Ökonomische Aspekte eines Fast Track Programmes in der offenen elektiven Aneurysmachirurgie
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Universitätsklinikum Ulm
Zentrum für Chirurgie
Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Professor Dr. med. Andreas Liebold
Ökonomische Aspekte eines Fast Track Programmes in der
offenen elektiven Aneurysmachirurgie
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Johannes Gerber
geboren in Pforzheim
2013Amtierender Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Bernd Mühling 2. Berichterstatter: PD Dr. med. Götz Röderer Tag der Promotion: 24.10.2013
Inhaltsverzeichnis I
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis .............................................................................................. I
Abkürzungsverzeichnis ................................................................................... II
1
Einleitung.................................................................................................... 1
1.1
Prinzipien und Elemente der Fast Track Chirurgie ...................................... 3
1.2
Umsetzung eines Fast Track Konzeptes in der Aneurysmachirurgie ........... 5
2
Material und Methode ................................................................................ 9
2.1
Fragestellung ................................................................................................. 9
2.2
Studiendesign ................................................................................................ 9
2.3
Methode und Statistik ................................................................................. 10
2.4
Patienten...................................................................................................... 10
2.5
Ein- und Ausschlusskriterien für Patienten zur Teilnahme an der Studie .. 11
2.6
Datenerhebung ............................................................................................ 12
2.7
Auswertung der Daten ................................................................................ 15
2.8
Analyse der Patientendokumentation ......................................................... 17
3
Ergebnisse ................................................................................................. 18
3.1
Auswertung der Kosten im Bereich des Fast Track Patientenstammes...... 18
3.2
Analyse der Kosten im Bereich des Traditionellen Patientenstammes ...... 20
3.3
Gegenüberstellung der Gesamtkosten beider Konzepte ............................. 23
3.4
Gegenüberstellung der Durchschnittskosten pro Patient beider Konzepte . 23
4
Diskussion ................................................................................................ 25
5
Zusammenfassung .................................................................................... 32
6
Literaturverzeichnis .................................................................................. 33
7
Danksagung .............................................................................................. 37
8
Tabellarischer Lebenslauf......................................................................... 38
Abkürzungsverzeichnis II Abkürzungsverzeichnis A. = Arteria (Arterie) AAA = Abdominales Aortenaneurysma Amp. = Ampulle BAA = Bauchaortenaneurysma cm = Zentimeter eAAA = elektive abdominale Aneurysmaausschaltung DRG = Diagnose Bezogene Fallgruppe EVAR = Endovasculäre Aneurysmaausschaltung € = Euro Fl. = Flasche FT = Fast Track Konzept h = Stunden i.V. = intravenöser Zugang L. = Liter NSAR = nicht steroidale Antirheumatika OAR = Offene Aneurysmaausschaltung OP = Operation Pat. = Patient PCA = Patienten gesteuerte Analgesie PCEA = Patienten gesteuerte epidurale Analgesie PDK = Periduralkatheter Prof. = Professor T = Brustwirbel TC = Traditionell Care (Traditionelles Verfahren)
Einleitung 1 1 Einleitung Durch die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung treten altersbedingte Erkrankungen wie das infrarenale Bauchaortenaneurysma mit zunehmender Häufigkeit auf [3, 29]. Das Aortenaneurysma wird wie folgt definiert: Das Aortenaneurysma ist eine spindel- oder sackförmige lokalisierte permanente irrever- sible Erweiterung der Wand von Blutgefäßen, bei der es zu einer Erweiterung der Bauch- schlagader von über 3 cm kommen kann [15]. Die Gefahr, die von dieser Erkrankung ausgeht, liegt primär in einem Rupturrisiko und dem damit resultierenden Blutverlust. Aus diesem Grunde versterben etwa 50 Prozent der betroffenen Patienten mit einem unbehandelten Aortenaneurysma an einer Aneurysma- ruptur [12]. Der genaue Wert liegt hierbei in einem Bereich zwischen 38 – 64% der be- troffenen Patienten, die an einem unbehandelten Aneurysma versterben [16]. Die Gesamtmortalität bei Patienten, die an einem Aneurysma erkrankt sind, liegt in einem Bereich zwischen 80 – 95 % , da eine hohe Anzahl der Patienten schon vor einer mögli- chen Therapie versterben [11, 30]. Betrachtet man die Geschlechterverteilung der Patienten, die an einem Aneurysma erkran- ken, so liegt der männliche Anteil stark über dem weiblichen Anteil mit einem Wert von 6:1. Ebenfalls starke Auffälligkeit liegt im Bezug auf das Alter, 3-7% der betroffenen Pati- enten haben schon das 65-tigste Lebensjahr erreicht. Untersucht man diese Zahlen genau, so kommt man zu dem Schluss, dass Männer ab einem Alter von 64 Jahren ein erhöhtes Risiko haben an einem Aneurysma zu erkranken. Berücksichtig man diese Zahlen und das hohe Risiko welches von einem Bauchaorten- aneurysma ausgeht, so wird eine chirurgische Aneurysmatherapie für die betroffenen Pati- enten unumgänglich. Man unterscheidet bei der chirurgischen Aneurysmatherapie grundlegend zwischen zwei Operatiosmethoden. Zum einen steht das konventionelle offene Verfahren, die sogenannte offene Aneurysma- ausschaltung (OAR) zur Verfügung, zum anderen neuere Operationsmöglichkeiten wie die geschlossene endovaskuläre Aneurysmaausschaltung (EVAR). Bei der offenen Aneurysmaausschaltung (OAR) eines Bauchaortenaneurysma (BAA) er- folgt der Zugangsweg klassischerweise von retroperitoneal bzw. von transperitoneal mit
Einleitung 2
vollständiger Darstellung des Operationsgebietes an der Aorta, wobei der transperitoneale
Zugangsweg als Standardmethode gewertet werden kann.
Die Mortalitätsrate bei einer offenen-chirurgischen Aneurysmaausschaltung (OAR) eines
Bauchaortenaneurysma (BAA) liegt in einem Bereich von 0,6 – 6,7% [10, 26, 6, 4, 24, 31,
28].
Der offenen Aneurysmaausschaltung (OAR) steht die geschlossene endovaskuläre Aneu-
rysmaausschaltung (EVAR) gegenüber. Wird dieses Verfahren (EVAR) gewählt, müssen
folgende Kriterien in Bezug auf das Aneurysma untersucht werden:
• Halslänge < 1.5cm oder > 3.2cm im Diameter
• Zirkulärer Thrombus
• Konischer Hals
• Stark geknickter Hals (>80° zum abdominalen Aortenaneurysma
(AAA))
• Durchmesser Iliakalgefäße < 9mm oder stark anguliert
Treffen ein oder mehrere Faktoren auf einen Patienten zu, so stellt dies eine Kontraindika-
tion für die endovaskuläre Operation (EVAR) dar.
Die Mortalitätsrate bei geschlossener endovaskulärer Aneurysmaausschaltung (EVAR) ist
gegenüber der offenen Aneurysmaausschaltung (OAR) leicht erniedrigt und liegt in ei-
nem Bereich von 1,6%. Dagegen ist die 30-Tage-Mortalität bei einem Wert von 9,8% et-
was erhöht, da die 30-Tage-Mortalität bei der offener Aneurysmaausschaltung (OAR) nur
in einem Bereich von 5,8% rangiert [14].
