Multiples Myelom Dr.med. C. Gemünden Stv. Leitende Ärztin Hämatologie - Spital Limmattal

Multiples Myelom

Dr.med. C. Gemünden
Stv. Leitende Ärztin Hämatologie

Multiples Myelom
•     Heterogenes Krankheitsbild
•     Medianes Erkrankungsalter 72 ♂ bzw. 74 ♀ Jahre
•     absolutes 5 Jahres OS: 41% ♂bzw. 40%♀Jahre
•     relatives 5 Jahres OS: 48% ♂ bzw. 45%♀Jahre
•     relatives 10 Jahres OS: 31% ♂bzw. 30% ♀Jahre

                                        Quelle: Onkopedia

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Multiples Myelom

• Sezernierend (99%)
   - IgG 50-60%
   - IgA 20%
   - Leichtkettenmyelom 20%
   - IgD 2%
   - IgE selten
   - IgM selten

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Sonderformen

•     Asekretorisches Myelom
•     Solitäres Myelom
•     Extramedulläres Myelom
•     Plasmazellleukämie

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Multiples Myelom

• Symptome
   - Oft unspezifisch, in bis zu 25% asymptomatisch
   - C: Hyperkalziämie, ca. 10 bis 20%
   - R: renal; erhöhte Nierenretentionsparameter oder
                 schäumender Urin
         -       A: Anämie, Fatiquesymptomatik (40%)
         -       B: Knochenschmerzen (ca. 60%)
         -       Infektneigung (mitbedingt durch sek.
                 Immunglobulinmangel)
         -       Gewichtsverlust

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Diagnose

Diagnostische Kriterien:
•     CRAB
       - C: hyperCalcaemia (> 2.85 mmol/l)
       - R: Renal failure (Serumkreatinin > 177µmol)
       - A: Anemia (1 focal lesion (≥5 mm each) detected by MRI studies
•     Klonalitätsnachweis (Knochenmarkdiagnostik)
•     Paraproteindiagnostik

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KM

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                 https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c7/Multiple_myeloma_%281%29_MG_stain.jpg

Osteolysen

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Tumorzytogenetik

• Prognostische Marker
• Relevant für Therapie
• Einteilung:
   - High risk: t(4;14), t (14;16), t (14, 20),
                     del 17p, del 13p
                     nicht hyperdiploider Karyotyp
                     gain of 1q
         - Alle anderen Standardrisiko

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Staging System

 • (Salmon Durie), ISS / R-ISS
   ISS-Stadium              Laborparameter                         R-ISS

                   I      β2-Mikroglobulin < 3.5 mg/l   ISS I und Standardrisiko CA und
                               Albumin > 35 g/                   normale LDH
                  II      Zwischen Stadium I und II             Weder I noch II
                  III     β2-Mikroglobulin > 5.5 mg/l    ISS III und high-risk CA oder
                                                                  erhöhte LDH

   Stadium
      .                 Medianes OS in Monaten          Medianes OS in Monaten
                              (ISS 2005)                     (IMWG 2015)
                   I                  62                             NR

                  II                  44                              82
                  III                 29                              29

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Therapie

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Therapie

• Initiale Beurteilung, ob Patient für
  Hochdosistherapie mit anschliessendem
  Stammzellersatz (autologe SCT) qualifiziert
   - Alter bis 65-70
   - Keine relevanten Komorbiditäten

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Therapieablauf fitter Patienten

• Induktionstherapie 3-4 Zyklen
   - VRD derzeit Induktionschemotherapie der Wahl
                  (alternativ VCD),
• Hochdosistherapie mit Melphalan und
  anschliessende autologe SCT
   - Bei high risk evtl. Tandem ASCT
• Erhaltungstherapie mit Lenalidomid bis zum
  Progress
   - Evtl. +/- Bortezomib

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Erstlinientherapie fitte Patienten
                     Attal et al, NEJM 2017
                     Lenalidomid, Bortezomib and
                     Dexamethason with
                     Transplantation

                     Sonnenvald et al, JCO 2012
                     Bortezomib, Adriblastin and
                     Dexamethason vs Vincristin, Adriblastin
                     and Dexamethason with Transplantation

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Therapieablauf unfitter Patienten

• Induktionstherapie je nach Komorbiditäten,
  Risiko, Organbeteiligung
   - (D) VMP
   - (D) Rd
   - VRD «lite»
   - VCD
• Therapiedauer abhängig vom gewählten
  Schema

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Erstlinientherapie unfitte Patienten

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Therapiesubstanzen

• Medikamentengruppen
   - Imide: Thalidomid, Lenalidomid, Pomalidomid
   - Proteaseomeninhibitoren (PI): Bortezomib,
           Carfilzomib, Ixazomib
         - Antikörper: Daratumumab, Elotuzomab, Isatuximab
         - Cyclophosphamid, Melphalan
         - HD-Inhibitor: Panobinostat
         - Dexamethason
         > Wenn immer möglich sollte eine Dreierkombination
         verwendet werden, bei unfitten Patienten oft nur
         Zweierkombination möglich

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Therapiesubstanzen

• Alle Patienten erhalten eine zusätzlich eine
  Osteoprotektion mit Bisphosphonaten und je
  nach Risikoprofil und Therapie auch eine
  Antikoagulation (ASS / OAK)
• Selten Radiatio bei grossen Osteolysen,
  Frakturen

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Nebenwirkungen
• Allgemein
         -   Vermehrte Infektanfälligkeit ( oftmals PcJ und VZV Propylaxe)
         -   Hämatotoxizität
         -   Fatigue
         -   Teratogenität
• Imide
         - Thrombembolierisiko
         - Allergische Reaktion (Lenalidomid)
         - Stuhlunregelmässigkeiten
• Proteasomeninhibitoren
         - Bortezomib: PNP
         - Carfilzomib: Hypertensive Entgleisungen

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Nebenwirkungen
• Antikörper
       -          Infusionsreaktionen (Cave: COPD)
• Bisphosphonate
       -          Kiefernekrosen

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Ansprechen
• Beurteilung des Therapieerfolges durch
  Paraproteindiagnostik +/- KM-Diagnostik

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Verlauf

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Therapie im Rezidiv
• Wann behandeln?
                  > aktive Erkrankung
                  > biochemisches Rezidiv
• Wie behandeln?
                  > Ansprechen auf Ersttherapie
                  > Einsatz von Substanzklassen, die bisher nicht eingesetzt wurden
                  > Einsatz von Substanzen der selben Klasse (Zweitgeneration)
                  > erneute autologe SCT
                  > allo SCT
                  > CAR-T Cells (Chimeric antigen T-Cell Rezeptor)

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Multiples Myelom

                  Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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