HALSSCHMERZEN, ANGINA, MANDELOPERATION - Session
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1. Session 4. Vortrag
HALSSCHMERZEN, ANGINA,
MANDELOPERATION
Prim. Univ.-Doz. Dr. Herwig Swoboda
Facharzt für HNO
Mollardgasse 70A/4, 1060 Wien
Tel. + Fax: +43 1/5953940
E-Mail: herwig.swoboda@univie.ac.at
Halsweh – Angina
Mandeloperation
Herwig Swoboda
Hals-Nasen-Ohrenabteilung
Hals-Nasen-Ohrenabteilung
Krankenhaus
Krankenhaus Hietzing
Hietzing mit
mit Neurologischem
Neurologischem Zentrum
Zentrum Rosenhügel
Rosenhügel
Wien
Wien
Zentrale
Zentrale Fortbildungstagung
Fortbildungstagung der
der Österreichischen
Österreichischen
Apothekerkammer
Apothekerkammer in in Salzburg
Salzburg und
und Wien
Wien 2012
2012
Halsweh
Zahlreiche Ursachen, meist ungeklärt
Virale Pharyngitis
Bakterielle Pharyngitis
Mischflora : 20% kultivierbar
> 600 Arten aerober & anaerober Bakterien
Pilze: im Wettbewerb mit Bakterien! A. Swidsinki
2001
Biofilm
Physiologisch : Zahnbelag, biologische Oberflächen
Pathologisch : Parodontitis, chronische Tonsillitis
Bukko-pharyngealer Biofilm
Oberflächen von fest haftendem,
komplexen Biofilm überzogen
J. William
Grundsätzlich alle feuchten Grenzflächen Costerton
1934 – 2012
Zähne, gingivale Sulci, Zungenpapillen Father of
Ausführungsgänge, Pharynx, Tonsillen Biofilms
Ab Geburt gebildet, alters-, ernährungs-
und hygiene-abhängig
Pathogene Keime in physiologischer
Biofilm-Flora
Biofilm weitgehend chemie-resistent –
Quorum sensing
Rolle mechanischer Therapien
W. Costerton, Science 1999Infektiologie Bukko-Pharynx
Überwiegen physiologischer Keime
Symptome, wenn
1. Zusammensetzung physiologischer Flora gestört
2. Zunahme pathogener Keime um Zehnerpotenzen
Wirtsabwehr: angeborene Abwehr
Wirksamkeit lokaler und systemischer antibakterieller
Therapien beschränkt!
A. Swidsinki 2001
Akute Schmerzen
• Klinisch charakteristisch – cave Komplikation!
• Sinusitis acuta
• Angina tonsillaris
• Dentogene Infektion
• Laryngitis
– Laryngitis simplex
– Epiglottitis (Supraglottitis)
– Subglottische Laryngitis
• Otitis media ac., externa ac.
• Lymphadenitis colli
• Sialadenitis Epiglottitis ; Tripod position (o.)
Chronische kraniozervikale Schmerzen
Otalgie
Atypische
Zahn-
Mundbrennen schmerzen
Ernst
Heinrich
Weber
(1795-1878)
Sinugene Globus
Cephalea pharyngeusMundbrennen, Glossodynie
• Systemisch, lokal oder funktionell
– Xerostomie, u.a. radiogen
– Thermische, physikalische, chemische Reize
• Diät, Dentition, Entzündungen, Anomalien (lingua plicata)
– Mangel an Eisen, Vit. B12, Zink
– Endokrin
• Menopause, Diabetes, Hypothyreoidismus
– Autoimmun: Sjögren
– Iatrogen: Medikamentös, Lokaltherapien, Radio-/Chemotherapie
• Peripher und zentral neuropathisch
– Trigeminus-Bahnung durch Unterfunktion Chorda tympani
• Psychogen
• Malignome, Präkanzerosen
Nasri-Heir 2011
Otalgie
organisch, reflektorisch, neuralgisch, psychogen
• Sensible Innervation: V, (VII?), IX, X, C2, C3
• Obere Atemwege
– Infektion, GÖ Reflux, FK, Malignom (Epi- bis Hypopharynx!)
