Ist die Pulpotomie eine valide Behandlungsoption bei irreversibler Pulpitis?
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20 GESELLSCHAFT / SOCIETY WISSENSCHAFTL. MITTEILUNG / SCIENTIFIC COMMUNICATION
Gabriel Krastl, Kerstin Galler, Till Dammaschke, Edgar Schäfer
Ist die Pulpotomie eine valide
Behandlungsoption bei
irreversibler Pulpitis?*
Wissenschaftliche Mittelung der Deutschen Gesellschaft für
Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET)
Warum Sie diesen Beitrag Zusammenfassung: Nach derzeitigem Kenntnisstand sind vitalerhaltende Maß-
lesen sollten? nahmen bei pulpanaher Karies nur an pulpa-vitalen Zähnen indiziert, die asymp-
tomatisch sind oder allenfalls Symptome einer reversiblen Pulpitis aufweisen. Bei
Die vorliegende Wissenschaftliche Vorliegen einer irreversiblen Pulpitis existiert mit der Wurzelkanalbehandlung
Mitteilung der Deutschen nach Vitalexstirpation eine zuverlässige und etablierte Methode, die nach wie vor
Gesellschaft für Endodontologie und als Goldstandard angesehen werden sollte. Aktuell veröffentlichte klinische Studi-
zahnärztliche Traumatologie (DGET) en zeigen jedoch, dass trotz Diagnose „irreversible Pulpitis“ nach partieller oder
präsentiert den aktuellen Stand der vollständiger Pulpotomie überraschend hohe Erfolgsquoten erzielt werden kön-
Wissenschaft zu vitalerhaltenden nen. Dies stellt nicht nur derzeitige Konzepte zur Behandlung pulpitischer Zähne
Maßnahmen an Zähnen mit in Frage, sondern auch die aktuelle Nomenklatur pulpaler Erkrankungen. Zwar ist
pulpanaher Karies und eine Übereinstimmung der Diagnosestellung „irreversible Pulpitis“ mit histolo-
irreversibler Pulpitis. gisch nachweisbaren Bereichen von bakteriell infiziertem oder bereits nekroti-
schem Gewebe evident, jedoch sind diese Bereiche in direktem örtlichem Bezug
zur kariösen Läsion in der Kronen- pulpa lokalisiert und betreffen nicht das gesam-
te Gewebe.
Bei der Pulpotomie wird entzündetes und somit stark blutendes Pulpagewebe voll-
ständig und bis in das gesunde Restgewebe entfernt, um die Voraussetzungen für
dessen Ausheilung zu schaffen. Bislang liegen 12 klinische Studien vor, die auf die
Vitalerhaltung bei kariösen Zähnen mit irreversibler Pulpitis fokussieren. Der Be-
handlungserfolg nach Beobachtungszeiträumen von 1 bis 5 Jahren liegt in den
meisten Studien zwischen 85 % und 95 %, unabhängig von Patientenalter und Art
der Pulpotomie (partiell oder vollständig). Allerdings muss berücksichtigt werden,
dass Langzeitstudien fehlen und die Aussagekraft einzelner Studien durch diverse
qualitative Mängel limitiert ist. Dennoch kann aufgrund der derzeitigen Datenlage
die Pulpotomie als valide Behandlungsoption bei irreversibler Pulpitis angesehen
werden und kommt als Alternative zur Vitalexstirpation durchaus in Frage. Der
Erfolg der Pulpotomie hängt, neben der korrekten Indikationsstellung, maßgeblich
von der adäquaten Durchführung der erforderlichen Behandlungsschritte ab. Dazu
gehört, neben dem aseptischen Behandlungskonzept mit konsequenter Anwen-
dung von Kofferdam und sterilem Instrumentarium, auch die Verwendung von
Vergrößerungshilfen, die ein ausreichend präzises Vorgehen bei der Amputation
ermöglichen, die endodontische Fachkenntnis zur Beurteilung des exponierten
Pulpagewebes, die Anwendung geeigneter Maßnahmen zur Desinfektion, die Ab-
deckung des Gewebes mit einem bioaktiven Material sowie die sofortige bakterien-
dichte koronale Restauration.
Schlüsselwörter: partielle Pulpotomie; Pulpitis; Vitalerhaltung; vollständige Pul-
potomie
Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Universitätsklinikum Würzburg: Prof. Dr. Gabriel Krastl
Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Universitätsklinikum Regensburg: Prof. Dr. Kerstin Galler
Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung, Universitätsklinikum Münster: Prof. Dr. Till Dammaschke
Zentrale Interdisziplinäre Ambulanz, Universitätsklinikum Münster: Prof. Dr. Edgar Schäfer
*Deutsche Version der englischen Erstveröffentlichung von Krastl G, Galler K, Dammaschke T, Schäfer E: Is pulpotomy a valid treatment option for irreversible pulpitis? Dtsch
Zahnärztl Z Int 2021; 3: ???–???
Zitierweise: Krastl G, Galler K, Dammaschke T, Schäfer E: Ist die Pulpotomie eine valide Behandlungsoption bei irreversibler Pulpitis? Dtsch Zahnärztl Z 2021; 76: ??–??
Peer-reviewed article: eingereicht: 30.08.2020, revidierte Fassung akzeptiert: 12.10.2020
DOI.org/10.3238/dzz-int.2021.00??–00??
