Elektronische post - Dr. med. Ulrich Paschen
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IQ Institut für Qualität-Systeme in Medizin und Wissenschaft GmbH, Hamburg
elektronische post
Beiträge zur Guten Praxis in Medizin und Wissenschaft
Sendung 10 Hamburg, den 8. Mai 2006
Dr. med. Ulrich Paschen
Qualitätsberichte im Netz – und was kommt jetzt?
Zusammenfassung Rangliste erstellen und allen läge vor
Die Qualitätsberichte haben nicht die Augen, was gut, was schlecht ist – und
Erwartungen erfüllt. Grund dafür ist das sogar bundesweit!. Wer die Veröf-
eine Fehlkonzeption. Die Daten kön- fentlichung seiner Daten verweigert,
nen eine rationale Entscheidung nicht gerät in Verdacht, er habe etwas zu ver-
stützen, weil sie der Leistung betrifft, bergen.
nicht die Institution. Bei Leistungen Nun stehen die Qualitätsberichte fast
kann zwischen den beiden Beiträgen aller deutschen Krankenhäuser im
zur Qualität – dem „Design“ einer Netz und doch macht sich Ratlosigkeit
Krankenhausbehandlung und ihrer breit ii. Der Aufwand für die Kranken-
Ausführung, der „Performance“ – in häuser war nicht unerheblich. Wer
einer Rangliste nicht unterschieden aber nutzt die Daten? Welche Patien-
werden. Die verglichenen Leistungs- tenströme werden nun neu gelenkt?
gruppen sind für eine statistische Aus- Bisher gibt es kaum Beweise dafür,
sage zu klein, die Datenerfassung ohne dass so viel Öffentlichkeit nennens-
Überprüfung unzuverlässig. Patienten werte Effekte auf Patientenentschei-
entscheiden nicht nach objektiven dungen hat oder Krankenhäuser davon
Messzahlen, sondern nach subjektiv profitieren oder darunter leiden wür-
wahrnehmbaren Merkmalen der An- den. iii iv
nehmbarkeit. An einer unabhängigen Hier sollen die Grenzen im Konzept
Bewertung führt kein Weg vorbei. der Qualitätsberichterstattung zusam-
mengefasst werden. Sie liegen offen zu
Einleitung Tage. Man braucht keine Sorge mehr
Es schien so einfach wie überzeugend: zu haben, als bloßer Bedenkenträger
Auf der Suche nach einem "guten" denunziert zu werden. Bei aller Kritik
Krankenhaus wähle man das mit den darf aber nicht übersehen werden, dass
besten Ergebnissen und geringsten kaum jemand (nicht einmal die Prota-
Komplikationen aus i. Wenn die Daten gonisten der Qualitätsberichterstat-
der Krankenhäuser zugänglich wären, tung) die Qualität unserer Kranken-
könnte jeder Patient (zumindest durch häuser objektiv messen wollte v vi. Man
seinen Arzt beraten) eine begründete wollte durch ein "shopping for quality"
Entscheidung fällen. Man könnte eine Druck zur Qualitätsverbesserung undAnnehmbarkeit und Patientenzufriedenheit Seite 2
Kostensenkung erzeugen. Wenn argu- bettenführenden Abteilungen, entge-
mentiert wird, dass die eingesetzten gen der Lebenswirklichkeit.
