denen sich die Patienten mit Demenz von den kognitiv
unbeeinträchtigten Patienten unterscheiden lassen. Bis-
herige Befunde deuten darauf hin, dass Patienten mit Demenz
überwiegend hochbetagt sind, einen geringeren Bildungs-
abschluss haben und vor der Klinikaufnahme in einem Pflege-
oder Altenheim lebten (Sampson et al. 2009).DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
15
Autoren (Jahr), Ort, Diagnosekriterien, Fachbereiche, Prävalenzrate %
Stichprobenumfang Altersgruppe der Patienten
Erkinjuntti et al. (1986) Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 15,1 bei Aufnahme
Finnland, N = 2.000 als Screening, neurologische Untersuchung;
Innere Medizin (zu > 90 % Notaufnahmen); Alter ≥ 55
Kolbeinsson et al. (1993) Mental Status Questionnaire (MSQ) und 13,6
Island, N = 272 Mini-Mental Status Examination (MMSE), DSM-III-R;
Innere Medizin; Alter ≥ 70
Margiotta et al. (2006) Confusion Assessment Method (CAM); 19,1
Italien, N = 330 Alter ≥65
Travers et al. (2013) Review von Kurve und geriatrischen Assessments 16,6 insgesamt
Australien, N = 493 (u. a. MMSE, CAM, IQCODE), täglicher Kontakt; • 9,7 bei Aufnahme
Innere Medizin, Allgemeinchirurgie, Orthopädie Alter ≥ 70 • 6,9 im Verlauf
Erden et al. (2014) CAM und MMSE täglich; 16,7
Türkei, N = 108 konsekutive Patienten aus Innerer Medizin und Chirurgie;
Alter ≥ 65
Fortini et al. (2014) SPMSQ als kognitives Screening, Diagnose nach CAM, 11,2 insgesamt
Italien, N = 560 tägliche Evaluation mit CAM; • 3,4 bei Aufnahme
Innere Medizin; Alter ≥65 • 7,9 im Verlauf
Meagher et al. (2014) Irland, CAM, Delirium Rating Scale-R98 (DRS), DSM-IV; 16,7 nach CAM
N = 311 sämtliche Patienten eines Krankenhauses am Wochenende 18,6 nach DRS
innerhalb 36 Stunden untersucht; 17,7 nach DSM-IV
Alter 17– 95, im Mittel 69 Jahre alt 7,7– 13,2
„subsyndromal“
Singler et al. (2014) CAM; 14,3
Deutschland, N = 133 konsekutive Notaufnahmen; Alter ≥ 75
Whittamore et al. (2014) UK, Screening mit AMT, GDS, CAGE, MMSE, 9,0 mit Delir
N = 1.004 Barthel-Index, Diagnose nach DRS-R-98; 19,0 mit Delir
konsekutive Patienten eines Akutkrankenhauses; Alter ≥ 70 bei Demenz
Timmons et al. (2015) Zweistufige Prozedur mit MMSE, CAM, DRS; 19,4
Irland, N = 598 Alter ≥ 70
Renteln-Kruse et al. (2015) ICD-Diagnose; 22,0
Deutschland, N = 2.084 Geriatrische Klinik (Station für „Kognitive Geriatrie“);
Alter 56 – 102, im Mittel 81,6 Jahre alt
Bellelli et al. (2016) Assessment test for delirium and cognitive impairment (4AT); 22,9
Italien, N = 1.867 Patienten von 120 Stationen in Akut- und Rehabilitations • Neurologie 28,5
kliniken, vorwiegend Geriatrie (61,8 %); Alter ≥ 65 • Geriatrie 24,7
• Innere 21,4
• Orthopädie 20,6
• Rehabilitation 14,0
Reynish et al. (2017) Abbreviated Mental Test (AMT), CAM; alle Akutaufnahmen 7,6 Vollsyndrom
Schottland, N = 10.014 eines Allgemeinkrankenhauses über einen Zeitraum nach CAM