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lenden Abwehrleistung des Pulpa-
Is pulpotomy a valid treatment Dentin-Komplexes und des fehlen-
den Schmerzwarnsystems. Auch
option for irreversible pulpitis? kann sich eine Wurzelkanalbehand-
lung als komplexer darstellen als zu-
Summary: Based on the current state of knowledge, vital pulp treatment nächst angenommen, was den Erfolg
on teeth with deep carious lesions is indicated only in vital teeth which are der Behandlung maßgeblich beein-
asymptomatic, or at the most, show symptoms of reversible pulpitis. In trächtigen kann. Bei endodontischem
cases of irreversible pulpitis, vital pulp extirpation and root canal treatment Misserfolg ist eine weitere zahnerhal-
constitutes a reliable and established method that should still be consider- tende Therapie (Revision oder Wur-
ed the gold standard. However, recently published clinical studies show zelspitzenresektion) mit deutlich er-
that, despite the diagnosis of “irreversible pulpitis”, surprisingly high suc- höhtem Aufwand verbunden.
cess rates can be achieved after partial or full pulpotomy. These findings do Die genannten Probleme können
not only challenge the current treatment concepts for teeth affected by vermieden werden, wenn es gelingt,
pulpitis, but also the current system for diagnosing different stages of the die Pulpa vital zu erhalten. Verfahren
disease. Although the diagnosis of „irreversible pulpitis“ is consistent with zur Vitalerhaltung der Pulpa sind
histologically detectable areas of bacterially infected or already necrotic konservative Maßnahmen, die mit ei-
tissue, these areas are localized beneath the carious lesion in the coronal nem deutlich geringeren zeitlichen
pulp and do not affect the entire pulp tissue. Aufwand durchführbar sind als eine
Pulpotomy involves the complete removal of inflamed, and therefore Wurzelkanalbehandlung [6]. Bei kor-
heavily bleeding, pulp tissue up to the level where the remaining pulp rekter Indikation und Durchführung
tissue is healthy in order to create the necessary conditions for healing. sind vitalerhaltende Maßnahmen mit
To date, a total of 12 clinical studies with a focus on vital pulp treatment hohen Erfolgsraten verbunden [18]
in teeth with deep carious lesions and irreversible pulpitis have been pub- und langfristig kosteneffektiv [52, 63].
lished. Success rates after observation periods of 1 to 5 years range be- Darüber hinaus ist in der zahnme-
tween 85 % and 95 % in most studies, regardless of patient age and type dizinischen Fachliteratur in den letz-
of pulpotomy (partial or full). However, it must be taken into account that ten Jahren ein deutlicher Trend zu-
long-term studies are lacking, and the significance of the individual studies gunsten der Vitalerhaltung zu ver-
is limited by various qualitative deficits. In spite of these shortcomings, zeichnen, der wissenschaftlich von
based on the current data, pulpotomy can be regarded as a valid treat- verschiedenen zahnmedizinischen
ment option for irreversible pulpitis and it certainly represents an alter- Fachrichtungen verfolgt wird [10, 18,
native to vital pulp extirpation. Whereas the correct indication is critical, 21, 51].
the success of a pulpotomy procedure mainly relies on the adequate per- Für einen Überblick zu vitalerhal-
formance of the necessary treatment steps. This includes, in addition to the tenden Maßnahmen nach Pulpa-
aseptic treatment concept in combination with the consistent use of exposition wird auf die wissenschaft-
rubber dam and sterile instruments, the use of magnifying aids to enable liche Mitteilung der DGET „Aktuelle
a sufficiently precise amputation procedure, the endodontic expertise to Empfehlungen zur Vitalerhaltung der
assess the exposed pulp tissue, the application of appropriate disinfection Pulpa“ verwiesen [18].
measures and capping of the tissue with a bioactive material followed by Der vorliegende Beitrag fokussiert
an immediate coronal seal. ausschließlich auf die Möglichkeiten
der Vitalerhaltung nach teilweiser
Keywords: partial pulpotomy; pulpitis; vital pulp therapy; full pulpotomy Entfernung von Pulpagewebe in Situa-
tionen, in denen nach bisheriger Auf-
fassung die Pulpa nicht erhaltungs-
fähig erscheint und somit eine Wur-
zelkanalbehandlung indiziert ist. So-
Einleitung Frakturgefahr durch Substanzabtrag mit wird hier die partielle Pulpotomie
Die hohe Erfolgsrate korrekt durch- sowie morphologische und struktu- (Teilamputation der koronalen Pulpa)
geführter Wurzelkanalbehandlungen relle Veränderungen des Dentins im sowie die vollständige Pulpotomie
ist durch zahlreiche Studien belegt. Zuge der Behandlung und eine mög- (vollständige Amputation der korona-
Dies gilt insbesondere für therapiebe- liche höhere maximale Belastung auf- len aber Erhalt der radikulären Pulpa)
dürftige Zähne ohne präoperative grund des teilweisen Verlustes des diskutiert.
