Multiples Myelom Dr.med. C. Gemünden Stv. Leitende Ärztin Hämatologie - Spital Limmattal
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Multiples Myelom • Heterogenes Krankheitsbild • Medianes Erkrankungsalter 72 ♂ bzw. 74 ♀ Jahre • absolutes 5 Jahres OS: 41% ♂bzw. 40%♀Jahre • relatives 5 Jahres OS: 48% ♂ bzw. 45%♀Jahre • relatives 10 Jahres OS: 31% ♂bzw. 30% ♀Jahre Quelle: Onkopedia 18.03.2019 / 2
Multiples Myelom • Sezernierend (99%) - IgG 50-60% - IgA 20% - Leichtkettenmyelom 20% - IgD 2% - IgE selten - IgM selten 18.03.2019 / 3
Sonderformen • Asekretorisches Myelom • Solitäres Myelom • Extramedulläres Myelom • Plasmazellleukämie 18.03.2019 / 4
Multiples Myelom • Symptome - Oft unspezifisch, in bis zu 25% asymptomatisch - C: Hyperkalziämie, ca. 10 bis 20% - R: renal; erhöhte Nierenretentionsparameter oder schäumender Urin - A: Anämie, Fatiquesymptomatik (40%) - B: Knochenschmerzen (ca. 60%) - Infektneigung (mitbedingt durch sek. Immunglobulinmangel) - Gewichtsverlust 18.03.2019 / 5
Diagnose Diagnostische Kriterien: • CRAB - C: hyperCalcaemia (> 2.85 mmol/l) - R: Renal failure (Serumkreatinin > 177µmol) - A: Anemia (1 focal lesion (≥5 mm each) detected by MRI studies • Klonalitätsnachweis (Knochenmarkdiagnostik) • Paraproteindiagnostik 18.03.2019 / 6
KM 18.03.2019 / 7 https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c7/Multiple_myeloma_%281%29_MG_stain.jpg
Osteolysen 18.03.2019 / 8
Tumorzytogenetik • Prognostische Marker • Relevant für Therapie • Einteilung: - High risk: t(4;14), t (14;16), t (14, 20), del 17p, del 13p nicht hyperdiploider Karyotyp gain of 1q - Alle anderen Standardrisiko 18.03.2019 / 9
Staging System • (Salmon Durie), ISS / R-ISS ISS-Stadium Laborparameter R-ISS I β2-Mikroglobulin < 3.5 mg/l ISS I und Standardrisiko CA und Albumin > 35 g/ normale LDH II Zwischen Stadium I und II Weder I noch II III β2-Mikroglobulin > 5.5 mg/l ISS III und high-risk CA oder erhöhte LDH Stadium . Medianes OS in Monaten Medianes OS in Monaten (ISS 2005) (IMWG 2015) I 62 NR II 44 82 III 29 29 18.03.2019 / 10
Therapie 18.03.2019 / 11
Therapie • Initiale Beurteilung, ob Patient für Hochdosistherapie mit anschliessendem Stammzellersatz (autologe SCT) qualifiziert - Alter bis 65-70 - Keine relevanten Komorbiditäten 18.03.2019 / 13
Therapieablauf fitter Patienten • Induktionstherapie 3-4 Zyklen - VRD derzeit Induktionschemotherapie der Wahl (alternativ VCD), • Hochdosistherapie mit Melphalan und anschliessende autologe SCT - Bei high risk evtl. Tandem ASCT • Erhaltungstherapie mit Lenalidomid bis zum Progress - Evtl. +/- Bortezomib 18.03.2019 / 14
Erstlinientherapie fitte Patienten Attal et al, NEJM 2017 Lenalidomid, Bortezomib and Dexamethason with Transplantation Sonnenvald et al, JCO 2012 Bortezomib, Adriblastin and Dexamethason vs Vincristin, Adriblastin and Dexamethason with Transplantation 18.03.2019 / 15
Therapieablauf unfitter Patienten • Induktionstherapie je nach Komorbiditäten, Risiko, Organbeteiligung - (D) VMP - (D) Rd - VRD «lite» - VCD • Therapiedauer abhängig vom gewählten Schema 18.03.2019 / 16
Erstlinientherapie unfitte Patienten 18.03.2019 / 17
Therapiesubstanzen • Medikamentengruppen - Imide: Thalidomid, Lenalidomid, Pomalidomid - Proteaseomeninhibitoren (PI): Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib - Antikörper: Daratumumab, Elotuzomab, Isatuximab - Cyclophosphamid, Melphalan - HD-Inhibitor: Panobinostat - Dexamethason > Wenn immer möglich sollte eine Dreierkombination verwendet werden, bei unfitten Patienten oft nur Zweierkombination möglich 18.03.2019 / 18
Therapiesubstanzen • Alle Patienten erhalten eine zusätzlich eine Osteoprotektion mit Bisphosphonaten und je nach Risikoprofil und Therapie auch eine Antikoagulation (ASS / OAK) • Selten Radiatio bei grossen Osteolysen, Frakturen 18.03.2019 / 19
Nebenwirkungen • Allgemein - Vermehrte Infektanfälligkeit ( oftmals PcJ und VZV Propylaxe) - Hämatotoxizität - Fatigue - Teratogenität • Imide - Thrombembolierisiko - Allergische Reaktion (Lenalidomid) - Stuhlunregelmässigkeiten • Proteasomeninhibitoren - Bortezomib: PNP - Carfilzomib: Hypertensive Entgleisungen 18.03.2019 / 20
Nebenwirkungen • Antikörper - Infusionsreaktionen (Cave: COPD) • Bisphosphonate - Kiefernekrosen 18.03.2019 / 21
Ansprechen • Beurteilung des Therapieerfolges durch Paraproteindiagnostik +/- KM-Diagnostik 18.03.2019 / 22
Verlauf 18.03.2019 / 23
Therapie im Rezidiv • Wann behandeln? > aktive Erkrankung > biochemisches Rezidiv • Wie behandeln? > Ansprechen auf Ersttherapie > Einsatz von Substanzklassen, die bisher nicht eingesetzt wurden > Einsatz von Substanzen der selben Klasse (Zweitgeneration) > erneute autologe SCT > allo SCT > CAR-T Cells (Chimeric antigen T-Cell Rezeptor) 18.03.2019 / 24
Multiples Myelom Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 18.03.2019 / 25
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