Ernährung in der Palliative Care

Kompetenzzentrum Palliative Care KPC

«Ernährung in der Palliative Care»
«Ernährungssymposium: Ethik in der klinischen Ernährung»
15. Mai 2014, Hörsaal WEST U, UniversitätsSpital Zürich

Dr. med. Katja Fischer, FMH Innere Medizin, cand. MSc, Oberärztin KPC,
katja.fischer@usz.ch

                                                                    1

Definition Palliative Care (SAMW)

„Unter Palliative Care wird eine umfassende Behandlung und Betreuung
von Menschen mit unheilbaren, lebensbedrohlichen oder chronisch
fortschreitenden Krankheiten verstanden. Ihr Ziel ist es, den Patienten eine
möglichst gute Lebensqualität zu ermöglichen. Dies schliesst die
Begleitung der Angehörigen mit ein. Leiden soll optimal gelindert werden
und entsprechend den Wünschen des Patienten sind auch soziale,
seelisch-geistige und religiös-spirituelle Aspekte zu berücksichtigen.
Qualitativ hoch stehende Palliative Care ist auf professionelle Kenntnisse
und Arbeitsweisen angewiesen und erfolgt soweit möglich an dem Ort, den
der Patient sich wünscht. Ihr Schwerpunkt liegt in der Zeit, in der Sterben
und Tod absehbar werden, doch ist es oft sinnvoll, Palliative Care
vorausschauend und frühzeitig, eventuell bereits parallel zu kurativen
Massnahmen einzusetzen.“
SAMW: Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften,
www.samw.ch

Bio – Psycho – Sozial - Spirtuell

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Krankheitsverlauf: Kurativ-Palliativ? Therapieziel?

                                  Prognostische Phasen im Verlauf:
                                  •Kurativ
                                  •Lebenserwartung ≥ 6 Monate
                                  •Lebenserwartung 1-6 Monate
                                  •Lebenserwartung wenige Wochen
                                   bis Tage
                                  •Lebenserwartung 4-7 Tage

                                  → Prioritäten ändern:
                                  «Riechen und
                                  schmecken statt
 Lynn and Adamson 2003
                                  Kalorien!»

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Begriffe

Anorexie: „Kein Verlangen“, Inappetenz, Appetitlosigkeit
Kachexie: „Schlechter Zustand“ (kakos – schlecht, hexis – Zustand)
Sarkopenie: Muskelabbau (sarx – Fleisch, Penia – Mangel)
Anorexie-Kachexie-Syndrom: AKS
Tumorkachexie

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Das «Anorexie-Kachexie-Syndrom» ist…

•ein multifaktorielles Syndrom mit
zunehmendem Verlust an
skeletaler Muskelmasse
•mit/ohne Verlust von Fettmasse
•mit konventioneller
Ernährungstherapie nicht
vollständig reversibel

Fearon K, 2011

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Neue Definition Kachexie (2011)
• Gewichtsverlust >5% oder    d.h. > 3.5 kg bei 70kg KG
• Gewichtsverlust >2% und
  BMI 2% und
  Muskelmasseverlust
plus
• Anorexie/Appetitverlust und/oder
• Zeichen der systemischen
  Inflammation
                                     Fearon K, 2011

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Phasen der Tumorkachexie
    Adaptiert nach Fearon, 2011

Stabiles Gew.                                  Prä-
                                    Kachexie                       Refraktäre Kachexie
Keine Kachexie   Präkachexie                   refraktäre
                                               Kachexie

                                                                   Zeichen des aktiven
                                                                   Katabolismus,
                 Gew.Verlust 5%,    variables Ausmass der
                 Anorexie                      oft verminderte     Kachexie,
                 Metabol./endokr.              Nahrungsaufnahme/   tiefer Performance Score,
                 Störungen                     Systemische         immunkompromitiert,
                                               Entzündung          Krankheitsprogression,