apikale Parodontitis [45]. Obwohl propriozeptiven Schutzmechanismus Unberücksichtigt bleiben vitalerhal-
nach Vitalexstirpation und Wurzel- [23, 36]. Weitere Probleme, die nach tende Maßnahmen nach traumatischer
kanalbehandlung die Erfolgsraten Wurzelkanalbehandlungen auftreten Pulpaexposition (direkte Überkappung
nach etwa 5 Jahren bei 90 % liegen können, sind Zahnverfärbungen [29] und partielle Pulpotomie nach kompli-
[22], tritt damit stets der vollständige sowie eine erhöhte Kariesanfälligkeit, zierter Kronenfraktur), da in solchen Si-
Funktionsverlust des Pulpagewebes bedingt durch eine erhöhte Pla- tuationen die Vitalerhaltung zwingend
ein [18]. Auch resultieren daraus ver- queanlagerung und veränderte Mi- angestrebt werden sollte und auch mit
schiedene Nachteile, wie die erhöhte kroflora [41] oder aufgrund der feh- hohem Erfolg vorhersagbar möglich ist
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[24, 30]. Ebenfalls ausgeschlossen sind reichender Lokalisierbarkeit des werden kann. Vitales Gewebe kann im
Fälle mit pulpanaher Karies an Zähnen schmerzauslösenden Zahnes durch Wurzelkanal selbst bei radiologisch er-
ohne Hinweise auf eine irreversible Pul- den Patienten. kennbarer initialer periapikaler Läsion
pitis, da diese ebenfalls keine primäre Nach derzeitigem Kenntnisstand noch vorhanden sein, wobei diese als
Indikation für eine Wurzelkanalbe- sind vitalerhaltende Maßnahmen bei lokale, durch Entzündungsmediatoren
handlung darstellen. pulpanaher Karies nur an pulpa-vita- ausgelöste Immunantwort im periapi-
len Zähnen indiziert, die asymptoma- kalen Gewebe angesehen wird [55]
1. Biologischer Hintergrund tisch sind oder allenfalls Symptome ei- und somit keine absolute Kontraindi-
für die Pulpotomie bei ner reversiblen Pulpitis aufweisen [21]. kation für vitalerhaltende Maßneh-
kariöser Exposition Dies gilt auch für die selektive Karies- men darstellt [56].
Entzündliche Reaktionen entstehen exkavation [10]. Liegen bereits Hinwei- Eine irreversible Pulpitis kann aber
im Pulpagewebe in der überwiegenden se auf eine irreversible Pulpitis vor, ist auch vollkommen asymptomatisch
Zahl der Fälle durch mikrobielle Reize nach bisheriger Auffassung eine Aus- ablaufen. Zähne, die histologisch die
bedingt durch kariöse Läsionen, selte- heilung des Gewebes nach Entfernung oben beschriebene Immunreaktion
ner nach traumatischer Schädigung, des auslösenden Reizes nicht vorher- zeigten, waren laut Datenlage in
aber auch nach hinreichender mecha- sagbar möglich, weswegen vitalerhal- 14–60 % der Fälle klinisch symptom-
nischer, thermischer oder chemischer tende Maßnahmen als kontraindiziert frei [42, 53]. In 15,6 % der Fälle
Irritation. Je nach Intensität des Reizes gelten. Überraschenderweise konnten stimmten klinische und histologische
kann die Entzündung ausheilen oder etliche klinische Studien in den letzten Diagnose nicht überein [48]. Darüber
aber an Intensität zunehmen und aku- Jahren hohe Behandlungserfolge nach hinaus besteht nicht notwendigerwei-
te oder chronische Verlaufsformen an- partieller und vollständiger Pulpoto- se ein signifikanter Zusammenhang
nehmen. Dabei breitet sich das Ent- mie bei vermuteter irreversibler Pulpi- zwischen spontanen Schmerzen vor
zündungsgeschehen vom Ort der Reiz- tis zeigen [3–6, 31, 33, 39, 47, 56–58, der Behandlung, die eine irreversible
einwirkung ausgehend im Pulpagewe- 60]. Dies stellt die Eignung der aktuel- Pulpitis vermuten lassen, und dem
be aus. Dies bedingt, dass zum einen len Nomenklatur pulpaler Erkrankun- Erfolg einer vitalerhaltenden Maßnah-
zeitgleich gesundes Gewebe neben gen, den Zustand der Pulpa adäquat zu me [40]. Bei der Diagnosestellung
von unterschiedlichen Ausprägungen beschreiben, ebenso in Frage wie deren „irreversible Pulpitis“ muss zudem
der Entzündung betroffenem Gewebe klinische Relevanz [62]. Einige Unter- berücksichtigt werden, dass Schmerz-
vorliegen kann, zum anderen ergeben suchungen legen nahe, dass der his- empfindung immer subjektiv ist,
sich mit dem Fortschreiten des ent- tologische Zustand der Pulpa mit der nicht mit dem Ausmaß der Entzün-
zündlichen Prozesses ständig Verände- klinischen Diagnosestellung in vielen dung korreliert und sich nicht histolo-
rungen. In der Vergangenheit wurden Fällen korreliert [15, 48], insbesondere gisch nachweisen lässt. Die Behand-
verschiedene Klassifikationen ent- bei gesunden Zähnen und solchen mit lung der Pulpitis sollte sich somit am
wickelt, um den Pulpastatus möglichst reversibler Pulpitis [48], bei der sich ei- Ausmaß der bakteriellen Infektion ori-
adäquat zu beschreiben, diese lassen ne moderate chronische Entzündungs- entieren, das leider aufgrund der un-
sich im Wesentlichen in klinische und reaktion zeigt. Auch bei klinischer zureichenden Korrelation zwischen
histologische einteilen. Dabei kann Diagnosestellung „irreversible Pulpitis“ Symptomatik und histologischem Be-
histologisch eine Vielzahl an Gewebs- können histologisch in der Mehrheit fund in der klinischen Situation nicht
zuständen in der Pulpa beschrieben der Fälle tatsächlich nekrotische genau bestimmt werden kann.