von 18 Monaten; Alter ≥ 65 24,6 bei Diagnose durch
Pflegekraft
Tabelle 2: Delirprävalenz im Allgemeinkrankenhaus nach den Ergebnissen ausgewählter
internationaler Primärstudien
Welche Fachbereiche die höchsten Anteile von Patienten mit während Timmons et al. (2015) eine Reihenfolge mit Geriatrie /
Demenz haben, ist nicht ganz eindeutig. Arolt et al. (1997b) Orthopädie an der Spitze, gefolgt von Innerer Medizin und
fanden gleich hohe Anteile in Chirurgie und Innerer Medizin, Chirurgie, beobachteten. Unter den Akutaufnahmen scheinen
Travers et al. (2013) hingegen berichten, dass die meisten sich häufiger Patienten mit Demenz zu befinden als unter
Patienten mit Demenz in der Inneren Medizin angetroffen Patienten, die sich elektiven Eingriffen unterziehen (Timmons
werden, gefolgt von Allgemeinchirurgie und Orthopädie, et al. 2015).16 DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
Autor (Jahr) Seltenere Diagnosen1 Häufigere Diagnosen
Natalwala et al. (2008) – Synkope, Kollaps, Pneumonie,
Harnwegsinfektion, Dehydratation
Sampson et al. (2009) Akute Herzsyndrome Pneumonie, Harnwegsinfektion
Rudolph et al. (2010) – Synkope, Sturz, Ischämische
Herzerkrankung, Pneumonie,
Gastrointestinale Erkrankungen, Delir
Draper et al. (2011) Neubildungen, Kreislauferkrankungen, Hüftbrüche, Kopfverletzungen,
Erkrankungen der Verdauungswege Harnwegsinfektion, Infektion der
unteren Atemwege
Phelan et al. (2012) Muskel- und Skeletterkrankungen Pneumonie, Dehydratation,
Herzinsuffizienz, Zwölffingerdarm
geschwür, Harnwegsinfektion
Tolppanen et al. (2014) Neubildungen, Psychische Erkrankungen,
Muskel- und Skeletterkrankungen, Nervensystemerkrankungen,
Erkrankungen von Auge und Ohr Verletzungen, Atemwegserkrankungen,
Erkrankungen des Urogenitalsystems,
Endokrine Erkrankungen
Timmons et al. (2015) – Atemwegsinfektion,
Harnwegsinfektion
Maia et al. (2016) – Pneumonie, Schlaganfall,
Harnwegsinfektion, Delir
Bernardes et al. (2018) – Pneumonie, Harnwegsinfektion
1
Seltener auftretende Diagnosen wurden in einigen Studien nicht mitgeteilt
Tabelle 3: Seltenere und häufigere Anlässe einer stationären Behandlung von Patienten
mit Demenz im Vergleich mit Patienten ohne Demenz
Da einigen Erkrankungen erfolgreich vorgebeugt werden kann
und andere u. U. ebenso gut ambulant wie stationär behan-
delt werden können, ist die Frage, welche Krankheiten gehäuft
zur Einweisung führen, für eine Reduktion der stationären
Aufenthalte von Patienten mit Demenz von großer Bedeutung
(Pimouguet et al. 2016, Wolf et al. 2019). Tabelle 3, die
einen Überblick über einschlägige Studien gibt, zeigt eine
bemerkenswert hohe Übereinstimmung der Resultate
(Toot et al. 2013). Demnach kommen Patienten mit Demenz
wesentlich häufiger wegen Harnwegsinfektionen und wegen
Infektionen der unteren Atemwege in stationäre Behandlung.