Einteilung
Primäre Kachexie:
    • Ursachen tumor-bedingt
    • Interaktion Körper-Tumor
      (multifaktoriell, komplex humoral-inflammatorisch)
    • 40-80% der Patienten mit Tumorerkrankungen
      (v.a. pulmonal, gastrointestinal)
      Ottery FD. 1996

Sekundäre Kachexie:
   • meist Tumortherapie-bedingt
   • durch reduzierte orale Nahrungsaufnahme, verminderte
     gastrointestinale Absorption oder Verlust von Nährstoffen
      Omlin A, 2007

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Primäre
Anorexie/Kachexie
Bei kachektischen
Tumorpatienten im Vergleich
zu Gesunden vermehrt:
•Tumor necrosis factor alpha
•Interleukin 6
•Interferon gamma

Einfach zugängliche Laborparameter:
•Leichte Erhöhung von CRP
•Leichte Erhöhung von Fibrinogen

Argiles JM, 2011

                                      Oberholzer R, Strasser F. 2012:
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Ursachen der sekundären Kachexie
• Verminderte zentrale Anregung zum Essen (Leptin reduziert)
    auch bedingt durch frühes Sättigungsgefühl
•   Veränderter Geruch und Geschmack (Tumor- und Therapie-bedingt)
•   Verminderte Motilität des oberen GI-Traktes
    (mit früher Sättigung, Übelkeit/Erbrechen)
•   Mucositis/Stomatitis (Infekte, Chemotherapie, Radiotherapie)
•   Direkte Nebenwirkungen der Chemotherapie (Übelkeit, Erbrechen)
•   Schmerzen (schlechte Schmerzeinstellung)
•   Nebenwirkungen der Begleitmedikation (z.B. Antibiotika, Analgetika)
•   Exokrine Pankreasinsuffizienz (nach Pankreatektomie)
•   Obstruktion des Magen-Darm-Traktes, Aszites
•   Soziale Beeinträchtigung, mangelnde Fürsorge, Einsamkeit, finanzielle
    Probleme, „zu gesunde Ernährung“ (nur Obst/Gemüse)

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Assessment und Diagnostik
• Assessment mit validierten Scores (SGA, PG-SGA, NRS, MUST),
  10-20 Minuten

• Repetitives Assessment bei jeder
  Therapie- und Therapieziel-Änderung
  («Forderung nach Erhalt der Ernährung wegen irrationaler
   Hoffnung auf Heilung?»

• Muskelmasse? (prognostisch und Verlaufsparameter) - negativer
  Prädiktor für Immobilität und Mortalität.
  CT ohne KM, MRI, DEXA-Methode, Anthropometrie (Handkraft),
  Körperzusammensetzung (Bio-Impedanz-Analyse)

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Warum Therapie?               Wiederholte Gespräche, individuelle Entscheide!

Kachexie führt zu:
   • reduzierter physischer Leistungsfähigkeit
   • reduzierter Verträglichkeit der Antitumortherapie
   • vermindertem Überleben
   Fearon K, 2011

Ernährungstherapie (ausreichende und adäquate Energiezufuhr):
   • verbessert Ansprechen auf Chemotherapie
   • vermindert Spitalaufenthalten und Komplikationen
   Löser CH. 2013

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Therapie

Fearon KCH, 2011

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Therapie
Aeberhard C, 2014

Aktivität („Sport“, Physiotherapie)

• Körperliche Inaktivität führt zu
  Muskelabbau (Verminderung der
  Stimulation Muskeleiweiss-
  synthese).
  Biolo G,2004

• Immobilität und Bettlägrigkeit führen
  zu weiterem Muskelabbau, darum
  kombinierte Therapie mit
  hochnormaler proteinhaltiger
  Ernährung plus regelmässiger
  körperlicher Aktivität.