Unabhängig von der Operationsform, ob geschlossene endovaskuläre Aneurysmaausschal-
tung (EVAR) oder offene Aneurysmaausschaltung (OAR), liegt die perioperative Mortali-
tätsrate eines rupturierten Aneurysmas in einem Bereich von 30 – 70%, welches die Kom-
plexität und das hohe Risiko einer Aneurysmaausschaltung für den Patienten darstellt und
die Dringlichkeit eines elektiven Eingriffs verdeutlicht [25, 6, 28, 23].Einleitung 3 Betrachtet man die beiden Operationsformen aus rein wirtschaftlichen Aspekten, so wur- den in Großbritannien in einer 4-Jahres-Studie die Kosten für die beiden unterschiedlichen Operationsmethoden EVAR und OAR analysiert. Das Ergebnis dieser Studie war, dass die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung trotz geringerem Krankenhausaufenthalt für den Patienten, durch die hohen präoperativen Kosten deutlich teurer war, als die mit einem längeren Krankenhausaufenthalt gekennzeichnete offene Aneurysmaausschaltung [32]. Neben den verschiedenen Operationstechniken unterscheidet man heute zusätzlich noch zwischen zwei allgemeinen Therapieformen, dem Traditionellen Konzept (TC) steht das Fast Track Konzept (FT) gegenüber. In der heutigen Zeit steht neben dem medizinischen Aspekt einer Aneurysmaausschaltung auch der wirtschaftliche Aspekt im Vordergrund. Da durch das Vergütungssystem der Krankenkassen, die sogenannte DRG-Erlößmatrix, nur eine fallbezogen Vergütung vorge- sehen ist, müssen die Therapiekosten und der damit beinhaltende Krankenhausaufenthalt so gering wie möglich gehalten werden um ein wirtschaftliches Arbeiten zu gewährleisten. Aus diesen Gründen kann auch in der operativen Aneurysmaausschaltung ein Fast Track Konzept seine Anwendung finden. „Hierbei muß aber beachtet werden, dass diese Konzep- te primär die Behandlungsqualität verbessern sollen und die ökonomischen Aspekte eines solchen Konzeptes nur als (erwünschte) positive Nebenwirkung betrachtet werden können“ [5]. Um diese These zu untersuchen, führten wir eine Analyse über die ökonomischen Aspekte eines Fast Track Konzeptes im Vergleich zu einem Traditionellen Konzept in der Aneu- rysmachirurgie an der Abteilung für Thorax und Gefäßchirurgie der Universität Ulm durch. 1.1 Prinzipien und Elemente der Fast Track Chirurgie In der heutigen Zeit kommt es trotz Verbesserungen im Bereich der Anästhesie, sowie der chirurgischer Techniken, bei großen chirurgischen Eingriffen immer wieder zu postopera- tiven Komplikationen, wie beispielweise Nachblutungen, Wundinfektionen oder Embolien, welche zu einem erhöhten Risiko für den Patienten bei solchen großen Eingriffen führen
Einleitung 4
kann. Um das Risiko solcher Komplikationen weiter zu senken, wurde durch den däni-
schen Chirurg Kehlet im Jahr 1990 ein multimodales Therapiekonzept vorgestellt.
Dieses Konzept beruht auf der Grundlage evidenzbasierter Behandlungsmaßnahmen mit
dem Ziel die Komplikationsrate zu verringern, die Rekonvaleszenz des Patienten zu be-
schleunigen und den damit beinhalteten Krankenhausaufenthalt zu verkürzen. Im Mittel-
punkt des sogenannten Fast Track Konzeptes steht die Reduktion der chirurgischen Stres-
santwort auf das Operationstrauma sowie die rasche Homöostase des Patienten [17].
Um das Fast Track Konzept erfolgreich umzusetzen, sollten folgende Maßnahmen in der
operativen und perioperativen Organisation nach PD Dr. Bernd Mühling (Universität Ulm)
„Etablierung und Evaluierung eines Fast Track Konzeptes für die Lungen- und Aneurys-
machirurgie“ eingehalten werden [21].
• Präoperative Patienteninformation: Durch detaillierte Informationen über das Kon-
zept und zeitnaher Behandlungsziele können dem Patienten Ängste genommen und
eine verbesserte Behandlungsakzeptanz aufgebaut werden [7, 9].
• Reduktion der präoperativen Nüchternheit: Durch unterschiedliche Untersuchungen
wurde bewiesen, dass eine verkürzte präoperative Nüchternheit die Stickstoffbilanz
verbessert und die Insulinresistenz positiv beeinflusst [20].
• Verwendung regionaler Anästhesieverfahren (Periduralanästhesie): Erfolgt die All-
gemeinanästhesie mit einem Periduralkatheter kann die chirurgische Stressantwort
auf die Operation reduziert und die postoperative Analgesie adäquat durgeführt
werden [19].
• Vermeidung von Volumenüberlastung: Durch intra- und perioperative Flüssigkeits-
restriktion kann die Komplikationsrate reduziert werden [8].
• Minimal-invasive OP-Technik: Durch endoskopische OP-Techniken kann das ope-
rative Trauma und damit auch die chirurgische Stressantwort verringert werden
[18].
• Vermeidung von Hyperthermie: Durch die Einhaltung der Normothermie kann
ebenfalls die postoperative Komplikationsrate reduziert und der Klinikaufenthalt
somit verkürzt werden [27].Einleitung 5
• Schneller Kostaufbau und Mobilisation: Durch eine beschleunigte Wiederherstel-
lung der Organfunktionen kann der Kostaufbau und die schnelle Mobilisation nach
großen Eingriffen rasch wieder hergestellt werden [1].
Die Wirksamkeit jeder dieser einzelnen Maßnahmen ist bereits evidenzbasiert.
Die Kombination der einzelnen Maßnahmen stellt das Fast Track Konzept dar und soll
eine weitere Reduzierung der Morbidität und Mortalität nach chirurgischen Eingriffen be-
wirken.
1.2 Umsetzung eines Fast Track Konzeptes in der Aneurysmachirurgie
In der Regel werden die Patienten durch ihren Hausarzt in die gefäßchirurgische Sprech-
stunde der Abteilung für Thorax und Gefäßchirurgie der Universität Ulm überwiesen. Im
Zuge einer gründlichen Untersuchung wird die Indikation zur Ausschaltung eines infra-
renalen Aortenaneurysma genau untersucht und im Anschluss eine eindeutige Diagnose
für die Ausschaltung des Aneurysma getroffen.
In Zusammenarbeit mit Fachärzten der Klinik für Anästhesie der Universität Ulm wird
zusätzlich eine kardiopulmonale Untersuchung des Patienten zur Risikominimierung bei
der folgenden operativen Aneurysmaausschaltung durchgeführt.