Ressourcen ohne Effekt verpuffen wer- In den Qualitätsberichten werden die
den, so muss erklärt werden, wie dies Leistungen der Abteilungen getrennt
Ziel eher erreicht kann. dargestellt. Die Folge ist, dass dadurch
Das Krankenhaus und seine eine Fülle von Daten entsteht, die bei
der Empfehlung eines Krankenhauses
Produkte differenziert aufgearbeitet werden
Man kann Krankenhäuser nicht pau- muss. Bei der Erstellung der Berichte
schal empfehlen oder von ihnen abra- haben wir zudem schnell bemerkt, dass
ten. längst nicht mehr alle Behandlungen
Krankenhäuser haben kein abstraktes entlang der Abteilungsstruktur ablau-
„Produkt“ wie „Gesundheit“ oder „Ver- fen. Man hat Zentren gebildet (Brust-
sorgung des Landkreises mit chirurgi- zentrum), man hat Fächer zusammen-
schen Leistungen“. Hier werden Auf- gelegt (internistische Gastroenterolo-
gabe und Leistung verwechselt. Kran- gie und Visceralchirurgie) oder als sta-
kenhäuser sind Leitungserbringer sehr tionäre Einheiten ganz aufgelöst (Be-
unterschiedlicher Dienstleistungen legabteilungen und ambulante Versor-
(sogenannter „intangibler Produkte“) gung in der HNO oder Augenheil-
wie diagnostische, therapeutische, kunde.)
pflegerische und sonstige Leistungen. Selbst eine getrennte Bewertung von
Niemand ist bei allen Leistungen gleich Abteilungen würde nicht reichen. Für
gut und immer der Erste in der Reihe. eine begründete Entscheidung brau-
Die Leistungsverantwortung liegt auch chen wir Daten zu den einzelnen Leis-
nicht in einer Hand, sondern verteilt tungen. Daten zur Qualität sind erst
sich auf Abteilungen mit eigenen Chef- brauchbar, wenn wir konsequent bis
ärzten als Produktverantwortlichen. auf die Produktebene hinabsteigen.
Krankenhäuser sind keine Marken- Wer ein guter Traumatologe ist, kann
Hersteller. Sie ähneln eher Kooperati- als Orthopäde vom Pech verfolgt sein.
ven, deren Mitglieder weitgehend in ei- Wer bei der Implantation einer Hüft-
gener Verantwortung arbeiten. Ihre Endoprothese als erste Adresse gilt,
Qualität kann gar nicht von gleichem empfiehlt sich nicht automatisch für
Rang, nur vom selben Anspruch ange- die Knieprothese. In den ersten Quali-
spornt sein. Wo eine HNO-Abteilung tätsberichten vii war schon deutlich ge-
ganz oben steht, gilt das nicht automa- worden, dass Hitlisten der 10 häufigs-
tisch auch für Kardiologen oder Gynä- ten Operationen dafür nicht reichen.
kologen - und anders herum. Die ihnen Sie machen nur ca. 20 % der Gesamt-
gemeinsame Schnittmenge aus Labor, leistung aus. Selbst bei z.B. einer trau-
Röntgen, Physiotherapie, Anästhesie matologischen Universitätsklinik fin-
oder Intensivmedizin liegt außerhalb den sich da so alltägliche Dinge wie
des eigentlichen Leistungsgeschehens. konservative Behandlung im Bett, Ma-
Sie haben – unbestreitbar –einen Ein- terialentfernung oder Radius-Reposi-
fluss auf die Qualität. Sie können aber tion. Niemand kann daraus die Leis-
aus schlechter Medizin keine gute ma- tungsfähigkeit der Institution ablesen.
chen. Leider sind sie in der Qualitäts- Schließlich interessiert sich der Patient
berichterstattung zu kurz gekommen – nicht dafür, ob das Krankenhaus als
alle Welt konzentriert sich auf die
Seite 2Annehmbarkeit und Patientenzufriedenheit Seite 3
Ganzes empfehlenswert ist. Er möchte Standardisierung oder einem Rückzug
wissen, ob das für seine Erkrankung auf einen Kern von bewährten Verfah-
notwendige Verfahren angeboten und ren das Wort geredet werden – ganz im
geschickt ausgeführt wird. Gegenteil. Man wüsste aber gerne, was
denn genau gemacht wird (wie das
Die Krankenhausleistung und
Verfahren konfiguriert ist) und ob die
ihr "Design". Aussagen zur Wirksamkeit und Sicher-
Die Unterschiede im Angebot von Be- heit durch valide Daten gestützt wer-
handlungsverfahren sind erheblich. den können. Selbst wenn das noch
In der Endoprothetik werden unter- nicht möglich ist, weiß man jedenfalls,
schiedliche Prothesen verwandt - ze- worauf man sich einlässt. Auch wenn
mentiert oder nicht zementiert. Es die Unterschiede nicht immer so offen-
wird ein Antibiotikum gegeben oder sichtlich sind wie bei einer offenen o-
nicht. Manche arbeiten sogar ohne der einer laparoskopischen Cholezys-
Thromboseprophylaxe! Da gibt es tektomie, dürften solche Informatio-
postoperativ mehr oder weniger Physi- nen doch für die Empfehlung der einen
otherapie usw. Die Qualitätssicherung oder anderen Fachabteilung den Aus-
spricht vom „Design“ eines Verfah- schlag geben.
