Stadieneinteilung und Therapie der diabetischen Retinopathie und Makulopathie
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ZEITSCHRIFT FÜR PRAKTISCHE AUGENHEILKUNDE
& AUGENÄRZTLICHE FORTBILDUNG
JULI/AUGUST 2021 | 42. JAHRGANG | 7.+8. HEFT
Stadieneinteilung und
Therapie der diabetischen
Retinopathie und Makulopathie
– eine Übersicht
Teil 1
(Staging and treatment of diabetic retinopathy
and maculopathy – an overview. Part 1)
KLAUS D. LEMMEN 1, HANSJÜRGEN AGOSTINI 2, BERND BERTRAM 3,
NORBERT BORNFELD 4, HANS-PETER HAMMES 5, GEORG SPITAL 6,
MICHAEL W. ULBIG 7, FOCKE ZIEMSSEN 8
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wissenschaftlichen Plattformen eingestellt werden. © Kaden Verlag 2021, www.kaden-verlag.de
AUGENÄRZTLICHE FORTBILDUNG CME
Stadieneinteilung und
Therapie der diabetischen CME
cme.kaden – verlag.de
Retinopathie und Makulo-
pathie – eine Übersicht
Teil 1
(Staging and treatment of diabetic retinopathy
and maculopathy – an overview. Part 1)
KLAUS D. LEMMEN 1, HANSJÜRGEN AGOSTINI 2, BERND BERTRAM 3, Schlüsselwörter: Diabetische
NORBERT BORNFELD 4, HANS-PETER HAMMES 5, GEORG SPITAL 6, Retinopathie, Diabetes
MICHAEL W. ULBIG 7, FOCKE ZIEMSSEN 8 mellitus, Früherkennungs
untersuchung, Therapie
Zusammenfassung: Die Initiativgruppe Summary: The initiative group „Early Diagno- Keywords: Diabetic
„Früherkennung diabetischer Augenerkran- sis of Diabetic Eye Diseases“ (IFDA) and the retinopathy, Diabetes,
kungen“ (IFDA) und die Arbeitsgemeinschaft working group „Diabetic Eye Diseases“ of the screening, therapy
„Diabetische Augenerkrankungen“ der Deut- German Diabetes Association (AGDA) sum-
schen Diabetes-Gesellschaft (AGDA) fassen marize in this article important facts about dia-
im vorliegenden Beitrag wichtige Fakten zur gnosis and stage-appropriate therapy of dia-
Diagnostik und stadiengerechten Therapie betic retinopathy and maculopathy and refers
Unabhängigkeitserklärung der
der diabetischen Retinopathie und Makulo- to further literature. Autoren: Die Autoren versichern,
dass sie keine Verbindungen zu
pathie zusammen und geben Hinweise auf einer der Firmen, deren Namen
weiterführende Literatur. oder Produkte in dem Artikel
aufgeführt werden, oder zu einer
Firma, die ein Konkurrenzprodukt
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 389 – 398 (2021) Z. prakt. Augenheilkd. 42: 389 – 398 (2021) vertreibt, unterhalten. Die Autoren
unterlagen bei der Erstellung des
Beitrages keinerlei Beeinflussung.
Es lagen keine kommerziellen
Aspekte bei der inhaltlichen
Gestaltung zugrunde.
Sofern in dieser Zeitschrift
eingetragene Warenzeichen,
Handelsnamen und Gebrauchs
namen verwendet werden, auch
wenn diese nicht als solche
1
Augenarztpraxis, Düsseldorf 5
V. Medizinische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim gekennzeichnet sind, gelten die
2
Universitätsaugenklinik Freiburg 6
Augenzentrum am St. Franziskus-Hospital Münster entsprechenden Schutz
3
Augenarztpraxis, Aachen 7
Augenklinik des Klinikums rechts der Isar der TU München bestimmungen.
4
Augenarztpraxis, Düsseldorf 8
Universitätsaugenklinik Tübingen
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 389 – 398 (2021) 389
CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
Einleitung sus Working Group zu „Diabetic retinopathy
and diabetic macular oedema pathways and
Diese Publikation ist als informierende Management” [9] und die „Guidelines on Dia-
Übersicht und Kommunikationshilfe für Au- betic Eye Care“ des International Council of
genärzte, Internisten, Diabetologen und an- Ophthalmology [10].
dere medizinische Fachrichtungen gedacht,
die Menschen mit Diabetes mellitus betreu-
en, und dient als Ergänzung zur gleichnami- Epidemiologie
Bei Menschen mit Typ-1-
gen Broschüre „Stadieneinteilung und Thera-
Diabetes besteht eine
Retinopathie bei 24 – 27 %. pie der diabetischen Retinopathie und Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes besteht
Makulopathie“, die im „Kitteltaschenformat“ eine Retinopathie bei 24 – 27 %. Ein klinisch
2021 erschienen ist und unter www.diabetes- signifikantes Makulaödem kann bei 15 % der
auge.de → Informationen für Ärzte eingese- Patienten auftreten.
hen und heruntergeladen werden kann. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes besteht
Hierin fassen die Initiativgruppe „Früher- bei Diagnosestellung bereits bei 2 – 16 % eine
kennung diabetischer Augenerkrankungen“ Retinopathie. Insgesamt findet man sie bei 9
(IFDA) und die Arbeitsgemeinschaft „Diabeti- – 16 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes, eine
sche Augenerkrankungen“ der Deutschen diabetische Makulopathie bei 6 % [6, 11].
