DPV Initiative - Diabetes-Patienten ...

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Kann die Ketoacidose bei pädiatrischen
Patienten mit Manifestation eines Diabetes
mellitus Typ 1 vermieden werden? Lehren
aus der COVID-19-Pandemie

DPV Initiative

Monatsschrift Kinderheilkunde
Zeitschrift für Kinder- und
Jugendmedizin

ISSN 0026-9298

Monatsschr Kinderheilkd
DOI 10.1007/s00112-020-01108-2

                                 1 23
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1 23
Monatsschrift                                Author's personal copy
  Kinderheilkunde
 Originalien

Monatsschr Kinderheilkd                         Kirsten Mönkemöller1 · Clemens Kamrath2 · Johanna Hammersen3 ·
https://doi.org/10.1007/s00112-020-01108-2      Torben Biester4 · Katharina Warncke5,6 · Angeliki Pappa7 · Katharina Fink8,9 ·
Angenommen: 8. Dezember 2020                    Klemens Raile10 · Tilman R. Rohrer11 · Reinhard W. Holl8,9 für DPV Initiative
                                                1
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von      Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße, Köln, Deutschland
                                                2
Springer Nature 2021                              Abteilung für pädiatrische Diabetologie und Endokrinologie, Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie,
                                                  Universitätsklinikum, Justus Liebig Universität Gießen, Gießen, Deutschland
Redaktion                                       3
                                                  Abteilung für Kinder und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Deutschland
B. Koletzko, München                            4
                                                  Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche, Kinder- und Jugendkrankenhaus auf der Bult, Hannover,
T. Lücke, Bochum                                  Deutschland
E. Mayatepek, Düsseldorf                        5
                                                  Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderklinik München Schwabing, Fakultät für
N. Wagner, Aachen                                 Medizin, Technische Universität München, München, Deutschland
S. Wirth, Wuppertal                             6
F. Zepp, Mainz                                    Institut für Diabetesforschung, Helmholtz Zentrum München, Deutsches Forschungszentrum für
                                                  Gesundheit und Umwelt, München-Neuherberg, Deutschland
                                                7
                                                  Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum RWTH Aachen, Aachen, Deutschland
                                                8
                                                  Institut für Epidemiologie und medizinische Biometrie, ZIBMT, Universität Ulm, Ulm, Deutschland
                                                9
                                                  Deutsches Zentrum für Diabetesforschung (DZD), München-Neuherberg, Deutschland
                                               10
                                                  Abteilung für pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin, Berlin,
                                                  Deutschland
                                               11
                                                  Abteilung für Pädiatrie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Deutschland

                                                Kann die Ketoacidose bei
                                                pädiatrischen Patienten mit
                                                Manifestation eines Diabetes
                                                mellitus Typ 1 vermieden
                                                werden? Lehren aus der
                                                COVID-19-Pandemie

Die diabetische Ketoacidose (DKA)              Hintergrund                                             Dieser Artikel soll mit dazu beitragen,
bei Manifestation eines Diabetes                                                                       dass Ärzte im Notdienst eine Diabetes-
mellitus Typ 1 (DM1) ist ein lebensbe-         Die zur Eindämmung der COVID-19-                        erkrankung möglichst nicht übersehen.
drohlicher Notfall, der mit erhöhter           Pandemie in Deutschland beschlossenen                       Symptome einer DKA bei Manifes-
Morbidität assoziiert ist und durch            Beschränkungen im Sinne eines „Lock-                    tation werden bei Kindern häufig ver-
verzögerte Diagnosestellung be-                downs“ vom März bis Mai 2020 stellten                   kannt und die Diagnose DM1 dadurch
günstigt wird [25]. Während der                für Kinder und Jugendliche und ihre                     verzögert gestellt [5, 20]. Die DKA bei
COVID-19-Pandemie in Deutschland               Familien eine große Herausforderung                     Manifestation kann mit einer kürzeren
zeigte sich ein deutlicher Anstieg von         dar [3]. Gleichzeitig veränderten sich die              Remission [4] und langfristig mit neuro-
DKA bei pädiatrischen Patienten zum            Versorgungsstrukturen mit einer auch                    logischen Beeinträchtigungen [6] sowie
Zeitpunkt der Manifestation eines              in der Öffentlichkeit wahrgenommen                       einer dauerhaft schlechteren Stoffwech-
DM1 [14]. Wie kann die Erkrankung              Fokussierung auf die Pandemiesituati-                   sellage [10] assoziiert sein. Daher muss
zukünftig früher erkannt werden,               on. Durch politische Debatten, mediale                  das Ziel sein, diese Patienten rechtzeitig
und wie können Manifestationen mit             Berichterstattung und soziale Medien                    zu erkennen und frühzeitig zu behan-
DKA vermieden werden?                          gestaltete sich die öffentliche Wahr-                    deln. Im April 2020 berichteten Ärzte aus
                                               nehmung derart, dass die Bevölkerung                    China [13] und Italien [16] über Kinder
Die Autoren Kirsten Mönkemöller und Cle-       vermeintlich unnötige Arztbesuche zu                    und Jugendliche mit DKA bei Manifesta-
mens Kamrath haben zu gleichen Teilen zum      vermeiden suchte. Telemedizinische Ver-                 tion eines DM1, weil die Patienten mög-
Manuskript beigetragen.                        sorgungsangebote wurden intensiviert.