Die Patienten, die nach dem Fast Track Konzept operiert bzw. behandelt werden sollen,
müssen lediglich einen Tag vor dem eigentlichen OP-Termin stationär aufgenommen wer-
den. Auf Station wird die individuelle Medikation der Patienten, die vor der Durchführung
des Eingriffs besteht, beibehalten.
Bei Patienten, die nach dem Fast Track Konzept operiert werden, wird die präoperative
Nüchternheit auf zwei Stunden verkürzt, im Gegensatz zu der sechs Stündigen präoperati-
ven Nüchternheit bei Patienten, die nach dem Traditionellen Konzept behandelt werden.
Zusätzlich wird bei Patienten des traditionellen Verfahrens eine Darmspülung durchge-
führt, welche im Fast Track Konzept entfällt.
Sowohl beim Traditionellen als auch im Fast Track Konzept erhalten die Patienten am
Abend vor dem Eingriff Benzodiazepin mit Chlorazepat dipotassium 20 mg sowie eine
Stunde präoperativ Midazolam 7,5 mg.Einleitung 6 Um das Risiko einer Infektion zu minimieren, wird bei beiden Patientenstämmen den Pati- enten 20 Minuten vor Hautschnitt eine Singleshot Antibiose mit Cefuroxim 1,5 Gramm intravenös verabreicht. Bei beiden OP-Methoden wird nach erfolgreicher Narkoseeinleitung ein Blasenkatheder gelegt, der nach vollständiger Mobilisation der Patienten ein bis zwei Tage postoperativ wieder entfernt werden kann. Intraoperativ werden die Patienten mit gewärmten Infusionslösungen und Luftwärmekissen sowie Wärmematten (externe Wärmezufuhr) versorgt, um den intraoperativen Wärmever- lust so gering wie möglich zu halten. Während des Eingriffs wird die Volumenzufuhr durch Kristalloide und Kolloiden an den Blutverlust sowie an die Herzfrequenz und Blutdruck ( hämodynamische Gesamtsituation ) angepasst. Zusätzlich wird in an der Universität Ulm ein „Cell Saver“ verabreicht. In der Regel wer- den alle Patienten nach dem chirurgischen Eingriff schnell wieder extubiert, hierfür müs- sen aber folgende Kriterien erfüllt sein: • Körpertemperatur > 36°C • Hämodynamische Stabilität ohne Katecholamingabe • Keine residuale Paralyse Zusätzlich werden an der Universität Ulm alle Patienten nach elektiver Aneurysmaaus- schaltung für eine Nacht unter Monitoring auf die Wach- oder Intensivstation verlegt. Bereits am Abend nach der OP beginnt bei Patienten des Fast Track Konzeptes durch die Aufnahme von klaren Flüssigkeiten der Kostaufbau. Auch kann je nach Befinden des Patienten schon am selben Abend mit der Mobilisation begonnen werden. Dies kann das Aufstehen und einige Gehversuche, wie aber auch nur Mobilisation bis zur Bettkante beinhalten. Bei Patienten der traditionell geführten OP-Methode erfolgt die Schmerztherapie durch eine patientenkontrollierte Form (PCA), wobei als Medikation Opioide (Piritramid) verab- reicht werden. In der Gruppe der Fast Track Patienten erfolgt die Analgesie via einem präoperativ einge- brachten Periduralkatheter in Höhe T 7-10 der Wirbelsäule. Dieser wird präoperativ mit 10 ml Ropivacain 1% und anschließend ebenfalls in Patienten kontrollierter Weise (PCEA) mit Ropivacain 0,2% und Sufentanil 2 µg/ml befüllt. Zusätzlich erhalten die Patienten beider Konzepte orale nichtsteroidale Antirheumatica (NSAR), Diclofenac 2 x täglich 75mg sowie intravenös Metamizol 1 Gramm 4 x täglich.
Einleitung 7
Im postoperativen Verlauf wird die Flüssigkeitssubstitution bei Patienten des Fast Track
Konzeptes intravenös auf 1L/24h beschränkt.
Verlegung auf Normal-Station:
Um die Patienten auf die Normal-Station verlegen zu können, müssen folgende Parameter
erfüllt sein:
• keine erkennbaren Zeichen eines Organversagens
• stabile Laborwerte
• stabile Hämodynamik
Tag der Entlassung:
Die Patienten werden nach sorgfältiger ärztlicher Untersuchung durch das Team der Tho-
rax- und Gefäßchirurgischen Abteilung der Universität Ulm und Einverständniserklärung
von Seiten des Patienten erst entlassen, wenn ein vollständiger enteraler Kostaufbau, voll-
ständige Mobilisation sowie eine Analgesie durch rein orale Therapie gewährleistet ist.
In der Regel werden die Patienten, die nach dem Fast Track Konzept behandelt werden,
nach 10 Tagen, die des Traditionellen Konzeptes allerdings erst nach 11 Tagen nach Hau-
se entlassen [21].Einleitung 8
Tabelle 1: zeigt die Elemente des Fast Track (FT) gegenüber der Traditionellen Behand-
lung (TC) die am Zentrum für Gefäßchirurgie der Universität Ulm in der offenen Aneu-
rysmaausschaltung ihre Anwendung finden nach Mühling B. et al. [22].
* PCA: Patienten kontrollierte Analgesie; ** Nichtsteroidale Antirheumatika; *** PCEA:
Patienten kontrollierte Epiduralanalgesie
Fast Track Bestandteile TC FT
Darmspülung vollständig (3L mit Golytely) keine
präoperative Nüchternheit 6h 2h
Schmerztherapie PCA* + NSAID´s** PCEA***+ NSAID´s**
Aufrechterhaltung Normo- warme i.v. Flüssigkeit, externe warme i.v. Flüssigkeit, air
thermie Wärmekissen heater
Temperatur des OP bei 18 °C Temperatur des OP bei 22 °C
Drainagen 1 Easy flow nach Entscheidung des
Operateurs
Entfernung der MagensondeMaterial und Methode 9 2 Material und Methode 2.1 Fragestellung An der Klinik für Thorax und Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Ulm wurden bereits monozentrische randomisierte prospektive Studien mit den Fragestellungen wie kann man Fast Track Elemente in der Aneurysmachirurgie etablieren bzw. modifizieren sowie wie wirkt sich das Fast Track Konzept auf die Morbidität und Mortalität bei elektiver Aneu- rysmaausschaltung aus, durchgeführt. In einer weiteren Post Hoc Analyse wurde der Ein- fluss des Fast Track Konzeptes auf die systemische Inflammation untersucht. Diese Studien wurden von September 2005 bis Januar 2008 in Zusammenarbeit mit dem Institut für Biometrie der Universität Ulm und der Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie durchgeführt. Durch die Ethikkommission der Universität Ulm wurden die Studienprotokolle genehmigt und gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Auf der Grundlage der in diesem Rahmen bereits bestehenden Studiendaten führten wir nun eine Post Hoc Analyse mit der Fragestellung der ökonomischen Aspekte eines Fast Track Konzeptes in der offenen elektiven Aneurysmaausschaltung (eAAA) im Vergleich zu einem Traditionellen Behandlungskonzept in der offenen elektiven Aneurysmachirurgie durch. Das Ziel der Analyse ist die wirtschaftliche Bewertung des Fast Track Konzept in der offe- nen Aneurysmaausschaltung im Vergleich zu einem Traditionellen Behandlungskonzept in der offenen Aneurysmachirurgie in Bezug auf die Kosten und damit die wirtschaftlichen Vorteile eines Fast Track Programmes zu überprüfen. 2.2 Studiendesign Die Fragestellung nach dem ökonomischen Aspekt eines Fast Track Konzeptes in der of- fenen Aneurysmaausschaltung im Vergleich zu einem Traditionellen Konzept wurde als eine Post Hoc Analyse auf der Grundlage einer monozentrischen randomisierten Studie mit der Fragestellung, welchen Einfluss das Fast Track Konzept auf die perioperative Morbidi- tät und Mortalität hat, durchgeführt.
