NEWS - Muskel- und Sehnentransfer Weiterer Schwerpunkt: Kindermedizin in den ATOS Kliniken
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Das Magazin der ATOS Kliniken
NEWSAusgabe 38 / Oktober 2021
Muskel- und
Sehnentransfer
Weiterer Schwerpunkt:
Kindermedizin in den ATOS Kliniken
„Get by with a little
help from my friends“
(John Lennon und
Paul McCartney 1967)
Liebe Leserinnen und Leser,
Muskel- und Sehnentransfers haben
in der Orthopädie eine Tradition seit den
1950er-Jahren. Ausgangspunkt waren
damals meist neurologisch erkrank-
Prof. Dr. Hajo Thermann
te Patienten mit teilweise grotesken
Fehlstellungen an den Füßen, die nur mit
aufwendigen Orthesenversorgungen
einigermaßen laufen konnten. Verschie- Während früher die Sehnen praktisch Wir sind gespannt auf die Zukunft, wo
dene Muskeltransfers wurden vorge- transossär vom Fußrücken in die Fuß- wir vielleicht körpereigenes Gewebe
nommen, um die defiziente, atrophische sohle geleitet wurden, werden sie heut- züchten können, in genauer anatomischer
Muskulatur in eine einigermaßen zutage mit raffinierten technischen Größe und Festigkeit, um somit aus
funktionierende Einheit umzulenken. Ankern in allen Bereichen des Knochens einem Allograft-Gewebe aus der Gewebe-
(Schulter, Ellenbogen, Hand, untere bank ein Autograft zu machen, oder wir
Im Bereich der Schulter ist diese Ent- Extremität und Fuß) wirkungsvoll und bekommen entsprechende Muskeln
CDS® Ellbogenschiene Extension (Junior) HMV.-Nr.: 23.08.05.1002 CDS® Sprunggelenkschiene Nano (Junior) HMV.-Nr.: 23.02.03.0002 wicklung in den 1980er-Jahren erfolgt. effizient befestigt. und Sehnen nach Entnahme von körper-
Das Ziel war hier, eine akzeptable eigenem Gewebe aus dem 3D-Drucker.
Armfunktion wiederherzustellen, wenn Die Möglichkeiten des Sehnentransfers
Muskel- und Sehnenstrukturen (z. B. wurden durch die Einführung der Ge- Allgemein betrachtet wird die Zukunft
der Rotatorenmanschette) degeneriert webebank erheblich erweitert. Gerade vielleicht nicht immer besser, aber im
waren und Defekte aufwiesen. die amerikanischen Kollegen hatten medizinischen Bereich werden sich
schon seit Jahren das Sehnengewebe durch neue Technologien viele Möglich-
In der Fußchirurgie sind schon seit den aus den Gewebebanken implantiert. keiten eröffnen.
1950er-Jahren von Jakobs et al., später Aus meiner Sicht war dabei der Aspekt
von Lewitt und Garland, ausführliche des Zeitgewinns bedeutsamer als die Zukunftsorientiert ist auch unser zweites
Vorschläge zur operativen Behandlung Sorge vor einer Schwächung durch den Schwerpunktthema in dieser Ausgabe
von Fußdeformitäten bei progredienten Verlust einer Sehnen-/Muskelfunktion. der ATOS News: Kinder- und Jugend-
neuromuskulären Erkrankungen veröffent- Jedoch konnte in Situationen, wo medizin. In der ATOS, insbesondere in
licht worden. Hierbei wurden Transfers entsprechende Sehnen nicht mehr Heidelberg, gewinnt die Behandlung von
des M. tibialis anterior und posterior auf vorhanden waren, dies durch Sehnen- Kindern an Bedeutung. Es gibt einen
den Fußrücken zur Ausschaltung des gewebe aus der Gewebebank kom- Kinderrheumatologen, mehrere Ortho-
pathologischen Muskelzuges inauguriert. pensiert werden. päden mit pädiatrischer Expertise, eine
Meistens reichte in diesen schweren Kinderneurologin, eine auf Kinderendo-
Fällen die muskuläre Stabilisierung allein Durch heutige biologische Adjuvanzien krinologie und -diabetologie spezialisierte
nicht aus, um die Fehlstellungen suffizient wie Knochenmarkaspiration, Wachstums- Kollegin sowie eine Kinder-Lungenärztin,
zu korrigieren. Zusätzlich mussten auf- faktoren, Platelet Rich Plasma, Fibrin- die sich Gedanken über die Zunahme
wendige Arthrodesen mit Korrekturen der matrix lässt sich bei entsprechender von Allergien durch den Klimawandel
Fußstellung vorgenommen werden, um Nachbehandlung und mit ausreichender macht – auch das ist Zukunft, nicht immer
CDS® Handgelenkschiene Extension (Junior) HMV.-Nr.: 23.07.04.0002 CDS® Knieschiene Extension (Junior) HMV.-Nr.: 23.04.06.0002
einen plantigraden Fuß zu erreichen. Stabilisierung zur Entlastung der Ein- einfach, aber „with a little help from their
heilung eine vollständige biologische friends“ werden die Kinder in ihr bestehen.
In den weiteren Jahrzehnten wurde die- Rekonstruktion erzielen. Hierbei ist das
se Technik auch bei – im Vergleich zu Allograft als Leitmatrix für den Umbau
CDS Kinderschienen
®
neuropathischen Füßen – „moderateren“ in körpereigenes Gewebe anzusehen. Herzlich
Fehlstellungen wie dem Pes cavo varus Es bedarf jedoch eines gewissen Zeit-
und Pes plano valgus in das Behand- raums, bevor dieses Gewebe funktio-
mit Nano CDS® Gelenk lungskonzept übernommen. Die Indus- nell beansprucht werden kann. Wie die
trie hat entsprechende Implantate mit Beatles in ihrem wunderbaren Lied be-
Faden-Ankern, Swivel-Locks, Interfe- schrieben haben, brauchen wir in schwie- Hajo Thermann
renzschrauben etc. auf den Markt ge- rigen Situationen einen Freund, und sei
albrecht GmbH • CHIEMSEESTRASSE 81 • D-83233 BERNAU AM CHIEMSEE bracht, um die technische Umsetzung es eine Sehne aus der Gewebebank,
TELEFON: +49 (0) 8051 961 29 - 0 • TELEFAX: +49 (0) 8051 961 29 - 30 zu perfektionieren und zu vereinfachen. damit wir das Problem lösen können.
