Schluckstörungen (bei Schlaganfallpatienten) - BERNER KLINIK MONTANA - Dysphagie-Vortrag, Version 2 03.11.18 ...
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BERNER KLINIK MONTANA
Schluckstörungen
(bei Schlaganfallpatienten)
Fortbildungsakademie SGNR am 03.11.2018
Dr. Jan Adolphsen
Klinikdaten:
-110 Betten
-1500 m Höhe
-Fachrichtungen:
- Neurologie
- Multiple Sklerose
- Hirnschlag
- Allgemeine Innere
- Onkologie MitarbeiterInnen:
- Muskuloskelettal -Pflege: 40
- Psychosomatik -Physiotherapie: 14
-Sporttherapie: 4
- Weiterbildungsberechtigungen: -Ärzte und Ärztinnen:
- Neurologie 2 Jahre - Fachärzt(e)innen 6
- Innere 1 Jahr - Assistenzärzt(e)innen 8
- PMR 1 Jahr - Ergotherapie: 8
- Skifahren… - Logopädie: 4
- Psychologie: 3
- Neuropsychologie:
2
- Sozialdienst: 2
- Kunsttherapie: 1
- Ernährungsberatung:
2
- Akupunktur 1
Warum machen das die
Neurologen?
Und nicht (nur)
die Hals-Nasen-
Ohren-Ärzte?
• • Schlaganfall: über 50% in der Akutphase
• • Schweres Schädel-Hirn-Trauma: über 50% in der Akutphase
• • Morbus Parkinson: ca. 50% (Korrelation mit Krankheitsdauer)
• • Multiple Sklerose (MS): ca. 30– 40% (Korrelation mit Behinderungsgrad)
• • Zentrale pontine Myelinolyse: sehr häufig
• • Progressive supranukleäre Blickparese (PSP; Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom): ca. 80%
• • Multisystematrophien (MSA): ca. 70%
• • Amyotrophe Lateralsklerose (ALS): im Verlauf fast immer auftretend; in ca. 25% bulbärer Beginn,
• dann regelhaft
• • X-chromosomal rezessive spinobulbäre Muskelatrophie (SBMA) Typ Kennedy: im Verlauf fast
• immer auftretend
• • Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP): häufig, besonders bei den
• Sonderformen „ Polyneuritis cranialis“ und „ Miller-Fisher-Syndrom“ (MFS)
• • Critical-Illnesss-Polyneuropathie (CIP), Critical-Illness-Myopathie (CIM) bzw.
• Langzeitbeatmung/intensivstationäre (medikamentöse) Maßnahmen: bezüglich CIP und CIM
• keine Angaben in der Literatur, nach eigenen Erfahrungen nicht selten auftretend; nach
• Langzeitbeatmung ca. 80%
• • Myasthenia gravis: Erstsymptom ca. 20%, im Verlauf ca. 50%
• • Lambert-Eaton-Syndrom (LES): ca. 30%
• • Dystrophia myotonica (Curschmann-Steinert-Batten): ca. 70%
• • Okulopharyngeale Muskeldystrophie (OPMD): immer auftretend
• • Polymyositis (PM), Dermatomyositis (DM), Einschlusskörpermyositis (inclusion body myositis
• [IBM]): stark abweichende Zahlen, insgesamt häufig; besonders bei IBM nicht selten initiales
• Symptom
• • Paraneoplastische Syndrome: eher selten auftretend; bei paraneoplastischer Myositis (s. o.)
• häufig
Leitlinien der DGN - Neurogene Dysphagien
Was ist eine Dysphagie?
- Eine Störung des normalen Schluckvorganges mit
subjektiven Folgen:
• Erstickungsgefühle
• Husten
• Atemnot
• Durst/ Hunger
objektiven Folgen:
• Pneumonien
• Kachexie
• Ersticken (Bolustod)
Der normale Schluckvorgang aus: Bartholome et al. (1993). Diagnostik und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen
Anatomie
Physiologie des Schluckens
Frontoparietales
Operculum („Deckel“)
Vordere
Insel
Gibt es ähnlich wie bei der Sprache
eine Hemisphärenspezialisierung?