Material und Methode 10 Die Analyse des Patientenstammes wurde nach dem Prinzip Intention-to-Treat durchge- führt. 2.3 Methode und Statistik Die für unsere Studie zu untersuchenden Patienten wurden bereits in vorherigen Studien rekrutiert und waren somit schon den jeweiligen Studienarmen Fast Track Konzept (FT) bzw. Traditionelles Konzept (TC) zugeordnet worden. Die jeweiligen Patientenstämme wurden nun gezielt auf unsere Fragestellung anhand ihrer Krankenakte untersucht und ausgewertet. Für die statistische Auswertung unserer Daten führten wir einen Rang-Summen-Test (Whitney U-Test) unter der Verwendung des Computerprogrammes Sigm Stat 3.5 durch. Eine statistische Signifikanz ist bei diesem Test ab einem p-Wert kleiner 0,05 nachweisbar (p < 0,05). 2.4 Patienten Um ein repräsentatives Ergebnis zu erhalten, wurden die Daten von ursprünglich 101 Pati- enten, bei denen im Zeitraum von September 2005 bis Januar 2008 eine offene Aneu- rysmaausschaltung durchgeführt wurde, ausgewertet. Von den ursprünglich 101 Patienten konnte lediglich bei 89 Patienten eine exakte Datenerhebung durchgeführt werden, da die Dokumentation der restlichen Patientenfälle unvollständig auf die zu untersuchenden Da- ten waren. Die Gruppe der traditionell behandelten Patienten bestand aus einer Anzahl von 44 Patienten, hierbei handelte es sich um 41 Männer und 3 Frauen, das Alter lag zwischen 52 und 83 Jahren. Die Gruppe der Patienten, die nach dem Fast Track Konzept behandelt wurden, bestand aus insgesamt 45 Patienten, 42 Männer und 3 Frauen, hierbei lag das Al- ter zwischen 40 und 82 Jahren.
Material und Methode 11 Abbildung 1: zeigt die Anzahl und das Geschlecht der Patienten des Fast Track (FT) vs. Traditionelles Konzept (TC), bei denen von September 2005 bis Januar 2008 eine offene elektive Aneurysmaausschaltung im Zentrum für Gefäßchirurgie der Universität Ulm statt- gefunden hat und die an unserer Studie teilgenommen haben. 2.5 Ein- und Ausschlusskriterien für Patienten zur Teilnahme an der Studie Für die Studie waren nur Patienten mit der Indikation zum offenen infrarenalen Aortener- satz (Durchmesser >5,5 cm und rascher Progress von 0,5cm/Monat) rekrutierbar. - BAA-Durchmesser > 5,5 cm - BAA-Wachstum > 0,5 cm/Halbjahr - elektive Aneurysmaausschaltung Nach mündlicher Aufklärung und schriftlicher Einwilligung konnten die Patienten dem Fast Track Programm oder dem Traditionellen Programm zugeordnet werden. Als Ausschlusskriterien für die Studie wurden der Rückzug der schriftlichen Einwilligung, sowie klinische Zeichen einer Infektion bei der stationären Aufnahme (Fieber, Leukozyto- se), eine vorbestehende Pneumonie und die Kontraindikation für die thorakale Periduralan- ästhesie gewertet.
Material und Methode 12 Als Kontraindikation wurden hierbei auch Erkrankungen angesehen, die eine postoperative Physiotherapie nicht adäquat durchführbar machten, wie beispielweise Koagulopathien oder neuromuskuläre Erkrankungen. Zudem wurden Patienten mit rupturierten, symptomatischen aber auch mit juxtarenalen und thorakoabdominellen Aneurysmen von der Studie ausgeschlossen [21]. 2.6 Datenerhebung Um eine repräsentative Datenerhebung durchführen zu können, wurden von uns die digita- lisierten Krankenblätter und Vitalitätskurven der insgesamt 89 Patienten erneut gründlich in der Krankenhaussoftware der Universitätsklinik Ulm am Computer untersucht. Die für unsere Auswertung wichtigsten Daten wurden von uns in Excel Tabellen katalo- gisiert, um diese später besser auswerten zu können. In unserer Analyse der Patientenak- ten wurden folgende Parameter untersucht: • Art der Operationsmethode: Fast Track (FT) oder Traditionell (TC) • Geschlecht • Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Behandlung • Aufenthaltsdauer Intensiv-Station in Stunden • Art der Anästhesie/Analgesie PCA/PECA • Operationsdauer in Minuten (Anästhesiedauer) • Anzahl der nötigen Infusionen in Liter • Postoperative Komplikationen • Postoperativ benötigte Medikation Im Anschluss an diese Datenerhebung wurden die gesammelten Werte anhand der anfal- lenden Kosten analysiert. Hierfür wurden uns die Preise für die Operationen und Pharmaka freundlicherweise durch Dr. Michael Ruoff von der Klinik der Anästhesiologie Universität Ulm und von der Krankenhausapotheke der Universität Ulm zur Verfügung gestellt. Um einen optimalen Vergleich durchführen zu können, wählten wir für unsere Analyse Kostenpositionen aus, welche in beiden Gruppen gleichermaßen vertreten sind. Wir unter- schieden hier zwischen allgemeinen Kosten und Kosten für Medikation. Allgemeine Kosten sind in Tabelle 2 aufgeführt:
Material und Methode 13 Tabelle 2: zeigt die allg. Kostenpositionen in Euro, die für das Fast Track Konzept (FT) und das Traditionelle Konzept (TC), für Patienten bei denen von September 2005 bis Ja- nuar 2008 eine offene elektive Aneurysmaausschaltung im Zentrum für Gefäßchirurgie der Universität Ulm stattgefunden hat, von Relevanz waren und daher in unsere Studie aufge- nommen wurden.(Kosten für PDK entfällt bei TC) * Periduralkatheter (PDK) Kostenposition Preis (€) PDK* 55,50 Anästhesie/min 3,00 Schmerzdienst 220,00 Beatmung/h 34,80 Flüssigkeitszufuhr/l 5,39
Material und Methode 14
Die für die Analyse bedeutsamsten Medikamente legten wir anhand der postoperativen
Komplikationen fest, bei denen es sich meist um inflammatorische oder kardiovaskuläre
Komplikationen handelte.