                                                                                                                      Monatsschrift Kinderheilkunde
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                                                                                                          oder eine Bikarbonatkonzentration
                   Diabesche Ketoacidose bei Manifestaon eines
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  Zusammenfassung · Abstract

  Monatsschr Kinderheilkd https://doi.org/10.1007/s00112-020-01108-2
  © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021

  K. Mönkemöller · C. Kamrath · J. Hammersen · T. Biester · K. Warncke · A. Pappa · K. Fink · K. Raile · T. R. Rohrer · R. W. Holl für DPV Initiative

  Kann die Ketoacidose bei pädiatrischen Patienten mit Manifestation eines Diabetes mellitus Typ 1
  vermieden werden? Lehren aus der COVID-19-Pandemie
  Zusammenfassung
  Hintergrund. Die diabetische Ketoacidose             wurde bei Patienten
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 Originalien

Tab. 1   Logistisches Regressionsmodell                                                           bzw. schweren DKA bei Manifestati-
                 13.03.–13.05.2020 13.03.–13.05.2018/2019 p                  Adjustierter mitt-   on in der pädiatrischen Population ist
                 n = 532             n = 959                                 lerer Anstieg        in Deutschland in der Zeit von 2006
                                                                             in %                 bis 2016 etwas angestiegen [7]. Inso-
Ketoacidosen in % (95 %-KI)                                                                       fern aggravierte die Zeit des „COVID-
Alle Patienten 44,6 (40,5–49,0)        24,1 (21,6–27,0)
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                                                                                                  zu großen Teilen durch einen niedrigen
                      Manifestaonen eines Diabetes mellitus Typ 1                                Sozialstatus erklärt werden können [18].
   bei Kindern und Jugendlichen in der Zeit des "COVID-19-Lockdowns" vom 13.3.-13.5.                 Die Jugendlichen hatten im Vergleich
                                       2020 n=532                                                 zu denselben Zeitabschnitten der Jahre
                                                                                                  2018/2019 ein um 91,8 % signifikant er-
                                                          DKA ohne verzögerte Vorstellung         höhtes DKA-Risiko. Das Risiko für eine
                                                                                                  schwere DKA war nicht signifikant er-
                                     28%                  DKA durch verzögerte Vorstellung        höht. Dazu passend ist das Risiko für eine
                                                                                                  rasche Dekompensation im Vergleich zu
                                                          DKA, da Symptome im Rahmen von          Kleinkindern geringer [19].
                                                          Telemedizin/Telefonkontakt verkannt