werden, während die klinische Diag- und bakteriell infizierte Pulpabereiche Es besteht jedoch eine gute Korre-
nostik mit den derzeit verfügbaren nachgewiesen werden. Weiterhin lation zwischen der Tiefe der bakteriel-
Mitteln lediglich eine Einteilung in ein kommt es in Anwesenheit von Bakte- len Penetration in das Dentin und der
grobes Raster zulässt. Da der histopa- rien im Pulpakavum zu Mikroabszes- histologisch nachweisbaren Reaktion
thologische Zustand der Pulpa klinisch sen und Gewebsnekrosen, die von po- der Pulpa auf eine kariöse Läsion [38].
nicht evaluiert werden kann, muss auf lymorphkernigen neutrophilen Gra- Die klinische Einteilung des Beschwer-
der Basis der Diagnosestellung ein The- nulozyten gesäumt sind. In der Peri- debilds im Sinne einer reversiblen oder
rapieentscheid abgeleitet werden. An pherie finden sich entzündliche Infil- irreversiblen Pulpitis sagt daher wenig
den derzeit bestehenden Konsens, Pul- trate [48]. Jedoch betreffen diese Ge- über die Regenerationsfähigkeit des
pitiden klinisch in reversibel und irre- websnekrosen nicht die gesamte Pul- Gewebes aus [11]. Die Beurteilung der
versibel einzuteilen, wurde durch die pa, sondern beschränken sich örtlich Blutungen des Gewebes nach Pulpa-
AAE (American Association of Endo- auf die der kariösen Läsion benachbar- exposition ist dagegen ein zuverlässi-
dontists) festgehalten [1, 2]. Dabei ten Areale, während die Wurzelpulpa geres Diagnoseverfahren als die Sensi-
wird die reversible Pulpitis diagnosti- bis auf einen partiellen Verlust des bilitätsprobe und die Schmerzsympto-
ziert bei reizgebundenem Schmerz, die Odontoblastensaums weitgehend un- matik. Bei oberflächlichen Entzündun-
irreversible Pulpitis bei verstärkter Re- verändert erscheint [48, 50]. Somit ist gen tritt nur eine schwach ausgeprägte
aktion auf Sensibilitätsprobe in Kom- der Begriff der irreversiblen Pulpitis ir- Blutung auf (V.a. reversible Pulpitis).
bination mit ausstrahlendem, reiz- reführend, da die klinische Diagnose- Kommt es aber zur Penetration von
überdauerndem Schmerz oder Dauer- stellung nicht mit der Fähigkeit des Bakterien tiefer in das Pulpagewebe
schmerz, Spontanschmerz, Schmerz Gewebes, nach therapeutischer Inter- hinein, resultieren ausgeprägtere Ent-
auf Wärme und möglicherweise unzu- vention auszuheilen, gleichgesetzt zündungsreaktionen, die Blutung aus
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Abbildung 1 Therapiemöglichkeiten bei irreversibler Pulpitis
dem Gewebe ist somit stärker (V.a. „ir- digere Wurzelkanalbehandlung mit Pulpa im kariösen Dentin und/oder ei-
reversible Pulpitis“). Pulpablutungen chemomechanischer Aufbereitung ne Symptomatik im Sinne einer irre-
können daher den Grad der Entzün- kann so zu einem späteren Zeitpunkt versiblen Pulpitis (Abb. 1). Der Zahn
dung ebenso widerspiegeln wie die erfolgen. Die Überlegung, eine Pulpo- wird mit Kofferdam isoliert und die
Chance auf Heilung, die bei starker tomie in solchen Fällen nicht nur als klinische Krone desinfiziert. Die voll-
oder anhaltender Blutung als Anzei- temporäre Maßnahme, sondern als de- ständige Kariesexkavation wird von
chen der entzündlichen Schädigung finitive endodontische Behandlung peripher nach zentral durchgeführt,
der entsprechenden Gewebsanteile sig- einzusetzen ist nicht neu und reicht idealerweise unter Verwendung op-
nifikant verringert ist [14, 28, 34, 40]. weit ins letzte Jahrhundert [12]. Aller- tischer Vergrößerungshilfen. Anschlie-
Entzündetes und stark blutendes Pul- dings wurde dieses Thema erst in den ßend erfolgt die erste Beurteilung des
pagewebe muss bei einer Pulpotomie letzten Jahren auf der Grundlage neuer Pulpagewebes an der Expositionsstelle.
somit vollständig und bis in das gesun- Erkenntnisse aus dem Bereich der Pul- Häufig finden sich infizierte Dentin-
de Restgewebe entfernt werden, um pabiologie einerseits und der Einfüh- späne, die während der Exkavation in
die Voraussetzungen für eine erfolgrei- rung neuer bioaktiver Materialien an- das Pulpagewebe transportiert wurden.