rens: so, wie es "an sich" ausgeführt Die Durchführung der Be-
werden soll. Und was den Preis aus-
macht. Um der notwendigen Individu- handlung, ihre "Performance"
alisierung Raum zu lassen spricht man Ob nun ein Operateur geschickter ist
besser von Behandlungsmustern und als ein anderer, lässt sich nur beurtei-
nicht von schmalen Behandlungspfa- len, wenn beide dasselbe sorgfältig
den. Schriftlich niedergelegte Spezifi- charakterisierte Verfahren durchfüh-
kationen sind nur selten vorweisbar, ren.
selbst für operative Behandlungen Natürlich bestehen Unterschiede in
nicht, bei denen das noch am ehesten der Durchführung - der „Perfor-
möglich erscheint, oder bei der Strah- mance“, wie die Qualitätssicherer sie
lentherapie, bei der die Gerichte das vom Design unterscheiden. Genau hier
für sehr hilfreich halten viii. Wenn wir liegt die Crux der Datenvergleiche.
von Cholezystektomie oder Hernioto- Operative Abteilungen und einzelne
mie sprechen, so glauben wir meistens Chirurgen beherrschen viele Eingriffe.
naiv, es handle sich um ein und das- Selbst bei häufigen Eingriffen errei-
selbe. Wenn man sich der Mühe unter- chen sie selten die Mindestmengen, die
zieht, die Konfiguration von Behand- für einen validen statistischen Ver-
lungsverfahren zu prüfen, so erkennt gleich notwendig wären. Selbst wenn
man oft erhebliche Unterschiede, die man Gruppen bildet wie „alle Eingriffe
einen Vergleich der Ergebnisse proble- an großen Gelenken“ reichen die Zah-
matisch erscheinen lassen. len nicht. Endoprothetik ist keine ho-
Selbst in den operativen Fächern gibt mogene Gruppe. Nicht einmal die
es eine große Zahl von Behandlungs- Knieprothese. Am ehesten gilt das
verfahren, die nicht "evidence based" noch für den koronaren Bypass – aber
sind. Sie sind nie validiert worden. auch da ist Vorsicht geboten
Manche gelten als Außenseiter-Metho- Ein weiterer Umstand wird gerne über-
den oder originelle Erfindungen ihres sehen: Zur Beurteilung der Perfor-
Anbieters. Damit soll keiner starren mance werden in den meisten Fällen
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keine Langzeitergebnisse, sondern Si- emphatische Rede von „Ergebnissen“
cherheitsdaten herangezogen, wie In- in die Irre führt. Mehr noch als beim
fekthäufigkeit, Embolien, kardiale o- Erkenntnisgewinn sind wir auf unan-
der respiratorische Komplikationen fechtbare Aussagen angewiesen – sie
postoperativ. Glücklicherweise sind müssen sogar vor Gericht standhalten.
solche Ereignisse selten – so dass man Denn da machen wir uns nichts vor:
noch weit größere Gruppen braucht, wenn die Konkurrenz zwischen Kran-
um Vergleiche anzustellen, die über kenhäusern erst angeheizt ist, wird das
den bloßen Zufall erhaben sind ix. Er- eine Krankenhaus dem anderen die
schwert werden solche Datensamm- Publikation seines kühnen Zahlen-
lungen zudem dadurch, dass die Kom- werks zur Qualität untersagen wollen.