EMAIL: INFO@ALBRECHTGMBH.COM • WWW.ALBRECHTGMBH.COM
INTERNATIONALE SERVICE-HOTLINE: 00800 0 303 29 - 00 5
INHALT
Inhaltsverzeichnis Impressum
Herausgeber
ATOS Klinik Heidelberg
GmbH & Co. KG
Wissenschaftsredaktion
Prof. Dr. Hajo Thermann
Redaktion
3 EDITORIAL Dr. Barbara Voll
Eichenhainallee 34
51427 Bergisch-Gladbach
6
SCHWERPUNKT: Muskel- und Sehnentransfer M + 49 171 - 545 401 0
redaktion.atosnews@atos.de
6 Aktueller Stand des Latissimus dorsi- 42 Digitale Gang- und Statikanalyse bei Kindern
Muskeltransfers an der Schulter und Jugendlichen Produktmanagement
Von Peter Habermeyer und Petra Magosch Von Mathias Schettle und Sara Weidmann und Anzeigen
Rebecca Mrosek
9 Sehnenmuskeltransfer bei irreparablen 44 Muskeldystrophie Duchenne – eine ATOS Klinik Heidelberg
Rotatorenmanschettenrupturen Muskelerkrankung des Kindesalters GmbH & Co. KG
Von Frank Martetschläger, Abdullah Al-abbasi, Max Rösler Von Cornelia Bußmann rebecca.mrosek@atos.de
und Mark Tauber
46 Klimawandel und seine Folgen für Asthma Gestaltung & Creative Direction
13 Anconeus-Muskeltransfer am Ellenbogen: und Allergien 74
ATOS INTERN www.factor-product.com
Welche Indikationen gibt es? Von Verena Mandelbaum
Von Marc Schnetzke, Markus Loew und Sven Lichtenberg 74 ATOS Stuttgart: Neue Wirbelsäulenchirurgen Druck
Dr. Hassan Allouch und Dr. Kais Abu Nahleh Blueprint AG, München
16 Operative Therapie der Glutealsehnenruptur 48
FACHBEITRÄGE
Von Patrick Weber und Hans Gollwitzer 76 20 Jahre ATOS Media Park Klinik Köln: V.i.S.d.P.:
48 Möglichkeiten zur Reduktion der Zugangsmorbidität Spitzenmedizin und Spitzenservice ATOS Klinik Heidelberg
19 Rekonstruktion des Extensor-Mechanismus in der Wirbelsäulenchirurgie GmbH & Co. KG
(Quadrizeps/Patellasehne) Von Hassan Allouch und Kais Abu Nahleh 78 10 Jahre ATOS Orthoparc Klinik Köln Bismarckstraße 9 - 15
Von Hajo Thermann 69115 Heidelberg
52 Transforaminale endoskopische lumbale Nukleotomie 80 ATOS Orthoparc Köln: Dr. Ahmed Ercan neuer T + 49 62 21 - 983 - 0
22 Anatomische endoskopische Rekonstruktion Von Michael Schubert und Armin Helmbrecht Chefarzt Hüft- und Knieendoprothetik F + 49 62 21 - 983 - 919
bei Achillessehnendefekten info-hd@atos.de
Von Hajo Thermann und Christoph Becher 57 Beidseitige Hüftendoprothese – 81 ATOS Sportchirurgie Heidelberg: www.atos-kliniken.com
eine oder zwei Operationen? Neue Kinderorthopädin Dr. Susanne Weber
25 Sehnentransfers in der Vorfußchirurgie Von Fritz Thorey ATOS Kliniken –
Von Michael Gabel Ihre Gesundheitsexperten in Deutschland
60 Neues aus der Knieendoprothetik: Robotik, 82
NOTES & NEWS Klinik Fleetinsel Hamburg
individuelle Implantate, Kreuzbanderhalt MediaPark Klinik Köln
28
SCHWERPUNKT: Kinder- und Jugendmedizin Von Christoph Becher 82 ECOM® und ATOS München: Dr. Patrick Weber Orthoparc Klinik Köln
zum Professor ernannt Orthopädische Klinik Braunfels
66 Gelenkerhaltender Eingriff bei Patella-Arthrose Main Klinik Frankfurt
28 Skoliosebehandlung aus einer Hand Von Rainer Siebold und Maja Flores K. Siebold 82 ATOS München/Prof. Martetschläger: Klinik Heidelberg
Von Bernd Wiedenhöfer, Jochen Jung und Christiane Kartak Alle Fellows im OP Klinik Stuttgart
68 Laterale Epikondylopathie – Diagnostik und Klinik München
32 Knieverletzungen bei sportlichen Kindern konservative Behandlung 84 Radiologie ATOS Heidelberg/Dr. Wolfgang Wrazidlo: Starmed Klinik München
und Jugendlichen Von Thomas Ambacher Als Zentrum für kardiovaskuläre Bildgebung zertifiziert
Von Holger Schmitt
85 ATOS Stuttgart: Dr. Dr. Gabel mit MINQ-Zertifikat
35 Der kindliche Knickfuß – wann ist er 72 ATOS NACHHALTIG für Fußchirurgie ausgezeichnet
behandlungsbedürftig?
Von Anita Mittwede und Sebastian Müller 72 ATOS Klinik Heidelberg: Gesund essen, 86 Neuroathletiktraining: Laura Philipp und Florian Heck
komfortabel bestellen
39 Das „schnappende Kniegelenk“ beim Kind – 90 Exklusiv-Förderer beim Rugby
Scheibenmeniskus, eine Normavariante neue Partnerschaft DEUTSCHES GELENKZENTRUM
Von Susanne Weber und Steffen Thier und der Westdeutsche Skiverband
6
SCHWERPUNKT ATOS NEWS
Aktueller Stand des
Latissimus dorsi-Muskel
transfers an der Schulter Teres major
Von Peter Habermeyer und Petra Magosch
Latissimus
dorsi
1 2
Abb. 1: Anatomische Darstellung des M. latissimus dorsi Abb. 2: Dorsaler Zugang zum Schultergelenk bei der Technik
Keywords: Latissimus dorsi-Muskeltransfer, inverse Schulterprothese, und M. teres major nach Habermeyer/Herzberg
arthroskopisches Débridement, superiore Kapselrekonstruktion,
Lower Trapezius-Transfer, Außenrotations-Lag sign
Ende der 1990er- und Anfang der 2000er-Jahre galt der Latissimus dorsi-
Muskeltransfer (LDT) noch als ideales Reserveverfahren zur Behandlung DER LOWER TRAPEZIUS-TRANSFER • m
it einem akromio-humeralen
3
von konventionell irreparablen postero-superioren Rotatorenmanschet- Der „Lower Trapezius-Transfer“ nach Abstand von > 5 mm im Standard
ten-Massenrupturen [1]. Heute, gut 20 Jahre später, hat sich sein Indika- Elhassan [7] ist ein neues innovatives a.p.-Röntgenbild
tionsspektrum deutlich reduziert und die Operationstechniken wurden Konkurrenzverfahren zum LDT. Hierbei • bei fehlender Arthropathie.
obendrein modifiziert. Das steht unmittelbar in Zusammenhang mit wird der untere Anteil des M. trapezius
konkurrierenden OP-Verfahren. vom medialen Scapularand abgelöst, mit OPERATIVE VERFAHREN DES
einem allogenen Achillessehneninter- LATISSIMUS DORSI-TRANSFERS
ponat verlängert und an den Hinterrand
Insbesondere beim älteren Menschen DIE SUPERIORE KAPSEL des Tuberculum majus transfixiert. Der ALS OPERATIVE VERFAHREN
über 65 Jahre hat die inverse Schulter- REKONSTRUKTION Vorteil bei diesem Verfahren wird in dem DES LDT UNTERSCHEIDEN WIR:
prothese den LDT komplett abgelöst, Als weiteres konkurrierendes Verfahren gleichen Zugvektor wie beim M. infras- • die originale Technik nach Gerber [1]
wenn es um die Wiederherstellung der zum LDT kommt beim erwerbstätigen pinatus und in dem erheblichen Kraftpo- über einen doppelten Zugang dorsal-
aktiven Schulterfunktion geht [2]. Nur in Patienten die superiore Kapselrekonstruk- tenzial gesehen. axillär und supra-akromial mit Trans-
Ausnahmefällen, wenn ein isolierter kom- tion hinzu [6]. Im Fall eines kombinierten position der Latissimus dorsi-Sehne
4
pletter Außenrotationsausfall durch zu- Defektes der Supra- und Infraspinatus- Wenn wir uns also heute fragen, was auf den footprint des M. supraspinatus
sätzliche Insuffizienz des M. teres minor sehne lässt sich in den meisten Fällen der die verbliebenen Indikationen zum LDT proximal des Tuberculum majus
vorliegt, wird der LDT mit der Implantation M. infraspinatus als bedeutender Außen- sind, so beschränkt sich das Spektrum • die Technik nach Habermeyer [8] /
der inversen Prothese kombiniert [3]. rotator arthroskopisch rekonstruieren. auf den isolierten Außenrotationsver- Herzberg [9] über einen isolierten
Der verbleibende, nicht rekonstruierbare lust in der Horizontalebene. Der Patient dorsalen-axillären Zugang mit Trans-
Oft reicht beim betagten inaktiven Defekt des M. supraspinatus hinterlässt weist ein Außenrotations-„Lag sign“ position des M. latissimus dorsi auf
Patienten, bei dem die Schmerzen im eine Kraftlücke, die zum Hochstand des auf, d. h., er kann den nach außen gedreh- den footprint des M. infraspinatus
Prof. Dr. Peter Habermeyer
Vordergrund stehen, ein alleiniges arthro- Humeruskopfes führt, was ein mecha- Dr. Petra Magosch ten Unterarm nicht in dieser Position dorsal des Tuberculum majus
skopisches Débridement mit Durch nisches Abduktionshindernis darstellt. halten. Typisch ist auch das sogenannte • die Technik nach Boileau [10] über
trennung der langen Bizepssehne aus, Durch Einnähen einer zellulären Biomatrix Hornblower-Zeichen: Bei 90° abduzier- einen vorderen deltopektoralen
um eine schmerzfreie Schulterfunktion – bzw. der entnommenen und gedop- tem Oberarm gelingt es ihm nicht, den Zugang mit Transposition von Latissi-
wiederherzustellen [4], allerdings mit der pelten langen Bizepssehne – zwischen Unterarm nach außen zu rotieren. mus dorsi- und Teres major-Sehne
Abb. 3: Präparierter Latissimus dorsi-
Einschränkung, dass damit kein Kraftge- oberem Glenoidrand und dem „footprint“ auf die Außenseite der proximalen Schwenklappen; das blaue Gummiband
winn erwartet werden kann. Bei gleich- am Humeruskopf lässt sich dieser Kap- DIE INDIKATION ZUM LDT Humerusdiaphyse umschlingt den M. teres major
Abb. 4: Der weiß umrandete Latissimus
zeitigem Anspruch auf Rückgewinnung sel-Sehnendefekt verschließen, was LIEGT VOR: • die Technik nach L’Episcopo [11] mit
dorsi-Flap wird an den Hinterrand des
der Außenrotation hat sich eine alleinige zu einer mechanischen Zentrierung des • bei isoliertem, nicht rekonstruierbarem Versetzung von M. latissimus dorsi Tuberkulum majus eingenäht.
arthroskopische Rekonstruktion des M. Humeruskopfes führt. Die wiederherge- Defekt des M. supra- und infraspinatus und M. teres major auf die Außenseite
infraspinatus als funktionell ausreichend stellte Zentrierung des Oberarmkopfes mit begleitender fettiger Muskelatrophie der proximalen Humerusdiaphyse
bewährt, ohne den M. supraspinatus erlaubt es den Innen- und Außenrotato- • bei erhaltenem M. teres minor über einen dorsalen axillären Zugang
zu versorgen [5]. ren, wieder ein dynamisches Gegenge- • bei erhaltenem M. subscapularis
wicht gegen den Zug des Deltamuskels • bei Patienten im jüngeren und
zurückzugewinnen. mittleren Lebensalter
8 9
SCHWERPUNKT ATOS NEWS
5
Sehnenmuskeltransfers
M. latissimus dorsi
Von Gerber [12] liegen publizierte Zehn-
M. teres maj. jahresergebnisse und von meiner Arbeits-
gruppe [13] Sechsjahresergebnisse vor.
