Notfallvergütung im Krankenhaus
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Wolfram Fischer
Wolfram Fischer
Notfallvergütung im Krankenhaus
Notfallvergütung im Krankenhaus
Patientenklassifikationssysteme und Notfallpauschalen
bei DRG-basierter Vergütung von stationären Behandlungen
Patientenklassifikationssysteme und Notfallpauschalen
bei DRG−basierter Vergütung von stationären Behandlungen
Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin
WolfertswilAngaben zum Autor
Wolfram Fischer
Z I M – Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin
Inhaltsverzeichnis
Steigstrasse 12
CH-9116 Wolfertswil (SG)
wolfram@fischer-zim.ch
Tabellen und Abbildungen 9
Betriebswirtschafter (lic. oec. HSG) und Medizin-Informatiker; Gründer und Leiter
des Z I M. A Kurzfassung 11
Tätigkeitsschwerpunkte: A.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A.2 Regelungen in ausgewählten Ländern . . . . . . . . . . . 12
• Patientenklassifikationssysteme aus ärztlicher und aus pflegerischer Sicht. A.2.1 Patientenklassifikationssysteme für Notfallbe-
• Analyse und Visualisierung medizinökonomischer Daten. handlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
• Bereitstellung fachspezifischer Informationen im Internet unter: A.2.2 Frankreich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
www.fischer-zim.ch A.2.3 Grossbritannien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A.2.4 New South Wales (Australien) . . . . . . . . . . . 16
A.2.5 Schweiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
A.2.6 Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
A.3 Vorschläge zur Notfallvergütung im Krankenhaus . . . . . 18
A.3.1 Notfallbereitschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Spezieller Hinweis zu diesem Buch A.3.2 Notfallbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Besonders interessante Grafik: A.3.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
• Tafel 36: Unterschiede zwischen 548 HRG-Pauschalen für elektive und nicht- ↑ S. 94 B Einleitung 23
elektive Behandlungen. B.1 Aufgabenstellung und Arbeitsweise . . . . . . . . . . . . 23
B.2 Aufbau der Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
B.3 Lesehinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
B.4 Begriffe und deren Übersetzungen . . . . . . . . . . . . . 25
B.5 Fragenkatalog zur Notfallvergütung im Krankenhaus . . . 29
B.6 Modifikationen in DRG-basierten Vergütungssystemen . . 31
Informationsseite zum Buch
http:// www.fischer-zim.ch / studien / Verguetung-Notfaelle-KH-0910-Info.htm C Notfälle und Notfallversorgung 35
C.1 Organisatorisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin C.1.1 Entwicklungstendenzen bei den Notfalldiensten . . 35
http:// www.fischer-zim.ch / verlag / C.1.2 Was ist ein Notfall? . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Umschlag, Layout und Satz: Wolfram Fischer C.1.3 Notfallbehandlungskette . . . . . . . . . . . . . . 39
(Verwendete freie Software: LATEX, m4, R, perl, freemind, etc. unter Linux) C.1.4 Akteure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Grafik auf Umschlag: Auf der Grundlage von Tafel 37, S. 95 C.1.5 Notfallbereitschaft und Notfallbehandlung . . . . . 40
Korrektorat: Edith Meier-Keim C.1.6 Funktionen von Notfallstationen und kostenbe-
stimmende Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Internetversion C.2 Vergütungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
C.2.1 Kostenträger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ISBN 978-3-905764-04-8 C.2.2 Notfälle und DRG-Pauschalen . . . . . . . . . . . 41
5Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis
C.2.3 Anreize und Kostendeckungsgrad . . . . . . . . . 43 E.2.8 Noch offene Fragen . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
C.2.4 Vergütung der Notfallbereitschaft . . . . . . . . . 44 E.2.9 Zusammenfassung ausgewählter Regelungen . . . 102
C.2.5 Vergütung der Notfallbehandlungen . . . . . . . . 45 E.3 New South Wales (Australien) . . . . . . . . . . . . . . . 103
C.3 Kostenkalkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 E.3.1 Hauptthemen der Recherche in diesem Land . . . 103
E.3.2 Verwendete Patientenklassifikationssysteme . . . . 103
D Patientenklassifikationssysteme für Notfallbehandlungen 49 E.3.3 Zur Organisation des Gesundheitswesens . . . . . 104
D.1 Potenzielle Klassifikationskriterien . . . . . . . . . . . . . 49 E.3.4 Definitionen zur Notfallversorgung . . . . . . . . 105
D.2 Codierung von Notfallproblemen . . . . . . . . . . . . . . 49 E.3.5 Zur Organisation der Notfallversorgung . . . . . . 106
D.2.1 Kanadische Notfallproblemliste («CEDIS Presen- E.3.6 Vergütungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
ting Complaint List») . . . . . . . . . . . . . . . . 49 E.3.7 Kostenkalkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
D.2.2 Notfallproblemmatrix (Victoria) . . . . . . . . . . 50 E.3.8 Zusammenfassung ausgewählter Regelungen . . . 112
D.3 Akutheitsklassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 E.4 Schweiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
D.4 Notfallpatientenklassifikationssysteme im Stile von DRG- E.4.1 Hauptthemen der Recherche in diesem Land . . . 113
Systemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 E.4.2 APDRG-CH und SwissDRG . . . . . . . . . . . . 114
D.4.1 EDG = Emergency Department Groups . . . . . . 52 E.4.3 Zur Organisation des Gesundheitswesens . . . . . 114
D.4.2 UDG = Urgency and Disposition Groups . . . . . 55 E.4.4 Definitionen zur Notfallversorgung . . . . . . . . 115
D.4.3 URG = Urgency Related Groups . . . . . . . . . . 57 E.4.5 Zur Organisation der Notfallversorgung . . . . . . 117
D.4.4 UDAG = Urgency, Disposition and Age Groups . . 57 E.4.6 Vergütungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
D.4.5 GPU = Groupes de passage aux urgences . . . . . 57 E.4.7 Kostenkalkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
D.4.6 Notfall-Patientenkategorien im HRG-System . . . 61 E.4.8 Zusammenfassung ausgewählter Regelungen . . . 123
D.5 Behandlungspfade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 E.5 Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
D.6 Patientenklassifikationssysteme für ambulante Behandlun- E.5.1 Hauptthemen der Recherche in diesem Land . . . 124
gen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 E.5.2 G-DRG – German Diagnosis Related Groups . . . 125
E.5.3 Zur Organisation des Gesundheitswesens . . . . . 125
E Vergütungsmodelle für notfallmässige Hospitalisationen 65
E.5.4 Definitionen zur Notfallversorgung . . . . . . . . 126
E.1 Frankreich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
E.5.5 Zur Organisation der Notfallversorgung . . . . . . 128
E.1.1 Hauptthemen der Recherche in diesem Land . . . 65
E.5.6 Vergütungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
E.1.2 GHM – Groupes homogènes de malades . . . . . . 66
E.5.7 Kostenkalkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
E.1.3 Zur Organisation des Gesundheitswesens . . . . . 67
E.5.8 Zusammenfassung ausgewählter Regelungen . . . 133
E.1.4 Definitionen zur Notfallversorgung . . . . . . . . 68
E.6 Hinweise auf Regelungen in weiteren Ländern . . . . . . . 134
E.1.5 Zur Organisation der Notfallversorgung . . . . . . 68
E.6.1 USA: Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
E.1.6 Vergütungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
E.6.2 Kanada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
E.1.7 Kostenkalkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
E.6.3 Australien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
E.1.8 Zusammenfassung ausgewählter Regelungen . . . 79
E.6.4 Victoria (Australien) . . . . . . . . . . . . . . . . 138
E.2 Grossbritannien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
E.2.1 Hauptthemen der Recherche in diesem Land . . . 80 F Zusammenfassung interessanter Ideen 141
E.2.2 Patientenklassifikation «HRG» – Healthcare Re- F.1 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
source Groups . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 F.1.1 Notfalleintritt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
E.2.3 Zur Organisation des Gesundheitswesens . . . . . 86 F.1.2 Notfallstation / Notfallaufnahme / Notfallabteilung 141
E.2.4 Definitionen zur Notfallversorgung . . . . . . . . 87 F.2 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
