Fußchirurgie - highlighted - Bayerisches Ärzteblatt
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Fußchirurgie – highlighted
Die Behandlung von Erkrankungen und Kompartmentsyndrom am Fuß Hämatomverfärbung der Zehen und eine dif-
Verletzungen des Fußes hat sich in den fuse Schwellung des Fußrückens (Abbildung 2).
vergangenen 20 Jahren zu einer medizi- Fallbeispiel Die Beweglichkeit aller Gelenke ist schmerz-
nisch und wissenschaftlich anerkannten Anamnese: Einem 55-jährigen Mann fällt ein haft eingeschränkt. Bei passiver Beugung der
200-Liter-Ölfass auf den Fuß. Zum Unfallzeit- Zehen tritt eine Schmerzverstärkung ein. Pal-
Spezialdisziplin entwickelt. Die dargestell-
punkt werden S1-Sicherheitsschuhe getragen. patorisch ist eine vermehrte Weichteilspannung
ten Fallbeispiele sollen das breit gefächer-
zu tasten.
te Tätigkeitsgebiet des Fußchirurgen illus- Diagnostik und Erstbehandlung: Dem Bericht
trieren. des Durchgangsarztes zu entnehmen sind blande Therapie: Es erfolgt zeitnah die Spaltung der
Weichteilverhältnisse am linken Fuß sowie eine dorsalen interossären Kompartments und die
kleine Platzwunde im vierten Zehenzwischen- intramedulläre Stabilisation der Fraktur (Abbil-
raum. Die Wunde wird chirurgisch versorgt, der dung 3). Der Haut-Weichteilmantel wird offen
Tetanus-Schutz aufgefrischt. Röntgenologisch belassen und temporär mit einem synthetischen
stellt sich eine dislozierte Fraktur des zweiten Hautersatz gedeckt. Durch konsequente Hochla-
Mittelfußstrahls dar (Abbildung 1). Der erstbe- gerung und den Einsatz eines AV-Impuls-Geräts
handelnde Arzt legt eine Unterschenkelschiene (intermittierende pneumatische Impulskompres-
zur Ruhigstellung an, verordnet eine medika- sion zur Verbesserung des venösen Rückflusses)
mentöse Thromboseprophylaxe und empfiehlt kommt es innerhalb von vier Tagen zur Abschwel-
die Mobilisation unter Entlastung des Fußes lung, sodass ein sekundärer Hautverschluss mit
an Unterarmgehstützen. Weiterhin rät er dem Spalthauttransplantation erfolgen kann.
Patienten zu einer operativen Versorgung der
Fraktur „in den nächsten Tagen“. Beschreibung
Ein Kompartmentsyndrom des Fußes kann sich
Verlauf: Am Folgetag stellt sich der Patient we- nicht nur nach komplexen knöchernen Verlet-
gen stärkster Beschwerden im gesamten Fuß zungen ausbilden, sondern ebenso nach ge-
in der Notfall-Ambulanz vor. Man erkennt eine schlossenen Weichteilverletzungen (zum Beispiel
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Titelthema
Privatdozentin Dr. Renée Fuhrmann
II
Abbildung 1: 55-jähriger Mann, dem ein Ölfass auf
I III den linken Fuß gefallen ist. Röntgenologisch dislo-
zierte Metatarsale II-Fraktur.
IV
AdH
V
FHB QP
DM
BM
AbH AVN FDB
Ab
FD
Anatomische Skizze der Fußkompartments
Frontale Ansicht in Höhe des Mittelfußes. Spaltung der interossären Kompartments (Pfeile).
I-V: Metatarsalia mit den dazwischenliegenden interossären Kompartments.
Medial: M. abductor hallucis (AbH), M. flexor hallucis brevis (FHB)
Lateral: M. abductor digiti minimi (AbDM), M. flexor digiti minimi brevis (FDMB)
Plantar oberflächlich: M. flexor digitorum brevis (FDB)
Plantar tief: M. quadratus plantae (QP), M. adductor hallucis (AdH)
Arterie/Vene/Nerv (AVN)
Abbildung 2: Am Folgetag erhebliche Schwellung des
Vorfußes mit Hämatomverfärbung.