plikationen nicht unmissverständlich
Entscheidungen und Daten
und eindeutig definiert sind. Die Er-
fahrungen mit der externen Qualitäts- Selbst wenn wir über genaue, zuverläs-
sicherung haben deutlich gemacht, wo sige und vollständige Daten verfügen
die Probleme liegen. würden, die eine statistisch valide Aus-
sage erlauben, wird selbst der infor-
Man darf nicht übersehen, dass alle
mierte Patient mit ihnen nicht umge-
Daten extra in eine Datenverarbeitung
hen können.
eingepflegt werden müssen. Wir wis-
sen inzwischen alle, dass dies keine Wir dürfen das auch nicht von ihm er-
Aufgabe ist, die man nach Feierabend warten. Selbst sein Arzt, den er viel-
schnell noch erledigt. Wir sollten zuge- leicht um Rat und Hilfe bittet, ist damit
ben, dass diese Aufgabe nicht in der überfordert. Arzt und Patient setzen
Hand des behandelnden Arztes liegen schlicht voraus, dass Behandlungen im
sollte. Einmal wegen seiner immer Krankenhaus wirksam und sicher sind.
kostbar werdenden Arbeitszeit, zum Sie erwarten das genauso wie bei Arz-
anderen wegen der geforderten unab- neimitteln, Medizinprodukten, Diag-
hängigen Bewertung. Wir sollten die nostika und sogar Lebensmitteln. Sie
Professionalität der Datenextraktion können und wollen sich nicht vorstel-
respektieren lernen. Jede Datenerfas- len, dass die Kostenträger als Vertrags-
sung ist Interpretation und Abstrak- partner für Leistungen eintreten, de-
tion und sollte speziell trainierten Per- ren Wirksamkeit fraglich ist. Sie stellen
sonen überlassen werden. x sich vor, dass berufene Organisationen
wie die Kammern oder die Fachgesell-
Ohne eine externe oder interne, auf je-
schaften, der Staat oder die Presse dar-
den Fall aber unabhängige Überprü-
über wachen, dass unsichere Praktiken
fung (ein Daten-Audit) hat Datenerfas-
entdeckt und unterbunden werden.
sung keinen Wert. Schließlich wollen
wir Unterschiede bei seltenen Ereig- Wir sollten uns nicht wundern, dass
nissen in kleinen Kollektiven heraus- für Arzt und Patient das dritte, leider
finden. Da kann jeder kleine Irrtum ein zu wenig beachtete Qualitätsmerkmal
Ergebnis verzerren. Aus der klinischen einer Krankenhausbehandlung, ihre
Forschung ist das längst bekannt xi. „Annehmbarkeit“, den Ausschlag bei
Aus derselben Quelle der Erfahrung der Entscheidung geben wird. Liegt
wissen wir, wie wichtig die Unterschei- das Krankenhaus in der Nähe? Wie
dung von „Studien-Design“ und „Stu- lang ist die Warteliste? Habe ich zu den
dien-Performanz“ ist, ohne die die dort behandelnden Ärzten Vertrauen?
Bringt man mir Respekt entgegen?
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Solche ganz ohne Daten auskommen- validiert müssen sie sein! Woher sonst
den Kriterien sind keineswegs irratio- soll man etwas über Risiken und Ne-
nal. Wenn Wirksamkeit und Sicherheit benwirkungen wissen?
vorausgesetzt oder nicht beurteilt wer- Wir möchten wissen, wie groß die
den können, bleibt gar keine andere "Produktpalette" des Krankenhauses
Entscheidungsgrundlage. Die An- ist, nicht nur, was in der Alltagsroutine
nehmbarkeit hat obendrein den Vor- seine Hauptlast ist. Ist das Kranken-
teil, dass man sie selbst beurteilen haus auf diesen Eingriff in weiser
kann. Kenntnis seiner Grenzen spezialisiert?