          55%                                             DKA, da Symptome verkannt/andere
                                                          Diagnose gestellt (offene Frage)         Verzögerte Vorstellungen in
                                        9%
                                                          DKA durch andere Covid-19-assoziierte   Zeiten der COVID-19-Pandemie
                                   5%                     Problemak (offene Frage)
                                                          Manifestaonen ohne DKA                 Die kinderdiabetologischen Zentren
                                1% 2%                                                             gingen bei 31 % der Patienten von einer
                                                                                                  verzögerten Vorstellung aufgrund des
                                                                                                  „COVID-19-Lockdowns“ oder einer zu-
Abb. 2 8 Fragen nach Verzögerungen der Diagnose bei Patienten mit diabetischer Ketoacidose        vor verkannten Diagnose aus. Dies sind
bei der Manifestation eines Diabetes mellitus Typ 1 in der Zeit des „COVID-19-Lockdowns“ vom
13.03.–13.05.2020. DKA diabetische Ketoacidose                                                    zwei der wichtigsten Risikofaktoren für
                                                                                                  die Entstehung der DKA bei Manifesta-
                                                                                                  tion [5, 25, 27]. Würden diese Patienten
   Manifestaonen eines Diabetes mellitus Typ 1 bei Kindern und Jugendlichen in der
                                                                                                  als Manifestation ohne DKA gewertet,
                  Zeit vom 13.3.-13.5. der Jahre 2018/2019 n=959                                  läge die DKA-Häufigkeit mit 28 % im
                                                                                                  Bereich der erwarteten Häufigkeit in
                                                                                                  Deutschland [7].
                                                                                                      In Italien berichteten 53 Zentren re-
                                                                                                  trospektiv über insgesamt 160 Patien-
                                           24%                                                    ten mit Manifestation eines DM1 in der
                                                            Diabesche Ketoacidosen (DKA)
                                                                                                  8-wöchigen „Lockdown“-Phase. Der An-
                                                                                                  teil der schweren DKA hatte signifikant
                                                            Manifestaonen ohne DKA
                                                                                                  zugenommen; der Anteil der DM1-Ma-
                                                                                                  nifestationen war im Vergleich zu 2019
                                                                                                  um 23 % gesunken. Die Autoren vermu-
                                                                                                  ten die verspätete Vorstellung als Ursa-
                 76%
                                                                                                  che der schwereren DKA [22]. In einem
                                                                                                  webbasierten internationalen Survey der
                                                                                                  „International Society for Pediatric and
                                                                                                  Adolescent Diabetes (ISPAD)“ berichte-
Abb. 3 8 Manifestationen eines Diabetes mellitus Typ 1 bei Kindern und Jugendlichen im selben     ten 215 pädiatrische Diabeteszenten aus
Zeitraum des „COVID-19-Lockdowns“ 13.03.–13.05. als Vergleichszeitraum in den Jahren 2018/2019.
                                                                                                  75 Ländern von 22 % verzögert vorge-
DKA diabetische Ketoacidose
                                                                                                  stellten Patienten in Zeiten der Pandemie.
                                                                                                  15 % der Zentren dokumentierten häu-
Jugendliche mit Migrationshintergrund              heitssystem in Anspruch zu nehmen,             figere Ketoacidosen [8]. Der vergleichs-
per se ein erhöhtes Risiko für eine DKA            könnten auch eine kulturell bedingte           weise höhere Anstieg in der DKA-Rate in
bei Manifestation, welches jedoch durch            andere Bewertung der Symptome und              unserer Kohorte kann dadurch bedingt
die Pandemiesituation nicht überpro-               eine niedrigere Sensibilisierung für den       sein, dass wir pädiatrische Patienten mit
portional anstieg. Dieses Ergebnis geht            DM1 eine Rolle spielen [7]. Der Sozi-          DM1-Manifestation in Deutschland na-
mit nationalen [15] und internationalen            alstatus wurde in unserer Studie nicht         hezu vollständig erfasst haben.
Untersuchungen [7] konform, in denen               erfasst. Andere nationale Studien zum
der Migrationsstatus bzw. die Zughö-               Zusammenhang zwischen dem Sozial-              Präventionsmaßnahmen
rigkeit zu einer ethnischen Minorität              status und dem DKA-Risiko bei Kindern
neben dem Sozial- und dem Versicher-               und Jugendlichen mit Diabetes zeigen,          In Italien hatten öffentliche Aufklärungs-
tenstatus ein wichtiger Risikofaktor für           dass Deprivationen, die dem Migrati-           maßnahmen zu einer Reduktion der
eine DKA bei Manifestation ist. Neben              onshintergrund zugeschrieben wurden,           schweren DKA um 21,3 % bei jüngeren
Barrieren, die verhindern, das Gesund-

                                                                                                              Monatsschrift Kinderheilkunde
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 Originalien