E.2.5 Zur Organisation der Notfallversorgung . . . . . . 88 F.3 Quantifizierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
E.2.6 Vergütungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 F.3.1 Notfallbereitschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
E.2.7 Kostenkalkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 F.3.2 Notfallbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . 143
6 7Inhaltsverzeichnis
F.4 Vergütungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
F.4.1 Notfallbereitschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
F.4.2 Notfallbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Tabellen und Abbildungen
F.5 Kostenrechnungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
F.6 Kostenschätzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
F.7 Bewertung im Hinblick auf einen allfälligen Einsatz . . . . 146 1 GHM/GHS 2007: Vergütung von Notfällen . . . . . . . . . . . . . . . 13
2 HRG 3.5: Vergütung von notfallmässigen Hospitalisationen . . . . . . 15
G Vorschläge 151 3 AR-DRG 2007: Vergütung von Notfällen in New South Wales . . . . . 16
4 Notfallversorgung: Vergütungsoptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
G.1 Einleitung und Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
G.2 Vergütung der Notfallbereitschaft . . . . . . . . . . . . . . 154 5 Übersetzungen von Fachbegriffen zur Notfallversorgung (Teil 1) . . . . 27
G.2.1 Leistungsauftrag mit bezugsgrössenbezogener 6 Übersetzungen von Fachbegriffen zur Notfallversorgung (Teil 2) . . . . 28
7 Schema der Fragen zur Vergütung der Notfallversorgung . . . . . . . . 29
Pauschalvergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
G.2.2 Notfallbereitschaft als innerbetriebliche Leistung . 156 8 Notfall-Behandlungskette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
G.3 Vergütung der Notfallbehandlungen . . . . . . . . . . . . 157 9 Anforderungen an die Zuweisung der Notfallkosten bei fallbezogenen
Vergütungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
G.3.1 Definition «Notfalleintritt» . . . . . . . . . . . . . 157 10 Notfallkostenermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
G.3.2 DRGs mit / ohne Notfalleintritt . . . . . . . . . . 158 11 Strukturierungsvorschlag zu den Kosten der Notfallversorgung . . . . . 48
G.3.3 Notfallbehandlungen auf der Notfallstation . . . . 160
12 ATS-Skala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
G.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 13 Emergency Department Groups: MDCs mit Anzahl EDGs . . . . . . . 53
14 UDG-Kosten pro Notfalleintritt NSW 2000/01 . . . . . . . . . . . . . . 55
H Anhang 163 15 UDG-Kosten pro Notfalleintritt, NSW 2003/04 und 2006/07 . . . . . . 56
H.1 Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 16 Kategorien der Test-GPUs mit Kostengewichten und Variationskoeffizi-
enten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
H.2 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 17 Frequenzen der Test-GPUs in der Erhebung von 1998 . . . . . . . . . 59
— Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 18 Kategorien der definitiven GPUs mit Kostengewichten und Variations-
koeffizienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
19 HRGs für Behandlungen auf Notfallstationen (HRG 3.5) . . . . . . . . 61
20 HRGs für Notfallbehandlungen (HRG4) . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
21 Hauptbehandlungspfade nach Ceglowski et al. (2004) bei mindestens
zwei Prozeduren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
22 Französische Abkürzungen (Teil 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
23 Französische Abkürzungen (Teil 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
24 GHM/GHS 2007: Vergütung von Notfällen . . . . . . . . . . . . . . . 70
25 Entwicklung der ungefähren Fixkostenvergütungen (FAU) . . . . . . . 71
26 Jahrespauschalen («FAU») für die Notfallversorgung . . . . . . . . . . 72
27 Jahrespauschalen («FAU») im Durchschnitt pro Notfalleintritt . . . . . 73
28 Jahrespauschalen («FAU») abzüglich Sockelbetrag, im Durchschnitt pro
Notfalleintritt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
29 Britische Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
30 HRG4-Hauptkategorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
31 HRG 3.5: Prozentuale Zuschläge auf HRG- Gewichten für Spezialisten-
behandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
32 HRG 3.5: Vergütung von notfallmässigen Hospitalisationen . . . . . . 90
33 Vergütung der Notfalleintritte: Notfalltarif mit 80/20-Regel . . . . . . . 91
34 Vergütung der notfallmässigen Hospitalisationen: HRG-Pauschalen mit
«Differenzial-Tarif» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
35 HRGs und Tarifstufen für Behandlungen auf Notfallstationen (HRG 3.5) 92
36 HRG 3.5: Unterschiede der HRG-Pauschalen 2007 für elektive und
nicht-elektive Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
8 9Tabellen und Abbildungen
37 HRG 3.5: Unterschiede der HRG-Pauschalen 2008 für elektive und
nicht-elektive Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
38 HRG 3.5: Tarife für Notfalleintritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
39 HRGs mit grossen absoluten oder prozentualen Differenzen der Pauscha-
len 2008 für nicht-elektive im Vergleich zu elektiven Aufnahmen bei ei- A Kurzfassung
ner erwarteten Verweildauer ≥ 3 Tage . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
40 HRGs mit grossen absoluten oder prozentualen Differenzen der Pauscha-
A.1 Einleitung
len 2008 für elektive im Vergleich zu nicht-elektiven Aufnahmen bei ei-
ner erwarteten Verweildauer ≥ 3 Tage . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
41 Australische Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Notfallversorgung In immer mehr Ländern werden «Diagnosis Related Groups» (DRGs) zur
42 Notfall-Eintrittsarten (NSW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 + DRG-Pauschalen fallpauschalen Vergütung von stationären Behandlungen im Krankenhaus
43 Kategorien von Notfallabteilungen und deren Ausstattungen (NSW 1991) 107 eingeführt. Dabei ist unter anderm zu entscheiden, ob die Notfallversor-
44 AR-DRG 2007: Vergütung von Notfällen in New South Wales . . . . . 108
45 Basispreise für Infrastrukturzahlungen pro Notfall . . . . . . . . . . . . 109
gung stationärer Behandlungsfälle separat oder als impliziter Bestandteil
46 Schweizerische Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 von DRG-Pauschalen vergütet werden soll. Wenn keine separate Vergü-
47 Abkürzungen aus Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 tung vorgesehen wird, kann die Befürchtung auftauchen, dass ökonomi-
48 Auswertung 1: Datengrundlagen und Patientenklassifikationssysteme . 148 sche Fehlanreize bezüglich der Notfallversorgung entstehen.
49 Auswertung 2: Kostenberechnung und Vergütungsysteme . . . . . . . . 149 Differenzierte Für eine differenzierte Vergütung für die Aufrechterhaltung der Notfall-
Vergütung? bereitschaft und/oder für das Erbringen von Notfallbehandlungen könnten
50 Notfallversorgung: Vergütungsoptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
zwei Gründe angeführt werden:
51 Im Text verwendete Abkürzungen (Teil 1) . . . . . . . . . . . . . . . . 163
1. Mit einer differenzierten Vergütung sollen gezielte Anreize im Hin-
52 Im Text verwendete Abkürzungen (Teil 2) . . . . . . . . . . . . . . . . 164
53 Im Text verwendete Abkürzungen (Teil 3) . . . . . . . . . . . . . . . . 165 blick auf die Notfallversorgung gesetzt werden.
2. Mit einer differenzierten Vergütung sollen Kostenunterschiede von
Behandlungen bei notfällmässigem oder elektivem Eintritt anerkannt
werden. Die Krankenhäuser sollen für die auftretenden Kostenunter-
schiede nicht verantwortlich gemacht werden.
Arbeitsthemen Um entscheiden zu können, ob Notfallbereitschaft und/oder Notfallbe-
handlungen separat vergütet werden sollen, müssen die Fragen nach der
Kategorisierung der Leistungen, nach den Notfallkosten und nach der da-
von abzuleitenden Vergütungshöhe geklärt werden.
Regelungen in In dieser Studie werden unterschiedliche Lösungen aus ausgewählten
ausgewählten Ländern mit Notfallpatientenklassifikationssystemen und Notfallpauscha-
Ländern len beschrieben. Anschliessend werden Vorgehensvorschläge gemacht, da-
mit die Frage beurteilt werden kann, ob allenfalls erhöhte Notfallkosten
eine separate Vergütung rechtfertigen und wie diese ausgestaltet werden
könnte.