Kriterien für die Auswahl Verfügt es über einen ausgewiesenen
Könner? Oder ist es ein Generalist? Bei
Wie also wird ein Patient, dem Zeit für
delikaten und komplexen Verfahren
eine Entscheidung bleibt, vorgehen?
wird man den Spezialisten bevorzugen,
Aufgrund welchen Wissens wird der
je robuster ein Verfahren jedoch ist,
Arzt seine Empfehlung aussprechen?
um so eher wird man sich ohne ein Ri-
Zunächst werden sie überlegen, ob das siko einem Generalisten anvertrauen
Therapieverfahren auch angemessen dürfen. Ich lasse mich gerne in einem
ist. Die Indikation sollte unabhängig Krankenhaus an der Schilddrüse ope-
von dem gestellt werden, der den Ein- rieren, wo bei den - sagen wir 30 – Ein-
griff anbietet. Das schließt eine Bera- griffen der Chef selbst am Tisch steht.
tung mit dem Krankenhausarzt nicht Nicht aber in einer Großklinik, in der
aus. Die Trennung sollte analog dem dieselbe Anzahl von Operationen auf
verschreibenden Arzt und dem Arznei- 10 Assistenten verteilt wird.
mittel verkaufenden Apotheker beach-
Es würde uns interessieren, wie die
tet werden. Wer erst einmal dem Kran-
Durchführung, die Performance über-
kenhaus zur Indikationsstellung ange-
wacht wird. Überzeugt sich die Leitung
boten wurde, bleibt auch drin. So ein-
durch Visiten oder Fallkonferenzen
fach ist der Lauf der Dinge.
über das Leistungsgeschehen? Gibt es
Wir würden gerne wissen, was denn ein Fehlermanagement, dass sich auf
genau gemacht wird und ob das Kran- ein Berichtsystem von Unerwünschten
kenhaus das Behandlungsverfahren Ereignissen stützt? Werden Fallanaly-
personell und apparativ beherrscht. sen der hoffentlich seltenen Ereignisse
Meistens empfiehlt der Arzt ein Kran- durchgeführt? Wer überwacht die Um-
kenhaus, in dem er zumindest früher setzung der daraus abzuleitenden Kon-
aus eigener Erfahrung sich davon sequenzen? Nimmt die Abteilung an
überzeugt hat. Zuverlässiger wäre es, einem Programm zum Vergleich von
wenn wir über schriftliche Konfigurati- Performance-Daten teil wie z. B. der
onen der Behandlungsmuster verfügen externen Qualitätssicherung? Besser
würden und nachlesen könnten. als auf die jährliche Auswertung zu
Sind die Aussagen über das Verfahren warten, wäre die kontinuierliche Über-
validiert? Der Arzt kann das aus eige- wachung von Performance-Indikato-
ner Fachkenntnis am besten beurteilen ren in Qualitäts-Kontrollkarten, um
oder in der Literatur nachprüfen. zeitnah zu erkennen, ob eine Entwick-
Manchmal wird man sich für ausgefal- lung aus dem Ruder läuft. Die neuere
lene oder innovative Verfahren ent- Software lässt so etwas zu.
scheiden. Ein Rückzug auf Standard-
verfahren ist nicht notwendig. Aber
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Kurz: Wie überzeugt sich die Leitung wem auch immer diese durchgeführt
selbst von der Qualität ihrer Leistungs- und mit einer Urkunde abgeschlossen
erbringung? Stellt sie sich den Er- wird. Auf diese Weise sollten die gra-
kenntnissen daraus oder nicht? Nur so vierenden Unterschiede in der Leis-
wird sie bei Arzt und Patient das nötige tungserbringung so verkleinert wer-
Vertrauen erzeugen, ohne dass es bei den, dass sie sich in statistisch relevan-
der Auswahl eines Krankenhauses nun ten Differenzen nicht mehr nieder-
einmal nicht geht. schlagen. Man kann erwarten, dass die
Man erkennt leicht, dass die meisten Bedenken der Krankenhäuser gegen
Fragen nur durch eine unabhängige eine verfälschende Interpretation
und unvoreingenommene Überprü- publizierter Daten damit gegenstands-
fung beantwortet werden können, von los werden.
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Nachdruck
© U. Paschen 2021
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