PHYSIOTHERAPIE UND KNIE-TEP - Klinische - Physio Center ...
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PHYSIOTHERAPIE UND
KNIE-TEP
Klinische
Behandlungsleitlinie der
American Physical Therapy
Association (APTA)
Einleitung
Chronische Knieschmerzen sind eine der Hauptursachen für
muskuloskelettale Behinderungen in den USA. Diese Beschwerden führen
häufig zu einem Gelenkersatz (Knie-TEP), einem der am häufigsten
durchgeführten orthopädischen Verfahren an den unteren Extremitäten. Im
Jahr 2013 wurden 662.545 Knie-TEPs durchgeführt, was einem stetigen
Anstieg der Zahl der Eingriffe seit 1992 entspricht.7
Darüber hinaus wird erwartet, dass die Zahl der jährlich durchgeführten
Knie-TEPs in den Vereinigten Staaten zwischen 2012 und 2050 um 855%
steigen wird, was 2854 solcher OPs pro 100.000 US-Bürger über 40 Jahren
entsprechen würde.8
Bei einer Knie-TEP erfolgt eine Resektion der erkrankten oder degenerativen
Gelenkflächen des Kniegelenks, wobei die Oberflächen durch
Prothesenkomponenten aus Metall und Polyethylen ersetzt werden. Die
Erkrankung oder Degeneration ist eine Folge der Zerstörung des
Gelenkknorpels durch Osteoarthrose, rheumatoide Arthritis,
posttraumatische degenerative Gelenkerkrankungen oder anderer
pathologische Zustände, die hinter mehr als 95% der TEP-Operationen
stehen.9
Eine aktuelle Praxisleitlinie der APTA beschäftigt sich mit einem Best-
Practice-Modell einer physiotherapeutischen Behandlung von Patienten
vor bzw. nach Knie-TEP.10
Prähabilitation
Präoperatives Übungsprogramm / Moderate Empfehlung1-6,11,12
Physiotherapeuten sollten präoperative Übungsprogramme entwerfen und
Patienten vor einem Kniegelenkersatz beibringen, Kräftigungs- und
Mobilisationsübungen durchzuführen.
Prähabilitation
Präoperative Edukation / Expertenempfehlung13,76-78,113
Es besteht Konsens, dass Physiotherapeuten präoperative
Edukationsprogramme für zukünftige K-TEP-Patienten anbieten sollten. Dazu
gehören mindestens: Aufklärung über realistische Erwartungen des Patienten
während des Krankenhausaufenthalts und Faktoren, die die Entlassungsplanung
und den weiteren Ablauf betreffen, Informationen über das postoperative
Rehabilitationsprogramm, sichere Transfertechniken, die Verwendung von
Hilfsmitteln und die Sturzprävention.
Physiotherapeuten sollten CPM bei
Patienten, die sich einer primären,
unkomplizierten K-TEP unterzogen haben,
NICHT anwenden.
Moderate Empfehlung14-19
Verwendung von CPM-Geräten („Continuous Passive
Motion“) zur Mobilisation
Kryotherapie
Moderate
Empfehlung20-30
Physiotherapeuten sollten Patienten in die Anwendung von Kryotherapie
einweisen und deren Einsatz zur frühzeitigen postoperativen
Schmerzbehandlung bei K-TEP-Patienten fördern.
Einspruch von…
Unsere Anmerkungen zur Kryotherapie
UNSER FAZIT:
• Keine pauschale Empfehlung
• Eis ist per se nicht schädlich
• Pragmatischer Einsatz
(Patientenpräferenz, bei hoher
Schmerzintensität, etc.)
• Kryotherapie produziert keine relevante Schmerzreduktion, reduziert signifikant
den Gebrauch von Opiaten, inkonsistente Ergebnisse für den Gebrauch von
NSAR.31
• Kryotherapie führt nicht zu einer klinisch relevanten Schmerzreduktion, besserer
Funktion (Scores, ROM) oder höherer Patientenzufriedenheit.33
• Kryotherapie reduziert den Blutverlust und den Schmerz (nur am 2. Tag
postoperativ, nicht am 1. oder 3. Tag postoperativ).34
• Kryotherapie hat einen inkonsistenten Effekt auf Schmerz, den Blutverlust,
Schwellung und das ROM. Tendenzen bestehen für einen reduzierten Blutverlust
und keinen Einfluss auf die Schwellung.32
• Eine kontinuierlich applizierte Kryotherapie zeigt keinen Vorteil gegenüber einer
nicht kontinuierlichen Applikation (Schmerz, ROM, Schwellung, Blutverlust).35
Postoperativ: Körperliche Aktivität und Schulung der Motorik
Körperliche Aktivität / Expertenempfehlung
Es besteht Konsens, dass Physiotherapeuten einen Plan für eine frühe
körperliche Aktivierung entwickeln und Patienten, die sich einer K-TEP
unterzogen haben, über die Bedeutung einer frühen Mobilisierung und einer
angemessenen Progression der körperlichen Aktivität auf der Grundlage von
Sicherheit, funktioneller Toleranz und physiologischer Reaktion informieren
sollten.Postoperativ: Körperliche
Aktivität und Schulung der
Motorik
Schulung der Motorik
(Gleichgewicht, Gehen,
Symmetrie) / Starke Evidenz36-41
Physiotherapeuten sollten bei
Patienten, die sich einer Knie-
TEP-Versorgung unterzogen
haben, ein motorisches
Funktionstraining (u.a. mit den