Aus mehreren Studien werden zudem höhere Raten von
Stürzen und Verletzungen, von Synkopen, von gastrointesti-
nalen Erkrankungen, von Dehydratationen und Deliren sowie
von Schlaganfällen berichtet. Weitaus seltener als bei den
restlichen Patienten scheinen hingegen Krebserkrankungen
sowie Muskel- und Skeletterkrankungen der Behandlungs-
anlass zu sein.DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
17
1.2 Informationsstand der
Krankenhäuser zum kognitiven 1.3 Kognitive Testung im
Status der Patienten Allgemeinkrankenhaus
Patienten mit Demenzerkrankungen können nur dann von Eine naheliegende und in geriatrischen Kliniken vielerorts
besonderen Maßnahmen in Pflege und Behandlung profitieren, bereits praktizierte Methode, um kognitive Störungen schon
wenn die Krankenhäuser wissen, welche ihrer Patienten einer bei Aufnahme verlässlich zu erfassen, ist der Einsatz von
besonderen Versorgung bedürfen. Einige Studien berichten kognitiven Kurztests, sogenannten Screenings, an die sich
allerdings, dass in zwei Dritteln und mehr der Fälle von abhängig vom Resultat dieses Screenings eine ausführlichere
komorbider Demenz bei Krankenhausaufnahme keine Vor- Untersuchung anschließen kann (Shenkin et al. 2014). Ein-
diagnose bekannt gewesen sei (Ferretti et al. 2010, Timmons gedenk der großen Anzahl von Patienten und der Limitationen,
et al. 2015) und dass während des Krankenhausaufenthaltes die durch die Akuterkrankung und durch häufig bestehende
eine nähere diagnostische Abklärung zumeist unterbleibe sensorische und motorische Einschränkungen sowie nicht
(Kleina & Wingenfeld 2007). Es war deswegen ein Ziel der zuletzt durch die bisweilen ablehnende Haltung der Patienten
Studie, zum einen zu beschreiben, wie häufig Hinweise auf gegeben sind, muss ein kognitives Testverfahren eine Reihe
kognitive Beeinträchtigungen waren und aus welcher Quelle von Anforderungen erfüllen, wenn es für die Verwendung in
sie stammten, und zum anderen festzustellen, wie zutref- der Klinik geeignet sein soll. Dazu zählen neben ausreichender
fend diese Hinweise waren und in welchem Umfang sie bei Reliabilität und Validität beispielsweise ein geringer Zeitbedarf,
Bündelung und vollständiger Ausschöpfung die frühzeitige die Durchführbarkeit am Krankenbett, die Anwendbarkeit
Erkennung von demenziellen Erkrankungen hätten ermög- durch medizinische Hilfspersonen, der Verzicht auf Test-
lichen können. materialien und Hilfsmittel und eine hohe Akzeptanz der
Testung seitens der Patienten bei zugleich geringer Belastung.
Die Möglichkeiten und Grenzen einer solchen Testunter-
suchung sollten in der vorliegenden Studie geprüft werden.
Wir beabsichtigten, ein sehr kurzes Screeningverfahren auf
seine Eignung für das Krankenhaus zu untersuchen, und ent-
schieden uns dabei für den nur sechs Fragen umfassenden
und im Durchschnitt weniger als fünf Minuten beanspruchen-
den 6-Item Cognitive Impairment Test (6CIT), der ursprünglich
für die Verwendung in der ärztlichen Allgemeinpraxis konzi-
piert worden war (Katzman et al. 1983, Brooke & Bullock 1999,
Hessler et al. 2014). Es sollte Aufschluss darüber gewonnen
werden, bei welchem Anteil von älteren Patienten das Test-
verfahren überhaupt vollständig durchführbar sein würde
und welche Validität erreicht werden würde. Die weiteren
bewährten Subtests aus neuropsychologischen Testbatterien,
die in der Studie zum Einsatz kamen, sollten u. a. als Vergleichs-
maßstab für die Durchführbarkeit dienen.18 DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
1.4 Häufigkeit von nichtkognitiven
Störungen bei älteren Allgemein-
krankenhauspatienten mit Demenz
In der Regel ist es für Familienmitglieder und Pflegende Hinter den abstrakten Symptombezeichnungen verbergen
schwieriger, mit nichtkognitiven Symptomen, die eine Demenz- sich oftmals sehr konkrete Verhaltensauffälligkeiten bzw.