Was ist ein Notfall? Unter Notfall wird in dieser Studie ein nicht geplantes, nicht vorhergesehe-
nes Ereignis verstanden, das eine medizinische Behandlung nötig macht.
Grundsätzlich betrifft die Notfallversorgung das ganze Spektrum von Ba-
gatellnotfällen mit Selbsteinweisung bis zu Katastrophenfällen mit einem
Grossaufgebot von Rettungsorganisationen.
Notfalldienste lassen sich unterscheiden nach den beiden Aspekten:
• Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft.
• Inanspruchnahme von Notfallbehandlungen.
10 Fischer 2009 (Internetversion) 11A Kurzfassung A.2 Regelungen in ausgewählten Ländern
Die Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft ist oft durch das Gemein- Notfallbereitschaft A.2.2 Frankreich
wesen gesetzlich geregelt. Entsprechend werden die Krankenhäuser über
RPU: In Frankreich wird fakultativ ein Notfalldatensatz namens «Résumé de
Leistungsaufträge oder Krankenhauspläne verpflichtet, im Rahmen ih-
Notfalldatensatz passage aux urgences» (RPU) verwendet. In dessen aktueller Fassung wer-
res Versorgungsauftrages auch die Notfallbereitschaft sicherzustellen. Da- ↑ CCMU: S. 51 den der Akutheitsgrad («gravité») mit der siebenstufigen «Classification
durch entstehen Vorhaltekosten.
Clinique des Malades des Urgences» (CCMU), die Diagnosen mit der
Unter Notfallbehandlungen können entweder die Leistungen verstanden Notfallbehandlun-
ICD-10 und die Prozeduren mit der «Classification Commune des Actes
werden, die für Patienten auf der Notfallstation erbracht werden, oder aber gen
Médicaux» (CCAM) codiert.
gesamte stationäre Behandlungsfälle, die durch einen Notfalleintritt aus-
gelöst wurden. Jahrespauschale Die Aufrechterhaltung der Notfallversorgung wird mittels einer Jahrespau-
nach Grösse der schale vergütet, die stufenweise mit der Grösse der Notfallstation ansteigt.
Notfallstation Da die Grösse einer Notfallstation nach der Anzahl der Notfalleintritte ge-
A.2 Regelungen in ausgewählten Ländern ↑ S. 71 messen wird, kann man dieses Modell auch verstehen als Modell mit ei-
A.2.1 Patientenklassifikationssysteme für Notfallbehandlungen nem Sockelbetrag (von knapp e 500 000) für die Vorhaltung einer Behand-
lungskapazität von 5 000 Notfalleintritte und mit Fallbeiträgen, die mit zu-
Um Notfalleintritte oder Behandlungen auf Notfallstationen zu klassifi- nehmendem Volumen von e 33 auf e 66 steigen. Diese – gerundeten –
zieren, wurden verschiedenartige Instrumente entwickelt. Zahlen galten für 2008. Ihnen liegen durchschnittliche Vollkosten für einen
• Codierungssysteme für Notfallprobleme. ↑ S. 49 Notfalleintritt von ca. e 140 zugrunde, welche 2005 aufgrund von Kosten-
Zum Beispiel die kanadische «Presenting Complaint List» oder die trägerrechnungsdaten aus 88 Krankenhäusern und knapp 40 000 Notfall-
Notfallproblemmatrix aus Victoria. eintritten berechnet wurden.
Ambulante Notfälle Für Notfälle, die nicht hospitalisiert werden, wird zusätzlich ein Fallbei-
• Triage-Skalen zur Codierung der Akutheit («acuity»). ↑ S. 50
↑ S. 77 trag von e 25 ausbezahlt. Die verbleibenden Kosten stationärer Notfälle
Zum Beispiel die «Australasian Triage Scale» (ATS) oder die ärzt-
werden über die GHS-Pauschale (≈ DRG-Pauschale) abgedeckt.
liche «Classification Clinique des Malades des Urgences» (CCMU)
und die pflegerische «Classification Infirmière des Malades aux Ur-
gences» (CIMU) aus Frankreich.
• Notfall-Patientenklassifikationssysteme im Stile von DRG-Systemen. ↑ S. 52 Tafel 1:
Zum Beispiel die australischen «Urgency and Disposition Groups» GHM/GHS 2007:
(UDG), die französischen «Groupes de passage aux urgences» (GPU) Vergütung von
oder die englischen Notfall-HRGs. Notfällen
Auch aus Patientenklassifikationssystemen für ambulante Behandlungen, ↑ S. 64
welche meist ambulant durchgeführte operative Eingriffe abbilden, könn-
ten Vorschläge zur Definition von Notfällen und Notfallbehandlungen ge-
wonnen werden. In dieser Studie wurden solche Systeme jedoch nicht un-
tersucht.
12 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 13A Kurzfassung A.2 Regelungen in ausgewählten Ländern
Für Behandlungen auf Kurzzeitüberwachungsstationen («ZSTCD» = Kurzzeitüberwa-
Zone de surveillance de très courte durée) ohne anschliessende Hospita- chung
lisation werden GHS-Pauschalen aus der Hauptkategorie CM 24 (für Auf-
enthalte unter zwei Tagen) bezahlt.
Notfallmässige Hospitalisationen werden – gleich wie elektive Behand- Stationäre Notfälle
lungen – über GHS-Pauschalen abgerechnet. ↑ S. 77
Zur Kostenrechnung gibt es ein Handbuch. Darin wird die Kostenrechnung Handbuch
für Notfallstationen auf 70 Seiten erläutert. Kostenrechnung
Tafel 2: HRG 3.5: Vergütung von notfallmässigen Hospitalisationen
A.2.3 Grossbritannien
Momentan (im Jahr 2008) werden zwei Patientenklassifikationssysteme Zwei Patientenklas-
eingesetzt: Das HRG-System 3.5 zur Vergütung von HRG-Pauschalen und sifikationssysteme
das HRG4-System zur Berechnung von Referenzkosten.
Bei stationären Behandlungen werden elektive und nicht-elektive Fäl- Elektive und
le unterschieden. Dazu gibt es unterschiedliche HRG-Pauschalen. Aus- nicht-elektive
ser bei Geburten, Neugeborenen und Patiententransfers handelt es sich HRG-Pauschalen
bei den nicht-elektiven HRG-Pauschalen um notfallmässige Hospitalisa- ↑ Tafel 36 (S. 94) f
tionen. Die Aufteilung bewirkte eine Umverteilung von etwa 9 % bis 10 %
der Vergütungen.
Notfalleintritte werden unabhängig von einer anschliessenden Hospita- Notfallvergütung
lisation mit einem dreistufigen Notfalltarif abgedeckt, der aufgrund der zusätzlich zur
Kosten bei einer ambulanten Behandlung festgelegt wurde. Die zusätz- HRG-Pauschalen
lichen Kosten, die bei notfallmässigen Hospitalisationen auftreten, sind ↑ Tafel 38 (S. 96)
in der nicht-elektiven HRG-Pauschalen des Krankenhausaufenthaltes be-
rücksichtigt.
Zur Deckung der Kosten der Notfallbereitschaft, werden 80 % des Not- 80/20-Regel
falltarifs der geplanten (ambulanten und stationären) Notfalleintritte unab- ↑ Tafel 33 (S. 91)
hängig von der effektiven Anzahl der Eintritte vergütet.
Zusätzlich wird für die Anzahl notfallmässiger Hospitalisationen pro «Differenzial-
HRG ein Sollwert ausgehandelt. Bei einer Differenz zwischen Sollwert Tarif»
und effektiver Anzahl Notfalleintritte wird – sowohl bei Unter- wie auch ↑ Tafel 34 (S. 92)
bei Überschreitung – 50 % der HRG-Pauschale für nicht-elektive Fälle
ausbezahlt.