Gemeinsam konnte gezeigt werden, dass
sowohl die Flexion und Abduktion als
auch der Constant Score signifikant
bei irreparablen Rotatoren
M. teres min.
verbessert werden konnten. Die Außen-
rotation wurde hingegen nur wenig ver-
bessert. Im EMG fanden sich Aktivitäts-
manschettenrupturen
M. infraspinatus zeichen im M. latissimus dorsi für die
Außen-und Innenrotation [14]. Von Frank Martetschläger, Abdullah Al-abbasi,
Abb. 5: Schematische Darstellung des eingeschwenkten Latissimus dorsi-Muskellappens
Der akromiohumerale Abstand als Zei- Max Rösler und Mark Tauber
chen für die Zentrierung des Humerus-
kopfes konnte nicht verbessert und die
Entwicklung einer Defektarthropathie
BIOMECHANISCH UNTERSCHEIDEN simus dorsi und Teres major verfügt durch den LDT nicht gestoppt werden. Keywords: Irreparable posterosuperiore/anterosuperiore Rotatoren
SICH DIE VERFAHREN EBENFALLS: über den stärksten Kraftvektor für die Beim jüngeren aktiven Patienten mit manschettenruptur, Latissimus dorsi-Transfer, Lower Trapezius-Transfer,
Außenrotation aufgrund des größeren isoliertem Außenrotationsdefizit kann der Pectoralis major-Transfer
• D er LDT nach Gerber ist im Wesentli- Muskelvolumens, hat aber keine LDT jedoch die Versorgung mit einer in-
chen ein Humeruskopfdepressor und Depressorfunktion. versen Prothese deutlich herauszögern. Irreparable Rotatorenmanschettenrupturen (RMR) führen zu einer dauer-
weniger ein Außenrotator. haften Schulterfunktionsstörung mit teilweise starker Beeinträchtigung
• Der LDT nach Habermeyer/Herzberg Somit kann man mit den verschiedenen des Patienten im alltäglichen Leben. Trotz der Fortschritte in Sachen
verfügt über den besten Kraft-Moment- Techniken gezielt die gewünschte Funk- Prof. Dr. Peter Habermeyer chirurgischer Technik und Instrumente kann jedoch in manchen Fällen
Arm für die Außenrotation und ist ein tion mit der Auswahl des Operationsver- Dr. Petra Magosch eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette nicht möglich sein. Eine
SCHULTERZENTRUM PROF. HABERMEYER
schwacher Humeruskopfdepressor. fahrens bestimmen. Marianowicz Medizin München
Behandlungsoption bieten dann verschiedene Sehnenmuskeltransfers,
• Der kombinierte Transfer von Latis- peter.habermeyer@atos.de die die Schmerzsituation und Alltagsfunktion der betroffenen Schulter
signifikant verbessern können.
In der Folge werden die am häufigsten ren eine eingeschränkte Überkopffunkti-
verwendeten Sehnenmuskeltransfers on, erhöhte Schmerzen, eine Einschrän-
beschrieben, die bei irreparablen RMR kung der passiven Beweglichkeit sowie
Literatur: zur Anwendung kommen: ein Kraftverlust der betroffenen Schulter.
1.
1. Gerber C et al. Latissimus dorsi transfer for the 6.
Burkhart SS, Denard PJ, Adams CR et al. Ar- shoulder: As an isolated procedure or with a 1. L atissimus dorsi-Transfer (LDT) bei Bei Revisionen zur Behandlung einer
treatment of massive tears of the rotator cuff: a throscopic Superior Capsular Reconstruction for reverse arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg irreparabler posterosuperiorer RMR Re-Ruptur der Rotatorenmanschette ist
preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1988, Massive Irreparable Rotator Cuff Repair. Arthrosc 2007;16(6), 671–682. 2. Transfer des unteren Trapezius (LTT) mit einer erhöhten Komplikationsrate zu
232:51–61. Tech 2016;5:e1407-e1418. bei irreparabler posterosuperiorer RMR rechnen. Wenn eine posterosuperiore
11.
L’Episcopo JB. Tendon transplantation in obste- 3. Pectoralis major-Transfer (PMT) RMR als irreparabel einzuschätzen ist,
2.
Favard L, Levigne C, Nerot C et al. Reverse 7.
Elhassan BT, Alentorn-Geli E, Assenmacher trical paralysis. Am J Surg. 1934;25(1):122-125 bei isoliertem irreparablem Riss besteht die Möglichkeit, mittels Muskel-
prostheses in arthropathies with cuff tear: are AT, Wagner ER. Arthroscopic assisted lower der Subscapularissehne sehnentransfer eine Verbesserung der
survivorship and function maintained over time? trapezius tendon transfer for massive irreparable 12.
Gerber C, Rahm SA, Catanzaro S, Farshad M, Schulterfunktion und der Patienten-
Clin Orthop Tealt Res 2011;469: 2469-2475. posterior-superior rotator cuff tears: surgical Moor BK. Latissimus dorsi tendon transfer for Neben der exakten Kenntnis der an- zufriedenheit zu erreichen.
technique. Arthrosc Tech 2016;5: e981-e988. treatment of irreparable posterosuperior rotator spruchsvollen OP-Techniken ist die
3.
Gerber C, Pennington SD, Lingenfelter EJ, cuff tears: long-term results at a minimum fol- Auswahl des richtigen Patienten für den Irreparable posterosuperiore RMR sind
Sukthankar A. Reverse Delta-III total shoulder 8.
Habermeyer P, Magosch P, Rudolph T, Lichten- low-up of ten years. J Bone Joint Surg [Am] 2013; jeweiligen Sehnenmuskeltransfer von definiert als komplette Rupturen der Sup-
replacement combined with latissimus dorsi berg S, Liem D: Transfer of the tendon of latissi- 95:1920-1926. enormer Bedeutung. ra- und Infraspinatussehne, die nicht voll-
transfer. A preliminary report. J Bone Joint Surg mus dorsi for the treatment of massive tears of ständig anatomisch verschlossen werden
[Am] 2007;89-A:940-947. therotator cuff: a new single-incision technique. 13.
Lichtenberg S, Magosch P, Habermeyer P. Are IRREPARABLE POSTEROSUPERIORE können. Vorab sind die Beurteilung der
J Bone Joint Surg [Br] 2006,88(2):208–212. there advantages of the combined latissimus ROTATORENMANSCHETTEN Muskelatrophie der Rotatorenmanschet-
4.
Boileau P, Baqué F, Valerio L, et al. Isolated dorsi transfer according to L’Episcopo com- RUPTUR te, welche in der Schnittbildgebung (CT,
arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis 9.
Herzberg G, Urien JP, Dimnet J: Potential pared to the isolated latissimus dorsi transfer Laut Literatur wurde bei massiver pos- MRT) eingeteilt werden kann, sowie der
improves symptoms in patients with massive excursion and relative tension of muscles in the according to Herzberg after a mean follow-up terosuperiorer Rotatorenmanschettenre- akromiohumerale Abstand (AHA) und die
irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg shoulder girdle: relevance to tendon transfer. J of 6 years? A matched-pair analysis. J Shoulder konstruktion eine Revisionsversagerrate statische Migration des Humeruskopfes
[Am] 2007;89-A:747-757. Shoulder Elbow Surg 1999, 8:430–437. Elbow Surg 2012; 21(11): 1499-507. von 21 bis 91 % beobachtet. Re-Rupturen essenziell für die Therapieplanung. Eine
14.
Irlenbusch U, Bernsdorf M, Born S, Gansen HK, treten typischerweise innerhalb der hochgradige Atrophie und fettige Infiltra-
5.
Wellmann M, Lichtenberg S, da Silva G, Ma- 10.