Folgende Pharmaka nahmen wir aufgrund der Häufigkeit der Einnahme durch Patienten
unserer Studie in unsere Kostenanalyse mit auf:
Tabelle 3: zeigt die Pharmaka die anhand der Vielzahl der Einnahmen von Patienten bei
denen von September 2005 bis Januar 2008 eine offene elektive Aneurysmaausschaltung
im Zentrum für Gefäßchirurgie der Universität Ulm stattgefunden hat, gleichermaßen ver-
treten waren und deshalb in die Studie aufgenommen wurden.
Liste
der
Pharmaka
Wirkung
Tazobac
β-‐Lactamase-‐Inhibitor(Antibiotikum)
Lasix
Furosemid
Heparin
Blutgerinnungsinhibitor
Prostavasin
Revaskularisation
Tavanic
Fluorchinolon(Antibiotikum)
Erythromycin
Makrolid
Antibiotikum
(Antibiotikum)
Augmentan
Amoxicillin+Clavulansäure
(Antibiotikum)
Vancomycin
Glykopeptid-‐Antibiotikum
Cotrim
forte
Trimethoprim/Sulfamethoxal(Antibiotikum)
Esidrix
Thiazid-‐Diuretikum
Remicade
TNF-‐Blocker/Immunsuppressivum
Metohexal
Metoprolol/β-‐Blocker
Clont
Metronidazol(Antibiotikum)
Zinacef
β-‐Lactam-‐Antibiotikum
(Antibiotikum)
Aldactone
Spironolacton(Diuretikum)
Acetylcholinesterase-‐
Neostigmin
Inhibitor(Parasympathomimetikum)
Material und Methode 15 2.7 Auswertung der Daten Die von uns gesammelten Daten wurden nun in Form von Tabellen ausgewertet. Hierfür waren jeweils die genauen Daten der einzelnen Patienten wichtig, da eine genaue Berech- nung der Kosten nur durch die spätere Multiplikation mit dem Kostenfaktor der jeweiligen Abrechnungsposition möglich war. Die Kosten für die PDK treten nur im Bereich des Fast-Track-Konzeptes auf, da die Anäs- thesie wie auch die Analgesie durch einen Periduralkatheter erfolgen. Die Kosten von 55,50 Euro für den Periduralkatheder finden sich folglich nicht im Traditionellen Patien- tenstamm. Der Kostenfaktor Anästhesieminute bezieht sich auf den Zeitpunkt zwischen der Anästhe- sieeinleitung und der Anästhesieausleitung durch den Anästhesisten. Um die Kosten für die Anästhesie zu berechnen, mussten wir nun die Zeit in Minuten, in welcher der Patient anästhesiert war ermitteln, diese Zeit multiplizierten wir nun mit dem Faktor 3, da sich die Kosten für eine Anästhesieminute auf 3 Euro beliefen. Kam es in Folge von Komplikationen zu einer weiteren notwendigen Operation, so wurden die Kosten dieser Operation zu denen der ersten Operation addiert und in der Kostenanaly- se als eine gemeinsame Kostenstelle bewertet. Die Kosten für den postoperativen Schmerzdienst lagen bei 220 Euro, diese Kosten wur- den von uns pauschal pro Patient berechnet, da in diesen Kosten die notwendige postopera- tive Schmerznachsorge auf Station beinhaltet ist. Eine weitere wichtige Kostenstelle stellte für uns die Aufenthaltsdauer auf der intensivme- dizinischen Station der Universität Ulm dar. Diese Zeit wurde von uns unter dem Kosten- punkt notwendige Beatmung dargestellt. Da diese Beatmung nur auf der Intensivstation möglich ist, bezieht sich diese Kostenstelle von 34,80 Euro pro Stunde auf die Zeit, die der Patient auf der Intensivstation verbrachte. Um die Kosten für diese Zeit zu ermitteln, untersuchten wir die Patientenakte auf die ge- naue Zeit, die der Patient auf dieser Station unter künstlicher Beatmung verbrachte in Stunden und multiplizierten diese mit den Kosten von 34,80€ für eine Stunde. Genau betrachtet wurde von uns ebenfalls die intravenöse Flüssigkeitszufuhr des Patienten, die nach dem operativen Eingriff besonders wichtig ist. Hierfür berechneten wir pro Liter Flüssigkeitssubstitution 5,39 Euro. Wir untersuchten nun die individuellen Patientenkur- ven auf die Gabe von Flüssigkeit in Liter und multiplizierten danach die Literangabe mit 5,39 Euro pro Liter Jonosteril.
Material und Methode 16 Um eine besonders genaue Kostenanalyse durchführen zu können, untersuchten wir nun die Akten der einzelnen Patienten auf deren individuelle postoperative Medikation. Um ein repräsentatives Ergebnis zu ermitteln, betrachteten wir hierfür die postoperativen Komplikationen und die daraus notwendigen Medikation der Patienten. An der Anzahl der eingesetzten Pharmaka legten wir die Pharmaka fest, welche am häu- figsten in beiden Patientengruppen eingesetzt wurden. Somit erhielten wir eine Liste von Pharmaka die für beide Gruppen gleichermaßen repräsentativ ist (Tabelle 3). Nun wurde die Anzahl der einzelnen Tabletten bzw. Ampullen und Flaschen untersucht und im Anschluss mit der jeweiligen Kostenstelle des einzelnen Medikamentes multipli- ziert. In Tabelle 4 werden die am häufigsten postoperativ eingesetzten Medikamente mit den dazugehörigen Preisen aufgeführt. Tabelle 4: zeigt die einzelnen Pharmaka und deren Preise in Euro pro Flasche/Ampulle oder Tablette, die durch Patienten, bei denen im Zeitraum September 2005 bis Januar 2008 eine offene elektive Aneurysmaausschaltung im Zentrum für Gefäßchirurgie der Uni- versität Ulm stattgefunden hat, eingenommen wurden. (Amp.:Ampulle; Fl.:Flasche; L.:Liter) Kostenstelle Euro Heparin 1,12 pro Amp. Tazobac 25,43 pro Fl. Jonosteril 5,39 pro L. Prostavasin 20,33 pro Amp. Tavanic 40,75 pro Amp. Erythromycin 15,41 pro Amp. Augmentan 6,89 pro Amp. Vancomycin 25,38 pro Amp. Cotrim forte 0,09 pro Tabl. Esidrix 0,10 pro Tabl. Remicade 729,18 pro Amp. Metohexal 0,14 pro Tabl. Clont 0,40 pro Tabl. Zinacef 3,16 pro Tabl. Aldactone 0,24 pro Tabl. Neostigmin 0,32 pro Tabl.