che Vitalerhaltung zu schaffen. Aber dererseits intensiver erforscht [54]. Hyperämische und nekrotische Pulpa-
analog wie beispielsweise bei einer Zusätzlich entstand in Ländern, in bereiche können aneinandergrenzen,
akuten Infektion im Bereich des Fin- denen Wurzelkanalbehandlungen der wobei eine blass-gelbliche Farbe auf
gernagels, bei der eine gezielte Exzisi- breiten Öffentlichkeit aus Kostengrün- die fehlende Blutzirkulation und eine
on des infizierten Gewebes und nicht den nicht zugänglich sind, die Über- Nekrose hindeuten. Gelegentlich fin-
die Amputation des ganzen Fingers er- legung, die Pulpotomie als weniger den sich Mikroabszesse [49]. Ziel der
folgt [35], wäre auch bei einer Pulpitis aufwändige Alternative einzusetzen Pulpotomie ist es nun, geschädigte Ge-
die ausschließliche Exzision der irre- und so die ansonsten notwendige Ex- webeanteile zu entfernen und bis in
versibel geschädigten Pulpaareale na- traktion zu vermeiden [3, 63]. Tatsäch- die gesunde Pulpa hinein zu amputie-
heliegend. lich ist die Behandlungszeit bei der ren. Hierfür wird ein hochtourig rotie-
Im Rahmen der Schmerzbehand- Pulpotomie im Vergleich zur Wurzel- render diamantierter Schleifkörper un-
lung bei irreversibler Pulpitis ist die kanalbehandlung auf etwa ein Drittel ter Wasserkühlung eingesetzt.
Pulpotomie eine seit Jahrzenten etab- reduziert [6]. Technisch ist die Durchführung
lierte Notfallmaßnahme. Zwei aktuelle der vollständigen (= zervikalen) Pulpo-
randomisierte kontrollierte Studien 2. Klinische Durchführung tomie (engl. „full pulpotomy“ oder
zeigen, dass die Schmerzbeseitigung der Pulpotomie bei „pulp chamber pulpotomy“) am ein-
durch eine Pulpotomie vergleichbar zu- kariöser Exposition fachsten durchführbar, da der End-
verlässig erfolgt wie nach Vitalexstirpa- Ausgangspunkt für die Durchführung punkt der Amputation durch die Wur-
tion [19, 20]. Die deutlich zeitaufwän- der Pulpotomie ist die Exposition der zelkanaleingänge klar definiert ist. Da
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insgesamt deutlich mehr Gewebe ent- Nach Amputation und Spülung ist Exposition von einer deutlichen Vor-
fernt wird als bei einer partiellen Pul- von einem Sistieren der Blutung inner- schädigung der Pulpa durch den be-
potomie, ist die Wahrscheinlichkeit halb von 5 min auszugehen. Diese reits seit mehr oder weniger langer
erhöht, ausschließlich gesundes und Zeitangabe liefert jedoch lediglich ei- Zeit bestehenden Kontakt zu bakte-
regenerationsfähiges Gewebe zu hin- nen groben Richtwert, da in einzelnen riellen Toxinen oder sogar den Bakte-
terlassen, was sich in einer hohen Er- Untersuchungen auch deutlich längere rien selbst auszugehen. Dabei wirken
folgsaussicht niederschlägt. Allerdings Blutungszeiten (15 min und länger) sich Läsionsgröße, Keimspektrum so-
bringt dieses Verfahren auch Nachtei- noch zu einem Behandlungserfolg ge- wie Geschwindigkeit des Fortschrei-
le mit sich. So ist der Sensibilitätstest führt haben [47]. Eine persistierende tens der Läsion auf den Pulpastatus
im Rahmen der klinischen Nachunter- Blutung weist darauf hin, dass die Pul- aus [18]. Daher wäre zu erwarten,
suchungen nicht aussagekräftig und pa nicht bis auf ein gesundes Niveau dass die hohen Erfolgsraten von über
der Behandlungserfolg lediglich radio- reduziert wurde [64]; in diesem Fall 90 % nach partieller Pulpotomie an
logisch beurteilbar – mit den entspre- kann eine tiefere Pulpotomie bis hin Zähnen mit komplizierter Kronen-
chenden Limitationen. Ferner ist – im zur vollständigen Pulpotomie als letzt- fraktur [24] deutlich über denjenigen
Gegensatz zur partiellen Pulpotomie – mögliche vitalerhaltende Maßnahme nach kariöser Pulpaexposition liegen.
das Risiko für eine Obliteration der erwogen werden. Zwar existieren Be- Bislang existieren aber mehr als 10
Wurzelkanäle nach vollständiger Pul- richte über erfolgreiche tiefere Pulpoto- klinische Studien, die auf die Vital-
potomie erhöht [18]. mien in der Literatur, bei denen die erhaltung kariöser Zähnen mit Diag-
Vor diesem Hintergrund sollte Amputationsstelle bis zu mehreren nosestellung „irreversible Pulpitis“
sich das Ausmaß der Amputation an Millimetern unterhalb der Wurzel- fokussieren und ebenfalls eine ho-
der Tiefe, in der gesundes Pulpagewe- kanaleingänge lag, allerdings ist aus he Erfolgssicherheit dokumentieren
be mit geringer Blutungsneigung und Sicht der Autoren – zumindest bei Zäh- (Tab. 1). Der Behandlungserfolg nach
rasch stillbarer Blutung identifiziert nen mit abgeschlossenem Wurzel- Beobachtungszeiträumen von 1 bis
werden kann, ausgerichtet sein. Wäh- wachstum – kein entscheidender Vor- 5 Jahren liegt in den meisten Studien
rend nach traumabedingter Pulpa- teil im Vergleich zu einer Vitalexstirpa- zwischen 85 % und 95 %, unabhän-
exposition und anschließendem Kon- tion erkennbar. gig davon, ob eine partielle oder eine
takt zum oralen Milieu, entzündliche Auf die freiliegende Pulpaoberflä- vollständige Pulpotomie vorgenom-
Pulpaveränderungen auch nach bis che wird eine wässrige Kalziumhydro- men wurde.