In der Kostenrechnung wird die Notfallstation als eigene Kostenstelle Kostenstelle
geführt. Notfallstation
↑ S. 100
14 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 15A Kurzfassung A.2 Regelungen in ausgewählten Ländern
A.2.4 New South Wales (Australien) Notfallcasemixes zugeteilt. Für Zentrumskrankenhäuser, Kinderkranken-
häuser sowie für grosse und mittlere regionale Krankenhäuser gibt es un-
Notfälle sind definiert als Behandlungsfälle, welche eine Aufnahme in- Notfalldefinition
terschiedliche Basispreise (AU$ 280, 230, 195; ≈ e 170, 140, 120).
nert 24 Stunden erfordern. Aus einer (provisorisch zusammengestellten) nach klinischen
Liste ist ersichtlich, bei welchen klinischen Zuständen dies der Fall ist. Zuständen
Es sind sieben Kategorien von Ausstattungen von Notfallabteilungen ↑ S. 105
A.2.5 Schweiz
definiert. Notfallabteilungen der höchsten drei Niveaus (Niveau 4 bis 6) 7 Kategorien von
verfügen über einen 24-Stunden-Betrieb. Notfallabteilungen Diverse Vergü- In der Schweiz gibt es kantonal und versicherungsbezogen unterschied-
Um die Notfallbehandlungen und auch um die Notfallbereitschaft zu ↑ Tafel 43 (S. 107) tungsregelungen liche Regelungen mit Vergütung von:
bewerten, wird das Notfallpatientenspektrum nach dem UDG-System ge- UDG-gewichteter
• Tagespauschalen, welche auf den durchschnittlichen, krankenhaus-
wichtet (UDG = «Urgency and Disposition Groups»). Die Patienten wer- Notfallcasemix
↑ Tafel 15 (S. 56) spezifischen Betriebskosten beruhen.
den mit diesem System eingeteilt nach ambulanten und stationären Patien-
• Globalkrediten, welche von den Kantonsregierungen gesprochen
ten sowie nach der Triage-Stufe gemäss der «Australasian Triage Scale»
werden.
(ATS).
Der Basispreis für die durchgeführten Notfallbehandlungen ist für alle Vergütungen • Fallpauschalen auf der Basis des APDRG-Systems, das für die
Krankenhaustypen gleich und liegt bei AU$ 65 (ca. e 40). Dieser Preis aufgrund des Schweiz adaptiert wurde.
entspricht gemäss Berechnungen 20 % der Notfallkosten. Notfallcasemixes
↑ S. 110 SwissDRG ab 2012 Ab 2012 sollen die akutstationären Behandlung einheitlich über das
Das Budget für die Notfallbereitschaft beträgt 80 % der Notfallkosten
↑ S. 109 SwissDRG-System, einem adaptierten GDRG-System, vergütet werden.
und wird den Krankenhäusern anhand des geplanten UDG-gewichteten
Vorhaltung Gemäss einer seit Ende 2007 geltenden gesetzlichen Regelung darf die
nicht Teil der einzuführende pauschalierte Vergütung an Krankenhäuser keine Kosten-
Tafel 3: DRG-Pauschale anteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Die Notfallbereit-
AR-DRG 2007: schaft ist somit gesondert – als fallunabhängige Leistung – zu kalkulieren
Vergütung von und zu vergüten.
Notfällen in New Vorhaltung nach Im «Leitfaden zur leistungsorientierten Spitalplanung» der Gesundheits-
South Wales Einwohnerzahl direktorenkonferenz wird vorgeschlagen, die Notfallbereitschaft aufgrund
der Einwohnerzahl der Versorgungsregion zu quantifizieren.
Notfall-Definition Die notfallmässigen Hospitalisationen werden im Minimaldatensatz als
«Notfälle» (d. h.: Fälle mit einer Behandlungsnotwendigkeit innert 12
Stunden) deklariert. Zusätzlich ist die Eintrittsstunde einzugeben. (Bei ge-
planten Eintritten ist diese Angabe fakultativ.)
Inkonvenienzpau- Nach dem Einzelleistungstarif Tarmed gib es Notfall-Inkonvenienz-
schalen pauschalen bei Behandlungen ausserhalb der regulären Arbeitszeiten.
Vorhaltekosten Im Loras-Projekt wurde der Versuch unternommen, die Kosten für Vor-
(Loras-Projekt) halteleistungen für die Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft zu ermit-
teln. Als Vorhalteleistungen wurden Pikettdienste (permanente Rufbereit-
schaft), Präsenzdienste (Einsatzbereitschaft innerhalb von 5 bis 15 Minu-
ten) sowie der geschätzte unproduktive Anteil im Tages- und Schichtdienst
(«Wartezeiten») berücksichtigt. Die aus den Erhebungen und Berechnun-
gen resultierten Vorhaltekosten wurden gleichmässig auf die behandelten
Notfälle verteilt und betrugen je nach Krankenhaus SFr. 15 bis SFr. 470,
im Gesamtdurchschnitt SFr. 277.
16 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 17A Kurzfassung A.3 Vorschläge zur Notfallvergütung im Krankenhaus
A.2.6 Deutschland Variante: Es ist zu überlegen, ob der zu vergütende Betrag an ein Bonus-System
Bonus-System gekoppelt werden soll. Dazu müssten Leistungskennzahlen und dazuge-
In Deutschland gibt es keine gesonderte Vergütung für notfallmässige Abzug e 50
↑ Beispiel: hörige Zielerreichungsgrade definiert werden. Dies ermöglichte, gezielte
Hospitalisationen. Die Krankenhäuser haben sich im Rahmen ihres Ver- Victoria (AU): S. 139 Anreize im Hinblick auf Notfallversorgungsziele zu setzen.
sorgungsauftrages grundsätzlich an der Notfallversorgung zu beteiligen.
Wer nicht an der Notfallversorgung teilnimmt, muss pro behandelten Fall Alternative: Als alternatives, bedeutend weniger aufwändiges Modell könnte – in zwei-
einen Abzug von e 50 verrechnen. Notfallbereitschaft ter Wahl – die Verrechnung der Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft
Bei den im minimalen Datensatz codierten «Notfällen» handelt es sich als innerbetriebli- als innerbetriebliche Leistung gewählt werden. Dies entspricht der heu-
überwiegend um Eintritte ohne «Einweisungsschein». Diese administrati- che Leistung tigen Lösung in Deutschland: Die Vorhaltekosten sind Teil der DRG-
ve Definition ist als allfälliges vergütungsrelevantes Klassifikationskriteri- ↑ S. 156 relevanten Kosten und fliessen in die DRG-Gewichte ein. Diese Wahl
um ungenügend. könnte damit begründet werden, dass die Aufrechterhaltung der Notfall-
bereitschaft genauso wie die Führung eines Labors, einer Apotheke, einer
Küche eine notwendige Vorleistung für den Krankenhausbetrieb darstellt.
A.3 Vorschläge zur Notfallvergütung im Krankenhaus
Problem: Bei dieser Lösung müssten die Vorhaltekosten für ambulante Notfälle
Vorhaltekosten für ausgegliedert werden. Das ist ein Problem: Da bei der Organisation der
Unter den gefundenen Lösungen erscheinen die britischen Ansätze beson- Elemente aus
ambulante Notfälle Vorhaltung in Krankenhäusern nicht zwischen Vorhalteleistungen für am-
ders interessant zu sein. Da sie im Umfeld eines staatlich geplanten und or- britischem Modell
bulante und für stationäre Notfälle unterschieden wird, können diese Kos-
ganisierten Gesundheitswesens benutzt werden, können sie allerdings bei
ten auch dann, wenn eine differenzierte Kostenrechnung geführt wird, nur
anderer Organisationsform nicht in ihrer Gesamtheit übernommen wer-
geschätzt werden,
den. Deswegen sind einzelne Ideen daraus elementweise in die nachfol-
Problem: Ein weiteres Problem ist die Festlegung der Ersatzzahlungen von
genden Vorschläge zur Vergütung der Notfallbehandlungen aufgenommen
Keine Teilnahme Krankenhäusern, welche nicht an der Notfallversorgung teilnehmen. In
worden. Tafel 4
an der Notfallver- Deutschland werden in diesem Falle e 50 pro Behandlungsfall bezahlt.
