Der Deutsche Preis für Patientensicherheit 2019 - Machen Sie mit!
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AUSSCHREIBUNG
Der Deutsche Preis für
Patientensicherheit
Machen Sie mit! 2019
Berlin, 9. Mai 2019
Eine Initiative des
Aktionsbündnisses Patientensicherheit
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Vorwort
Um vorbildliche Beispiele von gelebter Patientensicherheit Herzlichen Dank an alle Bewerber für ihre Befassung im
sichtbar und gelungene Maßnahmen zur Verbesserung der Thema Patientensicherheit und besten Erfolg bei allen wei-
Patientensicherheit bekannt zu machen, wurde 2014 der teren Aktivitäten!
Deutsche Preis für Patientensicherheit ins Leben gerufen.
Gemeinsam mit der Aesculap AG, dem Ecclesia Versiche- Auf den folgenden Seiten stellen wir Ihnen die Preisträger
rungsdienst, der MSD Sharp & Dohme GmbH und dem und ihre Projekte vor. Einen detaillierten Einblick in diese
Thieme-Verlag setzt das APS mit diesem Preis ein Zeichen, und weitere eingereichte Arbeiten erhalten Sie in den ver-
die Sicherheitskultur im Gesundheitswesen nachhaltig öffentlichten Exposés auf unserer Internetseite unter www.
zu fördern. Das durch die Kooperationspartner gestiftete aps-ev.de/dpfp.
Preisgeld über insgesamt 19.500 Euro wird zweckgebun-
den vergeben. Die unabhängige Expertenjury setzt sich
aus Vertretern der Bereiche Pflege, Ärzteschaft, Apotheke,
Selbsthilfe und der Kostenträger zusammen.
Wir danken den Jurymitgliedern und Kooperationspartnern
sehr herzlich für Ihre wertvolle und intensive Unterstützung.
Hedwig François-Kettner Dr. Ruth Hecker
In diesem Jahr wurden aus 29 hochqualifizierten Bewer- Vorsitzende des APS Stellv. Vorsitzende des APS,
bungen drei Projekte für den Deutschen Preis für Patien- und der Jury Projektleitung
tensicherheit ausgwählt sowie ein Sonderpreis vergeben,
der nicht dotiert ist, sondern das Projekt in anderer Form
unterstützt.
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Die Jury
Claudia Emma Dachs Martin Meilwes
Delegierte bei den Ratsversamm- Prokurist der GRB Gesellschaft
lungen des DPR für den für Risiko-Beratung mbH
Deutschen Hebammenverband (Ecclesia Gruppe)
Dr. med. Franziska Diel, MPH
Leiterin Dezernat Versorgungs-
qualität, KBV – Kassenärztliche Marion Rink
Bundesvereinigung Stellvertretende Vorsitzende
der BAG-Selbsthilfe
Felicitas Janßen Univ.-Prof. Dr. med. Claudia
Vice President Global Marketing Doris Spies
and Sales Services und Global Direktorin der Klinik für Anästhesi-
Marketing Cardio-Thoracic Surgery, ologie mit Schwerpunkt operative
Aesculap AG Intensivmedizin der Charité Berlin
Dr. med. Kristian Löbner, PhD
Executive Director MRL Global Prof. Dr. Christoph Straub
Medical Affairs, Diabetes/WH Vorstandsvorsitzender der
MSD BARMER
Prof. Dr. Wolf-Dieter Ludwig Dr. Melanie Witt
Vorsitzender der Arzneimittel- Referentin Qualitätssicherung,
kommission der deutschen ABDA – Bundesvereinigung
Ärzteschaft Deutscher Apothekerverbände e.V.
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Preisträger 2019
1. Platz dotiert mit 10.000 Euro für das Projekt 1. Platz
Strategien zur Verbesserung der Versorgungssituation in
stationären Pflegeeinrichtungen unter besonderer Berücksichtigung
der Arzneimittelversorgung und Arzneimitteltherapiesicherheit
Die Lebenserwartung in Deutschland steigt. Die Zahl der Praxen arbeitenden Ärzten sind sektorenübergreifend oft
über 80-Jährigen wird sich 2050 im Vergleich zum Jahr nicht ausreichend und durch Personalmangel zusätzlich
2010 mehr als verdoppelt haben. Mit zunehmendem Alter erschwert. Wie sich die Struktur-, Prozess- und Ergebnis-
nehmen aber Morbidität, Demenz, Hinfälligkeit und Pflege- qualität ärztlich-pflegerischer Zusammenarbeit durch di-
bedürftigkeit zu. Unser medizinischer Fortschritt mit immer gitale Vernetzung über die elektronische Pflegeheimakte
komplexer werdenden Therapiemöglichkeiten stellt hohe verbessern lässt, wird an einem seit 2001 praktizierten Ver-
Ansprüche an die Versorgungsqualität. Insbesondere die sorgungsmodell gezeigt und analysiert. So betreute Pflege-
nicht immer vermeidbare Polypharmazie mit dem im Alter heimbewohner erhalten nicht nur weniger Medikamente,
erhöhten Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen er- sie müssen auch seltener ins Krankenhaus, haben eine hö-
fordert ein umfangreiches ärztliches Controlling, um Thera- here Lebenserwartung und mehr Lebensqualität.