Überrolltrauma, Quetschverletzungen). Gerade Überproportional starke Schmerzen sind das
letztere können sich kurz nach dem Unfallereig- Kardinalsymptom des Fußkompartments. Die
nis mit einem nahezu blanden klinischen Befund prädiktive Bedeutung der typischen Untersu-
darstellen und werden deshalb hinsichtlich ihrer chungsbefunde (Schwellung und Elastizitätsmin-
Verletzungsschwere oft unterschätzt. derung, Druck- und Dehnungsschmerz der Mus-
kulatur, Gefühlsverlust, motorische Schwäche,
Ursache des Kompartmentsyndroms ist die Druck- glänzende Haut) ist hingegen eher gering [2].
steigerung (Ödem, Blutung, erhöhte endotheliale Auch die Kompartment-Druckmessung am Fuß
Permeabilität) in den durch Faszien umschlos- hat sich in der klinischen Routinediagnostik im
senen Kompartments oder eine mechanische Gegensatz zum Unterschenkel nicht bewährt.
Reduktion des Kompartmentvolumens (Luxatio- Dies ist zum einen den anatomischen Beson-
nen, dislozierte Frakturen). Als Folge der einset- derheiten am Fuß (neun Kompartments) zuzu-
zenden mikrovaskulären Minderperfusion kann schreiben. Zum anderen existieren keine ab-
Abbildung 3: Intraoperative Durchleuchtungskontrolle
sich eine irreversible Muskelnekrose mit ausge- soluten oder relativen Grenzwerte, aus denen nach Frakturreposition, intramedullärer Stabilisation
prägten Funktionsstörungen und Kontrakturen sich eine Indikationsstellung zum operativen der Metatarsale II-Fraktur und Spaltung der interos-
entwickeln [1]. Vorgehen ableiten ließe. sären Kompartments.
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Titelthema
Neuropathische Fußdeformität vier Wochen keine Befundbesserung ein, sodass Beschreibung
der Hausarzt die Überweisung zum Facharzt Der Charcotfuß ist eine nicht-infektiöse Destruk-
Fallbeispiel veranlasst. Zu diesem Zeitpunkt imponiert eine tion unterschiedlicher Knochen- und Gelenk-
Anamnese: Ein 56-jähriger Mann (BMI 32,8 kg/m2, kräftige Schwellung des gesamten Fußes (Abbil- regionen des Fußes. Wenngleich die Assoziation
Prädiabetes, Fettstoffwechselstörung, Bluthoch- dung 4 a, b). Fußsohlenseitig ist eine knöcherne mit einem Diabetes mellitus (diabetische Neuro-
druck, Polyneuropathie) knickt bei der Gartenar- Prominenz mit bereits erkennbarer Druckstelle Osteo-Arthropathie, DNOAP) häufig ist, kann die
beit mit dem rechten Fuß um. Er empfindet nur zu erkennen (Abbildung 4 c). Röntgenologisch Erkrankung ebenso bei unterschiedlichen neuro-
wenig Beschwerden, weshalb er seine Arbeiten (Abbildung 5 a) und in der CT (Abbildung 5 b) logischen Erkrankungen auftreten. Oft wird von
fortsetzt. Abends bemerkt er eine Schwellung des stellt sich eine grob dislozierte (neuropathische) den betroffenen Patienten ein Bagatelltrauma als
Fußes und führt über mehrere Tage eine sympto- Luxationsfraktur der Fußwurzel (Lisfranc- und auslösendes Ereignis angeschuldigt [3].
matische Behandlung (Hochlagerung, Kühlung) Naviculo-Cuneiforme-Gelenke) dar.