Material und Methode 17 2.8 Analyse der Patientendokumentation Insgesamt wurden die einzelnen Kostenfaktoren der 89 Patienten die an der Studie teilge- nommen haben analysiert und bewertet. Die im Fast Track Programm auszuwertende Patientendaten lagen in einem Bereich von 45 Patienten (n=45), die für die Traditionelle Therapie rekrutierten Personen lagen bei 44 Patienten (n=44). Die in die Analyse eingehenden Daten wurden so analysiert, dass diese für beide Patien- tenstämme gleichermaßen repräsentativ sind. Ausgewertet wurden bei beiden Gruppen folgende Parameter: - Anästhesiedauer (OP-Dauer) - postoperative Schmerzdienst - Aufenthaltsdauer Intensivstation (Nachbeatmung) - Flüssigkeitssubstitution - postoperativ notwendige Medikation - notwendige Nachoperationen
Ergebnisse 18
3 Ergebnisse
3.1 Auswertung der Kosten im Bereich des Fast Track Patientenstammes
Ausgewertet wurden die Daten von insgesamt 45 Patienten (n=45), welche nach dem Fast
Track Konzept an der Universität Ulm behandelt wurden und bei denen eine elektive Aus-
schaltung eines Bauchaortenaneurysma stattgefunden hatte und somit für diesen Studien-
arm rekrutiert werden konnten.
Die Kosten aller medizinischen Leistungen des Fast Track Patientenstammes (n=45) liegt
bei einer Gesamtsumme von 103472,40 Euro.
Hieraus ergeben sich pro Patient durchschnittliche Therapiekosten von 2299,39 Euro.
Im Bereich des Fast Track Konzeptes kam es insgesamt zu 14 postoperativen Komplikati-
onen. Dazu zählen Infektionen im Bereich der Operationswunde oder im Harnwegsbereich,
gastrointestinale Komplikationen, kardiale Komplikationen sowie renale Auffälligkeiten.
Verursacht durch eine Komplikationsrate von 31,1 Prozent kam es zu insgesamt 5 not-
wendigen Folgeoperationen.
Tabelle 5: zeigt die Gesamtzahl der Patienten, die Anzahl der Patienten bei denen es in
Folge der Operation zu Komplikationen kam, sowie die Anzahl der notwendigen Folgeope-
rationen in der Gruppe des Fast Track Konzeptes (FT), bei denen im Zeitraum September
2005 bis Januar 2008 eine offene elektive Aneurysmaausschaltung im Zentrum für Gefäß-
chirurgie der Universität Ulm stattgefunden hat, in absoluten Zahlen und in Prozent an.
Absolut
Prozent
Fast
Track
Konzept
(n=)
(%)
Anzahl
der
Patienten
45
100,0
Anzahl
der
Komplikationen
14
31,1
Anzahl
notwendige
Folge-‐
operationen
5
11,1
Ergebnisse 19 Eine weitere wichtige Auffälligkeit zeigen die unterschiedlichen Therapiekosten im Be- reich der Komplikationsrate. Wie oben beschrieben lag die Komplikationsrate im Bereich des Fast Track Programmes bei 31,1 Prozent. Unterteilt man die Patienten in eine Gruppe mit postoperativen Komplikationen und eine Gruppe ohne postoperativen Komplikationen, so ergibt sich für die Gruppe ohne Kompli- kationen bei einer Patientenanzahl von 31(n=31) eine Gesamtsumme von 62672,39 Euro. So lag die durchschnittliche Summe pro Patient ohne Komplikationen bei 2021,69 Euro. Dagegen liegt die Gesamtsumme für die 14 Patienten (n=14), bei denen es in Folge der Aneurysmaausschaltung zu einer Komplikation kam bei 40799,78 Euro. In dieser Patientengruppe lag die durchschnittliche Summe pro Patient bei 2914,27 Euro. Die weitere postoperative Behandlung, unabhängig von postoperativen Komplikationen lag in einem Bereich von 53229,90 Euro. Somit lag die postoperative Nachsorge pro Pati- ent im Durchschnitt bei 1182,89 Euro. Einen weiteren wichtigen Punkt für unsere Kostenanalyse stellen die anfallenden Kosten für die benötigten Medikamente dar. Hierbei werden nur die Medikamente betrachtet, die infolge des Eingriffes nötig waren, um die Heilung des Patienten zu unterstützen. Die Kosten für die individuelle präoperative Medikation der Patienten, die nach dem Eingriff fortgeführt wurde, blieb in unserer Studie unberücksichtigt. Die Gesamtkosten für die postoperative Medikation lagen bei 5691,60 Euro. Dies bedeutet pro Patient des Fast Track Programmes entsteht eine durchschnittliche Summe von 126,48 Euro.
Ergebnisse 20 Tabelle 6: zeigt die Gesamtkosten sowie die Durchschnittskosten pro Patient in Euro für die Gruppe des Fast Track (FT) Patientenstammes, bei denen im Zeitraum September 2005 bis Januar 2008 eine offene elektive Aneurysmaausschaltung im Zentrum für Gefäßchirur- gie der Universität Ulm stattgefunden hat, im Bereich: allg. Therapiekosten, Kosten für Patienten bei denen es zu einer oder keiner postoperativen Komplikation kam, Kosten für die postoperative Nachsorge sowie für die postoperativ notwendige Medikation. Kostenstelle Gesamtkosten (€) Durchschnittskosten (€) allgemeine Therapiekosten 103472,40 2299,39 Kosten pro Pat. mit Komplikation 40799,78 2914,27 Kosten pro Pat. ohne Komplikation 62672,39 2021,69 Kosten für die postoperative Nachsorge 53229,90 1182,89 Kosten für die postoperative Medikation 5691,60 126,48 3.2 Analyse der Kosten im Bereich des Traditionellen Patientenstammes In die Gruppe des Traditionellen Konzeptes konnten insgesamt 44 Patienten (n=44), bei denen es auf traditionelle Weise zu einer offenen elektiven Ausschaltung eines Aorten- aneurysmas kam, rekrutiert werden. Wie auch schon im Bereich des Fast Track Konzeptes wurden die Daten auf die gleiche Weise analysiert, um im Anschluss beide Gruppen gezielt miteinander vergleichen zu kön- nen, und somit ein detailliertes Ergebnis mit hohem repräsentativen Wert zu erhalten. Im Bereich des Traditionellen Konzeptes lagen die Gesamtkosten für medizinische Leis- tungen bei einer Gesamtsumme von 109323,34 Euro. Die durchschnittlichen Kosten für den einzelnen Patienten lagen hier, bei einer Summe von 2484,62 Euro. In der Folge der elektiven Aneurysmaausschaltung kam es auch im Bereich des Traditio- nellen Konzeptes zu postoperativen Komplikationen. Die Anzahl lag hierbei bei insgesamt 17 Komplikationen.
Ergebnisse 21
Zu den Komplikationen zählten, wie auch schon im Fast Track Konzept, kardiale, pulmo-
nale, renale, gastrointestinale Auffälligkeiten, die verursacht durch die Operation zu be-
handlungswürdigen Notfällen wurden.
Durch die Komplikationsrate von 38,6 Prozent verursacht, kam es auch hier zu drei not-
wendigen Folgeoperationen.
Tabelle 7: zeigt die Gesamtzahl der Patienten, die Anzahl der Patienten bei denen es in
Folge der Operation zu Komplikationen kam, sowie die Anzahl der notwendigen Folgeope-
rationen in der Gruppe des Traditionellen Konzeptes (TC), bei denen im Zeitraum Septem-
ber 2005 bis Januar 2008 eine offene elektive Aneurysmaausschaltung im Zentrum für Ge-
fäßchirurgie der Universität Ulm stattgefunden hat, in absoluten Zahlen und in Prozent an.