erkrankung begleiten können, wie beispielsweise Aggressivität, sogenanntes herausforderndes Verhalten, die bei einem Teil
Wahnvorstellungen oder Angst, umzugehen als mit den der Patienten mit Demenz auftreten und die Versorgung
kognitiven Kernsymptomen wie etwa einem nachlassenden erheblich erschweren können. Zur Häufigkeit dieses heraus-
Gedächtnis (Black & Almeida 2004, Toot et al. 2017). Es sind fordernden Verhaltens, zu dem im Krankenhaus beispiels-
vor allem Symptome wie Wahnvorstellungen, Aggressivität, weise tätliche Angriffe oder Beschimpfungen, extreme
Erregbarkeit, motorische Unruhe und Enthemmung, die die motorische Unruhe oder wahnhafte Verkennungen von
Belastung für die Pflegenden ganz erheblich steigern Personen und Handlungen zählen können, gibt es bisher so
(Matsumoto et al. 2007, Huang et al. 2012). Dies scheint auf gut wie keine empirischen Daten. Ebenso wenig ist der Ver-
pflegende Angehörige und auf professionelles Pflegepersonal such unternommen worden, die Herausforderungen in
gleichermaßen zuzutreffen (Ballard et al. 2000). Pflege und Behandlung zu quantifizieren (z. B. Nichtverstehen
und Nichtbefolgen von ärztlichen und pflegerischen Anwei-
Über die Situation für Allgemeinkrankenhauspatienten mit sungen, Selbstgefährdung).
Demenz und deren Pflegekräfte ist jedoch nur wenig bekannt.
Unseres Wissens gibt es nur zwei Studien, in denen die In Bezug auf diesen Themenkomplex sollte die Studie Antwort
Häufigkeit von nichtkognitiven Symptomen bei Patienten mit auf folgende Fragen geben:
Demenz untersucht wurde (Wancata et al. 2004, Sampson
et al. 2014). Trotz sehr unterschiedlicher Methoden der Erfas- • Wie häufig treten nichtkognitive Störungen bei Patienten
sung kommen sie zu dem ähnlichen Resultat, dass während mit Demenz auf?
des Krankenhausaufenthaltes bei mehr als drei Vierteln der • Sind Patienten mit Demenz häufiger als nicht demenz-
Patienten mit Demenz nichtkognitive Störungen auftreten. kranke (oder kognitiv unbeeinträchtigte) Patienten von
Am häufigsten scheinen expansive Störungen wie Aggressivität, diesen Störungen betroffen?
motorische Unruhe und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus • Von welchen Störungen sind Patienten mit Demenz
zu sein. In der Studie von Sampson et al. (2014), in der eine besonders häufig betroffen?
globale Einschätzung des Grades der Belastung erfragt wurde, • Lassen sich Cluster von Symptomen beschreiben,
fühlten sich die Pflegekräfte in 43 % aller Fälle von Demenz die überzufällig häufig gemeinsam auftreten, oder sind
durch nichtkognitive Störungen deutlich mehr belastet. Welche die Symptome voneinander unabhängig?
Einzelsymptome im Krankenhaussetting als besonders große • Welche Störungen verursachen die größte Belastung
Herausforderung empfunden werden – und für welche folglich für das Pflegepersonal?
der größte Bedarf an Schulung besteht, wie am besten damit • Mit welchen pflegerischen und ärztlichen Problemen
umzugehen ist –, wurde bisher nicht untersucht. stehen die nichtkognitiven Störungen im Zusammenhang?