Diabetes-Gesellschaft (AGDA) die relevanten
Bei Menschen mit Typ-2-
Diabetes besteht bei aktuellen Aspekte der Diagnostik und Thera-
Diagnosestellung bereits bei pie der diabetischen Retinopathie und Makulo- Untersuchungszeitpunkte
2 – 16 % eine Retinopathie. pathie kurz und verständlich zusammen. für Screening und Verlaufs
Grundlage der Veröffentlichung sind die kontrollen
Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) „Präven-
tion und Therapie von Netzhautkomplikatio- Aufgrund der Daten aktueller Observati-
nen bei Diabetes“, aktualisiert im Jahr 2016 onsstudien zur Prävalenz der diabetischen
[1, 2] und teilweise 2021 [2, 3], die Stellung- Retinopathie [11] soll ein Screening mit risiko-
nahmen der Deutschen Ophthalmologischen adaptierten (siehe unten) Intervallen erfolgen.
Gesellschaft, der Retinologischen Gesell- Die Screening-Intervalle können 2 Jahre be-
Das internistische Risiko wird schaft und des Berufsverbandes der Augen- tragen, wenn
anhand von Diabetesdauer, ärzte Deutschlands zur „Therapie der diabe- n bisher keine diabetische Netzhautverän-
HbA1c-Wert sowie dem tischen Makulopathie (Stand 2019)“ [4] und derung festgestellt wurde
Bestehen von Hypertonie und deren Stellungnahme zur proliferativen dia- n und das medizinische Progressionsrisiko
Nephropathie eingeschätzt.
betischen Retinopathie „Therapie der prolife- gering ist, das heißt internistische Risikofak-
rativen diabetischen Retinopathie (Stand toren ausgeschlossen wurden.
2019)“ [5], sowie die Praxisempfehlungen Die Abschätzung des internistischen Risikos
„Diabetische Retinopathie und Makulopathie“ – lange Diabetesdauer, erhöhter HbA1c-Wert,
der Deutschen Diabetes-Gesellschaft [6]. Hypertonie, Nephropathie – soll dabei vom
Berücksichtigt sind auch die „Preferred Hausarzt/ Diabetologen getroffen und auf
Practice Pattern Diabetic Retinopathy“ der dem vom „Ärztlichen Zentrum für Qualität in
American Academy of Ophthalmology [7], das der Medizin“ (ÄZQ) entworfenen, standardi-
Positionspapier der American Diabetes Asso- sierten hausärztlich/diabetologischen Doku-
ciation zur Therapie der diabetischen Retino- mentationsbogen festgehalten werden, der
pathie [8], die Empfehlungen der UK Consen- als Kommunikationsmittel zwischen Hausarzt/
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K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE CME
Diabetologen und Augenarzt dient. (Näheres n Kinder mit Typ-1-Diabetes vor dem 11. Le-
siehe Kapitel „Innerärztliche Kommunikation“ in bensjahr.
Teil 2. Der Bogen ist auch unter www.diabetes- Sie sollen auf diabetische Fundusverände-
auge.de → Informationen für Ärzte einzusehen rungen erst untersucht werden, wenn ein
und herunterzuladen.) Diabetes bereits 5 Jahre besteht.
Ist bisher keine diabetische Retinopathie n Schwangere mit Diabetes mellitus.
diagnostiziert worden, soll eine jährliche Sie sollen sofort bei Feststellung der Schwan-
Screeninguntersuchung stattfinden, wenn gerschaft, dann alle 3 Monate untersucht
Kinder mit Typ-1-Diabetes vor
mindestens ein internistischer Risikofaktor werden. Falls während der Schwangerschaft
dem 11. Lebensjahr sollen
vorliegt oder das medizinische Risiko unbe- eine Retinopathie entsteht oder fortschreitet, erst auf diabetische
kannt ist (z. B. durch fehlenden hausärztlich/ entscheidet der Augenarzt über die Kontroll- Fundusveränderungen unter
diabetologischen Dokumentationsbogen). intervalle. sucht werden, wenn ein
Liegen bereits diabetische Netzhautver- n Feststellung der Erkrankung Diabetes bereits 5 Jahre
änderungen vor, werden die augenärztlichen Patienten mit Typ-1-Diabetes ab dem 11. Le- besteht bzw. wenn das
11. Lebensjahr erreicht ist.
Wiedervorstellungsintervalle entsprechend bensjahr sollen ebenso wie Patienten mit
dem Schweregrad der Retinopathie und den Typ-2-Diabetes schon bei Feststellung der
sonstigen Befunden angepasst. Erkrankung zeitnah untersucht werden.
n Geplante/absehbare schnelle und deutli-
Diabetische Retinopathie als che Blutglukosesenkung.