Absolut
Prozent
Traditionelles
Konzept
(n=)
(%)
Anzahl
der
Patienten
44
100,0
Anzahl
der
Komplikationen
17
38,6
Anzahl
notwendige
Folgeoperatio-‐
nen
3
6,8
Verursacht durch die relativ hohe Komplikationsrate im Bereich des Traditionellen Be-
handlungskonzeptes von 38,6 Prozent, fallen auch hier die stark variierenden Kosten in
Bezug auf die Komplikationsrate auf.
Unterteilt man auch hier den Patientenstamm in zwei Gruppen, eine Gruppe mit Komplika-
tionen in Folge der Operation (n=17) und eine Gruppe ohne postoperative Komplikationen
(n=27), so liegen die Gesamtkosten für die Gruppe mit postoperativen Komplikationen bei
60461,18 Euro.
Die durchschnittlichen Kosten pro Patient in der Gruppe mit postoperativen Komplikatio-
nen (n=17) lagen bei einer Summe von 3556,54 Euro.
In der Gruppe der Patienten, bei denen es in Folge der Aneurysmaausschaltung zu keinen
Komplikationen (n=27) kam, lagen die Gesamtkosten für die Therapie bei 48861,90 Euro.
In dieser Gruppe (n=27) lagen die Durchschnittskosten für die Behandlung bei insgesamt
1809,70 Euro pro Patient.
Im Bereich des traditionell behandelten Patientenstammes lagen die Kosten für die not-
wendige postoperative Nachsorge unabhängig von den auftretenden postoperativen Kom-
plikationen bei einer Gesamtsumme von 60483,34 Euro.Ergebnisse 22 Daraus ergibt sich eine durchschnittliche Summe pro Patient von 1374,62 Euro für die im Anschluss an die Operation notwendige Behandlung. Auch im Bereich des traditionellen Behandlungskonzeptes stellen die Kosten für die im Anschluss an die Operation notwendigen Arzneimittel einen wichtigen Punkt dar. Wie schon im Fast Track Programm wurden auch im traditionellen Programm nur die Pharmaka für die Kostenauswertung untersucht, die infolge des Eingriffes für den Patien- ten nötig waren. Die vorbestehende Heimmedikation blieb hierbei unbeachtet, da diese vor und nach dem Eingriff beibehalten wurde. Die Gesamtkosten für die postoperative Medikation lagen bei einer Summe von 2377,14 Euro, wobei sich durchschnittlichen Kosten für den einzelnen Patient von 54,02 Euro ergeben. Tabelle 8: zeigt die Gesamtkosten sowie die Durchschnittskosten pro Patient in Euro für die Gruppe des Traditionellen (TC) Patientenstammes, bei denen im Zeitraum September 2005 bis Januar 2008 eine offene elektive Aneurysmaausschaltung im Zentrum für Gefäß- chirurgie der Universität Ulm stattgefunden hat, im Bereich: allg. Therapiekosten, Kosten für Patienten bei denen es zu einer oder keiner postoperativen Komplikation kam, Kosten für die postoperative Nachsorge sowie für die postoperativ notwendige Medikation. Kostenstelle Gesamtkosten (€) Durchschnittskosten (€) allgemeine Therapie 109323,34 2484,62 Kosten pro Pat. mit Komplikation 60461,18 3556,54 Kosten pro Pat. ohne Komplikation 48861,90 1809,70 Kosten für die postoperative Nachsor-‐ ge 60483,34 1374,62 Kosten für die postoperative Medikati-‐ on 2377,14 54,02
Ergebnisse 23 3.3 Gegenüberstellung der Gesamtkosten beider Konzepte Vergleicht man die beiden Konzepte in Bezug auf die Gesamtkosten so stehen 103472,40 Euro im Bereich des Fast Track Konzeptes bei einem Patientenstamm von 45 Patienten (n=45) einer Gesamtsumme von 109323,34 Euro im Bereich des Traditionellen Konzeptes, bei einem Patientenstamm von 44 Patienten (n=44) gegenüber. Abbildung 2: zeigt die Gesamtkosten in Euro für die Gruppe der Patienten des Fast Track Konzeptes (FT) (n=45) im Vergleich zur Gruppe der Patienten des Traditionellen Konzep- tes (TC) (n=44), bei denen im Zeitraum September 2005 bis Januar 2008 eine offene elek- tive Aneurysmaausschaltung im Zentrum für Gefäßchirurgie der Universität Ulm stattge- funden hat. 3.4 Gegenüberstellung der Durchschnittskosten pro Patient beider Konzepte Untersucht man nun die durchschnittlichen Kosten pro Patient in beiden Gruppen, so lie- gen die Durchschnittskosten pro Patient im Bereich des Fast Track Konzeptes bei einer Summe von 2299,39 Euro. Dagegen liegen die Durchschnittskosten pro Patient im Bereich des Traditionellen Konzep- tes bei einer Summe von 2484,62 Euro.
Ergebnisse 24 Vergleicht man nun die Durchschnittskosten pro Patient der einzelnen Gruppen, so kommt man zu dem Ergebnis, dass die durchschnittlichen Kosten pro Patient in der Gruppe des Fast Track Konzeptes 185,23 Euro günstiger und somit 7,5% geringer sind, als in der Gruppe des Traditionellen Konzeptes . Abbildung 3: zeigt die Durchschnittskosten pro Patient in der Gruppe des Fast Track Kon- zeptes im Vergleich zu den Durchschnittskosten in der Gruppe des Traditionellen Konzep- tes in Euro sowie die Einsparungen die sich durch die Anwendung des Fast Track Kon- zeptes im Vergleich zum Traditionellen Konzept ergeben in Euro und in Prozent, dies gilt für Patienten bei denen im September 2005 bis Januar 2008 eine offene elektive Aneu- rysmaausschaltung am Zentrum für Gefäßchirurgie der Universität Ulm stattgefunden hat. Um die statistische Aussagekraft unserer Studie in Bezug auf die Kosten im Bereich der Gruppe des Fast Track Konzeptes und des Traditionnellen Konzeptes zu vergleichen, führten wir mit den einzelnen Gesamtkosten pro Patient in den jeweiligen Gruppen den Whitney U-Test (Rang-Summen-Test) unter Verwendung des Computerprogrammes Sigm Stat 3.5 durch. Das Ergebnis des Whitney U-Tests lag bei einem p-Wert von 0,4. Daraus lässt sich resultieren, dass keinerlei statistische Signifikanz nachweisbar ist.