Boileau P, Chuinard C, Roussanne Y, Neyton L, Lorenz U: Electromyographic analysis of muscle ersten sechs Monate nach der primären tion der Rotatorenmanschette sowie ein
gosch P, Habermeyer P. Results of arthroscopic Trojani C. Modified latissimus dorsi and teres function after latissimus dorsi transfer. J Shoul- Rekonstruktion auf. Klassische Symptome AHA von < 7 mm sind Anzeichen für eine
Prof. Dr. Frank Martetschläger
partial repair of large retracted rotator cuff tears. major transfer through a single delto-pectoral der Elbow Surg 2008, 17:492–499. einer Re-Ruptur treten in der Regel im weit fortgeschrittene RMR, die ein Revisi- Dr. Abdullah Al-abbasi
Arthroscopy 2013;29(8):1275–82. approach for external rotation deficit of the Zeitraum von zwei Jahren auf. Dazu gehö- onsversagen wahrscheinlich machen. Prof. Dr. Mark Tauber
10 11
ATOS NEWS
Eine nachweislich gute Option zur Be- den. Eine pseudoparalytische Schulter und einer verminderten aktiven Außen IRREPARABLE ANTEROSUPERIORE (dorsale) Platzierung des Transfers
3
handlung einer irreparablen Verletzung korreliert nachweislich mit einem schlech- rotation verbunden ist. ROTATORENMANSCHETTEN überlegen. In Studien konnte bei Durch-
der Rotatorenmanschette ist der Einbau ten Outcome. Eine Läsion des N. axillaris RUPTUREN führung des subkorakoidalen Transfers
einer inversen Schulterprothese. Auf- sowie eine Deltamuskelinsuffizienz sind Gerber veröffentlichte eine Studie mit Anterosuperiore RMR treten weitaus eine Zufriedenheit von über 75 % nach
grund eingeschränkter Prothesenhaltbar- absolute Kontraindikationen. Zehnjahres-Follow-up, die die Haltbarkeit seltener auf als posterosuperiore RMR. 18 Monaten mit verbesserten ASES- und
keit wird dieses Verfahren allerdings vor der Rekonstruktion sowie die zu erwar- VAS-Scores nachgewiesen werden.
allem bei älteren Patienten angewandt. Die Bildgebung ist für die weitere Ent- tende Schulterfunktion (Constant Score) In einer MRT-Studie mit 2.000 Rotatoren-
Alternativ besteht bei jüngeren, aktiveren scheidungsfindung obligat. Hierzu ermittelte. Bei 74 % der Probanden manschettenrupturen konnten lediglich Bei der Indikationsstellung für den PMT
Patienten (< 60-65 Jahren) mit guten gehören die Röntgenaufnahmen in drei zeigten sich gute bis exzellente Ergeb- bei 2 % Subscapularis-Risse nachge- ist Folgendes zu beachten: Alter < 65
Abb. 3: Lower Trapezius-Transfer (LTT) mittels Achil-
motorischen Fähigkeiten die Möglichkeit Ebenen und eine kernspintomografische nisse. wiesen werden. Dabei zeigten sich 13 % Jahre (idealerweise < 40), intakte oder lessehnenaugmentation (aus: Aibinder W, Elhassan
eines arthroskopischen Débridements Untersuchung der betroffenen Schulter isolierte Rupturen der Subscapularisseh- reparable posterosuperiore RMR und BT: Lower Trapezius-Transfer with Achilles tendon
augmentation: indication aund clinical results. Obere
mit Teilrekonstruktion der Rotatoren- zum Ausschluss einer GH-Arthrose Lower Trapezius-Transfer (LTT) ne und 37 % anterosuperiore Rotatoren- eine minimale GH-Arthrose sind obligat.
Extremität 2018 (13):271
manschette sowie einer Augmentation und einer höhergradigen Rotatoren- Der LTT ist ein erst kürzlich beschrie- manschettenrupturen, also in Kombination
mittels Graft (z. B. superiore Kapselre- manschettenarthropathie (≥ Grad III benes Verfahren zur Versorgung von mit einer Ruptur der Supraspinatussehne. Aufgrund eines sogenannten Tenodese-
konstruktion) oder Sehnentransfer. n. Hamada mit Azetabularisierung des irreparablen posterosuperioren RMR Effekts ist bei erfolgreichem subkorakoi-
4
Akromions). und stellt eine weitere Behandlungs- Der M. subscapularis ist für die korrekte dalem Transfer von einem Außenrota-
Die wichtigsten Sehnentransferoperatio- option dar. Die Trapeziussehne der Pars Funktion der Schulter essenziell, da er der tions-Verlust von bis zu 25° zu rechnen.
nen werden in der Folge näher erläutert. Eine irreparable Ruptur der Supraspina- ascendens kann ohne Gefährdung des primäre Innenrotator und vordere dynami-
Dazu gehören der Latissimus dorsi- tus- und Infraspinatussehne kennzeichnet N. accessorius oder der Muskelfasern sche Stabilisator ist. Patienten mit einem OP-TECHNIKEN
Transfer (LDT) (mit oder ohne Teres major, sich typischerweise durch eine Retraktion des M. trazepius pars transversa sicher Riss der Subscapularissehne zeigen
LDTMT) und seit kurzer Zeit der untere der Sehne/-n auf Höhe des Glenoids entnommen werden. typischerweise Schmerzen im vorderen Latissimus dorsi-Transfer
Trapezius-Transfer (LTT). (Patte Stadium 3) mit einer hochgradigen Schulterbereich, eine Schwäche der Innen (Abb. 1 und Abb. 2)
fettigen Infiltration bzw. deutlicher Atro- In einer Kadaverstudie konnte festgestellt rotation sowie eine Funktionsstörung. Bei der Zweischnitttechnik wird eine
Latissimus dorsi-Transfer (LDT) phie der Muskulatur. werden, dass der Lower Trapezius-Trans- Die Funktion des M. subscapularis kann superiore Inzision über dem Akromion
Abb. 4: Pectoralis-Transfer (aus: Burnier M, Lafosse
Der 1988 erstmals beschriebene La- fer dem Latissimus dorsi-Transfer bei der mittels Belly-press-Test, Bear-hug- und durchgeführt. Th: Pectoralis Major and Anterior Latissimus dorsi-
tissimus dorsi-Transfer gehört zu den Eine Atrophie des Teres minor sollte prä- Wiederherstellung der glenohumeralen Lift-off-Test beurteilt werden. Transfer for Subscapularis Tears, Current Reviews in
am besten untersuchten Sehnenmus- Musculosceletal Medicine, Springer 2020 und Mayo
operativ mittels MRT ebenfalls ausge- Mechanik überlegen ist. Im Vergleich zum Der Humeruskopf wird ohne posterosupe-
Foundation Rochester)
keltransfers. Ziele des LDT sind die dauer- schlossen werden. Es wurde festgestellt, LDT konnte beim LTT eine verbesserte Während die Rekonstruktion von frischen rioren Sehnenansatz freigelegt und eine
hafte Zentrierung des Humeruskopfes, dass eine Atrophie und fettige Infiltrati- Außenrotation in 0°-Abduktionsstellung Rupturen der Subscapularissehne typi- Beurteilung der verbliebenen Rotatoren-
ferner die Außenrotation (ER) wieder- on Grad III n. Goutallier oder höher mit nachgewiesen werden. scherweise erfolgversprechend ist, sind manschette durchgeführt. Bei erhaltenen
herzustellen sowie die Abduktion und schlechteren postoperativen Ergebnissen die Ergebnisse bei einer chronischen Sehnenfasern werden diese möglichst partiment zu transferieren, um die Sehne
Elevation zu verbessern. Voraussetzung Verletzung mit fettiger Infiltration und in den Transfer integriert. in maximaler Außenrotation des Arms am
für eine erfolgreiche Operation ist die Atrophie (Grad III n. Goutallier oder höher) Tuberculum majus möglichst ventral am
Abwesenheit einer Glenohumeralarthrose nicht mehr vielversprechend. Nach der Präparation des Oberarm- Footprint zu fixieren.
(GH) oder einer signifikanten statischen kopfes wird eine zweite Inzision in der
Migration des Humeruskopfes. Zur Behandlung der irreparablen antero- Achselhöhle durchgeführt. Dieser Schnitt Lower Trapezius-Transfer (Abb. 3)
superioren Rotatorenmanschettenruptur beginnt über dem Latissimus dorsi und Bei dieser Technik wird ebenfalls ein
Entscheidend für eine erfolgreiche wurde in den letzten Jahrzehnten v. a. der verläuft kranial zur Achselhöhle und dann Zugang mit zwei Inzisionen durchgeführt.