sorgung Um zu beurteilen, ob ein solcher Betrag kostenadäquat ist, müssten Er-
A.3.1 Notfallbereitschaft
hebungen zur Schätzung der Vorhaltekosten (wie oben vorgeschlagen)
Als Erstes wird vorgeschlagen, die Notfallbereitschaft nicht als impli- Leistungsauftrag durchgeführt werden.
ziten Bestandteil der DRG-Vergütungen zu verstehen, sondern über Leis- ↑ S. 154
tungsaufträge zu definieren und entsprechend zu vergüten. Die Vergütung
wird sich dabei auf den Umfang der zu versorgenden Bevölkerung bezie- A.3.2 Notfallbehandlung
hen. Eine solche Vergütung ist insbesondere für jene Krankenhäuser von DRGs mit / ohne Zur Vergütung der Notfallbehandlungen wird vorgeschlagen, die beste-
Bedeutung, bei denen das vorzuhaltende, potenzielle Leistungsvolumen Notfalleintritt henden DRGs aufgrund des Kriteriums «mit/ohne Notfalleintritt» zu split-
viel grösser ist als dessen tatsächliche Beanspruchung. ten und bei vorhandenen relevanten Kostenunterschieden unterschiedlich
Ein Hauptproblem einer solchen Vergütung liegt bei der Berechnung der Problem: zu gewichten.
Vorhaltekosten. In einigen Ländern werden sie aufgrund der Leistungs- Berechnung der
kennzahlen der Vorjahre geschätzt. Etwas zuverlässiger wären – und dies Vorhaltekosten Vorgehen Für die in «DRGs mit Notfalleintritt» und «DRGs ohne Notfalleintritt»
wird hier empfohlen – punktuelle Kostenerhebungen z. B. nach dem Mus- ↑ S. 158 zu unterteilenden DRGs werden anhand der Daten der Kosten erhebenden
ter von Loras oder nach einem eigenen Modell. Die so geschätzten Vorhal- ↑ Loras-Erhebung: Krankenhäuser die Fallkosten und deren Streuungen berechnet. Aus einer
tekosten werden anschliessend für jede Vorsorgungsregion hochgerechnet S. 122 solchen Berechnung wird ersichtlich, welchen Einfluss eine notfallmässige
und durch die zu versorgende Bevölkerung dividiert. Hospitalisation auf die Kosten der gesamten stationären Behandlung hat.
Um die Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft aus finanzieller Sicht Kostendeckungs- (Es kann so geprüft werden, ob Notfalleintritte grundsätzlich komplexere
beschränkt attraktiv zu halten, wird vorgeschlagen, den Kostendeckungs- grad < 100 % und teurere Fälle innerhalb der einzelnen DRGs darstellen.)
grad der Vergütung etwas unter hundert Prozent zu legen. (Die restlichen Selektive Splits? Wenn es viele DRGs hat, bei welchen die Anteile der Notfälle relativ
Kosten laufen als DRG-relevante Kosten in die Berechnung der DRG- klein oder relativ gross sind und wenig streuen, oder bei welchen die Kos-
Gewichte ein.) tenunterschiede gering sind, dann wird es sinnvoll sein, das Klassifika-
18 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 19A Kurzfassung A.3 Vorschläge zur Notfallvergütung im Krankenhaus
tionskriterium «mit Notfalleintritt» selektiv zu verwenden. Damit erhöht Tafel 4: Notfallversorgung: Vergütungsoptionen
sich allerdings die Anzahl DRGs.
DRG−Fallgewichte
(exkl. NF−Kosten)
Kostendeckungsgrad?
Anpassung der
anforderungen
Andernfalls ist es vorzuziehen, die DRGs durchgehend nach dem Not- Zwei Fallgewichte
Notfallstation
Mindest−
fallkriterium gesplittet zu lassen. Es gäbe damit keine Verlängerung der pro DRG?
Liste der DRG-Bezeichnungen. Aber es gäbe neu zu jeder DRG ein Ge-
Notfallpauschale
↑ Beispiel:
wicht für die elektive Eintritte und ein anderes für die notfallmässige Hos- Grossbritannien:
Basispreis
Tafel 36 (S. 94)
1
pitalisation. (Auch die übrigen Kennzahlen – wie die erwartete Verweil-
Notfallpatienten−
klassifikations−
behandlungs−
Erklärungskraft
dauer und die Grenzverweildauern – müssten in diesem Fall doppelt ge-
Notfallstation
ausreichend?
Behandlung
Notfall−
system
kosten
führt werden.)
auf
Knackpunkt dieses Vorschlages ist eine griffige und möglichst wenig Problem: Definition
Notfallgewichte
für NF−PCS
manipulierbare Definition der «Notfalleintritte». Notfalleintritte können «Notfalleintritt»
aus medizinischer oder aus administrativer Sicht definiert werden. Eine ↑ S. 157
medizinische Definition ist DRG-tauglicher, weil sie einen Aspekt des Pa-
Notfalldatensatz
Minimaler
tientenzustandes abbildet. Vorgeschlagen wird, von einer Definition wie
behandlungen
der folgenden auszugehen: «Notfalleintritte sind Aufnahmen von Patienten
Notfall−
mit einer Behandlungsnotwendigkeit innerhalb von x (z. B. 12) Stunden.»
NF−Anteile nach
Krankenhäusern
Streuung der
Notfallanteile
pro DRG
Um die Konstruktion des DRG-Systems unangetastet zu lassen (oder auch Alternative:
in Ergänzung zum obigen Vorschlag), könnten die Kosten für die Behand- Behandlungen auf
Neue Fallgew.
mit NF−Split
für DRGs
lung auf der Notfallstation separat ausgewiesen und vergütet werden. der Notfallstation
Zu splittende
bestimmen
Dazu wäre es nötig, (1) zu definieren, was unter Notfallstation verstan- ↑ S. 160
DRGs
mit / ohne Notfall
Kostenrelevante
Erklärungskraft
Notfalleintritt
unterschiede
ausreichend?
den wird, (2) die Notfallstation als eigene Kostenstelle zu führen und (3)
durchgehend
mit / ohne
Definition
«Notfall»
Kosten−
DRGs
die Kosten der Notfallbehandlungen fallbezogen zu ermitteln.
Es wäre zu überprüfen, ob die Fallkosten der Behandlungen auf der Not- ↑ Frankreich:
Notfallgewichte
für alle DRGs
fallstation vom Schweregrad der Notfälle beeinflusst werden. Dafür wä- Einheitstarif: S. 77
re ein Notfallpatientenklassifikationssystem auszuwählen und einzusetzen.
versorgung
Notfall−
Ein weltweit etabliertes System gibt es nicht; in New South Wales und in ↑ UDG in NSW:
für amb. Notfälle
Abgrenzung der
Vorhaltekosten
Grossbritannien werden aber solche Systeme zu Vergütungszwecken ein- S. 110
↑ HRG-Notfalltarife:
gesetzt. (In beiden Systemen sind rund zehn Patientenkategorien definiert.)
Tafel 35 (S. 92) und
Innerbetriebliche
Wenn die Kosten von Behandlungen auf der Kostenstelle «Notfallsta- Tafel 38 (S. 96)
DRG−Fallgewichte
(− Vorhaltekosten)
Anpassung der
Leistung
tion» ausgegliedert und speziell bezahlt werden, stellt sich – wie bereits Problem:
erwähnt – die Frage, warum nicht auch die Leistungen anderer Kostenstel- Notfalleintritt
im DRG−Gewicht
berücksichtigen
len, welche ebenfalls direkt für einzelne Patienten erbracht werden, separat als Teil einer
Kosten
vergütet werden sollen, z. B. die diagnostischen Leistungen. Behandlung
bereitschaft
Um einen zu grossen Ausbau des DRG-Vergütungssystems zu vermei-
Notfall−
Bonus−/Malus−
den und um nicht über kurz oder lang zu einer Art ‹Vergütung von pau-
Beurteilende
Kennzahlen
Vergütung
schalierten Einzelleistungen› zu gelangen, wird von der separaten Vergü-
tung nur der Leistungen auf der Notfallstation abgeraten.
Notfallversorgung
Leistungsauftrag
Leistungseinheit
Vorhaltekosten
bereitschaft
Notfall−
?