durch. Da die Schwellung des Fußes kein Tragen Die Erkrankung verläuft in Stadien. Das Stadium 1
von geschlossenen Schuhen erlaubt, konsultiert Therapie: Es erfolgt die sofortige Immobilisation ist durch einen meist schmerzfrei geschwolle-
der Patient seinen Hausarzt. in einem gespaltenen Unterschenkel-Castverband nen und überwärmten Fuß, der zusätzlich ge-
und die Entlastung des rechten Fußes an Unter- rötet sein kann, gekennzeichnet. Während sich
Diagnostik: Der Hausarzt führt die Schwellung armgehstützen. Nach konsequenter Hochlage- röntgenologisch in der Regel noch keine krank-
des Fußes auf die geschilderte Distorsion zurück rung des Fußes und manueller Lymphdrainage heitswertigen Veränderungen zeigen, lässt sich
und veranlasst eine Röntgenuntersuchung des ist die Schwellung deutlich rückläufig, sodass im Stadium 1 in der MRT bereits ein Knochen-
oberen Sprunggelenks, die keine krankheits- zwei Wochen später die offene Reposition der marködem nachweisen.
wertigen Veränderungen ergibt. Daraufhin wird Fußwurzel mit interner Minimal-Osteosynthese
eine konservative Behandlung (Salbenverband, (Kirschnerdrähte) und Montage eines Ringfixa- Das Stadium 2 ist charakterisiert durch einen
nicht-steroidale Antiphlogistika) eingeleitet. Der teurs erfolgen kann (Abbildung 6). Nach vier Mo- demineralisierten Knochen, Osteolysen, Destruk-
Patient verbleibt, da er keine Beschwerden am naten kann bei stabiler Fußwurzel (Abbildung 7) tionen und Luxationen der betroffenen Fußre-
rechten Fuß äußert, arbeitsfähig. Trotz dieser das Osteosynthesematerial entfernt und ein Maß- gion. Über prominenten Knochenvorwölbungen
Behandlung stellt sich innerhalb der nächsten schuhwerk angepasst werden. in der Belastungszone des Fußes können sich
a a
Abbildung 6: Nach offener Reposition und interner Mi-
nimal-Osteosynthese wird zusätzlich über vier Monate
ein Taylor-Spatial-Frame (Ringfixateur) angelegt.
b
c b
Abbildung 4 a bis c: 56-jähriger Mann mit einer seit Abbildung 5 a und b: Röntgenologisch (a) stellt sich Abbildung 7: CT-Kontrolle vier Monate nach dem
zwei Monaten bestehenden diffusen Schwellung eine Luxation in der Lisfranc-Gelenklinie dar. In der operativen Eingriff. Es zeigt sich eine vollständige
(a, b) des rechten Fußes. An der Fußsohle Abbildung CT (b) ist die dorsale Luxation des Mittel- und Vorfu- Reposition der Fußwurzel.
einer Druckstelle (c) in Höhe des Os cuboideum. ßes gegenüber der Fußwurzel zu erkennen.
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Titelthema
Druckstellen und nachfolgend bakteriell be-
siedelte schmerzfreie Ulzerationen (Polyneuro-
pathie!) mit der Entwicklung einer sekundären
Osteomyelitis und Weichteilbeteiligung (Phleg-
mone) entwickeln.
Im Stadium 3 kommt es zur Rückbildung der
Schwellung und zu einer allmählichen Remi-
neralisation des Fußskeletts. Die eingetretenen
Deformierungen sind irreversibel.
Die für den Verlauf der Erkrankung entschei-
dende Phase ist das Stadium 1. Wenn die Ver-
dachtsdiagnose auf Vorliegen einer neuropa-
thischen Fußdeformität gestellt und dies durch
eine MRT bestätigt wird, ist nachfolgend die
konsequente Immobilisation und (Teil-)Entlas-
tung des Fußes indiziert. Die Ruhigstellung kann
in einem individuell angepassten Unterschenkel-
Hartverband (abnehmbar zur Durchführung von
Lymphdrainage) oder einer konfektionierten Abbildung 8: Klinisches Bild einer typischen „Splay toe-Deformität II/III“ als Hinweis auf eine intermetatarsale
Unterschenkel-Orthese erfolgen. Entscheidend Raumforderung.
für die Vermeidung der strukturellen irreversiblen
Deformierung des Fußes ist die (Teil-)Entlastung
an Unterarmgehstützen über mehrere Monate.
Um diese Maßnahme durchzuführen, muss der
Patient durch den behandelnden Arzt eingehend
über das Krankheitsbild und mögliche Kompli-
kationen bei Missachtung der Maßnahmen in-
formiert werden.