Kindern geführt, nicht aber bei Kindern      gnose geringer als bei Familien, in de-      in Notfallambulanzen vorgestellt [23].
über 6 Jahren [21].                          nen kein Screening stattgefunden hatte.      Zusammenfassend könnte der Anstieg
    Weltweit haben öffentliche Aufklä-        Seit Kurzem gibt es auch in einigen Bun-     der Häufigkeit der DKA bei Diabetesma-
rungskampagnen zu DM1 und DKA                desländern die Möglichkeit, ein erhöhtes     nifestation im Zusammenhang mit den
bei Kindern und Jugendlichen unein-          genetisches Risiko für Typ-1-Diabetes in     gesamtgesellschaftlichen Veränderungen
heitliche Erfolgsquoten gezeigt. Am          den ersten Lebenswochen festzustellen.       im Rahmen der Infektionsschutzmaß-
erfolgreichsten sind jene, die mehre-        Kindern mit erhöhtem Risiko wird die         nahmen während der ersten Welle der
re Komponenten integrieren [9]. So           Teilnahme an einer Interventionsstudie       „COVID-19-Pandemie“ stehen. Es ist
konnten in Stuttgart im Rahmen einer         mit oralem Insulin angeboten mit dem         davon auszugehen, dass weitere Erkran-
3-jährigen Kampagne die Gesundheits-         Ziel, den Diabetes zu verzögern oder gar     kungen ebenso verspätet diagnostiziert
ämter, Kinderarztpraxen, Kindergärten,       zu verhindern [28]. Auch frühere Studi-      wurden.
Kindertagestätten und die Öffentlich-         en haben bereits gezeigt, dass Kinder aus
keit mit Flyern und Postern einbezogen       Familien, die an einer Studie teilnehmen     Limitationen der Studie
hatte, die DKA-Rate bei Kindern unter        und bezüglich eines erhöhten DM1-Risi-
6 Jahren signifikant von 28 % auf 16 %        kos informiert sind, ein geringeres Risiko   Die Daten zur Diagnosestellung wurden
reduziert werden, nicht aber die Rate        für eine DKA haben, sodass Screening-        retrospektiv mithilfe eines Fragebogens
schwerer DKA [12]. Dieses Modell wird        programme daher geeignet sein könnten,       an die Diabeteszentren erfasst. Sozial-
als „Kampagne zur Früherkennung des          die DKA-Rate zu senken [11].                 status, Diabeteserfahrung in der Familie
Diabetes und zur Vermeidung einer               Welchen Beitrag Aufklärungskampa-         und die Symptome vor der Manifestati-
diabetischen Ketoacidose bei Kleinkin-       gnen oder Früherkennungsmaßnahmen            onwurdenals wesentliche Risikofaktoren
dern“ ab Januar 2021 deutschlandweit         langfristig und auf Populationsebene leis-   nicht eingeschlossen.
von der Arbeitsgemeinschaft Pädiatri-        ten werden, bei dem Ziel, die DKA-Rate
sche Diabetologie (AGPD) gemeinsam           bei Manifestation deutlich zu reduzie-       Fazit für die Praxis
mit dem Berufsverband der Kinder- und        ren, kann heute noch nicht beantwortet
Jugendärzte initiiert [1]. Die Kinder- und   werden. Immanent wichtig sind sicher-        4 Die Diabetische Ketoacidose (DKA)
Jugendärzte sollen die Eltern bei der U6     lich zusätzlich vermehrte Anstrengungen          als lebensbedrohliche Komplikation
und U7a im Gespräch und mittels Flyern       im Medizinstudium sowie in der ärztli-           einer Diabetes Mellitus Typ 1(DM1)-
über die 4 Hauptsymptome einer Dia-          chen Fort- und Weiterbildung, damit die          Manifestation bei Kindern und Ju-
betesmanifestation („ständiger Durst,        Diabetesmanifestation bei Kindern und            gendlichen wird in Deutschland nach
häufiges Wasserlassen, Müdigkeit und          Jugendlichen frühzeitig erkannt wird.            wie vor häufig verkannt; dieses Ri-
Gewichtsabnahme“) informieren. Die                                                            siko war in Zeiten des „COVID-19-
Wirksamkeit dieser auf die Risikogrup-       DKA als Modell für die                           Lockdowns“ deutlich erhöht.
pe der jungen Kinder zielenden Aufklä-       Gesundheitsversorgung in der                 4   Alter unter 6 Jahren, Migrations-
rungskampagne wird über mehrere Jahre        COVID-19-Pandemie                                hintergrund und eine verspätete
im Rahmen der DPV-Dokumentation                                                               Diagnosestellung sind wichtige
evaluiert werden. Neben der Frage nach       Die DKA als akute lebensbedrohliche              Risikofaktoren für eine DKA.
der Reduktion der DKA als Zielvariable       Stoffwechselentgleisung aufgrund einer        4   Die Symptome der Diabetesma-
ist auch die Frage zu klären, wie häufig      verspäteten Diagnose eignet sich als             nifestation werden bei einer DKA
diese Kampagnen wiederholt werden            Modell einer verzögerten medizinischen           häufig von unspezifischen Symp-