zu 7 d, auf die koronalen 2 mm be- xid-Suspension oder bevorzugt ein hy- Obwohl die Hälfte der Unter-
schränkt bleiben [17, 26], ist die Tiefe draulischer Kalziumsilikatzement auf- suchungen randomisierte kontrollierte
der Gewebsdestruktion durch einen gebracht und lokal mit einem erhärten- Studien sind und damit in der Hierar-
kariösen Prozess deutlich variabler. den Material dünn überschichtet [16]. chie der Evidenzlevel an der obersten
Dabei ist eine zuverlässige Beurtei- Während mittlerweile klare Hinweise Stufe aller Primärstudien stehen, muss
lung des Gewebszustandes nur mit für die Überlegenheit hydraulischer berücksichtigt werden, dass selbst die-
ausreichender Vergrößerung und Be- Kalziumsilikatzemente im Vergleich zu ser Studientyp nur bei methodisch
leuchtung möglich. Kalziumhydroxid bei vitalerhaltenden korrekter und der Fragestellung ange-
Zur Spülung und Desinfektion der Maßnahmen nach kariöser Pulpaexpo- messener Planung, Durchführung und
Amputationsstelle wird Natrium- sition vorliegen [13, 27, 32, 37, 58], Auswertung belastbare Ergebnisse ge-
hypochlorit (NaOCl) empfohlen, wo- scheinen innerhalb der Gruppe der Kal- nerieren kann. Insgesamt ist die Aussa-
bei unter Verwendung der in der En- ziumsilikatzemente selbst – bis auf das gekraft einzelner Studien durch diverse
dodontie üblichen 1–5,25%igen Lö- zu berücksichtigende Diskolorations- qualitative Mängel, wie eine fehlende
sungen die Konzentration kein prog- potenzial – keine klinisch entscheiden- Verblindung der Untersucher sowie
nostisch entscheidender Faktor zu den Unterschiede zu existieren [37]. durch ungenau und uneinheitlich de-
sein scheint [43]. Die vorsichtige Von der Anwendung lichtpolymerisier- finierte Erfolgskriterien, limitiert [8].
Kompression mit einem mit NaOCl barer fließfähiger Materialien mit MTA- Ein Behandlungserfolg nach Pulpoto-
getränktem Wattepellet kann die wei- Zusatz in direktem Kontakt zur Pulpa mie wird in den meisten Studien dann
tere Blutstillung erleichtern. Die Ver- muss aufgrund der eingeschränkten angenommen, wenn weder klinische
wendung eines Hämostyptikums wird Biokompatibilität dieser Materialien ab- noch radiologische Hinweise auf eine
nicht empfohlen, da es den wahren geraten werden [7, 46]. Die adhäsive, Pulpanekrose vorliegen. Allerdings ist
Entzündungszustand der Pulpa „mas- bakteriendichte Restauration schließt der tatsächliche Zustand der verbliebe-
kieren“ würde [64]. Ebenso wenig sich an, diese nimmt maßgeblich Ein- nen Pulpa nur schwer beurteilbar. Die
wird aufgrund fehlender Evidenz der fluss auf den Behandlungserfolg. fehlende Reaktion auf Sensibilitätstests
Einsatz eines Lasers empfohlen. In ei- ist zumindest bei der vollständigen
ner jüngeren randomisierten kontrol- 3. Evidenzlage zur Erfolgs- Pulpotomie der Behandlung geschul-
lierten Studie konnte für die zusätz- sicherheit vitalerhalten- det und kann nicht als Misserfolgskri-
liche Verwendung eines Er,Cr:YSGG- der Maßnahmen bei terium gewertet werden. Da als häu-
Lasers bei der Pulpotomie nach kariö- irreversibler Pulpitis und figste Misserfolgsursache nach Pulpo-
ser Exposition an asymptomatischen mögliche Einflussfaktoren tomie aber eine asymptomatische api-
wurzelunreifen Zähnen ein Vorteil Im Vergleich zu Zähnen mit trauma- kale Parodontitis angenommen wird
nicht festgestellt werden [59]. tischer Schädigung ist nach kariöser [31], muss davon ausgegangen wer-
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Anzahl Initiale Beobach- Überkap-
Studien- Patienten- behan- Maß- Einfluss
Studie Pulpadiag- tungs- pungs- Erfolg
typ alter delter nose zeitraum nahme material Alter
Zähne
(Asgary &
9–65 Jahre Irreversible CEM 92 % (CEM)
Eghbal RCT 413 1 Jahr Vollst. P. k.A.
ø 27 Jahre Pulpitis MTA 95 % (MTA)
2013)
(Asgary &
Irreversible Vollst. P. 86 % (Zerv. P.)
Eghbal RCT 9–65 Jahre 407 2 Jahre CEM k.A.