Schwangere mit Diabetes
Organkomplikation ist Biomarker für Bei einer Neueinstellung oder Therapieinten- mellitus sollen sofort bei
kardiovaskuläre Ereignisse sivierung mit Insulin sollen wegen der Gefahr Feststellung der Schwanger
des Neuauftretens oder der Progression ei- schaft, dann alle 3 Monate
Es muss betont werden, dass die Fest ner bestehenden Retinopathie zeitnahe und untersucht werden.
stellung einer diabetischen Retinopathie als regelmäßige augenärztliche Untersuchun-
Organkomplikation bei Patienten mit Typ-2- gen durchgeführt werden. Bei behandlungs-
Diabetes diese in die Kategorie „very high bedürftiger Retinopathie sollte der Augenarzt
risk“ für kardiovaskuläre Ereignisse (Myokard diese zunächst möglichst bald therapieren.
infarkt, Apoplex) der „Guidelines on diabetes, n Therapie mit GLP-1-Rezeptoragonisten.
pre-diabetes, and cardiovascular diseases“ Bei der Therapie mit den blutzuckersenken-
der European Society of Cardiology (ESC) den Wirkstoffen aus der Gruppe der Antidia- Bei einer Neueinstellung
and the European Association for the Study betika, bei denen das Risiko der Verschlech- oder Therapieintensivierung
of Diabetes (EASD) einreiht [12]. Damit ist jede terung einer vorbestehenden Retinopathie mit Insulin sollen wegen der
Form einer diabetischen Retinopathie ein nachgewiesen ist – dies gilt insbesondere für Gefahr des Neuauftretens
oder der Progression einer
wichtiger Biomarker für die kardiovaskuläre Semaglutid –, sollte vor der Medikamenten-
bestehenden Retinopathie
Morbidität und Mortalität bei Menschen mit gabe eine augenärztliche Kontrolle durchge- zeitnahe und regelmäßige
Diabetes mellitus. führt werden [2]. Bei behandlungsbedürftiger augenärztliche Untersuchun
Retinopathie sollte der Augenarzt diese zu- gen durchgeführt werden.
Besonderheiten bei den nächst zeitnah therapieren.
n Bariatrischen Eingriff.
Untersuchungsintervallen
Der Einfluss der bariatrischen Chirurgie (Adi-
Bei bestimmten Konstellationen müssen positaschirurgie) auf die Verschlechterung
die Untersuchungsintervalle der Situation an- einer bestehenden Retinopathie ist nicht ab-
gepasst werden [6]. Dies gilt für: schließend geklärt. Trotz einer Reduktion des
Risikos einer diabetischen Retinopathie im
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 389 – 398 (2021) 391
CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
Langzeitverlauf besteht selten das Risiko ei- Klinisches Bild und
ner Frühverschlechterung bei Patienten mit stadiengerechte Therapie
vorbestehender diabetischer Retinopathie.
Daher sollte vor jedem bariatrischem Eingriff Die diabetische Retinopathie wird einge-
bei Menschen mit manifestem Diabetes mel- teilt in die nichtproliferative Form mit den
litus eine begleitende augenärztliche Kontrol- Stadien mild, mäßig und schwer sowie die
le erfolgen [10, 13, 14]. proliferative Form mit den Komplikationen
Glaskörperblutung und traktive Netzhaut
Bei der Diagnostik sollen die
ablösung.
bestkorrigierte Sehschärfe
bestimmt und der vordere Diagnostik
Augenabschnitt und
Augenhintergrund mit Untersucht werden sollen die bestkor Nichtproliferative diabetische
binokular-biomikroskopi rigierte Sehschärfe, der vordere Augen Retinopathie
scher Funduskopie bei abschnitt und Augenhintergrund mit binoku-
erweiterter Pupille unter
lar-biomikroskopischer Funduskopie bei Die nichtproliferative diabetische Retino-
sucht werden.
erweiterter Pupille [2, 3]. Unter bestimmten pathie (NPDR) wird in drei Stadien eingeteilt:
Konstellationen sind weitere Untersuchun- mild, mäßig und schwer.
gen erforderlich. Dazu gehören eine Mes- Die milde Form ist gekennzeichnet durch
sung des Augeninnendrucks bei fortgeschrit- einzelne Mikroaneurysmen (Abbildung 1).
tener Retinopathie oder Rubeosis iridis. Die Eine Therapie ist nicht erforderlich. Eine Ver-
optische Kohärenztomografie (OCT) ist optio- laufskontrolle sollte nach 12 Monaten erfol-
Die nichtproliferative
nal zur Differentialdiagnose einer Makulo gen, bei Vorliegen eines zusätzlichen diabe-
diabetische Retinopathie
wird in drei Stadien einge pathie oder obligat bei Vorliegen einer thera- tischen Makulaödems nach Maßgabe des
teilt: mild, mäßig und schwer. piebedürftigen diabetischen Makulopathie. Augenarztes.