Widersprüchliche Befunde in Lokalisationsstudien
Spezialisierung der linken Hemisphäre für die orale
Vorbereitungsphase und die orale Phase,
der rechten Hemisphäre für die pharyngeale Phase
(Teisman et al, 2009a in T. Warnecke, R. Dziewas, „Neurogene
Dysphagien“, Kohlhammer , 1. Auflage, 2013)
Hirnnerven Sobotta Anatomie-Atlas Bd1, 20. Auflage 1993
„Schluckzentren“
Ventral swallowing group
Dorsal swallowing group
Sobotta Anatomie-Atlas
Bd1, 20. Auflage 1993Funktion der am Schlucken beteiligten Hirnnerven.
Hirnnev Sensorik Motorik Ursprung
Lippenschluss
Kieferöffnung Nucleus nervi facialis
N. facialis (VII) Geschmack
Wangentonus (Pons)
Speicheldrüsen
Nucleus motorius
N. trigeminus (V) Gesicht Kaumuskeln nervi trigemini
(Pons)
Verschluss/Öffnung
des oberen
Nucleus ambiguus
Äste des N. vagus (X) Kehlkopf Ösophagussphinkters,
(Medulla oblongata)
Glottisschluss
Taschenfaltenaktivität
Nucleus nervi
N. hypoglossus (XII) Zungenbewegung hypoglossi
(Medulla oblongata)
Zunge
Gaumensegel Nucleus ambiguus
Glossopharyngeus (IX) Speicheldrüsen
Geschmack (Medulla oblongata)
weicher Gaumenn
Plexus pharyngeus (IX,
X)Am Schlucken beteiligte Muskeln
xxx Schlaganfall (Infarkt, Blutung) Inzidenz der neurogenen Dysphasie -über 50% in der Akutphase in klinisch untersuchten Patientenkollektiven. -Bei Einsatz apparativer Untersuchungsverfahren wie FEES oder Videofluoroskopie über 80% (Martino et al. 2005) •Die Dysphagie bildet sich bei einem Teil der Patienten innerhalb von 2 Wochen zurück. -15-25% der Schlaganfallpatienten behalten längerfristig eine Schluckstörung -Ca. 30% aller Patienten mit dorsolateralen Medulla-oblongata-Infarkten bleiben zunächst dysphagisch (Prosiegel et al. 2005) •Bei Stammganglienblutungen klinisch relevante Dysphagien in bis zu ¾ der Fälle mit ausgeprägtem Leaking (Suntrup et al., J Neurol 2011).
Folgen der Dysphagie bei Schlaganfall
• Bei Nachweis von Aspirationen ist das Pneumonierisiko um den Faktor 11,5
erhöht.
• Darüber hinaus ist der Nachweis einer Aspiration ein unabhängiger Prädiktor
für
• Dehydratation
• Malnutration
• Erhöhte Mortalität
• Verlängerter Krankenhausaufenthalt
• Schlechteres Langzeitergebnis
(Smithhard et al. 1996, Mann et al. 1999, Dziewas et al. 2004, Warnecke et al. 2009c)
Besonderheiten bei Schlaganfallpatienten:
• Aspirationen von flüssigen und festen Konsistenzen sind häufiger als welche
von halbfesten (wie Pudding/Götterspeise).