Therapie mittels Sehnenmuskeltransfer 1a 1c 2a Transfer der Pectoralis major-Sehne ein- schräg zur Achselhöhle hin. Die erste Inzision gleicht dem LDT. Die
ist zudem die korrekte Auswahl der gesetzt und auch im Langzeit-Follow-up zweite Inzision wird 1 cm medial der Sca-
Patienten bezüglich des Alters, des körper- untersucht. Eine sorgfältige Präparation der Sehne pula angelegt. Der Trapeziusansatz der
lichen Befundes sowie der radiologischen und Mobilisation des umliegenden Ge- Pars ascendens an der Scapula wird ab-
Bildgebung. Der Latissimus dorsi-Transfer Pectoralis major-Transfer (PMT) webes ist notwendig, um den Ansatz des gelöst und ein Achillesehnen-Allograft zur
wird zu 70 % bei Männern im Durch- 2b Der Zweck eines PMT ist es, die innen- Latissimus dorsi an der Crista tuberculi Augmentation verwendet. Das Allograft ist
schnittsalter von 59 Jahren durchgeführt. rotierende Zentrierungskraft, die an der minoris aufzufinden. zur Verlängerung der Sehne notwendig.
Es konnten jedoch keine geschlechts- gesunden Schulter durch den M. subsca- Anschließend wird ein subkutaner Tunnel
spezifischen Unterschiede hinsichtlich pularis ausgeübt wird, wiederherzustellen. Im Anschluss wird die Sehne scharf vom vom medialen Zugangsweg zum lateralen
1b 1d
der postoperativen Resultate nachge- Der PMT kann ventral und dorsal der Humerus abgetrennt und mittels nicht- Zugangsweg unter dem M. deltoideus
wiesen werden. 2c Conjoint Tendon durchgeführt werden. resorbierbarer Naht nach Krakow armiert. hindurchgeführt. Ein Sehnen-Wrap kann
In Studien zeigte sich im Fünfjahres- Die Sehne wird zwischen M. deltoideus verwendet werden, um das Gleiten des
Eine intakte Subscapularissehne ohne Follow-up eine hohe Zufriedenheitsrate. und M. teres minor geführt und am Sehnentransfers zu unterstützen. Der
funktionelle Einschränkung ist bei einem Tuberculum majus möglichst ventral im Muskelsehnentransfer wird am Footprint
2d
LDT zur Erhaltung der Elevation und der Beim dorsalen Transfer werden die supe- Footprint fixiert. der Supraspinatussehne und Infraspina-
glenohumeralen Stabilität entscheidend. rioren zwei Drittel der Sehne unter die tussehne befestigt.
Eine geschmeidige Schulterbewegung ist Conjoint Tendon hindurchgeführt. An- Alternativ zur Zweischnitttechnik kann die
essenziell – insbesondere eine passive schließend wird der inferiore Anteil des M. Einschnitttechnik (Herzberg/Habermeyer, Pectoralis major-Transfer (Abb. 4)
Flexion und Abduktion ≥ 80°. Subscapu- pectoralis (Pars sternalis) unter die Pars siehe AN 38 Seite 8) verwendet werden, Auch hier wurden, wie oben bereits er-
laris-Risse mit einer Atrophie Grad III nach clavicularis, aber anterior der Conjoint um den Sehnenansatz am Humerus frei wähnt, mehrere Techniken beschrie-
Goutallier sowie eine Ruptur, die mehr Tendon transferiert, um eine Verletzung zu präparieren und anschließend den ben. Beim eigenen Vorgehen wird über
Abb. 1a-d: Latissimus dorsi-Transfer in der Technik über zwei Inzisionen
als 50 % der kranialen Sehne betreffen, Abb. 2 a-d: Latissimus dorsi-Transfer (aus: Gomes S, Kovačič L, Martetschläger F, Milano G. Massive and des N. musculocutaneus zu vermeiden. Latissimus dorsi mit oder ohne Teres einen deltopektoralen Zugang der
sollten präoperativ ausgeschlossen wer- irreparable rotator cuff tears, Kap. 24, Springer 2020. Biomechanisch ist die subkorakoidale major aus dem hinteren Humeruskom- humerale Ansatz des M. pectoralis major
12 13
SCHWERPUNKT ATOS NEWS
vollständig dargestellt. Es erfolgt das
Ablösen und Armieren der kranialen 2/3
der Sehne bzw. wird die Pars clavicularis
ZUSAMMENFASSUNG
Irreparable RMR mit hochgradiger Mus-
kelatrophie Grad III n. Goutallier/Thoma-
sein. Hier konnten eine verbesserte Au-
ßenrotation und eine geringere Kompli-
kationsrate im Vergleich zum isolierten
Anconeus-Muskeltransfer
von der Pars sternalis separiert und das
Muskel-/Sehnenpaket weit mobilisiert. Im
Anschluss erfolgt die Präparation und Mo-
zeau können die Funktion der Schulter
deutlich einschränken. Der Latissimus
dorsi-Transfer wird bei posterosuperiorer
LDT gezeigt werden.
Isolierte Subscapularis-Defizite lassen
am Ellenbogen: Welche
bilisation der ,,Conjoint Tendon“ und des
M. pectoralis minor. Zusätzlich wird der N.
musculocutaneus dargestellt, um beim
RMR mit eingeschränkter Abduktion und
Außenrotation angewandt und mit guten
Ergebnissen in der Literatur mehrfach
sich mittels Pectoralis major-Transfer
zufriedenstellend behandeln. Indikationen gibt es?
Durchziehen der abgelösten Sehne des beschrieben. Der LTT-Transfer stellt eine
M. pectoralis major unter der „Conjoint vielversprechende neue Möglichkeit dar, Prof. Dr. Frank Martetschläger Von Marc Schnetzke, Markus Loew
Tendon“ hindurch eine Verletzung des hat aber den Nachteil, ein freies Graft zu Dr. Abdullah Al-abbasi
Nervs zu verhindern. Nach dem Transfer benötigen und muss seine Ergebnisse
Dr. Max Rösler
Prof. Dr. Mark Tauber
und Sven Lichtenberg
der Pectoralis major-Sehne wird diese erst im Langzeit-Follow-up bestätigen. DEUTSCHES SCHULTERZENTRUM
mittels Fadenanker am Tuberculum Bei einer Defektsituation mit AR-Lag ATOS Klinik München
martetschläger@atos.de
minus fixiert. scheint der Latissimus dorsi- und Teres
major-Transfer das Mittel der Wahl zu Keywords: Anconeus-Muskeltransfer, Trizepsinsuffizienz
Das Ellenbogengelenk ist im Gegensatz zum Schultergelenk
ein primär knöchern geführtes Gelenk, weshalb Muskeltrans-
fers zum Bewegungserhalt des Gelenkes am Ellenbogen eine
untergeordnete Rolle spielen. Am Ellenbogengelenk existieren
dennoch Indikationen für einen Muskeltransfer, insbesondere
Literatur: des Musculus anconeus, welche im folgenden Beitrag vorge-
stellt werden.
1.
Burkhart SS et al (1994) Partial repair of irrepara- minimum follow-up of ten years. J Bone Joint irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy 29
ble rotator cuff tears. Arthroscopy 10 (4):363-370 Surg Am 95 (21):1920-1926. doi:10.2106/JB- (3):459-470. doi:10.1016/j.arthro.2012.10.022
JS.M.00122 ANATOMIE DES M. ANCONEUS INDIKATIONEN FÜR EINEN
2.
Cofield RH et al (2001) Surgical repair of chronic 15.
Mihata T et al (2012) Superior capsule reconst- Der Musculus anconeus ist an der ANCONEUS-TRANSFER
rotator cuff tears. A prospective long-term study. 9.
Grammont PM, Baulot E (1993) Delta shoulder ruction to restore superior stability in irreparable Außenseite des Ellenbogengelenkes Im Wesentlichen existieren zwei Indikatio-
J Bone Joint Surg Am 83-A (1):71-77 prosthesis for rotator cuff rupture. Orthopedics rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric dorsal der Streckmuskulatur lokalisiert nen für die Durchführung eines Transfers
16 (1):65-68 study. Am J Sports Med 40 (10):2248-2255. (Abb. 1). Funktionell ist der Anconeus dem des M. anconeus: a) zur Defektdeckung
3.
Dines DM et al (2006) Irreparable rotator cuff doi:10.1177/0363546512456195 Trizepsmuskel zugehörig, da der Anco- bei Insuffizienz des Streckapparates
tears: what to do and when to do it; the surgeon's 10.
Habermeyer P, Magosch P, Rudolph T, Lichten- neus eine Streckung im Ellenbogengelenk (Trizepsinsuffizienz) und b) als sog. Inter-
dilemma. J Bone Joint Surg Am 88 (10):2294- berg S, Liem D (2006) Transfer of the tendon 16.
Nelson GN et al (2014) Pectoralis major ausführt. Zudem bewirkt der Anconeus positions-Arthroplastik (Platzhalter) nach
2302 of latissimus dorsi for the treatment of massive tendon transfer for irreparable subscapularis ein Anspannen der Gelenkkapsel am Resektion des Radiuskopfes oder einer
tears of the rotator cuff: a new single-incision tears. J Shoulder Elbow Surg 23 (6):909-918. Ellenbogengelenk und wirkt somit (leicht) Radiuskopfprothese.
4.