müssen, bzw. ob sie sich als fester Be-      Versorgung in Zeiten der COVID-19-               tomen wie Übelkeit, Erbrechen,
standteil der Vorsorgeuntersuchungen         Pandemie. Als „corona collateral damage          Bauchschmerzen und gesteigerter
etablieren werden. Sollte sich die DKA-      syndrome“ wird der klinische Zustand             Atmung verdeckt. Bei schwer er-
Rate bei den jüngeren Kindern langfris-      eines Patienten bezeichnet, der durch die        krankten Kleinkindern mit diesen
tig durch diese Maßnahme reduzieren,         Verzögerung bzw. das Fehlen von medi-            unspezifischen Symptomen sollte die
wäre ein wesentliches Ziel der DKA-          zinischer Versorgung von akuten „Nicht-          Anamnese um gezielte Fragen zur
Prävention in Deutschland erreicht.          COVID-19-Notfällen“ entsteht [24]. In            DM1-Manifestation erweitert wer-
    Kinder aus Familien mit Diabeteser-      einer Umfrage gaben 32 % der befragten           den; eine Untersuchung auf Glucose
fahrung haben seltener eine Ketoacidose      Pädiater aus Großbritannien und Irland           und Ketone im Urin sollte großzügig
bei Manifestation [27]. Bei Teilnehmern      an, während einer 2-wöchigen Phase               erfolgen.
eines regionalen Screeningprogramms auf      im April 2020 verzögerte Vorstellungen       4   Öffentliche Aufklärung und ärztliche
DM1-assoziierte Autoantikörper in Bay-       gesehen zu haben. Die Diabetesma-                Fortbildung könnten eine Mög-
ern (0,31 % positive B-Zell-AK) war die      nifestation und die DKA waren die                lichkeit darstellen, um die DKA-
DKA-Rate bei DM1-Manifestation mit           Hauptdiagnosen, gefolgt von Sepsis und           Häufigkeit bei DM1-Manifestation zu
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  betroffener Familien könnten dazu                       Göttingen Uni-Kinderklinik, Hagen Kinderklinik, Halle     Witten Kinderarztpraxis, Wittenberg Kinderklinik,
                                                         Uni-Kinderklinik, Hamburg Altonaer Kinderklinik,          Worms Kinderklinik, Wuppertal Kinderklinik.
  beitragen, die DKA-Rate auf Popula-                    Hamburg Kinderklinik Wilhelmstift, Hamburg-Nord
  tionsebene zu senken.                                  Kinder-MVZ, Hameln Kinderklinik, Hamm Kinderkli-          Förderung. Das DPV-Register wird vom Deutschen
4 In Zeiten einer Pandemie, die mit so-                  nik, Hanau Kinderklinik, Hannover Kinderklinik MHH,       Ministerium für Bildung und Forschung im Rahmen
                                                         Hannover Kinderklinik auf der Bult, Haren Kinderarzt-     des Deutschen Zentrums für Diabetesforschung e. V.
  zialer Distanzierung und Reduktion                     praxis, Heide Kinderklinik, Heidelberg Uni-Kinderkli-     (DZD, Förderkennzeichen: 82DZD14A02) gefördert.
  des öffentlichen Lebens einhergeht,                     nik, Heidenheim Kinderklinik, Heilbronn Kinderklinik,     Weitere Förderung wurde vom Robert Koch-Institut
  müssen die Zugänge zur Gesund-                         Herdecke Kinderklinik, Herford Kinderarztpraxis,          (RKI) und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG)
                                                         Herford Klinikum Kinder & Jugendliche, Hildesheim         gewährt.
  heitsversorgung für Kinder und                         Bernward Krankenhaus Kinderheilkunde, Hildesheim
  Jugendliche – v. a. auch in der öffent-                 Kinderklinik, Hildesheim Kinderklinik, Homburg Uni-
  lichen Kommunikation als „sichere                      Kinderklinik Saarland, Itzehoe Kinderklinik, Jena
                                                         Uni-Kinderklinik, Kaiserslautern Kinderarztpraxis,
                                                                                                                   Einhaltung ethischer Richtlinien
  Krankenhäuser und sichere Kinder-                      Kaiserslautern-Westpfalzklinikum Kinderklinik, Karls-
  arztpraxen“ – gewährleistet werden.                    burg Klinik für Diabetes & Stoffwechsel, Karlsruhe         Interessenkonflikt. K. Raile hat Beraterhonorare von
                                                         Städtische Kinderklinik, Kassel Klinikum Kinder- und      DexCom, Lilly, Abbott Diabetes Care und Novo Nordisk
                                                         Jugendmedizin, Kiel Städtische Kinderklinik, Kiel         erhalten, aufgrund derer kein Interessenskonflikt mit
Korrespondenzadresse                                     Universitäts-Kinderklinik, Kinderklinik San, Koblenz      der publizierten Arbeit besteht. T. Biester hat Vortrags-