Die Verlaufsbeurteilung der Erkrankung ist anhand
des klinischen Befunds und der MRT-Kontrolle
(frühestens nach drei Monaten) möglich. Vor Abbildung 10: MRT (koronal) mit Darstellung einer
der Wiederaufnahme der Belastung sollten Ein- großen plantar gelegenen Raumforderung (Morton-
lagen, gegebenenfalls in Kombination mit einer Neurom).
Sohlenversteifung und Abrollsohle oder ein maß-
angefertigtes Schuhwerk angefertigt werden [4].
Ist es bereits zu einer Deformierung, zum Beispiel
einem Kollaps der Längswölbung mit Ausbildung
eines Schaukelfußes gekommen, sollte eine fuß-
chirurgische Behandlungsempfehlung eingeholt
werden. Neben der Abtragung prominenter Kno-
chenvorsprünge in der Belastungszone zur Ver-
meidung rezidivierender Ulzerationen, sind oft
aufwändige rekonstruktive operative Maßnah-
men erforderlich, um die Wiederherstellung eines Abbildung 11: Intraoperativer Situs. Nach Durchtren-
Abbildung 9: Röntgenaufnahme des Vorfußes. Es nung des intermetatarsalen Ligaments wölbt sich das
dauerhaft belastbaren Fußes zu ermöglichen. zeigt sich die Splay toe-Deformität II/III und der redu- Morton-Neurom zwischen den Mittelfußköpfen nach
zierte Abstand zwischen den Mittelfußköpfen II/III. dorsal vor.
Metatarsalgie – Morton Neuralgie
Fallbeispiel
Anamnese: Eine 64-jährige Patientin berich- Behandlungen hätten nicht zu einer anhaltenden ungestört. Röntgenologisch (Fuß dp und seitlich
tet über intermittierende teils brennende, teils Beschwerdelinderung geführt. unter Belastung) erkennt man das Divergieren
stechende Schmerzen im Vorfuß bei Belastung der Zehen II/III und eine enge räumliche Bezie-
seit mehr als fünf Jahren. Schuhe mit Absätzen Diagnostik: Inspektorisch fällt ein Auseinander- hung der Mittelfußstrahlen II/III (Abbildung 9).
oder enges Schuhwerk könnten gar nicht mehr weichen der Zehen II/III (Abbildung 8) auf. Bei Sonografisch und in der MRT (zur besseren Dar-
getragen werden. Der Schmerz im Vorfuß und den der Palpation des Intermetatarsalraums II/III und stellung des Morton-Neuroms in Bauchlage mit
Zehen sei so stark, dass sie sich hinsetzen, den gleichzeitiger querer Kompression des Mittelfu- plantar flektiertem Fuß) zeigt sich eine solide
Schuh ausziehen und den Fuß massieren müsse. ßes ist ein tastbares Schnappen (Mulder‘s Click) Raumforderung distal der Mittelfußköpfe II/III
Verschiedene Einlagen und physiotherapeutische auslösbar. Sensibilität und Durchblutung sind (Abbildung 10).
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Titelthema
Therapie: Aufgrund der bereits eingetretenen
strukturellen Umformung des N. digitalis com-
Das Wichtigste in Kürze
munis („Morton-Neurom“) und des langfristigen
Kompartmentsyndrom am Fuß
Verlaufs wird eine operative Behandlung (Resek-
Die Ausbildung eines Kompartmentsyndroms verläuft am Fuß oft uncharakteristisch und ohne
tion des N. digitalis communis über einen dor-
die typischen klinischen Befunde, jedoch immer mit überproportional starken Schmerzen. Eine
salen Zugang) unter ambulanten Bedingungen
genaue Anamnese mit Bewertung des Unfallmechanismus sowie eine engmaschige klinische
vorgeschlagen.
Befundkontrolle unter stationären Bedingungen ist unverzichtbar. Wenn die konservative Be-
handlung (abschwellende Maßnahmen) nicht zeitnah zu einer raschen Befundbesserung führt,
Intraoperativ zeigt sich nach Durchtrennung des
muss eine operative Therapie (Spaltung der betroffenen Kompartments) erfolgen, um die dro-
intermetatarsalen Ligaments eine ausgeprägte
hende Nekrose der Muskulatur zu vermeiden.