Diskussion 25 4 Diskussion Das Fast Track Konzept wurde, wie schon anfänglich erwähnt, erstmalig durch den däni- schen Chirurgen Kehlet in den frühen 90er Jahren beschrieben. Kehlet wandte dieses da- malig völlig neuartige Operationsmanagement in der Kolonchirurgie an, es sollte primär die chirurgische Belastung des Patienten auf die durchgeführte Operation reduzieren und somit ein rasche Heilung ermöglichen. Das Fast Track Konzept ist danach ein multimodales Behandlungskonzept, welches durch eine beschleunigte Wiederherstellung der Darmfunktion [13] den Krankenhausaufenthalt verkürzen soll [2]. Vergleicht man die Ergebnisse unserer Studie so lassen sich von einem Fast Track Konzept in der elektiven Aneurysmachirugie neben den positiven medizinischen Effekten auch po- sitive Effekte auf die Ökonomie ableiten. Die wirtschaftlichen Vorteile, die durch ein solches neues Behandlungskonzept erzielt werden, sollten aber eher als “positive Nebenwirkungen“ angesehen werden [5], anstatt für die Etablierung eines neuen Behandlungskonzeptes zu sorgen. Denn für die Etablierung eines solchen Konzeptes sollte die unkomplizierte und rasche Genesung des Patienten an erster Stelle stehen und nicht etwaige Kosteneinsparungen. Um von einem positiven ökonomischen Effekt sprechen zu können, muss man die medizi- nische Umsetzung eines Fast Track Konzeptes in der elektiven Aneurysmachirurgie und die daraus resultierenden Vorteile für den Patienten genauer betrachten. Patienten, bei denen durch den Hausarzt ein Bauchaortenaneurysma (BAA) diagnostiziert wurde, werden in der gefäßchirurgischen Sprechstunde der Abteilung für Thorax und Ge- fäßchirurgie der Universität Ulm auf die Indikationsstellung zur Ausschaltung eines Bauchaortenaneurysma untersucht. Zeitgleich wird eine kardio-pulmonale Untersuchung durch einen Anästhesisten der Abteilung für Anästhesie der Uni Ulm durchgeführt, um ein etwaiges Narkoserisiko zu minimieren. Der ökonomische Vorteil einer solchen interdisziplinären Zusammenarbeit liegt klar darin, dass unnötige Doppeluntersuchungen ausgeschlossen werden und das Risiko, dass der Operationstermin bei bereits geschehener stationärer Aufnahme des Patienten unnötig ver- zögert wird und damit weitere Kosten durch längere Bettenbelegung entstehen.
Diskussion 26 Ein weiterer großer Vorteil des Fast Track Konzeptes liegt in der relativ kurzen stationären Vorlaufzeit, denn die Patienten werden nur einen Tag vor dem geplanten OP-Termin auf Station aufgenommen. Bei Patienten, die nach dem Fast Track Konzept operiert werden, entfällt im Gegensatz zu Patienten, die nach dem traditionellen Konzept operiert werden, die für den Patienten meist als sehr unangenehm empfundene Darmspülung mit 3 Liter Golytely. Dies stellt ebenfalls wieder eine Kosten- und Zeitreduktion bei der Anwendung des Fast Track Konzeptes dar. Die operative Vorbereitungsphase läuft im Bereich des Fast Track Konzeptes analog zu der im Traditionellen Konzept ab. Der einzige Unterschied liegt in der präoperativen Nüchternheit. Bei Patienten des Fast Track Konzeptes wird die präoperative Nüchternheit auf 2 Stunden im Gegensatz zur 6- stündigen Nüchternheit bei Patienten des Traditionellen Konzeptes reduziert. Die Patienten, die nach dem Fast Track Konzept therapiert werden, erhalten präoperativ einen in Höhe T 7-10 der Wirbelsäule eingebrachten Periduralkatheter (PCEA), welcher die postoperative Analgesie durch Ropivacain 1% und Sufentanil 2µg/ml gewährleisten soll. Der Einsatz dieses Periduralkatheters entfällt bei Patienten die auf traditionelle Weise behandelt werden. Die Kosten für diese Materialien und das Anlegen des Katheters belaufen sich auf insge- samt 55,50 Euro. Diese Kosten treten im Bereich des Traditionellen Konzeptes nicht auf, da die Kosten für die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) durch die Gabe von Piritra- mid (Opioid) bereits in den Pauschalkosten von 220 Euro für den postoperative Schmerz- dienst beinhaltet sind. Dieser Pauschalbetrag wird in beiden Patientengruppen gleichermaßen veranschlagt, er beinhaltet den postoperativen Schmerzdienst inklusive aller nötigen Materialien und Phar- maka. Im Protokoll des Fast Track Konzeptes ist eine schnelle Mobilisation sowie ein rascher Kostaufbau des Patienten vorgesehen. Aus diesem Grund wird schon am Abend des Ope- rationstages mit der Aufnahme klarer Flüssigkeiten begonnen und je nach individuellem Befinden auch die Mobilisation des Patienten gefördert. Diese Mobilisation beinhaltet Be- wegungseinheiten des Patienten bis zur Bettkante oder auch schon kurze Gehversuche.
Diskussion 27 Alle Patienten, bei denen an der Universität Ulm eine elektive Aneurysmaausschaltung durchgeführt wurde, werden unter Monitoring je nach Patientenzustand auf die Wach- oder Intensivstation verlegt. Die Verlegung auf die Normalstation erfolgt erst, wenn keine Anzeichen für ein Organver- sagen vorliegen, die Laborwerte stabil sind und die Hämodynamik nachweislich unauffäl- lig ist. Die Entlassung aus der Klinik erfolgt erst nach gründlicher ärztlicher Untersuchung, voll- ständigem enteralen Kostaufbau, vollständiger Mobilisation des Patienten sowie reiner oraler Analgesie. Untersucht man die Gründe für die positive ökonomische Bilanz eines Fast Track Konzep- tes in der elektiven Aneurysmachirurgie im Vergleich zu einem Traditionellen Konzept, so liegen die Gründe hierfür nicht nur in einem verkürzten Krankenhausaufenthalt aufgrund von schnellerer Entlassung bzw. durch Einsparungen im Bereich der Medikation. Vielmehr steht hier die geringere Komplikationsrate im Vordergrund, wodurch die Krankenhausauf- enthaltsdauer und teure Medikationen erst gar nicht nötig werden. Die Komplikationsrate im Bereich der Fast Track Patientengruppe bei einer Patientenzahl von 45 (n=45) lag bei insgesamt 31,1 Prozent, dies bedeutet in absoluten Zahlen eine An- zahl von 14 Komplikationen. Als Komplikationen wurden hierbei Erkrankungen erfasst, die durch den Eingriff ausgelöst wurden und die Heilung negativ beeinflussten. Als Folge der Komplikationen wurde der Einsatz von Medikamenten sowie in 5 Fällen eine Folgeoperation unumgänglich. In drei Fällen kam es zu kardialen Komplikationen, darunter waren ein AV-Block III° und eine Myokardischämie. Im dritten Fall kam es zu einer behandlungswürdigen Tachykardie. Im Bereich der harnführenden Organe kam es bei 4 Patienten zu Komplikationen, darunter kam es dreimal zu einer Niereninsuffizienz, wobei zusätzlich ein Patient an einer Darmpa- ralyse und ein anderer an einem Subileus erkrankte. Im Bereich des Gastrointestinalentraktes kam es ebenfalls zu 4 Komplikationen, wobei es zweimal zu einer Darmparalyse, einmal zur Darmischämie sowie zu einem erlittenen Sub- ileus kam.
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