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Kann die Ketoacidose bei pädiatrischen
Patienten mit Manifestation eines Diabetes
mellitus Typ 1 vermieden werden? Lehren
aus der COVID-19-Pandemie
DPV Initiative
Monatsschrift Kinderheilkunde
Zeitschrift für Kinder- und
Jugendmedizin
ISSN 0026-9298
Monatsschr Kinderheilkd
DOI 10.1007/s00112-020-01108-2
1 23Your article is protected by copyright and all rights are held exclusively by Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature. This e-offprint is for personal use only and shall not be self-archived in electronic repositories. If you wish to self-archive your article, please use the accepted manuscript version for posting on your own website. You may further deposit the accepted manuscript version in any repository, provided it is only made publicly available 12 months after official publication or later and provided acknowledgement is given to the original source of publication and a link is inserted to the published article on Springer's website. The link must be accompanied by the following text: "The final publication is available at link.springer.com”. 1 23
Monatsschrift Author's personal copy
Kinderheilkunde
Originalien
Monatsschr Kinderheilkd Kirsten Mönkemöller1 · Clemens Kamrath2 · Johanna Hammersen3 ·
https://doi.org/10.1007/s00112-020-01108-2 Torben Biester4 · Katharina Warncke5,6 · Angeliki Pappa7 · Katharina Fink8,9 ·
Angenommen: 8. Dezember 2020 Klemens Raile10 · Tilman R. Rohrer11 · Reinhard W. Holl8,9 für DPV Initiative
1
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße, Köln, Deutschland
2
Springer Nature 2021 Abteilung für pädiatrische Diabetologie und Endokrinologie, Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie,
Universitätsklinikum, Justus Liebig Universität Gießen, Gießen, Deutschland
Redaktion 3
Abteilung für Kinder und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Deutschland
B. Koletzko, München 4
Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche, Kinder- und Jugendkrankenhaus auf der Bult, Hannover,
T. Lücke, Bochum Deutschland
E. Mayatepek, Düsseldorf 5
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderklinik München Schwabing, Fakultät für
N. Wagner, Aachen Medizin, Technische Universität München, München, Deutschland
S. Wirth, Wuppertal 6
F. Zepp, Mainz Institut für Diabetesforschung, Helmholtz Zentrum München, Deutsches Forschungszentrum für
Gesundheit und Umwelt, München-Neuherberg, Deutschland
7
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum RWTH Aachen, Aachen, Deutschland
8
Institut für Epidemiologie und medizinische Biometrie, ZIBMT, Universität Ulm, Ulm, Deutschland
9
Deutsches Zentrum für Diabetesforschung (DZD), München-Neuherberg, Deutschland
10
Abteilung für pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin, Berlin,
Deutschland
11
Abteilung für Pädiatrie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Deutschland
Kann die Ketoacidose bei
pädiatrischen Patienten mit
Manifestation eines Diabetes
mellitus Typ 1 vermieden
werden? Lehren aus der
COVID-19-Pandemie
Die diabetische Ketoacidose (DKA) Hintergrund Dieser Artikel soll mit dazu beitragen,
bei Manifestation eines Diabetes dass Ärzte im Notdienst eine Diabetes-
mellitus Typ 1 (DM1) ist ein lebensbe- Die zur Eindämmung der COVID-19- erkrankung möglichst nicht übersehen.