• Mit welchen besonderen Maßnahmen, Vorkehrungen
und Gefährdungen sind nichtkognitive Störungen assoziiert?DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
19
1.5 Angebote und Maßnahmen
der Krankenhäuser für Patienten
mit kognitiven Störungen
Es gibt viele Empfehlungen, wie Krankenhäuser „demenz- Diese Befunde, die, wenn sie auf postalischen Befragungen
sensibler“ werden können, und es gibt in Deutschland bereits beruhen, unvermeidlich unter geringen Rücksendequoten
beispielhafte Modelle und Konzepte, die auf eine verbesserte und einer damit verbundenen Ergebnisverzerrung unbekann-
Versorgung von Patienten mit komorbider Demenz abzielen. ten Ausmaßes leiden, wollten wir mit dem Ziel, Informationen
Im Allgemeinen scheint die Umsetzung von geeigneten Ver- über eine repräsentative Auswahl von Kliniken zu sammeln,
sorgungskomponenten jedoch noch nicht sehr weit voran- ergänzen. Wir strebten deshalb eine Bestandsaufnahme der
geschritten zu sein. So stellten Isfort et al. (2014) in einer besonderen Angebote und Maßnahmen für Patienten mit
Befragung von Stationsleitern fest, dass zwar einige eher Demenz auf ausnahmslos allen per Zufall ausgewählten
unspezifische und unaufwendige Maßnahmen schon in sicht- Krankenhausstationen an, auf denen wir die Patienten für
barem Umfang realisiert wurden – wenn auch nach wie vor unsere Studie untersuchen würden.
nur bei einer Minorität der Stationen –, dass aber spezifische
Verbesserungen wie der Einsatz von Demenzbeauftragten,
tagesstrukturierende Maßnahmen, schriftlich fixierte
Versorgungskonzepte oder besondere Therapieangebote
von einer breiten Umsetzung noch weit entfernt sind
(Dewing & Dijk 2016).20 DEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
2. Methodik
Das Studienprotokoll wurde der Ethikkommission der In einem ersten Schritt wurden in jedem der beiden Bundes-
Fakultät für Medizin der Technischen Universität München länder alle infrage kommenden Allgemeinkrankenhäuser
vorgelegt und am 21.03.2014 ohne Einschränkungen geneh- in eine Zufallsreihenfolge gebracht. Diese Kliniken wurden
migt. Im Deutschen Register Klinischer Studien wurde das sukzessive kontaktiert, über Ziele und Methoden der Studie
Vorhaben am 15.05.2014 unter der Nummer DRKS00006028 informiert und um ihre Zusammenarbeit gebeten. In einem
registriert. Das Akronym der Studie lautet „GHoSt“ (General zweiten Schritt wurden in jedem Krankenhaus, das zur Zu-
Hospital Study). sammenarbeit bereit war, per Zufallsverfahren fünf Kranken-
stationen ausgewählt. Wir rechneten damit, dass auf diesen
fünf Stationen durchschnittlich mehr als 40 ältere Patienten
2.1 Stichprobenauswahl würden untersucht werden können. Für den Fall, dass diese
Zahl nicht erreicht werden könnte, wurde zusätzlich in jeder
Bei der Stichprobenziehung wurde Repräsentativität für Klinik eine sechste Station als Ergänzung gezogen. In einem
die älteren Patienten von Allgemeinkrankenhäusern in den dritten Schritt wurden schließlich alle Patienten im Alter von
beiden Bundesländern Bayern und Baden-Württemberg 65 und mehr Jahren, die sich am Untersuchungstag auf den
angestrebt. Dazu wurde ein mehrstufiges Verfahren an- ausgewählten fünf Stationen befanden und den vordefinierten
gewandt, das nach demselben Muster in Bayern und Kriterien entsprachen, um ihre Beteiligung an der Studie
Baden-Württemberg durchgeführt wurde (Abbildung 1). gebeten. Wenn die Teilnehmerzahl in einem Krankenhaus
unterhalb von 40 blieb, wurden auch die Patienten der sechsten
Station einbezogen.