Eine Fluoreszeinangiografie mit peripheren Die mäßige NPDR weist weniger als 20
Aufnahmen ist bei fortgeschrittener diabeti- Mikroaneurysmen und intraretinale Blutun-
scher Retinopathie zur Differenzierung von gen pro Quadranten auf. Dazu können durch
beginnenden Ischämien und Neovaskularisa- streckenweise Aufweitungen und Stenosen
tionen oder bei einer Makulopathie zum Aus- perlschnurartig veränderte Venen in maximal
Für die schwere NPDR gilt schluss einer ischämischen diabetischen Ma- 1 Quadranten auftreten (Abbildung 2).
die „4-2-1“-Regel. kulopathie indiziert. Es ist dabei zu beachten, Auch hier ist keine Therapie erforderlich.
dass die OCT-Angiografie bis jetzt die Fluo- Eine Verlaufskontrolle sollte entsprechend
reszenzangiografie nicht ersetzt. der allgemeinen Risikofaktoren nach 6 – 12
Die Befunde sind auf dem vom „Ärztlichen Monaten erfolgen
Zentrum für Qualität in der Medizin“ (ÄZQ) ent- Eine schwere NPDR liegt vor, wenn einer
worfenen Dokumentationsbogen für die au- der drei ophthalmoskopischen Marker ent-
genärztliche Mitteilung an den überweisenden sprechend der „4-2-1“-Regel vorhanden ist:
Hausarzt bzw. Diabetologen/Internisten zu do- mehr als 20 Mikroaneurysmen und intrareti-
kumentieren. (Näheres siehe Kapitel „Zwi- nale Blutungen in jedem der 4 Quadranten
schenärztliche Kommunikation“ in Teil 2. Der oder perlschnurartige Venen in mindestens
Bogen ist auch unter www.diabetes-auge.de → 2 Quadranten oder intraretinale mikrovasku-
Informationen für Ärzte einzusehen und her- läre Anomalien (IRMA) in mindestens 1 Quad-
unterzuladen.) ranten (Abbildung 3).
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K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE CME
Hier sei nochmals daran erinnert, dass die Therapie der nichtproliferativen
Feststellung einer diabetischen Retinopathie Retinopathie
als Organkomplikation bei Patienten mit Typ-
2-Diabetes diese in die Kategorie „very high Eine lockere panretinale Laserkoagulation
risk“ für kardiovaskuläre Ereignisse (Myokard- („mild scatter“) mit zirka 1000 Herden kann
infarkt, Apoplex) einreiht [12]. Damit ist auch bei schwerer nichtproliferativer diabetischer
eine nicht behandlungsbedürftige NPDR ein Retinopathie erwogen werden bei
für Hausarzt und Diabetologen wichtiger Bio- n mangelnder Adhärenz des Patienten bzgl.
marker im Hinblick auf eine erhöhte kardio- engmaschiger Kontrollen
vaskuläre Morbidität und Mortalität bei Men- n ungünstigem allgemeinem Risikoprofil:
schen mit Diabetes mellitus. Typ-1-Diabetes, arterielle Hypertonie
n beginnender Katarakt mit erschwertem
Funduseinblick, deren Zunahme die wei-
Abbildung 1: Milde nichtproliferative diabeti Abbildung 2: Mäßige nichtproliferative
sche Retinopathie mit Mikroaneursymen diabetische Retinopathie mit Mikroaneurysmen,
einzelnen intraretinalen Blutungen und
perlschnurartige Venen (temporal unterhalb
der Makula)
Abbildung 3: Schwere nichtproliferative diabetische Retinopathie mit Mikroaneurysmen und
mehr als 20 Mikroaneurysmen und intraretinalen Blutungen in jedem der 4 Quadranten oder
perlschnurartigen Venen in mindestens 2 Quadranten oder intraretinalen mikrovaskulären
Anomalien (IRMA) in mindestens 1 Quadranten („4-2-1“ Regel)
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CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
tere Verlaufskontrolle und eine eventuelle zu empfehlen. Eine Kontrolle ist nach drei
spätere Lasertherapie bei Progression zur Monaten angezeigt.
proliferativen diabetischen Retinopathie
erschweren könnte.