drohlicher Notfall, der mit erhöhter Pandemie in Deutschland beschlossenen Symptome einer DKA bei Manifes-
Morbidität assoziiert ist und durch Beschränkungen im Sinne eines „Lock- tation werden bei Kindern häufig ver-
verzögerte Diagnosestellung be- downs“ vom März bis Mai 2020 stellten kannt und die Diagnose DM1 dadurch
günstigt wird [25]. Während der für Kinder und Jugendliche und ihre verzögert gestellt [5, 20]. Die DKA bei
COVID-19-Pandemie in Deutschland Familien eine große Herausforderung Manifestation kann mit einer kürzeren
zeigte sich ein deutlicher Anstieg von dar [3]. Gleichzeitig veränderten sich die Remission [4] und langfristig mit neuro-
DKA bei pädiatrischen Patienten zum Versorgungsstrukturen mit einer auch logischen Beeinträchtigungen [6] sowie
Zeitpunkt der Manifestation eines in der Öffentlichkeit wahrgenommen einer dauerhaft schlechteren Stoffwech-
DM1 [14]. Wie kann die Erkrankung Fokussierung auf die Pandemiesituati- sellage [10] assoziiert sein. Daher muss
zukünftig früher erkannt werden, on. Durch politische Debatten, mediale das Ziel sein, diese Patienten rechtzeitig
und wie können Manifestationen mit Berichterstattung und soziale Medien zu erkennen und frühzeitig zu behan-
DKA vermieden werden? gestaltete sich die öffentliche Wahr- deln. Im April 2020 berichteten Ärzte aus
nehmung derart, dass die Bevölkerung China [13] und Italien [16] über Kinder
Die Autoren Kirsten Mönkemöller und Cle- vermeintlich unnötige Arztbesuche zu und Jugendliche mit DKA bei Manifesta-
mens Kamrath haben zu gleichen Teilen zum vermeiden suchte. Telemedizinische Ver- tion eines DM1, weil die Patienten mög-
Manuskript beigetragen. sorgungsangebote wurden intensiviert.
Monatsschrift KinderheilkundeAuthor's personal copy
Originalien
oder eine Bikarbonatkonzentration
Diabesche Ketoacidose bei Manifestaon einesAuthor's personal copy Zusammenfassung · Abstract Monatsschr Kinderheilkd https://doi.org/10.1007/s00112-020-01108-2 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021 K. Mönkemöller · C. Kamrath · J. Hammersen · T. Biester · K. Warncke · A. Pappa · K. Fink · K. Raile · T. R. Rohrer · R. W. Holl für DPV Initiative Kann die Ketoacidose bei pädiatrischen Patienten mit Manifestation eines Diabetes mellitus Typ 1 vermieden werden? Lehren aus der COVID-19-Pandemie Zusammenfassung Hintergrund. Die diabetische Ketoacidose wurde bei Patienten
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Tab. 1 Logistisches Regressionsmodell bzw. schweren DKA bei Manifestati-
13.03.–13.05.2020 13.03.–13.05.2018/2019 p Adjustierter mitt- on in der pädiatrischen Population ist
n = 532 n = 959 lerer Anstieg in Deutschland in der Zeit von 2006
in % bis 2016 etwas angestiegen [7]. Inso-
Ketoacidosen in % (95 %-KI) fern aggravierte die Zeit des „COVID-
Alle Patienten 44,6 (40,5–49,0) 24,1 (21,6–27,0)Author's personal copy
zu großen Teilen durch einen niedrigen
Manifestaonen eines Diabetes mellitus Typ 1 Sozialstatus erklärt werden können [18].
bei Kindern und Jugendlichen in der Zeit des "COVID-19-Lockdowns" vom 13.3.-13.5. Die Jugendlichen hatten im Vergleich
2020 n=532 zu denselben Zeitabschnitten der Jahre
2018/2019 ein um 91,8 % signifikant er-
DKA ohne verzögerte Vorstellung höhtes DKA-Risiko. Das Risiko für eine
schwere DKA war nicht signifikant er-
28% DKA durch verzögerte Vorstellung höht. Dazu passend ist das Risiko für eine
rasche Dekompensation im Vergleich zu
DKA, da Symptome im Rahmen von Kleinkindern geringer [19].
Telemedizin/Telefonkontakt verkannt
55% DKA, da Symptome verkannt/andere
Diagnose gestellt (offene Frage) Verzögerte Vorstellungen in
9%
DKA durch andere Covid-19-assoziierte Zeiten der COVID-19-Pandemie
5% Problemak (offene Frage)
Manifestaonen ohne DKA Die kinderdiabetologischen Zentren
1% 2% gingen bei 31 % der Patienten von einer
verzögerten Vorstellung aufgrund des
„COVID-19-Lockdowns“ oder einer zu-
Abb. 2 8 Fragen nach Verzögerungen der Diagnose bei Patienten mit diabetischer Ketoacidose vor verkannten Diagnose aus. Dies sind
bei der Manifestation eines Diabetes mellitus Typ 1 in der Zeit des „COVID-19-Lockdowns“ vom
13.03.–13.05.2020. DKA diabetische Ketoacidose zwei der wichtigsten Risikofaktoren für
die Entstehung der DKA bei Manifesta-
tion [5, 25, 27]. Würden diese Patienten
Manifestaonen eines Diabetes mellitus Typ 1 bei Kindern und Jugendlichen in der
als Manifestation ohne DKA gewertet,
Zeit vom 13.3.-13.5. der Jahre 2018/2019 n=959 läge die DKA-Häufigkeit mit 28 % im
Bereich der erwarteten Häufigkeit in
Deutschland [7].