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Multimodale Stufen-Therapie
Aeberhard C, 2014
                    Letzte Option! Nur wenn andere Ernährung unzureichend,
                    guter Performance Status und Patient eher an Kachexie stirbt
                    als an Grunderkrankung.

                    Nicht mehr indiziert in Terminalphase (Prognose

Medikamentöse Therapie: Kortikosteroide

  • Kurzfristig positiver Einfluss auf Anorexie/Appetitlosigkeit.
    Dexamethason 2-4mg/d oder 15-25mg Prednison führen
    subjektiv und objektiv zu Verbesserung der
    oralen Nahrungsaufnahme und Gewichtszunahme.
           Omlin A, 2007. Inoue A, 2003

  • Therapiedauer 14-28 Tage („für besondere Anlässe“),
    dann Ausschleichen

  • Langfristige Therapie macht NW: Muskelabbau mit
    Muskelatrophie (!), Diabetes, Infekte, Cushing, u.a.

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Weitere Medikamentöse Therapie
• Megestrol (Progestine): Verbesserung von Appetit und
  Gewichtszunahme bei Tumorpatienten (Flüssigkeitseinlagerungen,
  nicht Muskelmasse). NW: Erhöhung von Thromboembolie-Risiko und
  Blutdruck. Berenstein EG, 2005. Maltonie 2001

• Omega 3 Fettsäuren: Anti-inflammatorische Wirkung (Supression TNF
  alpha). Erhöht Gewicht, Muskelmasse und Lebensqualität.
  Faber J 2008; van der Meij 2010
  Schwierig: Viele Kapseln nötig, Magenprobleme, Aufstossen.

• Cannabinoide: Canabisextrakt 9-THC (Betäubungsmittel).
  Positive und negative Studien vorhanden. Langsame Dosissteigerung
  2.5-20mg/d. Therapieversuch 14 Tage. NW: Stimulierung.

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Weitere Studien notwendig
•   Grehlin: Appetitstimulation und Gewichtszunahme. NW-freie iv-Applikation. Phase III Studie noch
    ausstehen. Strasser F. et al. Cancer 2006;107(12):2949-57
•   Anti TNF alpha Therapie (Thalidomid®): Stabilisierung des Gewichtsverlusts und der Muskelmasse
    bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom. NW: Neuropathie. Gordon JN, Trebble T, Ellis R, Duncan H,
    Johns T & Goggin P. Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomised placebo
    controlled trial. Gut, 54(4), 540-545.
•   Anabolika: Wirken nur in Kombination mit Sport, zahlreiche NW, schlecht toleriert von
    Tumorpatienten.
•   SARM (nichtsteroidale selektive Androgen Rezeptor Modulatoren), ähnlich Anabolika. Wsl. weniger
    NW. Noch keine Studien bei Tumorpatienten.
•   Bortezomib (Velcade®): Nebenwirkungsreich, bisher keine erfolgreichen Ergebnisse auf Kachexie.
•   Anti TNF alpha Therapie: Etanercept (Enbrel®). Sehr teuer, aber klinisch keine positive Wirkung auf
    Kachexie.
•   Interleukin-6-AK (ALD 518): Bisher kein klinischer Nutzen auf Kachexie nachgewiesen, nur
    Verbesserung von Laborwerten.
•   Verzweigt-kettige Aminosäuren (Leucin, Isoleucin, Valin): Bisher nur im Tierversuch positive
    Ergebnisse und nur in Kombination mit viel Protein und Fischöl
•   Glutamin: Bewirkte in Studien Reduktion von Infekten. Aktuell für Kachexie nicht empfohlen.
•   Cyclooxygenasehemmer (antiinflammatorische Substanzen). „Verlängern Leben“. Ibuprofen,
    Indomethacin, ASS. Kein Nachweis für Wirkung auf Kachexie.

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Zusammenfassung Kachexie-Therapie

  •                Anorexie-Kachexie-Syndroms
      (Appetit? Gewichtsverlauf?)