n ausgedehnten Kapillarverschlussgebieten Proliferative diabetische
in der Fluoreszeinangiografie. Retinopathie
Die lockere panretinale Laserkoagulation Die proliferative diabetische Retinopathie
Die proliferative diabetische
sollte in 2 – 3 Sitzungen innerhalb von 4 – 6 (PDR) ist gekennzeichnet durch Neovaskula-
Retinopathie ist gekenn
zeichnet durch Neovaskulari Wochen durchgeführt werden. Dabei ist eine risationen im Bereich der Papille (Abbildung
sationen im Bereich der Expositionszeit von 0,2 – 0,5 sec, eine Herd- 4) oder an den großen Gefäßen oder in der
Papille oder an den großen größe von 500 μm und größer (je nach Kon- Peripherie (Abbildung 5). Durch zunehmende
Gefäßen oder in der taktglas) angezeigt. Gesetzt werden zirka Proliferation auch des begleitenden Gefäß-
Peripherie. 1.000 Herde mit einem Spotabstand von zwei bindegewebes können Traktionen an der
Herdgrößen außerhalb der großen Gefäß Netzhaut mit zunächst präretinalen Blutungen
bögen in einem Zeitraum von 4 – 6 Wochen. (Abbildung 6) und dann einer traktiven Netz-
Als Intensität ist eine mittlere Weißfärbung ablösung entstehen.
Abbildung 4: Neovaskularisationen an der Abbildung 5: Periphere Proliferation bei
Papille bei proliferativer diabetischer Retino proliferativer diabetischer Retinopathie
pathie
Abbildung 6: Präretinale Blutungen bei
proliferativer diabetischer Retinopathie
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Lasertherapie der proliferativen dritten Jahr zeigten auch die nur mit Ranibizu-
diabetischen Retinopathie mab behandelten Patienten Gesichtsfeldver-
luste, diese blieben jedoch bis zum Endpunkt
Bei der PDR ist eine dichte („full scatter“) nach 5 Jahren geringer als bei den primär
panretinale Laserkoagulation indiziert, wenn oder erst im Sinne einer „Rescue“-Therapie
ein ausreichender Funduseinblick und keine nach primärer Ranibizumabapplikation panre-
relevanten epiretinalen Traktionen bestehen. tinal gelaserten Patienten.
Gesetzt werden zirka 1.200 – 2.000 Herde in Im Verlauf traten neue Makulaödeme bei
einem Zeitraum von 4 – 6 Wochen. Die Ex- den mit Ranibizumab behandelten Patienten
positionszeit liegt bei 0,1 – 0,2 sec, die effek- signifikant seltener auf.
tive Herdgröße bei zirka 500 μm im Durch- Die Häufigkeit im Verlauf notwendiger Vi-
messer. Es sollte bis zur mittleren Weißfärbung trektomien war bei der Ranibizumabgruppe
gelasert werden. Der Spotabstand beträgt (11 %) signifikant geringer als nach Laser
eine Herdgröße. Kontrollen sind nach 3 Mo- koagulation (19 %).
naten und dann je nach Verlauf mittelfristig
angezeigt (Abbildung 7). Ausmaß und Dauer der Injektionstherapie
Zu Ausmaß und Dauer der Injektionsthera-
Anti-VEGF-Therapie der proliferativen pie ist zu beobachten, dass nach 7 Injektio-
diabetischen Retinopathie nen im ersten Jahr (Aufsättigung mit 4 Injek-
tionen, anschließend pro re nata (PRN) – bei
Alternativ kann bei proliferativer diabeti- Bedarf) ab dem zweiten bis zum Ende des
scher Retinopathie ohne relevante traktive Nachbeobachtungszeitraums im fünften Jahr
Veränderungen die intravitreale Therapie mit kontinuierlich um die 3 Injektionen pro Jahr
VEGF-Inhibitoren erwogen werden. Die notwendig waren, also insgesamt durch-
DRCR.net Protokoll-S-Studie hat für Ranibizu- schnittlich zirka 19 Medikamenteneingaben in
mab (Nachbeobachtungszeitraum 5 Jahre) 5 Jahren.
und die CLARITY-Studie für Aflibercept (Nach-
beobachtungszeitraum 1 Jahr) nachgewiesen,
dass die intravitreale Anti-VEGF-Therapie ei-
ner panretinalen Laserkoagulation nicht un-
terlegen ist [15, 16].
Die Langzeitergebnisse der Protokoll-S-
Studie [15] haben zudem gezeigt, dass der
Visus der Ranibizumab-Patienten dem der
gelaserten Patienten nicht unterlegen ist,
sondern in den ersten beiden Jahren im Ver-
laufsintegral („area under the curve“) sogar
signifikant besser war. Allerdings glichen sich
die Visuswerte nach 3 Jahren einander an
und zeigten schließlich keinen Unterschied
mehr.
Abbildung 7: Zustand nach panretinaler
Gesichtsfeldverluste traten in der Rani
Photokoagulation bei proliferativer diabetischer
bizumabgruppe von Anfang an signifikant Retinopathie
weniger auf als in der Lasergruppe. Ab dem
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 389 – 398 (2021) 395CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
Nachteile der intravitrealen Therapie und eines Makulaödems mit fovealer Be
Neben den weitgehend positiven Ergeb- teiligung kann unter engmaschiger Fundus
nissen gibt es auch Nachteile der intravitrea- kontrolle zunächst auf eine panretinale Laser
len Therapie: VEGF-Inhibitoren stabilisieren koagulation verzichtet werden, wenn das
zwar die diabetogen geschädigten Gefäß- diabetische Makulaödem (DMÖ) mit VEGF-In-
wände und reduzieren so Leckage und resul- hibitoren behandelt wird. Gegenwärtig wird
tierendes Ödem. Sie beeinflussen jedoch diskutiert, ob eine additive panretinale Laser-
nicht die proliferativen Veränderungen und koagulation die Zahl und Dauer der intra
die sie induzierenden Ischämie-Areale. Inso- vitrealen Injektionen verringern kann [19].