Zielen Gleichgewicht, Gang,
Bewegungssymmetrie)
durchführen.Postoperativ: ROM, Knie-Flex, NMES
Postoperative Knie-Beweglichkeitsübung (ROM) / Expertenempfehlung51-55
Es ist Konsens, dass Physiotherapeuten den Patienten dazu auffordern sollten,
passive, assistive und aktive Beweglichkeitsübungen für das betroffene Knie nach
einer Knie-TEP durchzuführen.Postoperativ: ROM, Knie-Flex, NMES
Sofortige postoperative Knieflexion in Ruhe gegen Blutverlust und Schwellung /
Schwache Empfehlung47-50,89
Um den unmittelbar postoperativen Blutverlust und die Schwellung in den ersten 7
Tagen nach der Operation zu reduzieren, können Physiotherapeuten oder andere
Gesundheitsdienstleister den Patienten instruieren, das operierte Knie in 30-90°
Beugung zu positionieren.Postoperativ: NMES
Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) / Moderate Empfehlung56-59
Physiotherapeuten sollten bei Patienten, die sich einer K-TEP unterzogen haben,
NMES einsetzen, um die Muskelkraft des Quadrizeps, die Gangleistung sowie die
leistungsbezogenen und patientenreportierten Ergebnisse zu verbessern.Intensität der Kräftigungsübungen / Moderate Empfehlung85-87
Physiotherapeuten sollten Patienten, die sich einem Kniegelenkersatz
unterzogen haben, in der frühen postakuten Phase (innerhalb von 7
Tagen nach der Operation) mit einer Progression zu hochintensivem
Krafttraining und Übungsprogrammen belasten, um Funktion, Kraft und
ROM zu verbessern.Prognose / Moderate Empfehlung
Das physiotherapeutische Management
sollte bei der Bestimmung der Prognose,
der Behandlung und der
Entscheidungsfindung von K-TEP
Patienten folgende Faktoren
berücksichtigen:
Prognostisch ungünstige Faktoren: Body-Mass-Index (BMI)↑42-46, Depression60-62,
präoperativer ROM↓63-65, körperliche Funktion und Kraft↓66.67, Alter↑60,67,68,
Anzahl der Komorbiditäten↑60,67,69 und Geschlecht ↑↓42,67Prognostische Faktoren: Tabakkonsum und
Patientenunterstützung / Expertenmeinung
Es herrscht Konsens, dass
aktiver Tabakkonsum und
mangelnde Unterstützung
des Patienten (soziale
Strukturen und soziale
Beziehungen) als
Risikofaktoren für ein nicht-
optimales funktionelles
Ergebnis betrachtet werden.Postoperative Physiotherapie: Supervision
Postoperative, physiotherapeutische Supervision / Moderate Empfehlung72,88
Patienten, die sich einem Kniegelenkersatz unterzogen haben, sollten unter
Supervision eines Physiotherapeuten behandelt werden. Das optimale Setting
sollte von der Patientensicherheit, der Mobilität sowie von Umwelt- und
Persönlichkeitsfaktoren bestimmt werden. Die PT sollte 24 h nach der OP und vor
der Entlassung aus dem Krankenhaus beginnen.70,71Postoperative Physiotherapie: Einzel- vs. Gruppenbehandlung
Gruppen vs. Einzeltherapie / Schwache Empfehlung72-74
Physiotherapeuten können bei Patienten, die sich einer K-TEP
unterzogen haben, gruppen- oder einzeltherapeutische Behandlungen
mit vergleichbarer Wirksamkeit durchführen.Outcome-Messungen/ Expertenmeinung79-84
Es besteht Konsens, dass Physiotherapeuten Daten unter Verwendung des
KOOS-JR („Knee Injury Osteoarthritis Outcomes Survey Joint Replacement“) als
patientenberichtete Outcome-Messung und den 30-Sekunden Sit-to-Stand- und
Timed "Up and Go" (TUG) Tests als leistungsbasierte Outcomes erfassen sollten,
um die Effektivität der Versorgung zu dokumentieren.
Diese Messungen sollten mindestens beim ersten Besuch und nach Abschluss
der Behandlung in jeder Einrichtung erhoben werden.Die Empfehlungen im Überblick
Intervention Grad der Empfehlung
Präoperatives Übungsprogramm Moderate Empfehlung1-6,11,12
Präoperative Edukation Expertenempfehlung13,76-
78,113
Kryotherapie Moderate Empfehlung14-19
Körperliche Aktivierung Expertenempfehlung
Schulung der Motorik post-OP Starke Evidenz36-41
Postoperative Knie- Expertenempfehlung51-55
Mobilisationsübungen (ROM)
Sofortige postoperative Knieflexion in Schwache Empfehlung47-50,89
Ruhe
Neuromuskuläre Elektrostimulation Moderate Empfehlung56-59
(NMES)Die Empfehlungen im Überblick
Intervention Grad der Empfehlung
Intensive Kräftigungsübungen Moderate Empfehlung85-87
Screening prognostischer Faktoren Moderate Empfehlung/
Expertenmeinung
Postoperative Physiotherapie: Moderate Empfehlung72,88
Supervision
Postoperative Physiotherapie: Einzel- Schwache Empfehlung72-74
und Gruppenbehandlung möglich
Outcome-Messungen: Expertenmeinung79-84
• KOOS-JR
• Sit-to-Stand- und
• Timed "Up and Go" (TUG) Test)Quellen
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