• Mehr als 2/3 der Aspirationen von Flüssigkeiten verlaufen ohne SchutzreflexeDefinitionen Penetration: Eintritt von Material (Speichel/Flüssigkeit/Nahrung/Refluat/Kontrastmittel) in den Aditus laryngis, allenfalls bis zum Niveau der Stimmbänder Aspiration: Eintritt von Material unter die Glottisebene prä-, intra- bzw. postdeglutitiv: vor, während bzw. nach Triggerung des Schluckreflexes verzögerter Schluckreflex: Verlängerung der Zeit zwischen Ankunft des Kontrastmittelboluskopfes im Bereich der Gaumenbögen und Beginn der anterior-superioren hyolaryngealen Exkursion (altersabhängige Normwerte!) stumme Aspirationen (silent aspirations): Aspirationen ohne Husten (meist verursacht durch gestörte laryngeale Sensibilität) Leitlinie Neurogene Dysphagien, Veröffentlicht: September 2012, Ergänzung: August 2014, online seit: 12.Januar 2015, gültig bis: 31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111, federführend Dr. med. Mario Prosiegel, München
Zusammenfassung:
• Großhirn:
• Störung der Koordination der oralen Phase (bukkofaciale
Apraxie) oder/und
• der pharyngealen Phase
• Foix-Chavany-Marie-Syndrom: Dysphagie und Anarthrie
nach bilateralen Mediainfarkten
Guhra et al., Nervenarzt 2008;79(2):206-208
• Infratentoriell:
• sensible Defizite laryngo-pharyngeal,
• fehlende/insuffiziente Triggerung
• des Schluckreflexes
• obere Ösophagussphincter-ÖffnungsstörungAnamnestische Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Dysphagie
• - häufiges Verschlucken
• - Kauschwäche
• - verminderte Nahrungs- oder Trinkmengen
• - veränderte Haltung beim Schlucken (z. B. Anteflexion des Kopfes)
• - „Steckenbleiben von Speichel/Getränken/Speisen in der Kehle"
• - Erstickungsanfälle bzw. Husten nach dem Essen/Trinken
• unklare Fieberschübe und/oder Pneumonien (evtl. stumme Aspirationen!)
• - unbeabsichtigter Gewichtsverlust
• Eine Arzneimittelanamnese ist wichtig, da medikamenteninduzierte Myopathien
(Kortison, Statine, Fibrate etc.) mit Dysphagien einhergehen können
• (Finsterer J. Medikamenteninduzierte Myopathien. Nervenarzt 2006; 77: 682–693).Vorgehen bei Verdacht auf oder Möglichkeit einer Dysphagie
Screening
• Besteht Unklarheit bezüglich des Vorliegens einer neurogenen Dysphagie
bzw. von Aspirationen, soll zunächst ein standardisiertes Screeningverfahren
durchgeführt werden, wobei eine Sensitivität und Spezifität von jeweils > 70
% gefordert wird.
• Früher empfohlen: 50ml-Wasserschlucktest in Kombination mit der
Pulsoxmetrie. Pathologisch wäre ein Abfall der O²-Sättigung um > 2%.
Ergebnisse allerdings sehr variabel.
• Insbesondere viele falsch positive Ergebnisse. Konsequenz: ????
• Aber auch falsch negative Ergebnisse (stille Aspirationen)
•
• Kontraindikationen für Schlucktestung:
• schwere Vigilanzminderung
• instabiler kardiopulmonaler Zustand
• pulmonaler Infekt
• Anzeichen für bereits stattgefundene Asiration
• fehlende Spontanschlucke
• Fehlender willkürlicher HustenstoßExkurs Sensitivität/ Spezifität
• Unter Sensitivität eines diagnostischen Tests versteht man die Fähigkeit,
tatsächlich Kranke als krank zu erkennen.
• Die Spezifität bezeichnet die Fähigkeit, tatsächlich Gesunde als gesund zu
identifizieren.
• Werden meist in % angegeben (100% ist perfekt)
Aspiration
Nachweis
einer
Aspiration
in der
FEESScreeningverfahren (nach deutscher Leitlinie)
• In der akuten Schlaganfallphase das durch Pflegepersonen durchführbare Standardized
Swallowing Assessment (SSA)
• das Gugging Dysphagia Bedside Screening (Trapl et al. 2007) oder
• der durch Sprachtherapeuten/Logopäden durchzuführende „Daniels-Test" Aspiration
wahrscheinlich (Sensitivität 92,3 %, Spezifität 66,7 %), wenn 2 der folgenden 6 Variablen
positiv sind:
• Dysarthrie, Dysphonie, abgeschwächter/fehlender Würgreflex, vermindertes willkürliches Husten, Husten oder
Stimmänderung (Phonation von /a:/) innerhalb einer Minute nach Wasserschluck (je 2 × 5 ml, 10 ml und 20 ml
aus Tasse oder mit Strohhalm in sitzender Position; Abbruch des Wassertests, wenn Husten oder Stimmänderung
unmittelbar nach einem Wasserschluck auftreten) (Daniels et al. 1997)
• 3-Ounce Water Swallow Test von Suiter und Leder (2008). Positiv ist der Test, wenn Husten,
ein Erstickungsanfall oder eine feuchte Stimme auftreten oder der Test abgebrochen
werden muss.