  • Ursachen der sekundären Kachexie (suchen, behandeln)

  • Aufklärung (Patient und Angehörige)

  • Therapie-Ziel gemäss Wunsch des Patienten:
      Verbesserung der individuellen Lebensqualität

  • Ev. Medikamente: Kortikosteroide, Megestrol, Omega 3 FS,
      (Cannabinoide)

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Ernährung in der Sterbephase
„Ihr könnt sie doch nicht        „Was ist normal in der Sterbephase?“
verhungern/verdursten lassen.“             (deutlicher Rückgang des
                                           Hungers und der Kalorienzufuhr
„Sie muss doch essen.“                   am Lebensende, so wie
                                 schwächer
                                           werden von Organfunktionen und
                                           Kreislauf)
                                 „Der Patient stirbt an der fortgeschrittenen
                                 Krankheit, nicht am Nahrungsmangel.“

                                 „Es stirbt sich nicht gut mit vollgestopften
                                 Venen und Mägen.“

                                 „Durst bessert nicht durch Infusionen,
                                 sondern durch gute Mundpflege.“

                                                                                22

Ernährung in der Sterbephase

„Er isst mir nicht mehr.“          „WER leidet an WAS?“
          (Nahrung=Liebe=Leben)             (Patient? Angehörige? Team?)

„Wenn ich wieder kräftiger bin.“   „Welche Erwartungen gibt es?“
„Wenn sie wieder kräftiger ist.“            (Patient? Angehörige? Tema?)

                                   „Aktuelle Kräfte bestimmen die Planung,
                                   nicht ein Hoffen auf eine wundersame
                                   Zunahme der Kräfte“

                                                                             23

Qualität am Lebensende

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Quellen
Argiles JM, Busquets S, Lopez-Soriano FJ, Anti-inflammatory therapies in cancer cachexia. European Journal of
Pharmacology. 2011: 668 (Supp.1), 81-86
Aeberhard C, Stanga Z. Ernährung in der Palliativmedizin. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2014;1/14,
10-15
Berenstein EG & Ortiz Z. Cochrane Syst Rev 2005, (2): CD 004310
Bertz H. Vorträge «Kachexie, Sarkopenie, Mangelernährung» und «Therapie der Kachexie», Palliative Care Master Online
Studiengang Universität Freiburg.
Biolo G, Ciocchi B, Lebenstedt M, Barazzoni R, Zanetti M, Platen P, Heer M, Guarnieri G. Short-term bed rest impairs
amino-acid protein anabolism in humans. The journal of Physiology. 2004: 558(2), 381-388
Eychmueller S, Ernährung am Lebensende- eine Kontroverse. Palliativmedizin SGIM, Newsletter Dezember 2008
Faber J et al. Br J Cancer 2008;99(112):2029-36; van der Meij et al. J Nutr 2010;140(10):1774-80
Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, Jatoi A, et al. Definition and
classification of cancer cachexia; an international consensus. The Lancet Oncology. 2011: 12(5), 489/495
Inoue A et al. Support Care Cancer 2003: 11(8).528-32
Kunz R. Sondenernährung in der Palliativmedizin und ihre Grenzen. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin
2014;1/14, 10-15
Löser CH. Ernährung am Lebnesende- medizinische, ethische und jurisitsche Grundsätze der palliativmedizinischen
Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013;38:46-66
Maltonie et al. Ann Oncol 2001; 12(3):289-300
Oberholzer R, Strasser F. Tumorkachexie und Ernährung. Aus Lehrbuch der Palliativmedizin. Aulbert, Nauck, Radbruch. 3.
Auflage. Schattauer, 2012
Omlin A, Strasser F, Tumor Cachexia. Pathophysiology, diagnostics and therapy. Der Onkologe 2007:7(13),577-583
Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 1996;12:15-
19.

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Danke
  für Ihre Aufmerksamkeit!

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