In Italien berichteten 53 Zentren re-
trospektiv über insgesamt 160 Patien-
24% ten mit Manifestation eines DM1 in der
Diabesche Ketoacidosen (DKA)
8-wöchigen „Lockdown“-Phase. Der An-
teil der schweren DKA hatte signifikant
Manifestaonen ohne DKA
zugenommen; der Anteil der DM1-Ma-
nifestationen war im Vergleich zu 2019
um 23 % gesunken. Die Autoren vermu-
ten die verspätete Vorstellung als Ursa-
76%
che der schwereren DKA [22]. In einem
webbasierten internationalen Survey der
„International Society for Pediatric and
Adolescent Diabetes (ISPAD)“ berichte-
Abb. 3 8 Manifestationen eines Diabetes mellitus Typ 1 bei Kindern und Jugendlichen im selben ten 215 pädiatrische Diabeteszenten aus
Zeitraum des „COVID-19-Lockdowns“ 13.03.–13.05. als Vergleichszeitraum in den Jahren 2018/2019.
75 Ländern von 22 % verzögert vorge-
DKA diabetische Ketoacidose
stellten Patienten in Zeiten der Pandemie.
15 % der Zentren dokumentierten häu-
Jugendliche mit Migrationshintergrund heitssystem in Anspruch zu nehmen, figere Ketoacidosen [8]. Der vergleichs-
per se ein erhöhtes Risiko für eine DKA könnten auch eine kulturell bedingte weise höhere Anstieg in der DKA-Rate in
bei Manifestation, welches jedoch durch andere Bewertung der Symptome und unserer Kohorte kann dadurch bedingt
die Pandemiesituation nicht überpro- eine niedrigere Sensibilisierung für den sein, dass wir pädiatrische Patienten mit
portional anstieg. Dieses Ergebnis geht DM1 eine Rolle spielen [7]. Der Sozi- DM1-Manifestation in Deutschland na-
mit nationalen [15] und internationalen alstatus wurde in unserer Studie nicht hezu vollständig erfasst haben.
Untersuchungen [7] konform, in denen erfasst. Andere nationale Studien zum
der Migrationsstatus bzw. die Zughö- Zusammenhang zwischen dem Sozial- Präventionsmaßnahmen
rigkeit zu einer ethnischen Minorität status und dem DKA-Risiko bei Kindern
neben dem Sozial- und dem Versicher- und Jugendlichen mit Diabetes zeigen, In Italien hatten öffentliche Aufklärungs-
tenstatus ein wichtiger Risikofaktor für dass Deprivationen, die dem Migrati- maßnahmen zu einer Reduktion der
eine DKA bei Manifestation ist. Neben onshintergrund zugeschrieben wurden, schweren DKA um 21,3 % bei jüngeren
Barrieren, die verhindern, das Gesund-
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Kindern geführt, nicht aber bei Kindern gnose geringer als bei Familien, in de- in Notfallambulanzen vorgestellt [23].
über 6 Jahren [21]. nen kein Screening stattgefunden hatte. Zusammenfassend könnte der Anstieg
Weltweit haben öffentliche Aufklä- Seit Kurzem gibt es auch in einigen Bun- der Häufigkeit der DKA bei Diabetesma-
rungskampagnen zu DM1 und DKA desländern die Möglichkeit, ein erhöhtes nifestation im Zusammenhang mit den
bei Kindern und Jugendlichen unein- genetisches Risiko für Typ-1-Diabetes in gesamtgesellschaftlichen Veränderungen
heitliche Erfolgsquoten gezeigt. Am den ersten Lebenswochen festzustellen. im Rahmen der Infektionsschutzmaß-
erfolgreichsten sind jene, die mehre- Kindern mit erhöhtem Risiko wird die nahmen während der ersten Welle der
re Komponenten integrieren [9]. So Teilnahme an einer Interventionsstudie „COVID-19-Pandemie“ stehen. Es ist
konnten in Stuttgart im Rahmen einer mit oralem Insulin angeboten mit dem davon auszugehen, dass weitere Erkran-
3-jährigen Kampagne die Gesundheits- Ziel, den Diabetes zu verzögern oder gar kungen ebenso verspätet diagnostiziert
ämter, Kinderarztpraxen, Kindergärten, zu verhindern [28]. Auch frühere Studi- wurden.