fern ist eine intravitreale Dauertherapie mit Eine IVOM mit Steroiden soll zur Behandlung
regelmäßigen Kontrollen über mindestens der PDR nicht erfolgen.
fünf Jahre erforderlich, solange nicht eine Zum Nutzen einer Kombination aus intravi-
additive panretinale Laserkoagulation durch- trealer Anti-VEGF-Therapie und panretinaler
geführt wird [17, 18]. Laserkoagulation bei PDR ohne diabetisches
Weiterhin ist eine optimale Adhärenz der Makulaödem zeigte die PRIDE-Studie [20],
Patienten unerlässlich, da eine ungeplante dass über einen Nachbeobachtungszeitraum
Bei einer PDR soll primär Beendigung der Therapie mit einem hohen von 12 Monaten bei Monotherapie mit Ranibi-
eine panretinale Laser Risiko des ausgeprägten Visusverlusts durch zumab das Visusergebnis, die zentrale Maku-
koagulation erfolgen. die dann nicht mehr behandelte PDR-Pro- ladicke in der OCT sowie die verbliebene
Alternativ kann bei ausge
gression einhergeht [18]. Fläche der Neovaskularisationen signifikant
wählten Patienten eine
Anti-VEGF-Therapie
besser sind als nach panretinaler Laserko-
durchgeführt werden. Therapieempfehlungen der augen agulation. Bei einem dritten Studienarm, bei
ärztlichen Fachgesellschaften dem neben der Ranibizumab-Therapie eine
panretinale Laserkoagulation durchgeführt
Bei einer PDR soll laut Empfehlungen der wurde, war kein additiv-positiver Effekt dieser
augenärztlichen Fachgesellschaften [5] pri- Kombination nachweisbar. Weitere Studien
mär eine panretinale Laserkoagulation erfol- zum Nutzen einer Kombinationstherapie von
gen. Alternativ kann bei ausgewählten Pati- VEGF-Inhibitoren und panretinaler Laser
enten eine Anti-VEGF-Therapie durchgeführt koagulation über einen längeren Nachbeob-
werden. Dies erfordert konsequente Nach- achtungszeitraum sind deshalb notwendig.
kontrollen und dauerhafte Wiederbehandlun-
gen, solange keine additive oder nachgela- Komplikationen der proliferativen
gerte Laserkoagulation erfolgt. Die Patienten diabetischen Retinopathie
müssen darüber aufgeklärt werden, dass über
die Jahre viele intravitreale Medikamenten Tritt eine Glaskörperblutung auf, sollte man
eingaben (IVOM) durchgeführt werden müs- eine panretinale Laserkoagulation durchfüh-
sen, häufigere Nachkontrollen als nach Laser ren, solange sie bei ausreichendem Fundus-
koagulation erforderlich sind und nach dem einblick optisch kontrolliert werden kann. Be-
unkontrollierten Absetzen der Therapie häu- steht kein ausreichender Funduseinblick soll
fig eine teils erhebliche erneute Verschlech- bei fehlender Spontanresorption eine Pars-
terung auftritt. Beim gleichzeitigen Auftreten plana-Vitrektomie mit Endolaserkoagulation
einer proliferativen diabetischen Retinopathie vorgenommen werden.
396 Z. prakt. Augenheilkd. 42: 389 – 398 (2021)K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE CME
Wenn die Netzhaut anliegt, sollte die Vi- Metaanalyse und eine COCHRANE-Analyse
trektomie in Abhängigkeit von der Aufkla- nachweisen konnten [21, 22]. Das potentielle
rungstendenz innerhalb von einigen Wochen Risiko einer Progression von epiretinalen
bis 3 Monaten durchgeführt werden. Bei der Membranen mit zunehmender Traktion kann
Entscheidung für den korrekten Zeitpunkt der durch die Gabe von VEGF-Inhibitoren vermie-
Vitrektomie sind neben der Dauer der Blu- den werden, wenn die IVOM innerhalb weni-
tung Parameter wie echographisch kontrol- ger Tage vor der Operation durchgeführt wird.
lierte Netzhautanlage, Ausmaß einer eventu- Bei einer traktiven Netzhautablösung mit
ell vorbestehenden panretinalen Laser abgehobener Makula oder drohender Abhe-
koagulation, Status des Partnerauges und bung der Makula durch Progression der Trak-
Narkoserisiko entscheidend. Vor allem bei tion muss eine Vitrektomie kurzfristig durch-
nicht adäquater bisheriger panretinaler geführt werden. Die Prognose ist umso
Laserkoagulation ist eine frühe Vitrektomie schlechter, je länger die Makula abgehoben
zu empfehlen [9]. ist [7, 9].