Pulpitis VitE. 80 % (VitE)
2014)
(Asgary et Irreversible Vollst. P. 71 % (Zerv. P.) kein
RCT 9–65 Jahre 407 5 Jahre CEM
al. 2015) Pulpitis VitE. 66 % (VitE) Einfluss
Nicht expli-
zit angege- 5 Jahre 89 % (1 Jahr)
Kunert et. Al kein
Retrosp. 8–79 Jahre 273 ben aber (1–29 Vollst. P. KH 63 % (10 Jah-
2015 Einfluss
zur WKB Jahre) re)
überwiesen
44 % (MTA)
MTA
Kumar et al Irreversible 38 % (KH)
RCT 14–32 54 1 Jahr Vollst. P. KH k.A.
2016 Pulpitis 36 %
PRF+MTA
(PRF+MTA)
(Taha, Ah- Irreversible
kein
mad et al. Prosp. 11–51 Jahre 52 Pulpitis 3 Jahre Vollst. P. MTA 92,7 %
Einfluss
2017) (> 80 %)
7–13 Jahre 5 Jahre
(Qudeimat Irreversible
Prosp. ø 10,7 Jah- 23 (19–74 Vollst. P. MTA 100 % k.A.
et al. 2017) Pulpitis
re Monate)
(Linsuwa- 3 Jahre
7–68 Jahre Irreversible kein
nont et al. Retrosp. 55 (8–62 Vollst. P. MTA 84 %
ø 29 Jahre Pulpitis Einfluss
2017) Monate)
Asgary,
Irreversible MTA 85 % (MTA) kein
Eghbal RCT 9–65 Jahre 412 5 Jahre Vollst. P.
Pulpitis CEM 78 % (CEM) Einfluss
2017
Taha, Kha-
20–52 Jahre Irreversible MTA 85 % (MTA)
zali et al. RCT 50 2 Jahre Part. P. k.A.
ø 30 Jahre Pulpitis KH 43 % (KH)
2017)
Taha et al Irreversible
Prosp. 19–69 Jahre 52 1 Jahr Vollst. P. Biod. 98 % k.A.
2018 Pulpitis
32,2 ±
Uesrichai et 6–18 Jahre Irreversible MTA 92 % (MTA)
RCT 69 17,9 Part. P. k.A.
al 2019 ø 10 Jahre Pulpitis Biod. 87 % (Biod.)
Monate
(Allgemeine Abkürzungen: RCT = randomisierte kontrollierte Studie; Retrosp. = Restrospektive klinische Studie; Prosp. = Prospektive klinische Studie; Part. P. =
partielle Pulpotomie; Vollst. P. = Vollständige Pulpotomie; k.A. = keine Angaben; KH = Kalziumhydroxid; PRF = platelet–rich fibrin; Abkürzungen der hydraulische
Kalziumsilikatzemente: MTA = Mineral Trioxid Aggregate); CEM = calcium enriched mixture; Biod. = Biodentine)
Tabelle 1 Übersicht der klinischen Studien zu vitalerhaltenden Maßnahmen an bleibenden Zähnen mit „irreversibler Pulpitis“.
(Abb. 1 und Tab. 1: G. Krastl)
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den, dass eine Pulpanekrose zunächst klinischen Studien zu vitalerhalten- ben der korrekten Indikationsstellung
unerkannt bleibt und erst bei Vorlie- den Maßnahmen an bleibenden Zäh- maßgeblich davon ab, ob die erfor-
gen einer radiologisch sichtbaren api- nen bei irreversibler Pulpitis wurden derlichen Maßnahmen adäquat
kalen Parodontitis als Misserfolg ge- Patienten bis zu einem Lebensalter durchgeführt werden. Hierzu gehört
wertet wird. Daher sind gerade in die- von 79 Jahren eingeschlossen (Tab. 1). ein aseptisches Behandlungskonzept
sem Bereich Langzeitstudien über Unbeantwortet bleibt die Frage, ob unter konsequenter Anwendung von
mehr als 5 Jahre dringend erforderlich, die (Teil-)vitalerhaltung nach Pulpoto- Kofferdam und sterilem Instrumenta-
da der Erfolg der Pulpotomie bei irre- mie die Prognose der behandelten Zäh- rium, der Gebrauch adäquater Ver-
versibler Pulpitis bisher nur klinisch, ne im Vergleich zur Vitalexstirpation größerungshilfen, um die Pulpaam-
nicht aber histologisch belegt ist. mit anschließender Wurzelkanalbe- putation präzise durchführen zu kön-
Eine randomisierte kontrollierte handlung tatsächlich erhöht. Dies wäre nen, spezifisches endodontisches
Multicenter-Studie zum direkten Ver- vor allem dann gegeben, wenn – unter Wissen, um den Zustand des expo-
gleich von Pulpotomie und Wurzel- der Voraussetzung der langfristigen Vi- nierten Pulpagewebes beurteilen zu
kanalbehandlung bei Zähnen mit ir- talerhaltung – eine erhöhte Fraktur- können, die Desinfektion und Abde-
reversibler Pulpitis konnte einen sig- anfälligkeit nicht eintritt. Die hierzu ckung des Gewebes mit einem geeig-
nifikanten Unterschied zwischen bei- notwendigen Langzeitdaten liegen neten bioaktiven Material sowie eine
den Therapievarianten (Vitalexstirpa- nicht vor. Allerdings kann gemutmaßt sofortige bakteriendichte koronale
tion versus Pulpotomie) nicht feststel- werden, dass die Bedingungen nach Restauration. Aktuelle Daten zeigen,
len [5]. Allerdings liegt der ermittelte partieller Pulpotomie mit Erhalt des dass Abweichungen von diesen An-
Erfolg für die Wurzelkanalbehand- größten Teils der koronalen Pulpa aus forderungen den Erfolg sämtlicher
lung nach Vitalexstirpation mit 66 % biomechanischer Sicht eher einem pul- vitalerhaltender Maßnahmen nach
nach 5 Jahren in dieser Studie deut- pa-vitalen Zahn ohne endodontische Pulpaexposition deutlich senken [9].