• Gl. parotis
• HWS
• Neurologisch: V-Neuralgie, Ramsay-Hunt-Syndrom
• Dentogen
– Zähne, Kiefer, Kiefergelenk
• Proc. styloideus elongatus (Eagle-Syndrom), Hyoid
• Thyreogen
• KardialInfiltration Bereich
des N. IX
Jacobson‘ sche
Anastomose
Thoeny 2004
Proc. styloideus elongatus ± Hyoid
Impression des
neurovaskulären Bündels
durch langes Zungenbeinhorn
Colby, Del Gaudio 2011
Stylohyoid complex syndrome
Leitsymptom Otalgie
D.-M. Denk-Linnert
Umfangreiche
Diagnostik!
Bis jenseits der
oberen Thoraxapertur
Hypopharynx-Karzinom (Sinus piriformis)Sheikh 2010
Brachyzephales Atemnotsyndrom
Domestikationseffekt Brachyzephalie
Dolichozephaler und brachyzephaler Hund
Die gedrängte
laterale Nasenwand
O. Zuckerkandl 1882
A. Dambricourt-Malassé 2009
A. Dambricourt-Malassé 2009
Ostiomeatale Einheit Laterale Nasenwand
W. Messerklinger H. Stammberger, UnzinektomieGlobus pharyngeus
• Gutartiger Zustand unklarer Ätiologie
– Sehr unspezifische Symptomatik
• Differenzialdiagnose mit Hilfsbefunden
– Laryngoskopie, Endoskopie wacher Pat.
– Halsweichteile (Schnittbilder: US ± CT/MR)
– Schluckweg (Video-Rö, Refluxdiagnostik) Laryngitis gastrica ?
– Schilddrüse
– Achsenskelett
• Kontext
– Invasionszeichen: Vagusparese
– Heuristik – Vollständigkeit
L. Türck 1866
Adenotomie
Aus Körner-Steurer: Lehrbuch d Ohren-, Nasen-, Rachen- und
Kehlkopfkrankheiten, 14. Aufl. Bergmann, München 1944
Aus Körner: Lehrbuch, 3. Aufl. Bergmann, München 1912
Tonsillektomie - Tonsillotomie
H. de Toulouse-Lautrec, 1891
Une opération par le Docteur Péan „Fahnestock‘s Guillotine“, 1832
Clark Art Institute, Williamstown, MA Aus Körner-Steurer 1944Lymphatischer Rachenring
• Tonsilla pharyngea
• Tonsilla tubaria
• Tonsilla palatina
• Tonsilla lingualis
• B-Zell-betonte Abwehrbarriere
an der Eintrittspforte des
oberen Aerodigestivtraktes
– Gedächtnisaufbau + Ig-Sekretion
• Hauptaktivität in Kindheit
Heinrich Wilhelm – Kleinkindheit : Adenoide
Waldeyer, 1836-1921 – Kindheit : Gaumenmandeln
Bakteriologie
• Mannigfaltige Keimkolonisation des oberen
Aerodigestivtraktes ab Geburt; anaerob > aerob
• Aerobe Pathogene bei Kindern ~ Otitis / Sinusitis
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– A-Streptokokken
– Moraxella catarrhalis
Ingvarson et al. Acta Otolaryngol Suppl 386:94, 1982
• Bakteriennachweis bei chronischer Adenoiditis
häufiger als bei reiner Adenoidhyperplasie
Brodsky L, Koch RJ. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 119:821,1993
Adenoide Vegetationen - Habitus
Aus Körner-Steurer: Lehrbuch d Ohren-, Nasen-, Rachen- und
Kehlkopfkrankheiten, 14. Aufl. Bergmann, München 1944
Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundstrom A:
Mandibular growth direction following
adenoidectomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop
89:273, 1986Offene Mundhaltung
Atmung – Muskel – Kiefer
ORL – Logopädie – Kieferorthopädie
• Adenoide Vegetationen
• Orofaziale Dysfunktion
– Schluckmuster und Zungenruhelage
• Dentofaziales Wachstum
– Functional matrix n. Moss 1968
Aus: Bigenzahn: Orofaziale Dysfunktion im Kindesalter. Thieme Stuttgart 1995
Adenoide und Schalleitungsstörung
Tube : Ventilationsstörung durch Obstruktion, Sekretablenkung
oder Entzündung
Trommelfell : Seromukotympanon, Strukturschäden
Gehör, Sprachentwicklung : Verzögerung, Dyslalie
Tonsilla tubaria (Gerlach) Serotympanon, Retraktion
Adenoide Vegetationen
Hyperplasie der Tonsilla pharyngea
Obstruktion Nase / Choane
Sekretstau, Mundatmung, Karies
Rhinolalia clausa
Inappetenz, Gedeihstörung
Kraniofaziale Wachstumsstörung
OSBAS : Schnarchen ± Apnoe
Apnoe Æ pulmonale Hypertension
Obstruktion Tubeneingang
Direkt; indirekt: Sekretablenkung
Tubenventilationsstörung
Seromukotympanon, Otitis
Hörstörung
Sprachentwicklungsverzögerung
Trommelfelldystrophie Transnasale Endoskopie
Adhäsivprozess, Cholesteatom Obstruktion linke ChoaneTonsillenhyperplasie
Pharynxeinengung
Mesopharynx – Kissing tonsils
Hypopharynx – Dysphagie
Behinderung Velummotilität
Velopharyngeale Insuffizienz
Rhinolalia aperta / mixta
Mit adenoiden Vegetationen Tonsillenhyperplasie
Aufwärtswölbung oberer Pol „Kissing tonsils“
OSBAS : Schnarchen ± Apnoe Ausläufer Richtung Hypopharynx
„Natürlich hat man sich erst Gewissheit zu verschaffen, dass die Symptome
nicht allein die Folge einer gleichzeitigen Hyperplasie der Rachenmandel sind“
Körner: Lehrbuch d. Ohren-, Nasen- u. Kehlkopfkrankheiten, 3. Aufl. Bergmann, München 1912
Tonsillenhyperplasie
Kind
4a
MRT
Obstruktion kaudal
Obstruktion kranial
Angina lacunaris – TE
Anginen : über 6 in 1 Jahr, über 3 pro Jahr …
Symptomintensität
+ Lymphadenitis und Fieber
Akute Entzündung in KrypteTonsillogene Komplikationen
Nicht suppurativ
Scharlach ± Otitis media acuta necroticans
Glomerulonephritis (Löhlein‘ sche Herdnephritis)
Rheumatisches Fieber ± Endokarditis
Andere A-Streptokokken-Folgeerkrankungen
Suppurativ
Peritonsillitis, Peritonsillarabszess
Parapharyngealabszess
Retropharyngealabszess
Gustav Mahler : New York – Anginen –
Endocarditis lenta auf
postrheumatischer Mitralklappe
September 1910 München, UA 8. Symphonie („der 1000“) : schwere Angina
20. Februar 1911 New York : Endocarditis lenta nach weiteren Anginen
Fraenkel, Libman, Baer : Systolikum, Sepsis, Streptococcus viridans (Blutkulturen)
Institut Pasteur, Paris : Serumtherapie, Metschnikow-Kur (Joghurt)
Heimreise, Tod im Sanatorium Löw am 18. Mai 1911
Enrico Caruso Metropolitan Opera Heinrich Conried Emanuel Libmann Sir William Osler
Gustav Mahler New York Direktor Met Blutkultur validiert “… tell me what type
Diagnosesicherung of patient has the
disease!"