Auswahl der Kontakt mit
Stationsebene Datenerhebung
Krankenhäuser Krankenhäuser
• L andeskrankenhaus- • Kontakt mit ärztlicher • Pro Tag eine Station • Patientenuntersuchung
pläne Bayern und und betrieblicher Leitung • A usschluss aller • Soziodemografie
Baden-Württemberg • Bei Zusage ungeeigneten Patienten: • K ognitive Tests
• A usschluss von • Kooperationsvertrag • u nter 65 Jahre • Medizinische Akten
Fachkrankenhäusern, • Auswahl von fünf • Keine ausreichenden • Befragung einer
Rehabilitationskliniken Stationen unter Deutschkenntnisse Pflegekraft
reinen Tages- oder Ausschluss von Neu- • Isolation • Fallweise Befragung
Nachtkliniken und reinen rologie, Psychiatrie, • Präfinales Stadium von Angehörigen
Belegkrankenhäusern Geriatrie • Medizinische Gründe • Befragung von ärztli-
• M indestens 150 Betten • Kontaktperson vor • Identifikation von chem oder pflegerischem
• Zufallsauswahl Ort für Mitarbeiter Patienten mit gesetz Personal zu speziellen
licher Betreuung Maßnahmen und Ange-
boten für Patienten mit
Demenz
Abbildung 1: Ablauf der Studie von der Auswahl der Krankenhäuser
bis zur Datenerhebung auf StationsebeneDEMENZ IM ALLGEMEINKRANKENHAUS
Prävalenz und Versorgungssituation
21
Unter der Annahme, dass die Prävalenzrate von Demenzen Wir gingen davon aus, dass pro Krankenhaus mehr als 40 ältere
im Krankenhaus bei etwa 15 % liegen würde, ergab eine Patienten untersucht werden können. Für den geplanten
Fallzahlschätzung, dass bei einfacher Zufallsauswahl für eine Stichprobenumfang von 1.440 Patienten wurde eine Gesamt-
Schätzgenauigkeit von ± 2,0 % (95 %-Konfidenzintervall) zahl von 32 Krankenhäusern angestrebt (16 pro Bundesland).
ein Stichprobenumfang von 1.200 teilnehmenden Patienten Bei einer Kooperationszusage durch die Krankenhäuser
nötig sein würde. Diese Zahl von Teilnehmern wurde als baten wir um Auflistung sämtlicher Stationen des jeweiligen
Stichprobenuntergrenze festgelegt. Da die Auswahl zwei- Krankenhauses und wählten daraus per Zufallsverfahren
stufig erfolgte, wurde zum Ausgleich für mögliche Cluster- fünf Stationen aus plus eine Station als Ergänzung für den
effekte, die zu einer Verbreiterung der Vertrauensintervalle Fall einer zu geringen Teilnehmerzahl. Nicht alle Stationen
führen können, eine Sicherheitsmarge in Höhe von 20 % der Krankenhäuser gingen in diese Auswahl ein. Ausgeschlossen
addiert, woraus sich ein angestrebter Stichprobenumfang blieben Intensivstationen, Isolierstationen sowie Tages- und
von insgesamt 1.440 Patienten ergab. Eine nennenswert Nachtkliniken. Außerdem wurden die Fachbereiche Geriatrie,
höhere Präzision der Schätzung ist nur durch eine unverhält- Neurologie und Psychiatrie, in denen eine Demenz die Haupt-
nismäßig starke Ausweitung des Stichprobenumfangs zu diagnose und Grund der Aufnahme sein kann und wo man
erreichen, da lineare Verbesserungen der Präzision exponen- große Erfahrung im Umgang mit Demenzerkrankungen hat,
tiell ansteigende Stichprobengrößen verlangen. Beispielsweise sowie die Kinder- und Jugendmedizin von der Zufallsziehung
müsste für eine Verbesserung der Schätzgenauigkeit von ausgeschlossen.