Kindertagestätten und die Öffentlich- en haben bereits gezeigt, dass Kinder aus
keit mit Flyern und Postern einbezogen Familien, die an einer Studie teilnehmen Limitationen der Studie
hatte, die DKA-Rate bei Kindern unter und bezüglich eines erhöhten DM1-Risi-
6 Jahren signifikant von 28 % auf 16 % kos informiert sind, ein geringeres Risiko Die Daten zur Diagnosestellung wurden
reduziert werden, nicht aber die Rate für eine DKA haben, sodass Screening- retrospektiv mithilfe eines Fragebogens
schwerer DKA [12]. Dieses Modell wird programme daher geeignet sein könnten, an die Diabeteszentren erfasst. Sozial-
als „Kampagne zur Früherkennung des die DKA-Rate zu senken [11]. status, Diabeteserfahrung in der Familie
Diabetes und zur Vermeidung einer Welchen Beitrag Aufklärungskampa- und die Symptome vor der Manifestati-
diabetischen Ketoacidose bei Kleinkin- gnen oder Früherkennungsmaßnahmen onwurdenals wesentliche Risikofaktoren
dern“ ab Januar 2021 deutschlandweit langfristig und auf Populationsebene leis- nicht eingeschlossen.
von der Arbeitsgemeinschaft Pädiatri- ten werden, bei dem Ziel, die DKA-Rate
sche Diabetologie (AGPD) gemeinsam bei Manifestation deutlich zu reduzie- Fazit für die Praxis
mit dem Berufsverband der Kinder- und ren, kann heute noch nicht beantwortet
Jugendärzte initiiert [1]. Die Kinder- und werden. Immanent wichtig sind sicher- 4 Die Diabetische Ketoacidose (DKA)
Jugendärzte sollen die Eltern bei der U6 lich zusätzlich vermehrte Anstrengungen als lebensbedrohliche Komplikation
und U7a im Gespräch und mittels Flyern im Medizinstudium sowie in der ärztli- einer Diabetes Mellitus Typ 1(DM1)-
über die 4 Hauptsymptome einer Dia- chen Fort- und Weiterbildung, damit die Manifestation bei Kindern und Ju-
betesmanifestation („ständiger Durst, Diabetesmanifestation bei Kindern und gendlichen wird in Deutschland nach
häufiges Wasserlassen, Müdigkeit und Jugendlichen frühzeitig erkannt wird. wie vor häufig verkannt; dieses Ri-
Gewichtsabnahme“) informieren. Die siko war in Zeiten des „COVID-19-
Wirksamkeit dieser auf die Risikogrup- DKA als Modell für die Lockdowns“ deutlich erhöht.
pe der jungen Kinder zielenden Aufklä- Gesundheitsversorgung in der 4 Alter unter 6 Jahren, Migrations-
rungskampagne wird über mehrere Jahre COVID-19-Pandemie hintergrund und eine verspätete
im Rahmen der DPV-Dokumentation Diagnosestellung sind wichtige
evaluiert werden. Neben der Frage nach Die DKA als akute lebensbedrohliche Risikofaktoren für eine DKA.