pie- und Patientensicherheit zu gewährleisten. Das gilt ganz
besonders für schwer kranke Pflegeheimpatienten und stellt
hier Pflegekräfte und Ärzte vor große Herausforderungen. Dr. med. Irmgard Landgraf
In der vorliegenden Arbeit werden die Probleme ärztlicher Fachärztin für Innere Medizin
Pflegeheimversorgung beschrieben. Insbesondere Kom- Lehrärztin der Charité Berlin
munikation sowie sicherer und zeitnaher Informationsaus- Hausarztpraxis am Agaplesion Bethanien Sophienhaus
tausch zwischen Pflegekräften im Heim und den in ihren Berlin
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Dr. med. Irmgard Landgraf
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Preisträger 2019
2. Platz dotiert mit 6.000 Euro für das Projekt 2. Platz
Anpassung und Optimierung des Entlassmanagements
für die Neonatologie und Pädiatrie
Die Operationalisierung der neuen gesetzlichen Vorgaben transparenten Standards vermeidet Fehler durch Informa-
zum Entlassungsmanagement (§39 SGB V, 1a) erforder- tionsverluste und Verzögerungen im Patientenpfad. Poten-
te eine Anpassung und Optimierung um die besonderen ziell leichte und im Extremfall auch schwerste vermeidba-
Bedürfnisse neonatologischer, pädiatrischer Patienten und re unerwünschte Ereignisse werden antizipiert und Eltern
deren Familien abzubilden. entsprechend befähigt z.B. Notfallmedikamente korrekt zu
verabreichen.
Die Prozessoptimierung bezieht die Bedürfnisse des Kindes
und die Ressourcen der Familie frühzeitig in die Entlasspla- Die notwendige Dokumentation des Verfahrens wurde
nung mit ein. Die Partizipation der Eltern in die Versorgung stark komprimiert, strukturiert und farblich kodiert, um die
ihres Kindes und in wichtige Entscheidungsprozesse muss Anwendung im Alltag zu erleichtern. Ziel war neben der
gewährleistet werden – damit wird körperlicher und seeli- Umsetzung des Gesetzes die Optimierung des Prozesses
scher Stress reduziert. Die Betreuung eines chronisch kran- im klinischen Alltag.
ken Kindes im häuslichen Umfeld erfordert Handlungs-
kompetenzen der Eltern, die sie in Schulungen erwerben
müssen. Die Kontinuität im Übergang zur häuslichen Ver-
sorgung soll dadurch erreicht werden, dass alle Beteiligten Hauptautorin: Dr. Britta M. Hüning et al.
als Team interdisziplinär und kontinuierlich zusammenar- Universitätsklinikum Essen, Klinik für Kinderheilkunde /
beiten. Ein strukturierter Entlassmanagementprozess mit Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln
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Preisträger 2019
3. Platz dotiert mit 3.500 Euro für das Projekt 3. Platz
Übertragung einer „Cockpit-Strategie“ in die
Anästhesiologie
In Deutschland werden jährlich etwa 10 Millionen Eingriffe Das Konzept wurde 2009 entwickelt und seit 2010 im Ka-
in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Dabei stellt jede Nar- tholischen Klinikum Bochum erfolgreich eingesetzt.
kose für sich ein Risiko dar. Die sogenannte „anästhesiebe-
dingte Mortalität“ liegt seit 1980 konstant bei 0,4/100.000 Mit Hilfe der Cockpit-Strategie wurden seither alle Atem-
bezogen auf junge, gesunde Patienten. Hauptverantwort- wegsnotfälle gelöst, ohne dass es zu einer Patientenschä-
lich sind Probleme bei der Etablierung der künstlichen Beat- digung durch Hypoxie kam. Fachübergreifende Workshops
mung, so dass es zu einer Minderversorgung des Patienten für alle Berufsgruppen werden mehrfach jährlich durchge-
mit Sauerstoff kommt, was zum Tod oder zu Hirnschädi- führt und sind eine wesentliche Säule des Sicherheitskon-
gungen führen kann. Um die Sicherheit während dieser zeptes unserer Klinik.
kritischen Phase zu verbessern, haben wir eine umfang-
reiche „Cockpit-Strategie“ aus CRM-Elementen der zivilen
Luftfahrt entwickelt und in die Anästhesiologie überführt.