El-Azab HM, Rott O, Irlenbusch U (2015) Long- technique. J Bone Joint Surg Br 88 (2):208-212. doi:10.1016/j.jse.2013.12.035 stabilisierend auf das Gelenk.
term follow-up after latissimus dorsi transfer for doi:10.1302/0301-620X.88B2.16830
irreparable posterosuperior rotator cuff tears. J 17.
Ortmaier RH, Matis N, Tauber M et al (2013)
Bone Joint Surg Am 97 (6):462-469. doi:10.2106/ 11.
Hamada K et al (2011) A radiographic classifica- [Complications in reverse shoulder arth-
JBJS.M.00235 tion of massive rotator cuff tear arthritis. Clin Or- roplasty - causes, prevention and treat-
thop Relat Res 469 (9):2452-2460. doi:10.1007/ ment options]. Z Orthop Unfall 151 (1):57-65.
5.
Ellman H, Kay SP, Wirth M (1993) Arthroscopic s11999-011-1896-9 doi:10.1055/s-0032-1328077
treatment of full-thickness rotator cuff tears: 2- to
7-year follow-up study. Arthroscopy 9 (2):195-200 12.
Konrad GG et al (2007) Pectoralis major tendon 18.
Resch H, Povacz P, Maurer H, Koller H, Tauber M
transfers above or underneath the conjoint ten- (2008) Pectoralis major inverse plasty for functi-
6.
Galatz LM et al (2003) Pectoralis major transfer don in subscapularis-deficient shoulders. An in onal reconstruction in patients with anterolateral
for anterior-superior subluxation in massive vitro biomechanical analysis. J Bone Joint Surg deltoid deficiency. J Bone Joint Surg Br 90
rotator cuff insufficiency. J Shoulder Elbow Surg Am 89 (11):2477-2484. doi:10.2106/JBJS.F.00811 (6):757-763. doi:10.1302/0301-620X.90B6.19804
12 (1):1-5. doi:10.1067/mse.2003.128137
13.
Lederer S, Auffarth A, Bogner R, Tauber M et al 19.
Resch H et al (2000) Transfer of the pectoralis
7.
Gavriilidis I, Kircher J, Magosch P, Lichtenberg S, (2011) Magnetic resonance imaging-controlled major muscle for the treatment of irreparable
Habermeyer P (2010) Pectoralis major transfer results of the pectoralis major tendon transfer rupture of the subscapularis tendon. J Bone
for the treatment of irreparable anterosuperior for irreparable anterosuperior rotator cuff tears Joint Surg Am 82 (3):372-382
rotator cuff tears. Int Orthop 34 (5):689-694. performed with standard and modified fixation
M. anconeus
doi:10.1007/s00264-009-0799-9 techniques. J Shoulder Elbow Surg 20 (7):1155- 20. Shin JJ et al (2014) Pectoralis major transfer for
1162. doi:10.1016/j.jse.2011.01.023 treatment of irreparable subscapularis tear: a
Prof. Dr. Marc Schnetzke
8.
Gerber C et al (2013) Latissimus dorsi tendon systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Abb. 1: Schematische Darstellung des lateralen Situs des Ellenbogens nach Ablösung der
Prof. Dr. Markus Loew
ventralen Kapsel. Der M. anconeus (6) liegt dorsal der Extensorenmuskeln (aus Bauer R, Kersch-
transfer for treatment of irreparable posterosu- 14.
Mihata T et al (2013) Clinical results of arthros- Arthrosc. doi:10.1007/s00167-014-3229-5. baumer F, Poisel S. Darstellung des Humeroradialgelenks. In: Kerschbaumer F, Hrsg. Operative
Dr. Sven Lichtenberg
perior rotator cuff tears: long-term results at a copic superior capsule reconstruction for Zugangswege in Orthopädie und Traumatologie. 4. Auflage. Stuttgart: Thieme 2013)
14 15
ATOS NEWS
6a
a) Insuffizienz des Streckapparates b) Anconeus-Interpositions-
6b
(Trizepsinsuffizienz) arthroplastik
Eine traumatische oder iatrogene Im äußeren Gelenkkompartiment zwischen
Schädigung des Streckapparates des Radiuskopf und Capitulum humeri kann
Ellenbogens stellt eine schwerwiegende Abb. 2: 19-jähriger Patient mit Ruptur der es infolge von Traumata oder degenera-
Komplikation dar, die in der Regel zu einer Trizepssehne nach Hyperextensionstrauma. tiven Veränderungen zu schmerzhaften
Im seitlichen Röntgenbild sieht man kleine
erheblichen Einschränkung der aktiven 2 knöcherne Fragmente kranial der Olecranon- Funktionsstörungen des Ellenbogenge-
Streckfähigkeit des Ellenbogens führt. spitze als Hinweis auf die Verletzung. lenkes kommen. Nach fehlgeschlagener
Osteosynthese des Radiuskopfes oder
Eine Schädigung des Streckapparates Implantation einer überdimensionierten
des Ellenbogens kann traumatisch z. B. Radiuskopfprothese resultiert meist rasch
infolge eines direkten Anpralls oder eine fortschreitende Arthrose des late-
eines Hyperextensionstraumas des ralen Gelenkanteils (Abb. 6).
7a 7b
Ellenbogens resultieren; die Ruptur der
Trizepssehne stellt jedoch eine seltene Eine alleinige Resektion des Radiuskop-
Verletzung dar. Häufig werden diese Ver- fes oder der Radiuskopfprothese kann
letzungen in der Akutphase übersehen zu einem schmerzhaften Impingement
und die Indikation zur operativen Revisi- zwischen dem proximalen Radiusstumpf
on wird erst verzögert gestellt (Abb. 2). und dem distalen Humerus und/oder der
In diesem Fall kann eine primäre Rekon- proximalen Ulna führen (Abb. 7).
struktion der Trizepssehne aufgrund der 3b
Retraktion der Sehne deutlich erschwert Die Interposition des Anconeus-Muskels
oder unmöglich sein. bietet dann ein Weichteilpolster, um das
Problem des knöchernen Impingements
Eine andere Entität stellt die Trizepsinsuffi- Abb. 3a, b: 59-jähriger Patient zu vermeiden. Zudem kann eine Verle-
Abb. 6a, b: Ausgeprägte posttrau-
zienz nach endoprothetischer Versorgung mit insuffizientem Streckapparat gung des Anconeus unter den lateralen matische Arthrose des Ellenbogens
nach mehrfacher Revision einer
des Ellenbogengelenkes dar (Abb. 3). Ellenbogenprothese Kollateralbandapparat die Bandspan- wenige Jahre nach Implantation einer
nung und damit die Gesamtstabilität des Radiuskopfprothese mit deutlicher
Überlänge
3a Ellenbogens erhöhen (Abb. 8). Abb. 7a, b: Nach Entfernung der
Radiuskopfprothese kann es zu einem
schmerzhaften Knochenkontakt
zwischen dem Cap. Humeri und
dem proximalen Stumpf des Radius
kommen.
Im Rahmen der Implantation einer Ellen-
bogenprothese wird der Streckapparat
meist vollständig abgesetzt und anschlie- FAZIT
ßend wieder mit Nähten am Olekranon Nach Erfahrung der Autoren können Mus-
refixiert. Mehrfache Revisionseingriffe keltransfers am Ellenbogengelenk – spe-
können bei diesen Patienten unter Um- ziell der Anconeus-Transfer – als Salva-
ständen in einer Insuffizienz des Streck- ge-Prozedur bei zwei Indikationen sinnvoll
apparates resultieren. eingesetzt werden: bei einer Insuffizienz
des Streckapparats und bei (posttrauma-
Abb. 8: Transfer des M. anconeus unter dem
Zur operativen Behandlung eines kleine- lateralen Bandapparat in das laterale Gelenk tischen) Arthrosen des lateralen Gelenk-
4a 4b ren oder mittelgroßen Defektes (bis 3 cm) kompartiment nach Radiuskopfresektion (aus [1]) kompartimentes. Die Indikationsstellung
oder einer Insuffizienz des Streckappara erfolgt nur in Ausnahmefällen und muss
tes wird der M. anconeus vom Epicondylus kritisch geprüft werden. Nach unserer
Abb. 4a: Defekte im Bereich der Trizepssehne (schwarzer Halbkreis) lateralis mobilisiert und in den Defekt Erfahrung kann in diesen speziellen Fällen
können mit einem Transfer des M. anconeus (roter Pfeil) überbrückt 5 eingeschwenkt (Abb. 4). mithilfe des Anconeus-Transfers ein
werden (aus Schünke M et al, Kap. 2.9 Oberarmmuskulatur: Mm.
triceps brachii und anconeus. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher gutes klinisches Ergebnis erzielt werden.
U, Voll M, Wesker K, Hrsg. Prometheus LernAtlas - Allgemeine Bei größeren Defekten von > 3 cm ist eine
Anatomie und Bewegungssystem. 5., vollständig überarbeitete Defektüberbrückung mit dem Anconeus- Literatur:
Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018.)