der Reduktion der DKA als Zielvariable Stoffwechselentgleisung aufgrund einer 4 Die Symptome der Diabetesma-
ist auch die Frage zu klären, wie häufig verspäteten Diagnose eignet sich als nifestation werden bei einer DKA
diese Kampagnen wiederholt werden Modell einer verzögerten medizinischen häufig von unspezifischen Symp-
müssen, bzw. ob sie sich als fester Be- Versorgung in Zeiten der COVID-19- tomen wie Übelkeit, Erbrechen,
standteil der Vorsorgeuntersuchungen Pandemie. Als „corona collateral damage Bauchschmerzen und gesteigerter
etablieren werden. Sollte sich die DKA- syndrome“ wird der klinische Zustand Atmung verdeckt. Bei schwer er-
Rate bei den jüngeren Kindern langfris- eines Patienten bezeichnet, der durch die krankten Kleinkindern mit diesen
tig durch diese Maßnahme reduzieren, Verzögerung bzw. das Fehlen von medi- unspezifischen Symptomen sollte die
wäre ein wesentliches Ziel der DKA- zinischer Versorgung von akuten „Nicht- Anamnese um gezielte Fragen zur
Prävention in Deutschland erreicht. COVID-19-Notfällen“ entsteht [24]. In DM1-Manifestation erweitert wer-
Kinder aus Familien mit Diabeteser- einer Umfrage gaben 32 % der befragten den; eine Untersuchung auf Glucose
fahrung haben seltener eine Ketoacidose Pädiater aus Großbritannien und Irland und Ketone im Urin sollte großzügig
bei Manifestation [27]. Bei Teilnehmern an, während einer 2-wöchigen Phase erfolgen.
eines regionalen Screeningprogramms auf im April 2020 verzögerte Vorstellungen 4 Öffentliche Aufklärung und ärztliche
DM1-assoziierte Autoantikörper in Bay- gesehen zu haben. Die Diabetesma- Fortbildung könnten eine Mög-
ern (0,31 % positive B-Zell-AK) war die nifestation und die DKA waren die lichkeit darstellen, um die DKA-
DKA-Rate bei DM1-Manifestation mit Hauptdiagnosen, gefolgt von Sepsis und Häufigkeit bei DM1-Manifestation zuAuthor's personal copy
betroffener Familien könnten dazu Göttingen Uni-Kinderklinik, Hagen Kinderklinik, Halle Witten Kinderarztpraxis, Wittenberg Kinderklinik,
Uni-Kinderklinik, Hamburg Altonaer Kinderklinik, Worms Kinderklinik, Wuppertal Kinderklinik.
beitragen, die DKA-Rate auf Popula- Hamburg Kinderklinik Wilhelmstift, Hamburg-Nord
tionsebene zu senken. Kinder-MVZ, Hameln Kinderklinik, Hamm Kinderkli- Förderung. Das DPV-Register wird vom Deutschen
4 In Zeiten einer Pandemie, die mit so- nik, Hanau Kinderklinik, Hannover Kinderklinik MHH, Ministerium für Bildung und Forschung im Rahmen
Hannover Kinderklinik auf der Bult, Haren Kinderarzt- des Deutschen Zentrums für Diabetesforschung e. V.
zialer Distanzierung und Reduktion praxis, Heide Kinderklinik, Heidelberg Uni-Kinderkli- (DZD, Förderkennzeichen: 82DZD14A02) gefördert.
des öffentlichen Lebens einhergeht, nik, Heidenheim Kinderklinik, Heilbronn Kinderklinik, Weitere Förderung wurde vom Robert Koch-Institut
müssen die Zugänge zur Gesund- Herdecke Kinderklinik, Herford Kinderarztpraxis, (RKI) und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG)
Herford Klinikum Kinder & Jugendliche, Hildesheim gewährt.