Budgetierte
Pauschale
20 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 21A Kurzfassung
A.3.3 Zusammenfassung
Die Hauptvorschläge in Kurzform lauten:
B Einleitung
Die Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft wird über Leistungsaufträ- Notfallbereitschaft:
ge sichergestellt. Die daraus entstehenden Vorhaltekosten sind zu schätzen Leistungsaufträge B.1 Aufgabenstellung und Arbeitsweise
oder zu berechnen. Falls sie ins Gewicht fallen, werden sie auf der Ba-
sis der zu versorgenden Bevölkerung vergütet. Mit einer Koppelung an Notfallversorgung In immer mehr Ländern werden «Diagnosis Related Groups» (DRGs) zur
ein Bonussystem könnten gezielte Anreize im Hinblick auf Notfallversor- + DRG-Pauschalen fallpauschalen Vergütung von stationären Behandlungen im Krankenhaus
gungsziele gesetzt werden. eingeführt. Dabei ist unter anderm zu entscheiden, ob die Notfallversor-
gung stationärer Behandlungsfälle separat oder als impliziter Bestandteil
Zur Beurteilung der Kosten von Notfallbehandlungen werden die DRGs Notfallbehandlun- von DRG-Pauschalen vergütet werden soll. Wenn keine separate Vergü-
durchgehend nach dem Kriterium «mit/ohne Notfalleintritt» gesplittet. gen: DRGs tung vorgesehen wird, kann die Befürchtung auftauchen, dass ökonomi-
Allfällige Kostenunterschiede zwischen notfallmässigen und elektiven Be- mit/ohne sche Fehlanreize bezüglich der Notfallversorgung entstehen.
handlungen werden in unterschiedlichen DRG-Gewichtungen berücksich- Notfalleintritt Differenzierte Für eine differenzierte Vergütung für die Aufrechterhaltung der Notfall-
tigt. Vergütung? bereitschaft und/oder für das Erbringen von Notfallbehandlungen könnten
zwei Gründe angeführt werden:
Notfälle werden medizinisch definiert: «Notfalleintritte sind Aufnahmen Notfalldefinition:
1. Mit einer differenzierten Vergütung sollen gezielte Anreize im Hin-
von Patienten mit einer Behandlungsnotwendigkeit innerhalb von x (z. B. Medizinische
blick auf die Notfallversorgung gesetzt werden.
12) Stunden.» Definition
2. Mit einer differenzierten Vergütung sollen Kostenunterschiede von
Behandlungen bei notfällmässigem oder elektivem Eintritt anerkannt
Zur Umsetzung dieser Vorschläge werden folgende Daten zusätzlich zu Datengrundlagen: werden. Die Krankenhäuser sollen für die auftretenden Kostenunter-
den heute üblicherweise vorliegenden medizinischen und ökonomischen schiede nicht verantwortlich gemacht werden.
Falldaten zum Patienten und zu den Behandlungskosten benötigt:
Arbeitsthemen Um entscheiden zu können, ob Notfallbereitschaft und/oder Notfallbe-
• Um die Vorhaltekosten zur Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft – Vorhaltekosten handlungen separat vergütet werden sollen, müssen die Fragen nach der
zu berechnen bzw. zu schätzen, ist eine vorerst einmalige Kostener- Kategorisierung der Leistungen, nach den Notfallkosten und nach der da-
hebung bei einer Stichprobe von Krankenhäusern erforderlich. von abzuleitenden Vergütungshöhe geklärt werden.
• Um Notfalleintritte aus medizinischer Sicht zu definieren, ist der Fall- – Falldatensatz Regelungen in In dieser Studie werden unterschiedliche Lösungen aus ausgewählten
datensatz um Eintrittsdiagnose bzw. Notfallproblem und/oder Triage- ausgewählten Ländern mit Notfallpatientenklassifikationssystemen und Notfallpauscha-
kategorie zu erweitern. Ländern len beschrieben. Anschliessend werden Vorgehensvorschläge gemacht, da-
mit die Frage beurteilt werden kann, ob allenfalls erhöhte Notfallkosten
eine separate Vergütung rechtfertigen und wie diese ausgestaltet werden
könnte.
Extrakt aus Diese Publikation entstand aus einer Studie für die Deutsche Krankenh-
DKG-Studie ausgesellschaft (DKG), die im Jahre 2008 erarbeitet wurde.
Internetrecherchen Die Arbeit basiert weitgehend auf Internetrecherchen sowie vereinzel-
ten direkten Nachfragen zu ausgewählten Themen. Seit der Zeit, in der ich
eine ähnliche Art von Recherchen im Rahmen des DKG-Gutachtens von
2000 zum Vergleich und zur Beurteilung von Patientenklassifikationssys-
temen1 durchgeführt habe, sind wesentlich mehr Informationen per Inter-
1 Fischer [DRG-Systeme, 2000].
22 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 23B Einleitung B.3 Lesehinweise
net direkt verfügbar. Einzelne Länder sind dazu übergegangen, komplette Kap. G: Vorschläge Im letzten Kapitel werden Vorschläge zur Kostenberechnung und zur
Handbücher, Beschreibungen aller Datendefinitionen und ganze Gesetzes- ↑ S. 151 Vergütung der Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft und der notfall-
werke ins Internet zu stellen. Einerseits war so ein detaillierter Einblick in mässigen Hospitalisationen formuliert.
viele Regelungen möglich, andererseits war es angesichts der Datenfülle
Kapitel H: Anhang Der Anhang enthält ein Abkürzungsverzeichnis samt Internetverweisen,
nicht immer leicht, Antworten zu den spezifischen Fragen, die für diese
↑ S. 163 ein ausführliches Literatur- und ein Stichwortverzeichnis.
Studie beantwortet werden sollten, zu finden. Die benötigten Informatio-
nen waren oft verstreut und mussten wie Mosaiksteine zusammengefügt
werden. B.3 Lesehinweise
Dem Leser werden die vielen Fussnoten auffallen. Bestimmt können sie Quellenangaben
auch ihm eine Hilfe sein. Eingetragen aber habe ich sie besonders auch Querverweise: In dieser Studie gibt es zwei Arten von internen Querverweisen:
für mich selbst. So kann ich meine Übersetzungen und Zusammenfassun-
direkter Verweis • Verweise auf Tafeln, die unmittelbar zum Text gehören.
gen überprüfen sowie meine Recherchen gezielt wieder aufnehmen und
↑ Querverweis • Verweise auf Tafeln oder Abschnitte, die in anderen Teilen des Bu-
fortsetzen, wenn sich weitere Fragen stellen.
ches zu finden sind.
Blaue Verweise auf In der Pdf-Datei gibt es in den Marginalien und im Inhaltsverzeichnis blau
B.2 Aufbau der Studie
Tabellen und Seiten eingefärbte Tabellen- und Seitennummern. Durch einen Mausklick gelangt
man direkt zur referenzierten Seite.
Die Studie umfasst einen theoretischen Teil, in dem grundsätzliche Über- Kap. B: Einleitung
Graue Verweise Grau gedruckte Texte enthalten Verweise auf Texte im Internet, die für
legungen zur Notfallversorgung und deren Organisation sowie Ausgestal- Kap. C: Notfälle
ins Internet diese Arbeit gebraucht wurden. Durch einen Mausklick öffnet sich ein
tungsmöglichkeiten der Vergütung und der Kostenkalkulation dargelegt und
Internet-Browser-Fenster, und man kann sich den referenzierten Text an-
sind. Notfallversorgung
sehen. Da die Inhalte im Internet z. T. sehr schnelllebig sind, kann es sein,
↑ S. 35
Die Resultate der Recherchen in den ausgewählten Ländern werden unter dass manche Verweise bereits zum Zeitpunkt des Lesens nicht mehr gültig
Kap. D:
zwei Aspekten gezeigt: Zuerst wird ein Blick auf einige Notfallpatienten- sind. In solchen Fällen kann es sich lohnen, im Internet nach Titel und Au-
Notfall-PCS
klassifikationssysteme aus verschiedenen Ländern geworfen. tor zu suchen, um einen allfälligen neuen «Standort» ausfindig zu machen.