Eine präoperative Injektion von VEGF-In-
hibitoren reduziert dabei die Inzidenz und das Wird fortgesetzt durch Teil 2
Ausmaß intraoperativer Blutungen, wie eine „Diabetische Makulopathie“.
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DDG-Praxisempfehlung: Diabetische Retinopathie diabetes: What wre the unanswered questions?
und Makulopathie. Diabetologie 15: 175 – 180 Front Endocrinol (Lausanne) 11: 304
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 389 – 398 (2021) 397CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
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(2017) Clinical efficacy of intravitreal aflibercept photocoagulation alone in proliferative diabetic
versus panretinal photocoagulation for best retinopathy – the PRIDE study. Acta Ophthalmol
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proliferative diabetic retinopathy at 52 weeks 21. Smith JM, Steel DH (2015) Anti-vascular endothe-
(CLARITY): a multicentre, single-blinded, lial growth factor for prevention of postoperative
randomised, controlled, phase 2b, non-inferiority vitreous cavity haemorrhage after vitrectomy for
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endothelial growth factor therapy for diabetic 102: 1077 – 1085
retinopathy: Consequences of inadvertent
treatment interruptions. Am J Ophthalmol 204:
13 – 18
KORRESPONDENZADRESSE:
Einhaltung ethischer Richtlinien
PD Dr. med. Interessenkonflikt: Gemäß den Richtlinien des Kaden Berater / Schulungsreferent für Novartis, Bayer; 2. Nicht
Klaus Dieter Verlages werden Autoren und Wissenschaftlichen Leitung finanzielle Interessen: Deutsche Ophthalmologische Gesell
im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfrei schaft, Retinologische Gesellschaft, Deutsche Diabetes
Lemmen gabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren Gesellschaft, Berufsverband der Augenärzte Deutschlands,
finanziellen und nicht finanziellen Interessen abzugeben. Euretina
Autor: PD Dr. med. Klaus Dieter Lemmen: 1. Finanzielle Der Verlag erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fort-
Augenarzt-Praxis Interessen: Berater / Schulungsreferent für Novartis, Bayer; bildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
2. Nicht finanzielle Interessen: Deutsche Ophthalmologi
Lemmen & Vahdat Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien
sche Gesellschaft, Retinologische Gesellschaft, Deutsche
an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführ
Diabetes Gesellschaft, Berufsverband der Augenärzte
Blumenstr. 28 Deutschlands, Euretina
ten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen
Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben
40212 Düsseldorf Wissenschaftliche Leitung: Die Wissenschaftliche Leitung innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu
der zertifizierten Fortbildung erfolgt durch PD Dr. med. identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren
Klaus Dieter Lemmen, Düsseldorf. 1. Finanzielle Interessen: gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.
kdlemmen@t-online.de
398 Z. prakt. Augenheilkd. 42: 389 – 398 (2021)FRAGEN ZUR CME-FORTBILDUNG CME
Fragen zum Artikel „Stadieneinteilung und Therapie
der diabetischen Retinopathie und Makulopathie – eine Übersicht“. Teil 1
Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort möglich. – An der zertifizierten Fortbildung der ZPA können ausschließlich Abonnenten teilnehmen. Im Zweifelsfalle ist dies
anhand der Kundennummer auf dem Adressaufkleber zu erkennen, die sich zwischen zwei # über der Adresse befindet. Die Kennzeichnung für Abonnement ist
ein vorangestelltes A, dem eine vierstellige Nummer folgt. Steht vor der Nummer ein W, liegt keine Zugangsberechtigung vor. Weitere Einzelheiten können auf der
Fortbildungsseite im Internet cme.kaden-verlag.de unter der Rubrik „Registrieren“ eingesehen werden.
1 Welche
der Aussagen ist richtig? Bei Menschen mit 4 Welche
der Aussagen ist richtig? Sofern keine
Typ-1-Diabetes liegt die Retinopathierate bei diabetischen Netzhautveränderungen und ein nur
1. 12 – 15 % geringes Progressionsrisiko vorliegen, sollte eine
2. 15 – 20 % Kontrolluntersuchung stattfinden:
3. 24 – 27 % 1. jedes halbe Jahr
4. 30 – 35 % 2. jedes Jahr
5. 34 – 48 % 3. alle 2 Jahre
a) 1. ist richtig. 4. alle 3 Jahre
b) 2. ist richtig. 5. alle 5 Jahre
c) 3. ist richtig. a) 1. ist richtig.
d) 4. ist richtig. b) 2. ist richtig.
e) 5. ist richtig. c) 3. ist richtig.
d) 4. ist richtig.
2 Welche der Aussagen ist richtig? Bei Menschen mit e) 5. ist richtig.
Typ-2-Diabetes beträgt die Retinopathierate
1. 5 – 10 % 5 Welche
der Aussagen ist richtig?