Bakterielle Mikrokolonien in Tonsillenkrypte
Chirurgische Prophylaxe : Tonsillektomie
Beseitigung eines Biofilmreservoirs
nach klinischer Indikation
Anton Weichselbaum F. H. Bosworth Tonsillektomie J. William Costerton Richard A. Chole
(1845-1930) „Treatise on Blutungskontrolle durch 1934 – 2012 Biofilm in
„Zur Aetiologe der Diseases of the superfizielle 1978 „Biofilm“ Cholesteatom 2002
akuten Endocarditis“ Nose and Throat“ Hämostase Forschungsmotivation Tonsillen 2003
1885 1892 (Costerton 1989) :
Pneumokokken 1886 Tonsillektomie mit Trotz Vibram-Sohle im
Meningokokken 1887 Tonsillotom Bugaboo Creek
ausgerutschtBiofilm in Tonsille
Sonderform Tonsillolith
Tonsillolith in situ und nach Tonsillektomie ausgelöst
J. S. Thakur 2008
Biofilm in Tonsillenkrypte, Lichtmikroskop Biofilm in Tonsillenkrypte, Elektronenmikroskop
R. A. Chole 2003 R. A. Chole 2003
Peritonsillarabszess
Pyogene Membran
Vorwölbung Arcus palatoglossus
Verlagerung Tonsille
Suppuration aus Krypte
Infiltrat im peritonsillären Gewebe
Mononukleose
Eintrittspforte Rachen – Größte Virendichte in Tonsillen
Dysphagie, Atemstörung, Allgemeinerkrankung
Tonsillektomie ?
Pseudomembranen aus Krypten Entzündung in einer KrypteAdenotomie – Tonsillektomie
Indikationen
• Obstruktion
– Behinderte Nasenatmung, Mundatmung
– Gestörte Zungenlage
– Malokklusion
– Artikulationsstörung (Dyslalie)
– Obstruktives Schnarchen, Schlafapnoe
• Infektion
– Rhinosinusitis, Seromukotympanon, Otitis, Bronchitis
– Fokalerkrankungen: A-Streptokokken (GABHS)
• Neoplasie
– NHL, UCNT, Rhabdomyosarkom
Adenotomie
Operationstechnik
„Hängender Kopf, ITN“
Tonsillenspatel n. McIvor
Ringmesser n. Beckmann
Adenotomie
Einstellungs- und Sichthilfen
Vorziehen des Velum mittels transnasaler Saugkatheter
Spiegelinspektion oder transorale Stablinsenendoskopie 70°
Adenotomie unter Sicht (rechts)Adenotomie
Instrumente
Velumhaken
Ringmesser n.
Beckmann
Adenotom n. Gruber
Adenoide
Präparat
Längsfurchung
Follikuläre
Hyperplasie
St.p. Adenotomie
Transorale Endoskopie 70°
Vomer Concha
nasalis
inf. sin.