lich niedriger als die mit über 90 % Intervention entsprechen als ein Zahn, Da jeder Zahnarzt mit der Pulpo-
angegebenen Erfolgsraten in anderen der nach vollständiger Pulpotomie aus- tomie als Notfallbehandlung bei irre-
Studien [22]. Darüber hinaus er- schließlich vitale Pulpastümpfe enthält. versibler Pulpitis ohnehin vertraut
scheint auch ein Vergleich der Er- sein sollte, wäre es nur ein weiterer
folgssicherheit zwischen Pulpotomie Fazit Schritt, die Pulpotomie bei Bedarf und
und Wurzelkanalbehandlung wenig Aus Patientensicht ist bei der Be- korrekter Indikationsstellung auch als
sinnvoll, da bei Misserfolg unter- handlung von Zähnen mit pulpa- definitive Maßnahme (unter Voraus-
schiedliche Voraussetzungen für den naher Karies und irreversibler Pulpitis setzung des notwendigen zusätz-
weiteren Zahnerhalt gegeben sind. die Therapieform zu wählen, die den lichen Aufwandes) neben der Wurzel-
Während sich bei einem Misserfolg betroffenen Zahn mit der höchsten kanalbehandlung zu etablieren. Dies
nach Pulpotomie die Wurzelkanalbe- Wahrscheinlichkeit langfristig symp- gilt insbesondere für junge Patienten
handlung anschließt, ist bei der endo- tomfrei sowie das periradikuläre Ge- mit wurzelunreifen Zähnen, die lang-
dontischen Sekundärbehandlung und webe gesund erhält. Hierfür existiert fristig am meisten von einer Vitaler-
orthograden Revision von deutlich re- mit der Wurzelkanalbehandlung haltung der Pulpa profitieren.
duzierten Erfolgsraten auszugehen. nach Vitalexstirpation eine zuverläs- Allerdings ist der Aufwand in Ver-
Unter den möglichen Einflussfak- sige und etablierte Methode, die bindung mit einer korrekt durch-
toren für die Prognose vitalerhalten- zweifelsfrei nach wie vor als Gold- geführten (partiellen oder vollständi-
der Maßnahmen ist das Patientenalter standard angesehen werden sollte. Im gen) Pulpotomie als definitive Maß-
ein häufig diskutierter Faktor. Güns- Vergleich dazu ist die Evidenz für vi- nahme im Abrechnungskatalog leider
tige Voraussetzungen für die Vitaler- talerhaltende Maßnahmen bei Zäh- nicht ausreichend abgebildet.
haltung sind bei jungen Patienten ge- nen mit irreversibler Pulpitis bis dato Die vorliegende Wissenschaftli-
geben, bei denen das Gewebe ein hö- noch überschaubar, insbesondere che Mitteilung basiert auf dem aktu-
heres Regenerationpotenzial aufweist, fehlen diesbezügliche Langzeitdaten. ellen Stand der Wissenschaft. Da es
insofern eine Vorschädigung der Pul- Dennoch kann aufgrund der der- sich um ein aktives Forschungsgebiet
pa nicht vorliegt [61]. Insbesondere zeitigen Datenlage die Pulpotomie als handelt, sind für die Zukunft bei Be-
wurzelunreife Zähne profitieren am valide Behandlungsoption bei irrever- darf Aktualisierungen geplant.
meisten von einem vitalen, zur Hart- sibler Pulpitis angesehen werden und
substanzapposition fähigen Pulpage- kommt als Alternative zur Vitalexstir-
webe. So kann das Wurzelwachstum pation durchaus in Frage [37]. Im Kon-
zum Abschluss kommen. Mit zuneh- text der Behandlungskonzepte bei pul- Interessenskonflikte
mendem Alter ist mit einer reduzier- pitischen Erkrankungen sei auch auf Till Dammaschke gibt an, dass er
ten Regenerationsfähigkeit durch Pul- die Fehlerhaftigkeit der derzeitigen Ter- Honorare der Firma Septodont für
paveränderungen im Sinne einer zel- minologie hingewiesen. Eine präzisere Vorträge erhalten hat. Die Autoren
lärmeren und faserreicheren Pulpa zu und therapieleitende Einteilung, die G. Krastl, K. Galler und E. Schäfer
rechnen [25, 44]. Trotzdem scheint die Möglichkeiten zum Gewebeerhalt erklären, dass kein Interessenkonflikt
das Patientenalter keinen entschei- mit abbildet, wäre wünschenswert. im Sinne der Richtlinien des Interna-
denden Einfluss auf den Behandlungs- Der Erfolg einer (partiellen oder tional Committee of Medical Journal
erfolg zu haben: In den vorliegenden vollständigen) Pulpotomie hängt ne- Editors besteht.
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