± 2,0 % auf ± 1,0 % bei einfacher Zufallsauswahl der Stichpro-
benumfang nicht auf 2.400 Patienten verdoppelt, sondern Einschlusskriterien auf Patientenseite waren ein Mindestalter
auf 5.000 Patienten vervierfacht werden. von 65 Jahren und die schriftliche Einwilligung von Patient
oder gesetzlichem Vertreter in die Teilnahme nach ausführlicher
Die Ein- und Ausschlusskriterien für Krankenhäuser, Stationen Information über Studienziele und Methoden. Patienten mit
und Patienten waren folgendermaßen definiert: unzureichenden Deutschkenntnissen und Patienten, die in
Studienziel war primär die Ermittlung der Prävalenz komor- einem präfinalen Krankheitsstadium waren, sich in einem
bider Demenzen in Allgemeinkrankenhäusern. Aus diesem kritischen Gesundheitszustand befanden oder aufgrund von
Grund wurden auf der Basis der Landeskrankenhauspläne Ansteckungsgefahr isoliert worden waren, wurden ausge-
(Bayerisches Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit schlossen.
2013, Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie,
Frauen und Senioren Baden-Württemberg 2014) zunächst Alle Patienten einer Station wurden nach Möglichkeit an ein
alle Fachkrankenhäuser und Rehabilitationskliniken sowie und demselben Stichtag untersucht. Die Ergebnisse der
reine Belegkrankenhäuser und reine Tages- oder Nachtkliniken Patientenuntersuchung reflektieren somit die Punktprävalenz,
ausgeschlossen. Übrig blieben in Bayern die Krankenhäuser d. h. es handelt sich bei den Angaben zum Vorkommen von
der ersten, zweiten und dritten Versorgungsstufe und in kognitiven Störungen um eine Schätzung der an einem durch-
Baden-Württemberg die zugelassenen Krankenhäuser mit schnittlichen Tag in den Krankenhäusern tagsüber anzu-
mindestens zwei Fachabteilungen an einem Klinikstandort. treffenden kognitiven Beeinträchtigungen und Erkrankungen.
Aus erhebungsökonomischen Gründen wurden dann die Diese Methode ergibt für chronische Erkrankungen wie die
Krankenhäuser mit geringer Bettenzahl ausgeschlossen, Demenzen ein maßstabsgetreues Bild. Remittierend und
sodass die Grundgesamtheit nun aus Allgemeinkranken- rezidivierend verlaufende Störungen wie die Delire werden
häusern und Universitätskliniken mit einer Mindestzahl von hingegen nur partiell erfasst, nämlich nur dann, wenn sie zum
150 Betten bestand. In Bayern verblieben nach diesen Aus- Zeitpunkt der Untersuchung bestanden haben. Sind sie hin-
schlüssen 116 Krankenhäuser, in Baden-Württemberg 93. gegen bis zum Untersuchungstag abgeklungen oder entwickeln
sie sich erst nach dem Stichtag oder treten sie bevorzugt am
Im März 2014 wurde eine Zufallsziehung vorgenommen, bei Abend oder in der Nacht auf, so können sie von diesem metho-
der die Krankenhäuser mithilfe des Zufallszahlenprogramms dischen Vorgehen nicht erfasst werden. Eine in ihrem Ausmaß
von OpenEpi (Dean et al. 2015) in eine zufällige Reihenfolge unbekannte Unterschätzung des Vorkommens von transito-
gebracht wurden. Wie von der Zufallsreihenfolge vorgegeben, rischen kognitiven Beeinträchtigungen wie Deliren oder post-
erfolgte sukzessive die Kontaktaufnahme mit den Kliniken, bis operativen kognitiven Dysfunktionen ist somit der Methode
die vorgesehene Anzahl von kooperierenden Krankenhäusern der Punktprävalenzbestimmung immanent und muss bei der
erreicht war. Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden.Sie können auch lesen