Abb. 4b: Überbrückung eines kleinen Defektes der Trizepssehne Transfer meist nicht ausreichend; hier Prof. Dr. Marc Schnetzke
mittels Anconeus-Transfer empfiehlt sich die Überbrückung des 1. Morrey BF, Schneeberger AG. Anco- Prof. Dr. Markus Loew
Abb. 5: Rekonstruktion eines großen Defektes des Streckapparates Dr. Sven Lichtenberg
Defektes mittels autologer Sehnen (z. B. neus arthroplasty: a new technique for
DEUTSCHES GELENKZENTRUM HEIDELBERG
mit autologer Semitendinosussehne
Semitendinosussehne, Abb. 5) oder reconstruction of the radiocapitellar ATOS Klinik Heidelberg
mittels Spendersehnen (Achillesseh- and/or proximal radioulnar joint. J Bone marc.schnetzke@atos.de
nen-Allograft). Joint Surg Am 84 (2002) 11:1960-1969.
16 17
SCHWERPUNKT ATOS NEWS
Operative Therapie der
Glutealsehnenruptur
Von Patrick Weber und Hans Gollwitzer
2a 2b
Abb. 2 (rechte Hüfte): (a) Nach Anfrischen des Footprints am Trochan-
ter major Eröffnen der proximalen Ankerreihe mit Punch. (b): Platzieren
der beiden proximalen Anker mit einem Tape armiert.
Keywords: Peritrochantäre Schmerzsyndrome, Glutealsehnenruptur
mit schlechtem Outcome und meist
Peritrochantäre Schmerzsyndrome sind ein häufiges Krankheitsbild in persistierender Schmerzsymptomatik
der orthopädischen Praxis. Dieses umfasst die Bursitiden am Trochanter, einher [4, 6].
die Coxa saltans externa und die Pathologien an den Glutealsehnen. In über
der Hälfte der Fälle bestehen dabei bei Patienten mit peritrochantären Bei ausreichend intaktem glutealem Seh-
Schmerzsyndromen Pathologien an den Glutealsehnen, Bursitiden konnten 3a 3b nenspiegel ohne höhergradige Atrophie/
deutlich seltener nachgewiesen werden [1]. Verfettung der Muskulatur ist die knoten-
Abb. 3: Durchstechen der angefrischten Glutealsehnen am myotendi-
lose flächige Double-Row-Refixation
nösen Übergang mittels Tape. Es werden jeweils zwei Fäden platziert an die laterale Trochanterfacette in ge-
Die Pathologien der Glutealsehnen DIAGNOSTIK (a). Anschließend werden die Tapes v-förmig durchgezogen (b). kreuzter Hip-Bridge-Technik, mini-open,
werden häufig unterschätzt. Bei ca. 10 % Bei größeren Schädigungen an der auch bei einliegender Hüftprothese
der 60-Jährigen liegen Verletzungen Glutealmuskulatur kommt es zum Tren- zu empfehlen [7].
der Glutealsehnen vor, Frauen sind da- delenburg- oder Duchenne-Hinken.
bei häufiger betroffen [2]. Bei Patienten Bei kleineren Schäden (unter 50 % der Wir führen diese Technik seit Jahren mit
mit Schenkelhalsfrakturen konnten sogar Sehne) können die Patienten die Schwä- hoher Erfolgsrate durch. Sie wurde von
in bis zu 22 % Glutealsehnenrupturen che häufig kompensieren. Auch bei den innovativen Rekonstruktionsmöglich-
nachgewiesen werden [3]. der Untersuchung in Seitenlage können keiten an der Rotatorenmanschette ab-
die Patienten meistens durch Anspan- geleitet. Durch eine breitflächige Auflage
In der Vergangenheit waren die Verlet- nung der Ersatzmuskeln (M. tensor 4a 4b des Sehnenspiegels auf dem Knochen
zungen der Glutealsehnen am häufigsten fasciae latae und M. gluteus maximus) mit wenig Quetschung der Sehne resul-
iatrogen bedingt durch die transglutealen noch gut abduzieren. Erst bei Untersu- tiert eine gute Durchblutung und dadurch
Abb. 4: Für die Anker der distalen Reihe werden die Anker mit Punch
lateralen Zugänge in der Hüftendopro- chung in 20-30° Beugung zeigt sich und Gewindeschneider gebohrt (a). Die Sehnen werden dann nach wird eine hohe Heilungsrate erreicht.
thetik. Dadurch haben sich in den letzten durch Ausschaltung dieser Muskeln bei doppeltem Überkreuzen der Bänder mit zwei weiteren Ankern unter
moderater Spannung knotenlos an den Trochanter fixiert (b). Dabei
Jahren speziell in der primären Hüftendo- Glutealsehnenverletzungen ein Schmerz OPERATIONSTECHNIK
wird das Sehnenmaterial nicht gequetscht, jedoch für eine gute
prothetik, teilweise auch in der Revisions- oder eine Schwäche. Gerade bei Schä- Anheilung breitflächig an den Knochen fixiert. (Abbildungen 2-4 Die Positionierung des Patienten erfolgt
endoprothetik, muskelschonende Vorge- den des M. gluteus minimus ist die aktive aus Gollwitzer H et al. Oper Traumatol 2018) in Seitenlagerung. Wir verwenden einen
hensweisen weiterentwickelt, wie z. B. Innenrotation häufig aufgehoben [5]. mini-open lateralen Zugang, welcher
der anteriore Zugang mit deutlich weni- mittig über der Trochanterspitze auf einer
ger Traumatisierung der Gluteal- Sonographisch können durch erfahre- Länge von knapp 10 cm erfolgt. Die Fas-
Prof. Dr. Patrick Weber
muskulatur [4]. ne Untersucher Glutealsehnenpatho- Prof. Dr. Hans Gollwitzer zie wird längs gespalten, bei Massen-
logien bereits diagnostiziert werden. keit erlauben diese Injektionen insbeson- Behandlung mit exzentrischer Dehnung rupturen kann diese dann direkt darge-
Goldstandard in der Diagnostik von dere eine diagnostische Differenzierung durchgeführt werden. stellt werden. Bei kleineren Rupturen und
Glutealsehnenrupturen ist jedoch die von peritrochantären und ausstrahlenden knochenseitig liegenden, sog. „under-
MRT-Untersuchung (Abb. 1) aufgrund Schmerzen. Auf häufigere Kortisoninjek- Falls die konservative Therapie über drei surface tears“ ist ein Längsspalten des
der objektivierbaren Darstellung von tionen sollte aufgrund der Rupturgefahr Monate keinen Erfolg zeigt sowie bei narbigen Gewebes erforderlich, um
Sehnendefekten und zudem aufgrund der Sehnen verzichtet werden. Zur dauer- größeren Rupturen mit Beteiligung meh- dann die gesamte Ruptur darzustellen.
der möglichen Beurteilung begleiten- haften Ausheilung führen wir bei kurzfris- rerer Glutealsehnen oder postoperativem Nach Anfrischen der Sehnenenden wird
der Muskelatrophien. tiger Besserung Infiltrationen mit auto- Anker- oder Nahtmaterialversagen, wird der sogenannte Footprint am Trochanter
logem konditioniertem Plasma sowie die baldmögliche anatomische Refixation major ebenfalls bis zu gut durchblutetem
THERAPIE die extrakorporale Stoßwellentherapie des Glutealsehnenspiegels an die laterale spongiösem Knochen angefrischt.
1 Gerade bei Partialrissen oder bei (ESWT) durch. Beide Verfahren können Trochanter major-Facette empfohlen.
reinen Sehnenentzündungen steht auch kombiniert angewandt werden. Die operative Therapie sollte bei Rupturen Bei Verkürzungen muss ein Release
die konservative Therapie im Vorder- nicht zu lange hinausgezögert werden, der Muskulatur erfolgen, um die Sehne
Abb. 1: Komplette Glutealsehnenruptur auf der
rechten Seite mit großer Flüssigkeitsansammlung grund. Bewährt hat sich die einmalige Auch die hochenergetische elektroma- um eine irreversible Muskelatrophie zu spannungsfrei/-arm an den Knochen
um den Trochanter major am Sehnen-Footprint. Infiltration mit Lokalanästhetikum und gnetische Transduktionstherapie (EMTT) vermeiden. Nicht anatomische Techni- zu fixieren. Als Erstes werden zwei Anker
Links besteht eine Tendinose der Sehne ohne einem Kortikosteroid peritrochantär. zeigt eine gute Wirksamkeit. Beglei- ken oder Heilversuche durch alleiniges proximal im Bereich des Trochanters
Rupturnachweis (PD FS coronar).
Neben der therapeutischen Wirksam- tend sollte eine krankengymnastische Traktusrelease oder Bursektomie gehen gesetzt (Abb. 2a und b). Diese werden mit
18 19
ATOS NEWS
jeweils einem Fibertape armiert, welche
dann durch die abgerissene Glutealsehne
hindurch gefädelt werden (Abb. 3).