Sowohl in Routine- als auch in Notfallsituationen kann mit Hauptautorin: Dr. med. Heike Vogelsang et al.
Hilfe unserer Cockpit-Strategie das Team sicher und effektiv Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedi-
handeln. Alle am Team beteiligten Pflegekräfte und Ärzte zin, Katholisches Klinikum Bochum, Universitätsklinikum
arbeiten dabei unmittelbar zusammen, um den Patienten Bochum
vor Schaden zu schützen.
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Einige Mitglieder des CRM-Teams (v.l.n.r.): Prof. Dr. Thomas Weber, Dr. Andreas Breuer-Kaiser, Jean-Noël Antoinette (Ltg.
Anästhesiepflege), Nikolaj Botteck, Oliver Witfeld (Ltg. OP-Pflege), Dr. Heike Vogelsang
Teamtraining „Atemwegsnotfall“ im OP
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Sonderpreis
Für die Weiterentwicklung dieses Projekts organisiert das APS einen Round-Table mit Sonder-
Akteuren des Gesundheitswesen preis
Patientensicherheit und Risikomanagement
in der Psychotherapie (PaRiPs)
Psychotherapie ist eine der wichtigen Säulen in der Kran- Wenn es zu Nebenwirkungen kommt, sollten Therapeuten
kenbehandlung. Es werden jährlich Millionen von Patienten in der Lage sein, diese zu erkennen und ihnen gegenzu-
psychotherapeutisch behandelt, sei es durch Psychologi- steuern. Dies ist ein zentrales Gebot der Patientensicher-
sche Psychotherapeuten oder Fachärzte verschiedener Ge- heit. Dazu ist es erforderlich, dass Psychotherapeuten be-
biete, ambulant wie stationär. reits in der Ausbildung mit diesem Thema vertraut gemacht
werden.
Es gibt gute Belege für die Wirksamkeit von Psychothera-
pie. Es ist inzwischen aber auch wissenschaftlich belegt, Das Institut für Verhaltenstherapie Berlin (IVB ) ist ein staat-
dass Psychotherapie auch überdauernde und schwerwie- lich anerkanntes Aus- und Weiterbildungsinstitut, das Psy-
gende Nebenwirkungen haben kann. Beispiele sind Symp- chologische Psychotherapeuten und Ärzte unterschiedlicher
tomvestärkungen, Problemaggravierungen, Induktion von Fachrichtungen ausbildet. Es ist zudem bundesweit vernetzt
False Memories, Probleme in der Familie oder im Beruf. im Deutschen Fachverband für Verhaltenstherapie (DVT
Nebenwirkungen sind abzugrenzen von spontanen Negati- e.V.), dem etwa 30 ähnliche Ausbildungsinstitute ange-
ventwicklungen, die keinen Bezug zur Therapie haben oder schlossen sind.
von Folgen fehlerhafter oder übergriffiger Behandlungen.
Psychotherapienebenwirkungen sind unvermeidliche Be- Im IVB wurden als Beitrag zur Qualitätssicherung Erhebun-
gleitwirkungen einer fachlich korrekt durchgeführten psy- gen zum Spektrum und zur Häufigkeit von Nebenwirkun-
chotherapeutischen Behandlung. gen der Verhaltenstherapie durchgeführt und publiziert. Im
10nächsten Schritt wurden in die Ausbildungscurricula ver- Für die Zukunft ist angedacht, ein institutsübergreifendes
pflichtend Seminare zu Nebenwirkungen von Verhaltens- CIRS aufzubauen.
therapie aufgenommen. Weiterhin wurden die Superviso-
ren des Instituts zu dem Thema geschult. Der Vertreter des Die systematische Implementierung dieses Themas in die
IVB im DVT hat das Thema auch dort eingebracht. Es ist Aus- und Weiterbildung stellt einen wesentlichen Fortschritt
davon auszugehen, dass in der Zukunft derartige Kurse an in der Sicherung der Patientensicherheit in einem großen
allen Psychotherapieausbildungsinstituten eingeführt wer- Behandlungssegment dar.
den. Zusätzlich fand auch eine wissenschaftliche Vernet-
zung statt, es wurde eine Forschergruppe initiiert (RINEPS,
Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie), die auch Prof. Dr. Michael Linden
erste öffentliche Workshops zum Thema durchgeführt hat. IVB, Institut für Verhaltenstherapie Berlin
11www.aps-ev.de/deutscher-preis-fuer-patientensicherheit 12
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