2. 9 – 16 % Liegen diabetische Netzhautveränderungen vor,
3. 20 – 30 % ist eine Screening-Untersuchung indiziert:
4. 30 – 40 % 1. jedes halbe Jahr
5. 40 – 50 % 2. jedes Jahr
a) 1. ist richtig. 3. alle 2 Jahre
b) 2. ist richtig. 4. im Abstand von 5 Jahren
c) 3. ist richtig. 5. angepasst an den Schweregrad und die sonstigen
d) 4. ist richtig. Befunde
e) 5. ist richtig. a) 1. ist richtig.
b) 2. ist richtig.
3 Was ist falsch? Das internistische Risiko wird c) 3. ist richtig.
eingeschätzt anhand d) 4. ist richtig.
e) 5. ist richtig.
1. Diabetesdauer
2. HbA1c-Wert
3. Bestehen einer Hypertonie
4. Bestehen einer Nephropathie
5. Geschlecht
a) 1. ist falsch.
b) 2. ist falsch.
c) 3. ist falsch.
d) 4. ist falsch.
e) 5. ist falsch.
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 399 – 400 (2021) 399CME FRAGEN ZUR CME-FORTBILDUNG
4. Es ist sinnvoll, bereits vor einer geplanten Schwanger-
6 elche der Aussagen ist richtig? Bei der durch
W
schaft den Status der Retinopathie zu erheben.
einzelne Mikroaneurysmen gekennzeichneten milden
5. In der Schwangerschaft verliert sich der Diabetes in der
Form der diabetischen Retinopathie sollte eine
Regel.
Verlaufskontrolle stattfinden alle
a) 1. ist falsch.
1. 6 Monate b) 2. ist falsch.
2. 9 Monate c) 3. ist falsch.
3. 12 Monate d) 4. ist falsch.
4. 18 Monate e) 5. ist falsch.
5. 24 Monate
a) 1. ist richtig.
9 Welche der Aussagen zur nicht proliferativen
b) 2. ist richtig.
diabetischen Retinopathie ist richtig?
c) 3. ist richtig.
d) 4. ist richtig. 1. Die milde NPDR ist durch großflächig auftretende
e) 5. ist richtig. Mikroaneurysmen gekennzeichnet.
2. Die mäßige NPDR weist massive intraretinale
Blutungen auf.
7 elche der Aussagen ist richtig? Eine Fundus
W
3. Für die schwere NPDR gilt die „4-2-1“-Regel.
untersuchung soll bei Kindern mit Typ-1-Diabetes vor
4. Eine Lasertherapie ist obsolet.
dem 11. Lebensjahr stattfinden:
5. Es ist eine „full scatter“ panretinale Laserkoagulation
1. sofort bei Diagnosestellung indiziert.
2. 1 Jahr nach Diagnosestellung a) 1. ist richtig.
3. 2 Jahre nach Diagnosestellung b) 2. ist richtig.
4. 5 Jahre nach Diagnosestellung, c) 3. ist richtig.
bei Erreichen des 11. Lebensjahres jährlich d) 4. ist richtig.
5. 10 Jahre nach Diagnosestellung e) 5. ist richtig.
a) 1. ist richtig.
b) 2. ist richtig.
10 Welche der Aussagen ist falsch? Eine lockere
c) 3. ist richtig.
panretinale Laserkoagulation („mild scatter“)
d) 4. ist richtig.
kann bei schwerer nichtproliferativer diabetischer
e) 5. ist richtig.
Retinopathie erwogen werden bei
1. mangelnder Adhärenz des Patienten
8 Welche der Aussagen zu Diabetes und Schwanger
2. ungünstigem allgemeinem Risikoprofil (Typ-1-Diabetes,
schaft ist falsch?
arterielle Hypertonie)
1. Schwangere mit einem Diabetes sollen sofort bei 3. beginnender Katarakt mit erschwertem Funduseinblick
Feststellung der Schwangerschaft untersucht werden. 4. ausgedehnten Kapillarverschlussgebieten in der
2. Schwangere mit einem Diabetes sollen alle 3 Monate Fluoreszeinangiografie
zur Kontrolle untersucht werden. 5. erhöhtem Intraokulardruck
3. Tritt während der Schwangerschaft eine Retinopathie a) 1. ist falsch.
auf oder schreitet sie fort, entscheidet der Augenarzt b) 2. ist falsch.
über die Kontrollintervalle. c) 3. ist falsch.
d) 4. ist falsch.
e) 5. ist falsch.
Die aufgeführten Fragen können ausschließlich von ZPA-Abonnenten und nur online über unsere Internetseite www.kaden-verlag.de oder cme.kaden-verlag.de beantwortet
werden. Der Teilnahmeschluss ist der 3. August 2022. Beachten Sie bitte, dass per Fax, Brief oder E-Mail eingesandte Antworten nicht berücksichtigt werden können.
400 Z. prakt. Augenheilkd. 42: 399 – 400 (2021)Sie können auch lesen