heitsversorgung für Kinder und Bernward Krankenhaus Kinderheilkunde, Hildesheim
Jugendliche – v. a. auch in der öffent- Kinderklinik, Hildesheim Kinderklinik, Homburg Uni-
lichen Kommunikation als „sichere Kinderklinik Saarland, Itzehoe Kinderklinik, Jena
Uni-Kinderklinik, Kaiserslautern Kinderarztpraxis,
Einhaltung ethischer Richtlinien
Krankenhäuser und sichere Kinder- Kaiserslautern-Westpfalzklinikum Kinderklinik, Karls-
arztpraxen“ – gewährleistet werden. burg Klinik für Diabetes & Stoffwechsel, Karlsruhe Interessenkonflikt. K. Raile hat Beraterhonorare von
Städtische Kinderklinik, Kassel Klinikum Kinder- und DexCom, Lilly, Abbott Diabetes Care und Novo Nordisk
Jugendmedizin, Kiel Städtische Kinderklinik, Kiel erhalten, aufgrund derer kein Interessenskonflikt mit
Korrespondenzadresse Universitäts-Kinderklinik, Kinderklinik San, Koblenz der publizierten Arbeit besteht. T. Biester hat Vortrags-
Kinderklinik Kemperhof, Konstanz Kinderklinik, Kre- honorare von AstraZeneca, DexCom, Medtronic, Novo
Dr. med. Kirsten Mönkemöller feld Kinderklinik, Köln Kinderklinik Amsterdamer Nordisk, Roche, Sanofi, Ypsomed, aufgrund derer kein
Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Straße, Köln Uni-Kinderklinik, Landshut Kinderklink, Interessenkonflikt besteht, erhalten. K. Mönkemöller
Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße Leer Klinikum – Klinik Kinder & Jugendmedizin, hat Unterstützung für eine Fortbildung von Medtro-
Leipzig Uni-Kinderklinik, Leverkusen Kinderklinik, nic erhalten, aufgrund derer kein Interessenskonflikt
Amsterdamer Straße 59, 50735 Köln, Lingen Kinderklinik St. Bonifatius, Lippstadt Evan-
Deutschland mit dem Inhalt dieses Forschungsprojekts besteht.
gelische Kinderklinik, Ludwigsburg Kinderklinik, C. Kamrath, J. Hammersen, K. Warncke, A. Pappa,
moenkemoellerk@kliniken-koeln.de Ludwigshafen Kinderklinik St. Anna-Stift, Lübeck Uni- K. Fink, T. R. Rohrer und R. W. Holl geben an, dass kein
Kinderklinik, Lüdenscheid Märkische Kliniken – Kin- Interessenkonflikt besteht.
der & Jugendmedizin, Magdeburg Uni-Kinderklinik,
Danksagung. Wir danken A. Hungele und R. Ranz
Mainz Uni-Kinderklinik, Mannheim Uni-Kinderklinik,
für ihre Unterstützung und die Entwicklung und Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen
Marburg Uni-Kinderklinik, Mechernich Kinderklinik,
ständige Weiterentwicklung der DPV-Software, E. oder an menschlichem Gewebe wurden mit Zustim-
Meissen Kinderklinik Elblandklinikum, Memmingen
Bollow für das Datenmanagement und die Auswer- mung der zuständigen Ethikkommission, im Einklang
Kinderklinik, Minden Kinderklinik, Moers Kinderkli-
tung und A. Eckert für die Unterstützung bei der mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration
nik, München 3. Orden Kinderklinik, München von
Datenanalyse (alle im DPV-Team der Universität von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbei-
Haunersche Kinderklinik, München-Gauting Kin-
Ulm). Herzlich danken wir allen Diabetesteams, die teten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten
derarztzentrum, München-Schwabing Kinderklinik,
trotz der schwierigen Zeiten engagiert ihre Daten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
Münster St. Franziskus Kinderklinik, Münster Uni-
schnell an uns übermittelt haben: Aachen – Uni-
Kinderklinik, Neubrandenburg, Neuburg Kinderklinik,
Kinderklinik RWTH, Ahlen St. Franziskus Kinderkli-
Neunkirchen Gemeinschaftspraxis Kinderheilkunde,
nik, Altötting Kinderklinik Zentrum Inn-Salzach,
Amberg Kinderklinik St. Marien, Arnsberg-Hüsten
Neunkirchen Marienhausklinik Kohlhof Kinderklinik, Literatur
Neuruppin Kinderklinik, Neuss Lukas-Krankenhaus
Karolinenhospital, Kinderabteilung, Aue Helios Kin-
Kinderklinik, Neuwied Kinderklinik Elisabeth, Nürn- 1. Arbeitsgemeinschaft pädiatrische Diabetologie
derklink, Augsburg Josefinum Kinderklinik, Augsburg
berg Cnopfsche Kinderklinik, Nürnberg Uniklinik (2020) Kampagne zur Früherkennung des Dia-
Uni-Kinderklinik, Aurich Kinderklinik, Bad Hersfeld
Zentrum f Neugeborene/Kinder & Jugendliche, betes und zur Vermeidung einer diabetischen
Kinderklinik, Bad Kreuznach Diakonie Kinderkli-
Oberhausen Kinderklinik, Offenburg Kinderklinik, Ketoazidose bei Kleinkindern. https://diabetes-
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