↑ S. 49
Anschliessend werden die gefundenen Regelungen zur Vergütung der Bei mehrzeiligen Internetverweisen kann es sein, dass man die aktive
Kap. E +
krankenhausbasierten Notfallversorgung nach folgenden Gesichtspunkten Zone für den Mausklick kaum findet. (Sie befindet sich dann zwischen
_NR_inh_NFsys_-
beschrieben: den Zeilen.) Dies schafft die aktuelle Version der verwendeten Textaufbe-
ohneDRG:
reitungssoftware leider noch nicht besser.
• Verwendetes Patientenklassifikationssystem für akutstationäre Be- Regelungen
handlungen. ↑ S. 65
• Organisation des Gesundheitswesens. B.4 Begriffe und deren Übersetzungen
• Definitionen zur Notfallversorgung.
Arbeitsbegriffe Als Arbeitsbegriffe wurden in dieser Studie (meist) folgende Begriffe ver-
• Organisation der Notfallversorgung.
Vgl. dazu Synonyme wendet:
• Vergütungsmodelle. und fremdsprachige
Ausdrücke in • Notfallversorgung: Alle Einrichtungen und Regelungen zur Versor-
• Kostenkalkulation.
Tafeln 5 und 6. gung der Bevölkerung bei medizinischen Notfällen.
• Zusammenfassung ausgewählter Regelungen.
• Notrufnummer: Sammel-Notruf-Telefonnummer für Polizei, Feuer-
Im darauf folgenden Kapitel sind besonders interessante Ideen zusammen- Kapitel F: wehr und Rettungsdienst.
gezogen. Auf die Zusammenfassungen folgt eine Tabelle, worin die gefun- Zusammenfassung • Sanitätsnotruf : Notruf-Telefonnummer, welche direkt zu einem me-
denen Systeme und Regelungen nach der Art ihres Einsatzes kategorisiert interessanter Ideen dizinischen Rettungsdienst führt.
sind. Sie enthält auch eine Bewertung im Hinblick auf eine allfällige Ver- und Bewertung • Ambulanzfahrzeug: Zum Transport von Notfallpatienten ausgerüste-
wendung im eigenen Land. ↑ S. 141 tes Fahrzeug, das mit Rettungssanitäter und – je nach Bedarf – mit
oder ohne Notarzt fährt.
24 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 25B Einleitung B.4 Begriffe und deren Übersetzungen
• Notarzteinsatzfahrzeug: Fahrzeug mit medizin-technischer Ausrüs-
Tafel 5: Übersetzungen von Fachbegriffen zur Notfallversorgung (Teil 1)
tung für die Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Vitalfunk-
Arbeitsbegriff Deutschland Schweiz Frankreich England, US, AU
tionen von Notfallpatienten, ohne Möglichkeit des Patiententranspor-
Notfall Notfall Notfall Urgence Emergency
tes. Dringlicher Fall Urgency [US]
• Krankentransportwagen: Zum nicht-notfallmässigen Transport von Notfallversorgung Notfallversorgung Notfallversorgung Organisation des Emergency
Patienten ausgerüstetes Fahrzeug. secours (medical) services
Notfallbereitschaft Teilnahme an der Notfalldienst; Service d’urgences Emergency
• Notarzt: Arzt, der die Erste Hilfe beim Patienten vornimmt und bei
Notfallversorgung Notfallsicherheit (medical) service
Bedarf den Transport (zur Notfallstation) begleitet. Notrufnummer Notruf (112) Notnummer (112) (112) Emergency
• Notfallarzt: Diensthabender Arzt auf der Notfallstation (kann bei Be- telephone number
darf auch als Notarzt ausrücken). (999 or 112)
(US: 911)
• Notfallstation: Ort der Aufnahme von Notfällen im Krankenhaus. Sanitätsnotruf (112) Sanitätsnotruf (144) Centre 15; Écoute Emergency medical
• Notfallabteilung: Eigenständige Organisationseinheit im Kranken- médicale permanente assistance service (?)
haus zur Aufnahme von Notfällen. Sanitätsnotrufzentra- (Rettungsleitstelle) Sanitätsnotrufzentra- Service d’aide
le le médicale d’urgence
• Notfalleintritt: Eintritt auf der Notfallstation, ohne nähere Beschrei- (SAMU)
bung der Art der administrativen Aufnahme und der Weiterbehand- Rettungskette Rettungskette Rettungskette
lung. Rettungsdienst Rettungsdienst Rettungsdienst Aide médicale Emergency medical
urgente; Structure service; Emergency
• Ambulante Notfallbehandlung: Notfallbehandlung ohne anschlies-
mobile d’urgence et ambulance service
sende stationäre Aufnahme beim gleichen Leistungserbringer. de réanimation provider
• Notfallmässige Hospitalisation: Stationäre Behandlung eines als Not- (SMUR)
fall eingewiesenen Patienten. Ambulanzfahrzeug Rettungswagen Ambulanz; Ambulance (Emergency)
Ambulanzfahrzeug Ambulance
• Art der Weiterweisung: Art der Entlassung aus der Notfallstation Notarzteinsatzfahr- Notarzteinsatzfahr-
(z. B. nach Hause; Transfer in andere Akutklinik; Hospitalisation im zeug zeug
eigenen Krankenhaus). Krankentransportwa- Krankentransportwa-
gen gen
Notarzt Notarzt Notarzt Médecin urgentiste Emergency
physician
Notfallarzt Médecin urgentiste Emergency
Da in den verschiedenen Ländern nicht nur die Systeme der Gesundheits- Begriffe in (de garde) physician
versorgung im Allgemeinen und jene der Notfallversorgung im Speziellen verschiedenen Notfallmedizin Notfallmedizin Médicine Emergency medicine
unterschiedlich aufgebaut sind, sondern auch unterschiedliche Wörter und Ländern und d’urgence(s)
Begriffe zur Bezeichnung der Strukturelemente verwendet werden, habe Sprachen Ärztlicher Organisierter Ärztlicher
ich in einer kleinen Übersetzungstabelle versucht, die Fachbegriffe nach Tafeln 5 und 6 Bereitschaftsdienst Notfalldienst Notfalldienst
Krankenhaus- Accueil et traitement Emergency Hospital
gleichen (oder zumindest ähnlichen) Bedeutungen zusammenzustellen. basierter des urgences Services [US]
Legende: Wenn in der Spalte für die Schweiz kein Eintrag zu finden ist, Notfalldienst
wird (u. a.) der gleiche Begriff wie in Deutschland verwendet. Notfallstation Notfallambulanz; Notfallstation; Structure des (Accident and)
Notfallpforte; Notfallaufnahme urgences (SU); Unité emergency
Notfallaufnahme; d’urgences room/ward/department;
Notaufnahme Casualty department
Notfallabteilung Interdisziplinäre (Zentrale Unité d’urgences Emergency
Notfallaufnahme Notfallaufnahme) department
Notfalleintritt Notfallaufnahme; Passage aux Emergency
Notfall urgences; Prise en attendance; Emer-
charge des urgences gency presentation
[AU]
26 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 27B Einleitung B.5 Fragenkatalog zur Notfallvergütung im Krankenhaus
Tafel 6: Übersetzungen von Fachbegriffen zur Notfallversorgung (Teil 2) B.5 Fragenkatalog zur Notfallvergütung im Krankenhaus
Arbeitsbegriff Deutschland Schweiz Frankreich England, US, AU
Ambulante Ambulanter Notfall Urgence Tafel 7 Um die krankenhausbasierte Notfallversorgung, deren Kosten und deren
Notfallbehandlung pré-hospitalière Vergütung zu beschreiben, kann der folgende Fragenkatalog durchgegan-
Notfallmässige Stationärer Notfall Hospitalisation non Emergency gen werden. (Die Hauptfragen sind kursiv gedruckt. Die beigefügten Zu-
Hospitalisation programmée admission
satzfragen sind Ergänzungen, die einzelne Aspekte näher beleuchten.)
Art der Disposition
Weiterweisung
Definitionen zur Notfallversorgung
Pikett Rufbereitschafts- Pikett Service d’astreinte On-call staffing [AU]
dienst (a1a) Wie ist ein «Notfall» definiert?