Leitlinie Neurogene Dysphagien, Veröffentlicht: September 2012, Ergänzung: August 2014, online seit:
12.Januar 2015, gültig bis: 31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111, federführend Dr. med.
Mario Prosiegel, MünchenStandardisierter Untersuchungsablauf • Wasserschlucktest bei Aufnahme durch Arzt/Ärztin oder Logopäden/in: 50ml-Wassertest, kombiniert mit Pulsoxymetrie • Klinische Schluckuntersuchung innerhalb von 24h durch Logopäden/in und Rückmeldung an Arzt/Ärztin • Transnasale Videoendoskopie mit flexiblem Endoskop (FEES= Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) sobald sinnvoll (transnasal und ggf. bronchial) Vorteile: verfügbar, schnell, wiederholbar, gute Beurteilbarkeit anatomischer Strukturen, Erkennen von Speichelaspiration Nachteile: intradeglutitiv fehlende Beurteilbarkeit, Ösophagussphincterfunktion unzureichend beurteilbar.
Flexible Pharyngo-Laryngoskopie = FEES (Fiberoptic endoscopic
evaluation of swallowing)
aus "Diagnostik und Therapie neurologisch bedingter
Schluckstörungen", Bartolome et al., Gustav-Fischer VerlagFEES © Der Begriff FEES= Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing meint eigentlich die transnasale Videoendoskopie nach einem Untersuchungsprotokoll von Langmore et al. (1988) Das Endoskop hat einen Durchmesser von ca. 3 mm. Die Untersuchung ist wenig unangenehm, schmerzarm und nebenwirkungsarm. 80% der Patienten erleben die Untersuchung als gar nicht oder wenig unangenehm (Warnecke et al., stroke 2009). Einzige relevante Nebenwirkung war in einer Studie mit 300 Patienten Epistaxis in ca. 6%.
FEES Ausbildungscurriculum für neurogene Dysphagien Der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
Durchführung:
Hohe Beobachtungsposition:
Motilität des Gaumensegels, Velopharyngealer Abschluß?
- „Home position“:
- Ruhebeobachtung
- Funktionsprüfung ohne Nahrung (Schwellungen, Paresen,
Stimmbandbeweglichkeit, Residuen?)
- Sensibilitätsprüfung
- Funktionsprüfung mit Nahrung/Flüssigkeit
(Leaking/Pooling, Residuen, Penetration, Aspiration?)
Husten?Schweizer Empfehlungen
Leitlinie der DGN
Beispiel einer Schluckendoskopie • ..\Video FEES aktuell
Videofluoroskopie • Ggf. kinematografische videofluoroskopische Untersuchung des Schluckaktes (VFSS= videoflouroscopic swallowing study) bzw. Röntgen- Breischluck Vorteile gegenüber FEES: • intradeglutitive Darstellung • Beurteilung Aspirationsausmaß • ösophageale Passage Nachteile: • Aufwendig • kooperationsbedürftig • Verfügbarkeit • Expertise • fehlende direkte • anatomische Beurteilbarkeit Strahlenbelastung
Videofluoroskopie https://www.dysphagie.ch/deutsch/dysphagie/normaler-schluckvorgang/
Klinische Befunde bei Schlaganfallpatienten • Leaking von Flüssigkeit bis in den Sinus piriformis mit Gefahr der Überlaufaspiration • Verzögerte oder fehlende Schutzreflexe • Residuen fester Nahrungskonsistenzen in den Valleculae oder Sinus piriformes mit Gefahr postdeglutitiver Aspirationen • (Selars et al. 1999, Warnecke et al. 2008a) Befunde bei akuten Schlaganfallpatienten (
Andere Verfahren
Ggf.:
• Manometrie
• pH-Metrie (Nachweis von Reflux)
Ziele der Diagnostik insgesamt:
Risikoeinschätzung und dann
Therapieplanung sowie
Entscheidung über
• orale Koststufe
• nasogastrale Sonde/PEG
• ggf. TracheotomieBefunde bei Störungen des Schluckvorganges