5a 5b
Rekonstruktion des
Weiter distal werden dann zwei weitere
Verankerungslöcher für die beiden distalen
Anker gebohrt. Die beiden proximalen
Extensormechanismus
Fadenreihen werden V-förmig nach distal
gezogen und mit der Sehne in den beiden
distalen Ankerlöchern fixiert (Abb. 4).
(Quadrizepssehne/ Patellasehne)
Im Anschluss muss eventuell der Längs-
anteil des Risses genäht werden. Bei
sehr großen Rupturen können auch fünf
in Revisions- und Infektfällen
Abb. 5: (a) MARS MRT mit Nachweis einer subtotalen Ruptur des M. gluteus medius nach Hüft-
Anker mit einer folgenden W-förmigen
Von Hajo Thermann
TEP Implantation auf der linken Seite mittels lateralem Zugang (Coronar). (b) Der ventrale Anteil
Naht erforderlich werden. Im Anschluss des M. gluteus medius ist zu großen Teilen verfettet, der M. gluteus minimus nahezu komplett
kann der Vastus lateralis an die Sehne (T1 axial). Rechts ist der M. gluteus minimus atrophiert.
angenäht werden, um den vastoglutealen
Verbund zu verschließen; schließlich wird
die Wunde schichtweise verschlossen.
Die Nachbehandlung erfolgt unter
Teilbelastung von 20 kg des operierten
Beines für sechs Wochen an Unterarm- Verbesserung der Schmerzen auf der Keywords: Patellasehnenruptur, primäre Reinsertion, Semi-T-Transfer,
gehstützen. Die Flexion ist maximal VAS-Skala von 8 auf ca. 1-2 berichtet [8]. Achillessehnen-Allograft, kompletter Extensormechnismus-Ersatz
auf 90 Grad für den Zeitraum erlaubt,
keine Adduktion, keine aktive Abduktion Bei deutlicher Verfettung der Muskulatur Rupturen der Patella- oder der Quadrizepssehne werden beim älteren
und keine Außenrotation in Beugung. oder erheblicher Retraktion der Sehne Menschen oft erst verspätet erkannt, sodass die Sehne erheblich
Nach sechs Wochen kann dann der ist die Technik nicht mehr erfolgreich degeneriert ist. Die primäre Reinsertion ist in diesen Fällen nicht erfolg-
vorsichtige Belastungsaufbau erfolgen, durchführbar (Abb. 5). In diesen Fällen versprechend; hier ist ein Sehnentransfer auch mit Allograft eine gute
ebenso die Erhöhung der Beweglich- wird ein Muskeltransfer notwendig. Lösung. Bei relativ frischen Rupturen bei liegender Knieendoprothese
keit. Aktive Abduktion gegen Widerstand Etabliert hat sich dabei die Ersatzplastik kann hingegen eine Primärversorgung bei noch guter Patellasehnen-
sollte frühestens nach 8-10 Wochen nach Whiteside mit Transfer des ante- substanz durch eine Augmentation mit ortsständiger Semitendinosus-
Prof. Dr. Hajo Thermann
erfolgen, Spitzenbelastung ist für vier rioren Anteils des M. gluteus maximus sehne erfolgreich sein.
Monate nicht erlaubt. sowie die Proximalisierung des M. vastus
lateralis über den M. gluteus medius zur Prof. Dr. Patrick Weber
Die Ergebnisse zeigen sich in unserer Wiederherstellung des vastoglutealen ECOM Excellent Center of Medicine/ATOS Klinik Die Ruptur der Patellasehne bei liegender SEMI-T-TRANSFER der Insertion belassen und dann mittels
München
Erfahrung von über 150 Fällen einer Verbundes. Die Ergebnisse dieser MVZ ATOS Effnerstrasse München
Knieendoprothese ist im Vergleich zu Rupturen, die frühzeitig erkannt werden, Einfalzen im Bereich der Tuberositas
Erfolgsrate von 80 bis 90 %, falls noch Salvage-Operationen, welche fast nur p.weber@atos.de einer primären Ruptur der Patellasehne haben in der Regel noch ausreichendes tibiae schließlich mit einem Fadenanker
keine schwere Verfettung der Muskulatur nach mehrfachen Hüftendoprothesen- oder der Quadrizepssehne, welche akut Sehnengewebe und zeigen eher eine fixiert. Der Verlauf ist parallel zur Sehne
Prof. Dr. Hans Gollwitzer
vorliegt. Dies deckt sich mit den Ergeb- Wechseloperationen erforderlich werden, chirurgisch mit Reinsertion erfolgreich geringere Sehnendegeneration, jedoch bis zum unteren Patellapol. Das Tranplan-
ECOM Excellent Center of Medicine/ATOS Klinik
nissen der Literatur, welche ebenfalls sind aber deutlich schlechter als die München versorgt werden kann, komplett anders meistens mit Schrumpfungsvorgängen tat wird mit einem Fadenanker knöchern
über eine 85 %ige Erfolgsrate mit Ergebnisse der primären Refixation. zu bewerten. und Verkürzung der Sehne. Zudem und auch im Bereich des Periosts oder
besteht eine Patella alta, die mobilisiert der seitlichen Patella in der korrigierten
Die Ruptur bei liegender Knieprothese, werden muss, und damit ein vermehrter Position fest eingenäht.
vor allem mit zusätzlichem retropatella- Zug auf der Reinsertion. In diesen Fällen
rem Ersatz, muss operativ aggressiver ist daher eine Reinsertion wie bei einer Zur Sicherheit kann eine Mc Loughlin-
angegangen werden. Meistens ist ein akuten Ruptur nicht erfolgversprechend, Cerclage durch die Tuberositas, bis
Gewebetransfer im Sinne eines orts- sodass ein Gewebetransfer mit der proximal durch die Quadrizepssehne pa-
Literatur: 4. Banke IJ, Prodinger PM, Weber M et al. [Gluteal arthroscopy. doi:10.1007/s00167-020-06322-9. ständigen Sehnentransfers oder eines Semitendinosussehne erfolgen muss. tellanah, als ein Stressbypass eingebaut
insufficiency]. Der Orthopade 2020; 49: 737-748. doi:10.1007/s00167-020-06322-9 freien Sehnentransfers erforderlich, um Die Technik entspricht der Semitendino- werden, um eine sichere Einheilung des
1. Long SS, Surrey DE, Nazarian LN. Sonography of doi:10.1007/s00132-020-03953-1 7. Gollwitzer H, Hauschild M, Harrasser N et al. eine sichere Heilung zu ermöglichen. suspräparation für die Kreuzbandchirur- Transplantats zu gewährleisten (Abb. 1).
greater trochanteric pain syndrome and the rarity 5. Weber P, Harrasser N, Twardy V et al. [Avulsion [Surgical refixation of gluteal tendon tears by Bei primärer Reinsertion – falls überhaupt gie. Die Sehne wird kaudal im Bereich
of primary bursitis. AJR Am J Roentgenol 2013; injuries of the gluteus medius and gluteus mini- mini-open double-row technique]. Oper Orthop möglich – kommt es immer wieder zu In-
201: 1083-1086. doi:10.2214/AJR.12.10038 mus muscles]. Unfallchirurg 2021. doi:10.1007/ Traumatol 2018; 30: 410-418. doi:10.1007/ suffizienzen, mit Patella alta (nach oben
2. Fearon AM, Scarvell JM, Neeman T et al. Greater s00113-021-01034-2. doi:10.1007/s00113-021- s00064-018-0568-2 verschobener Kniescheibe) und dem Abb. 1: OP-Situs nach
1 Semi-T-Transfer
trochanteric pain syndrome: defining the clinical 01034-2 8. Makridis KG, Lequesne M, Bard H et al. Clinical Unvermögen, das Bein in der Streckung
syndrome. Br J Sports Med 2013; 47: 649-653. 6. Kay J, Memon M, Lindner D et al. Arthrosco- and MRI results in 67 patients operated for zu halten.
doi:10.1136/bjsports-2012-091565 pic management of greater trochanter pain gluteus medius and minimus tendon tears with
3. Bunker TD, Esler CN, Leach WJ. Rotator-cuff syndrome and abductor tears has demonstrated a median follow-up of 4.6 years. Orthopaedics & Je nach Ausmaß der Sehnendegeneration
tear of the hip. The Journal of bone and joint promising results in terms of improvement in traumatology, surgery & research : OTSR 2014; bzw. -zerstörung stehen verschiedene
surgery British volume 1997; 79: 618-620. pain scores and functional outcomes: a scoping 100: 849-853. doi:10.1016/j.otsr.2014.08.004. Therapiemöglichkeiten zur Verfügung,
doi:10.1302/0301-620x.79b4.7033 review. Knee surgery, sports traumatology, sodass hier ein stringenter Algorithmus
angewandt werden muss.
20 21Sie können auch lesen