Dienst rund um die Permanence des 24 hours per day
Uhr soins access [AU]
Wie sind Notfälle in Versorgungsaufträgen definiert? Wie sind Notfälle
Ausserhalb der Out-of-hours period in Falldatensätzen definiert? Wie sind Notfälle in Tarifen definiert?
regulären Dienstzeit
Sperrzeit Sperrzeit Ambulance Zur Organisation der Notfallversorgung
diversion; Access
block; Hospital (a1b) Wie ist die Notfallversorgung organisiert?
bypass Welche Arten von «Notfalleinrichtungen» gibt es? Sind ambulante Not-
Ambulatorium Ambulatorium; Out-Patient Clinic fallversorgung, krankenhausbasierte Notfallversorgung und Rettungswe-
Ambulance
sen voneinander abgegrenzt? Wer ist für welche Aspekte verantwortlich?
Belegarztkranken- Belegarztkranken- Belegarztspital Consultant Clinic
haus haus (a1c) Welche Notfalldienste bieten Krankenhäuser an?
Hausarzt Hausarzt Hausarzt Family doctor;
General practitioner
Beteiligen sich alle Krankenhäuser an der Notfallversorgung? Beteili-
Niedergelassener Freipraktizierender (General gen sich die Krankenhäuser auch an der ambulanten Notfallversorgung?
Arzt Arzt practitioner) Beteiligen sie sich an den Rettungsdiensten?
Facharzt Facharzt Specialist;
Medical officer [AU] Tafel 7: Schema der Fragen zur Vergütung der Notfallversorgung
Belegarzt Belegarzt Belegarzt Consultant; Visiting
medical officer [AU]
Leistungserbringer Leistungserbringer Leistungserbringer Provider
Kostenträger Commissioner (-)
Vorhalteleistung Vorhalteleistung (Mission d’interêt
général)
Vorhaltekosten Vorhaltekosten
(Kostenstelle) Direkte Kostenstelle Hauptkostenstelle
(Pflegefachbereiche)
(Kostenstelle) Direkte Kostenstelle Vorkostenstelle
(Medizinische
Institutionen)
(Kostenstelle) Indirekte Hilfskostenstelle
Kostenstelle
Fallgewicht Relativgewicht Kostengewicht Ponderation; Tariff;
Échelle tarifaire Cost Weight [US]
Intensivmedizinische (Actes de Critical care
Prozeduren réanimation) procedures
Krankenhaus Krankenhaus Spital Hôpital Hospital
Verweildauer Verweildauer Aufenthaltsdauer Durée de séjour Length of stay
Eintritt Aufnahme Eintritt; Aufnahme Entrée; Accueil; Admission
Prise en charge
Verlegung Verlegung Verlegung Transfer Transfer
Austritt Entlassung Austritt Sortie Discharge
28 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 29B Einleitung B.6 Modifikationen in DRG-basierten Vergütungssystemen
Welche Mindestanforderungen bestehen für die Teilnahme an der kranken- (a1d) werden die Kosten für ambulante und stationäre Notfälle voneinander ab-
hausbasierten Notfallversorgung? gegrenzt?
Quantifizierung der Notfallbereitschaft
B.6 Modifikationen in DRG-basierten Vergütungssystemen
Wie werden die Leistungen zur Aufrechterhaltung der krankenhausbasier- (a2a)
ten Notfallbereitschaft gemessen? Beurteilungen und Modifikationen von DRG-basierten Vergütungssyste-
Wie wird die Intensität der Teilnahme an der krankenhausbasierten Not- men können grundsätzlich ausserhalb des eigentlichen DRG-Systems auf
fallversorgung berücksichtigt? der Ebene des Vergütungsmodelles2 oder innerhalb des DRG-Systems auf
der Kalkulationsseite oder auf der Konstruktionsseite ausgeführt werden.3
Vergütung der Notfallbereitschaft
Wie wird die Aufrechterhaltung der Bereitschaft zur krankenhausbasierten (a2b) Vergütungsmodell Ansatzpunkte auf der Ebene des Vergütungsmodelles sind:
Notfallversorgung vergütet? Basispreis • Kalkulation und Geltungsbereich des Basispreises: Die Basispreis
Wer tritt als Auftraggeber für die Bereitschaftsdienste auf (Gemeinwe- (d. h. der Wert, der pro DRG-Punkt vergütet wird) kann für alle Kran-
sen oder Krankenkassen)? Wer zahlt? Wie wird die Intensität der Teilnah- kenhäuser einer Region oder eines Landes gleich sein oder je nach
me an der Notfallversorgung berücksichtigt? Krankenhaustyp festgelegt werden. Der Basispreis kann auch – al-
lerdings nicht sehr «DRG-like» – für jedes Krankenhaus einzeln be-
Quantifizierung der Notfallbehandlungen
rechnet werden (so wie heute in der Schweiz mancherorts noch Ta-
Wie wird die Inanspruchnahme der Notfalldienste im Krankenhaus gemes- (a2c) gespauschalen aufgrund der Betriebskosten berechnet und vereinbart
sen? werden). In Bezug auf die Vergütung von notfallmässigen Hospitali-
Wird ein Notfalleintritt im Falldatensatz codiert? Wie lautet die Defini- sationen wäre es denkbar, für diese einen leicht erhöhten Basispreis
tion dazu? anzuwenden.
Vergütung der Notfallbehandlungen Kalkulation Ansatzpunkte auf der Kalkulationsseite sind:
Wie werden die Behandlungen von Notfällen vergütet, die anschliessend (a2d) Verweildauer und • Die erwartete Verweildauer wird als Ausgangspunkt bei der Berech-
hospitalisiert werden? Grenzwerte nung der Grenzwerte und zur Berechnung der Ausreisservergütung
Welche spezifischen Entgelte (z. B. Fallpauschalen, Zusatzentgelte, Zu- verwendet. Oberer und unterer Grenzwert legen fest, welche Behand-
schläge) sind für die stationäre Behandlung von Notfällen vorgesehen? lungsfälle als Ausreisser gelten und welche nicht. Üblicherweise wer-
Wie beeinflusst die Vergütung von Notfällen, welche anschliessend hos- den Grenzwerte für die Verweildauer berechnet. Darüberhinaus kön-
pitalisiert werden, die Fallpauschale? Welchen Einfluss auf die Fallpau- nen Grenzwerte für Kosten, unter Umständen auch für den Pflegeauf-
schalen hat die Vergütung der Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft? wand4 definiert werden.
Wie werden die Behandlungen von Notfällen vergütet, die anschliessend (a2e)
Fallgewichte • Fallgewichte können generell Geltung haben, oder sie können kon-
nicht hospitalisiert werden?
textbezogen festgelegt werden. In Deutschland gibt es z. B. unter-
Welche Bezüge gibt es zur Vergütung des ärztlichen Notfalldienstes?
schiedliche Fallgewichte für «Hauptabteilungen» und für Abteilun-
Werden Rettungseinsätze separat von der Notfallbehandlung vergütet? (a2f) gen mit Belegärzten. Ausserdem gibt es DRG-bezogene Zusatzfall-
gewichte für Hebammen. Bei den Fallgewichten für die sogenannten
Kostenkalkulation «impliziten Einbelegungtags-GDRGs» handelt es sich ebenfalls um
Wie werden die Kosten berechnet? (a2g) 2 Vgl. dazu auch Fischer [Vergütungssysteme, 1999].
Wie werden die Kosten der krankenhausbasierten Notfalldienste berech- 3 Erweiterter Auszug aus: Fischer [Grafiken zur PCS-Beurteilung, 2008]: 18–20. –
net? Wie wird der Aufwand für die Aufrechterhaltung der Notfallbereit- Vgl. dazu auch: Fischer [DRG+Pflege, 2002]: 90 ff.
schaft kostenmässig vom Aufwand der Inanspruchnahme abgegrenzt? Wie 4 Zum Thema Pflegeausreisser vgl. Fischer [DRG+Pflege, 2002]: 107 f.
30 (Internetversion) Notfallvergütung im Krankenhaus Fischer 2009 (Internetversion) 31Sie können auch lesen