• Motorische Störungen: Bewegungseinschränkungen, Paresen mit
Dysfunktion/Dyskoordination
z.B. Leaking
• Z.B. normaler und gestörter pharyngealer Abschluß
• z.B. normale und paretische Pharynxkontraktion
• Folge z.B. Residuen in den Valleculae
• Sensibilitätsstörungen: Oropharyngeal oder laryngeal mit häufiger stiller
Aspiration
• Gestörte Reflexauslösung: Aufgehobener oder verzögerter Schluckreflex,
fehlender Würgreflex
• z.B. verzögerter Schluckreflex
• Dysfunktion des oberen Ösophagussphinkters: Mangelnde oder
unkoordinierte Öffnung/ zu geringer Anschlussdruck des Pharynx (Domäne
der VFSS)
• Folge z.B. Residuen in den Sinus
• Aspiration von Speichel, Flüssigkeit, Nahrung, KM oder Mageninhalt in den
Kehlkopf- oder Luftröhren-bereich vor, während oder nach dem SchluckaktSkalen
Medikamentöse Therapie
• In einer randomisierten Studie wurden von 163 Schlaganfall-Patienten
80 mit Amantadin (100 mg/d) behandelt und mit 83 unbehandelten
Kontrollen nach 3 Jahren verglichen.
• In der mit Amantadin behandelten Gruppe traten signifikant weniger
Pneumonien als bei den Kontrollen auf
• Daher kann Amantadin bei Schlaganfall-Patienten mit Dysphagie und
Gefahr der Entwicklung einer Aspirationspneumonie empfohlen
werden.
• Leitlinie Neurogene Dysphagien, Veröffentlicht: September 2012,
Ergänzung: August 2014, online seit: 12.Januar 2015, gültig bis:
31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111, federführend
Dr. med. Mario Prosiegel, München
• Nakagawa T. et al: Amantadine and pneumonia. Lancet 1999;
353(9159):1157Medikamentöse Therapie 2
• Schwerer symptomatischer Singultus: Kombination aus
Domperidon, Baclofen und einem Protonenpumpenhemmer
(Petroianu et al. 1997) (A).
• Gabapentin alleine oder im Sinne einer Add-on Therapie
ebenfalls wirksam (Petroianu et al. 2000).
• Reflux sollte mit Protonenpumpenhemmern behandelt werden
(A), unter anderem weil er eine Dysphagie verstärken kann.
Deutsche Leitlinie Neurogene Dysphagien,
Veröffentlicht: September 2012, Ergänzung: August
2014, online seit: 12.Januar 2015, gültig bis:
31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111,
federführend Dr. med. Mario Prosiegel, MünchenMedikamentöse Therapie 3
• Verstärkter Speichelfluß/Speichelschluckstörung (Sialorrhö):
• transkutanes Scopolamin-Pflaster oder
• Medikamente mit anticholinergen (Neben-)Wirkungen
(Amitriptylin)
• Robinul-Injektionen
• Btx-Injektionen in die Parotiden, evtl. zusätzlich in die
• Submandibulardrüsen
• Dysfunktion des oÖS:
• reversible Btx-A-Injektionen in den M. cricopharyngeus
• krikopharyngeale Myotomie (CPM)Andere Therapien
• Anlage einer nasogastralen Sonde/PEG-Anlage
• Anlage eines Tracheostomas
ohne Cuff (Ballon) mit Cuff (Ballon)
Funktionen:
Funktionen: • Zusätzlich:
• Zugang Atemweg • Verhinderung von
• Absaugen Aspirationen
• Erhalt Tracheostoma • Beatmung ermöglichenTrachealkanüle mit Cuff
Leitlinie im Netz
• http://www.dgn.org/leitlinien/11-leitlinien-der-dgn/2433-ll-91-2012-neurogene-dysphagien
• Leitlinie Neurogene Dysphagien, Veröffentlicht: September 2012, Ergänzung: August 2014,
online seit: 12.Januar 2015, gültig bis: 31.Dezember 2016, AWMF-Registernummer: 030/111,
federführend Dr. med. Mario Prosiegel, München
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