Volumenzunahme des Nervs (Abbildung 11). Die
angeschlossene feingewebliche Untersuchung
Neuropathische Fußdeformität
bestätigt die Diagnose einer Kompressions-Neu-
Eine unklare meist asymptomatische Schwellung und Überwärmung des Fußes sind die Kar-
ropathie. Die Nachbehandlung erfolgt funktionell
dinalsymptome einer beginnenden Neuro-Osteo-Arthropathie. Die bildgebende Diagnostik
im Vorfußentlastungsschuh über zwei Wochen
(Röntgen, MRT) kann die Verdachtsdiagnose bestätigen. Entscheidender Bestandteil der Thera-
mit anschließendem schmerzadaptierten Über-
pie ist die Entlastung des betroffenen Fußes in einer Orthese, um einer groben Deformierung
gehen auf einen bequemen Konfektionsschuh.
mit Frakturen und Luxationen vorzubeugen.
Beschreibung
Metatarsalgie – Morton Neuralgie
Der Mittelfußschmerz ist ein diagnostisches
Diffuse belastungsabhängige Vorfußbeschwerden sind oft durch eine Morton-Neuralgie ver-
Chamäleon. Deshalb ist eine dezidierte klinische
ursacht. Klinisch ist das Auseinanderweichen der betreffenden Kleinzehen und die Provokati-
Untersuchung in Kombination mit einer indivi-
on des „Mulder‘s click“ diagnostisch hinweisend. Die Auftreibung des Nervs lässt sich sono-
duell angepassten bildgebenden Diagnostik zur
grafisch oder mittels MRT (in Bauchlage!) nachweisen. Die operative Therapie (Resektion des
Abklärung der verschiedenen Differenzialdiag-
N. digitalis communis) hat die besten Erfolgsaussichten einer dauerhaften Schmerzfreiheit.
nosen erforderlich.
Unter dem Begriff Morton-Neuralgie oder Mor-
ton-Neurom versteht man ein Nervenengpass-
syndrom des N. digitalis communis zwischen Kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der extra- Die Autorin erklärt, dass sie keine finanziel-
den Mittelfußköpfen. Durch eine repetitive korporalen Stoßwellentherapie oder der Radiofre- len oder persönlichen Beziehungen zu Drit-
Scherbelastung am distalen Rand des interme- quenzablation liegen derzeit noch nicht vor [5, 6]. ten hat, deren Interessen vom Manuskript
tatarsalen Ligaments kommt es zu einer lokalen positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Ischämie des Nervs mit perineuraler Fibrosierung, Als operative Therapie ist einerseits die Dekom-
was letztlich zur strukturellen spindelförmigen pression des Nervs mit Durchtrennung des inter-
Auftreibung führt. metatarsalen Ligaments, andererseits die Resekti- Autorin
on des N. digitalis communis über einen dorsalen
Die konservativen Behandlungsoptionen bestehen oder plantaren Zugang möglich. Hinsichtlich der Privatdozentin Dr. Renée Fuhrmann
in einer Anpassung des Schuhwerks (ausreichende postoperativen Schmerzfreiheit ist die Resektion
Vorfußweite, geringe Absatzhöhe, Unterstützung des N. digitalis communis der reinen Dekompres- Klinik für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie,
der Querwölbung, Weichbettung der Mittelfuß- sion des Nervs überlegen. Rhön-Klinikum Campus Bad Neustadt,
köpfe) und einer Injektionsbehandlung (Lokal- Von Guttenberg-Str. 11,
anästhetikum + Corticoid oder Sklerosierung Das Literaturverzeichnis kann im Internet 97616 Bad Neustadt a. d. Saale,
mit Alkohol/Phenol). Sie führen bei weniger als unter www.bayerisches-aerzteblatt.de Internet: www.campus-nes.de
50 Prozent der Patienten zur Schmerzfreiheit. (Aktuelles Heft) abgerufen werden.
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