                                                         Kinderklinik Kemperhof, Konstanz Kinderklinik, Kre-       honorare von AstraZeneca, DexCom, Medtronic, Novo
Dr. med. Kirsten Mönkemöller                             feld Kinderklinik, Köln Kinderklinik Amsterdamer          Nordisk, Roche, Sanofi, Ypsomed, aufgrund derer kein
Klinik für Kinder und Jugendmedizin,                     Straße, Köln Uni-Kinderklinik, Landshut Kinderklink,      Interessenkonflikt besteht, erhalten. K. Mönkemöller
Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße                     Leer Klinikum – Klinik Kinder & Jugendmedizin,            hat Unterstützung für eine Fortbildung von Medtro-
                                                         Leipzig Uni-Kinderklinik, Leverkusen Kinderklinik,        nic erhalten, aufgrund derer kein Interessenskonflikt
Amsterdamer Straße 59, 50735 Köln,                       Lingen Kinderklinik St. Bonifatius, Lippstadt Evan-
Deutschland                                                                                                        mit dem Inhalt dieses Forschungsprojekts besteht.
                                                         gelische Kinderklinik, Ludwigsburg Kinderklinik,          C. Kamrath, J. Hammersen, K. Warncke, A. Pappa,
moenkemoellerk@kliniken-koeln.de                         Ludwigshafen Kinderklinik St. Anna-Stift, Lübeck Uni-     K. Fink, T. R. Rohrer und R. W. Holl geben an, dass kein
                                                         Kinderklinik, Lüdenscheid Märkische Kliniken – Kin-       Interessenkonflikt besteht.
                                                         der & Jugendmedizin, Magdeburg Uni-Kinderklinik,
Danksagung. Wir danken A. Hungele und R. Ranz
                                                         Mainz Uni-Kinderklinik, Mannheim Uni-Kinderklinik,
für ihre Unterstützung und die Entwicklung und                                                                     Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen
                                                         Marburg Uni-Kinderklinik, Mechernich Kinderklinik,
ständige Weiterentwicklung der DPV-Software, E.                                                                    oder an menschlichem Gewebe wurden mit Zustim-
                                                         Meissen Kinderklinik Elblandklinikum, Memmingen
Bollow für das Datenmanagement und die Auswer-                                                                     mung der zuständigen Ethikkommission, im Einklang
                                                         Kinderklinik, Minden Kinderklinik, Moers Kinderkli-
tung und A. Eckert für die Unterstützung bei der                                                                   mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration
                                                         nik, München 3. Orden Kinderklinik, München von
Datenanalyse (alle im DPV-Team der Universität                                                                     von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbei-
                                                         Haunersche Kinderklinik, München-Gauting Kin-
Ulm). Herzlich danken wir allen Diabetesteams, die                                                                 teten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten
                                                         derarztzentrum, München-Schwabing Kinderklinik,
trotz der schwierigen Zeiten engagiert ihre Daten                                                                  Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
                                                         Münster St. Franziskus Kinderklinik, Münster Uni-
schnell an uns übermittelt haben: Aachen – Uni-
                                                         Kinderklinik, Neubrandenburg, Neuburg Kinderklinik,
Kinderklinik RWTH, Ahlen St. Franziskus Kinderkli-
                                                         Neunkirchen Gemeinschaftspraxis Kinderheilkunde,
nik, Altötting Kinderklinik Zentrum Inn-Salzach,
Amberg Kinderklinik St. Marien, Arnsberg-Hüsten
                                                         Neunkirchen Marienhausklinik Kohlhof Kinderklinik,        Literatur
                                                         Neuruppin Kinderklinik, Neuss Lukas-Krankenhaus
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                                                                                                                                    Monatsschrift Kinderheilkunde
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