Torus tubarius Tubenostium
Recessus
pharyngeus
Rosenmüller
Epipharynxhinterwand,
submuköse Narbe Präoperativ
Adenoide, SekretstaseTonsillektomie
Zugang
Atraumatisches Einführen des Tonsillenspatels, Einstellen
des Mesopharynx, Fassen der Tonsille mit der Fasszange
Tonsillenpräparation
Schleimhaut-
Inzision am
freien Rand des Extrakapsuläre
vorderen Präparation
Gaumenbogens „Patienten von
Darstellung des
Tonsille lösen“
unteren Tonsillenpols
Absetzten der
Tonsille
Drahtschlinge
über Fasszange
an den unteren
Tonsillenpol TupferkompressionTonsillektomie – Präparat
Kryptenerweiterung Tonsillenkapsel
TE am hängenden Kopf
180° gedreht
Einstellung zur Tonsillektomie Tonsillen ausgeschält,
Sekret aus Epipharynx Blutungen bipolar koaguliert
Gefässanomalien
Intervallblutungen
• Kritische Nähe von
Ästen der A. carotis
externa, aus
- A. lingualis
- A. facialis
- A. pharyngea
ascendens
- A. maxillaris
• Intervallblutungen
• Blutungsanämie Pulsierende Arterienschlinge wölbt die
• Schockgefahr Pharynxhinterwand vor (Stern)
• Observatio, Beratung MRA: normale Lage A. carotis int.Adenotomie Komplikationen
• Selten
• Blutung
• Vernarbung
– Velum
– Pharynx
– Tubenostien
• Torticollis
– Reizung obere HWS Wilhelm Meyer, Kopenhagen
1825-1895
(Grisel-Syndrom) Adenoide Vegetationen 1867
Archiv f. Ohrenheilunde 1873
Tonsillektomie – Komplikationen
1. Schmerzen 1. Analgesie ohne ASS
2. Erbrechen 2. Supportiv
3. Fieber 3. Flüssigkeitssubstitution
4. Wundbettinfektion 4. Antibiotikum
5. Blutung 5. Stationär: Obs./Op/Subst.
6. Narbenbildung 6. Observatio – Remission?
a. Velophar. Insuffizienz a. Logopädie
b. Epipharynxstenose b. Chirurgie
7. Andere 7. Entsprechende Therapie
Tonsillektomie – Hämorrhagien
• Intraoperativ
• Postoperative Nachblutung < 24h (1-6h)
• Spätblutung : Häufigkeitsgipfel 4. - 8. Tag
– Arterielle Intervallblutungen
• Unberechenbar, heftig, geringer Lokalbefund
• Anämie, Schock, Blutaspiration
• Jede Blutung ernst nehmen !
Swoboda H, Welleschik B: Eine schwere Tonsillenspätblutung
2 Monate postoperativ. Laryngol Rhinol Otol 67;1988:431
Hofman R, Zeebregts CJ, Dikkers FG. Fulminant post-tonsillectomy
haemorrhage caused by aberrant course of the external carotid artery.
J Laryngol Otol. 2005;119:655Tonsillektomie Nachblutungen 2005 HNO-Abtlg. KH Wiener Neustadt
Vorstand: Prim. Dr. Robert Pavelka
890 TE-Pat, 492 Kinder und 398 Erwachsene,
18 34 (3,8% ) Revisions-OP + 68 (7,6% ) Observatio ohne Op = 11,4% Gesamtnachblutungsrate
16
14
12
10
Patienten
Observatio ohne Op
Re-Operation
8
6
4
2
0
g
g
ag
g
ag
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p-
2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
3.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
O
The National Prospective
Tonsillectomy Audit (NPTA)
England + Nordirland, 2004 ; N = 33,921
Single-use instruments introduced in 2001 to combat the
transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease as well as
mounting evidence of a year-on-year increase in hemorrhage
rates over several years, possibly related to dramatic
increases in the use of diathermy in tonsillectomy
The results suggest a “dose-response relationship” between
hemorrhage rates and the use of diathermy
David Lowe et al.: Laryngoscope 117: 717-724, 2007
Ausblick 2007
Konsensus Pädiatrie-Laryngologie
1. Indikation
2. Tonsillektomie oder Tonsillotomie
3. HNO-fachärztliche Entscheidung
4. Blutungen
5. Lebensbedrohliche Spätblutungen
6. Stationär – Tagesklinik
3UXQXV GXOFLV
7. Verhaltensrichtlinien
8. Stationäre Überwachung jeder Nachblutung
9. Risikoabwägung9LHOHQ'DQNIU,KUH
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300. Geburtstag Charles-Michel de l‘Épées 24. November 1712
http://www.wienkav.at/kav/ZeigeVeranst.asp?ID=20746
http://www.wienkav.at/kav/ZeigeVeranst.asp?ID=20746Sie können auch lesen
