ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE - ÖGOUT
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Orthopädie & Traumatologie
Rheumatologie
EUR 9,– Jahrgang 26/2021 ISSN 1997-8308 Österreichische Post AG, MZ 09Z038204M, Retouren an PF 555, 1008 Wien, Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien 6 / 2021
INFEKTION PSORIASISARTHRITIS SPONDYLOARTHRITIS
Osteomyelitis Aktuelle Enthesitis und Daktylitis
beim Kind Therapieempfehlungen als Symptome
C. Radler
FOKUSTHEMA
Infektionen & Revisionen
© Unterrainer Salzburg
© Philipp Tomsich
Editorial
F. Landauer, Salzburg
K. Sarahrudi, Wr. Neustadt ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen!
Die aktuelle Ausgabe von JATROS Orthopädie & Traumato- mik des Bewegungsablaufes und die Verhinderung von Arthro-
logie Rheumatologie zum Thema Infektionen & Revisionen legt sen angrenzender Gelenke. In der Endoprothetik sind Stabilität
den Fokus auf die Prävention und Behandlung der Infektionen und die Rekonstruktion anatomischer Verhältnisse das vorherr-
von der Kindheit bis in das hohe Alter. Angesichts der Tatsache, schende Ziel.
dass sich in der Ausgabe 1/2021 („Notfälle in der Orthopädie Das Behandeln alleine ist aber zu wenig. Daher wird der Prä-
und Traumatologie“) bereits 3 Beiträge mit Infektionen beschäf- vention als aktivem Handeln, in der Vorbereitung auf endopro-
tigten, wird die Bedeutung dieser Krankheitsgruppe augen- thetische Versorgungen, ein eigener Schwerpunkt gewidmet.
scheinlich. Das Infektionsrisiko bei planbaren Operationen zu senken muss
In der vorliegenden Ausgabe geht es daher nicht nur um die unser vorherrschendes Ziel sein.
Diagnostik von Infektionen und deren Therapie, sondern auch Ein weiteres Kapitel der vorliegenden Ausgabe beleuchtet die
um die Behandlung sekundärer Veränderungen. Eine besondere Prävention von Infektionen und die Behandlung von Implantat-
Bedeutung bekommt daher die Verhinderung von Infekten mit spezifischen Infektionen nach spinalem Trauma.
allen zur Verfügung stehenden Mitteln. Vorausschauendes Han- Es ist klar, dass diese Themenauswahl der Problematik der
deln und nicht nur das Behandeln ist das Gebot der Stunde. Infektionen & Revisionen nicht umfassend gerecht werden
Somit wird beim Thema der Infektionen das Licht auf die kann. Trotzdem, oder gerade deswegen, sollten Sie nach der
Osteomyelitis und die Gelenksinfekte bei Kindern gerichtet. Ein Lektüre dieser Ausgabe Anregungen für Ihr alltägliches medizi-
Seitenblick auf die möglichen Differenzialdiagnosen darf dabei nisches Handeln mitnehmen.
nicht fehlen. Die Behandlung von Endoprotheseninfektionen Ihren Blick auf die langfristigen Behandlungsergebnisse zu
wurde zu einer zentralen Aufgabe für die Orthopädie und Trau- lenken ist das erklärte Ziel der von uns ausgewählten Themen,
matologie. Der Lebensabend eines Teils der in Wohlstand leben- die eine Ergänzung zu den weiteren Beiträgen dieser Ausgabe
den Gesellschaft wird zunehmend von der Geißel des diabeti- darstellen.
schen Fußsyndroms gestört, dieses verlangt nach einer umfas-
senden Betrachtung.
Die im frühen Lebensalter auftretenden Infektionen, aber Franz Landauer Kambiz Sarahrudi
auch posttraumatische Infekte führen zu knöchernen Deformi-
täten und erfordern Revisionen mit Achsenkorrektur und Adap-
tierung der Längenverhältnisse. Die Wiederherstellung der Sta-
tik bildet die Voraussetzung für eine Normalisierung der Dyna-
Wissenschaftliche Beiräte
D. Aletaha, Wien; W. Anderl, Wien; C. Bach, Wien; N. Böhler, Linz; P. Bösch, Wr. Neustadt; H. Boszotta, Eisenstadt; M. Breitenseher, Horn; W. Brodner, Krems; E. Cauza, Wien;
K. Dann, Wien; M. Dominkus, Wien; U. Dorn, Salzburg; R. Dorotka, Wien; A. Engel, Wien; L. Erlacher, Wien; R. Eyb, Wien; C. Fialka, Wien; M. Friedrich, Wien; R. Ganger, Wien;
A. Giurea, Wien; R. Graf, Stolzalpe; W. Graninger, Graz; W. Grechenig, Graz; F. Grill, Wien; J. Grisar, Wien; G. Grohs, Wien; G. Gruber, Graz; K. Gstaltner, Wien; J. Hochreiter, Linz;
S. Hofmann, Stolzalpe; L. Holzer, Klagenfurt; H. Imhof, Wien; S. Junk-Jantsch, Wien; F. Kainberger, Wien; R. Kdolsky, Wien; K. Knahr, Wien; R. Kotz, Wien; P. Krepler, Wien;
M. Krismer, Innsbruck; W. Lack, Wien; B. Leeb, Stockerau; R. Lunzer, Graz; K. Machold, Wien; R. Maier, Baden; S. Marlovits; Wien; M. Mousavi, Wien; T. Muellner, Wien; S. Nehrer,
Krems; T. Neubauer, Horn; M. Nicolakis, Wien; M. Nogler, Innsbruck; A. Pachucki, Amstetten; G. Pflüger, Wien; R. Puchner, Wels; F. Rainer, Graz; H. Resch, Salzburg; P. Ritschl,
Wien; K. Schatz, Wien; G. Schippinger, Graz; M. Schirmer, Innsbruck; W. Schneider, Wien; H. Seitz, Judenburg; F. Singer, Laab i. W.; H. Tilscher, Wien; K. Trieb, Wels; H.-J. Trnka,
Wien; C. Tschauner, Stolzalpe; A. Ulreich, Gröbming; V. Vécsei, Wien; A. Wanivenhaus, Wien; R. Windhager, Wien; C. Wurnig, Wien; P. Zenz, Wien; J. Zwerina, Wien
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021 3
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Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
GESELLSCHAFTSMITTEILUNGEN 33 State of the Art
Behandlung von periprothetischen
8 ÖGO
Gelenksinfektionen nach Implantation
einer Hüft- bzw. Knietotalendoprothese
9 ÖGU/ÖGOuT
I. K. Sigmund, Wien
R. Windhager, Wien
10 GOTS
37 Postoperative spinale
Implantatinfektionen –
eine aktuelle Übersicht
J. Schiebel, Wiener Neustadt
K. Sarahrudi, Wiener Neustadt
40 Operative Möglichkeiten
in der Therapie der
Gelenkinfektion
M. Simkovic, Wien
N. Haffner, Wien
M. Osti, Wien
INFEKTIONEN & REVISIONEN
12 Osteomyelitis 44 Therapie bei schweren
beim Kind Infektionen mit multiresistenten
M. Blocher, Salzburg Erregern
F. Landauer, Salzburg R. El Attal, Feldkirch
16 Diabetisches Fußsyndrom – interdisziplinär zum Ziel ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE
A. Harsányi, Salzburg
48 Hyaluron in der Schulter – Anwendungsbereiche
20 Das Precice®-Segmenttransport-System: Give biology a chance:
eine Revolution in der rekonstruktiven Hyaluron vs. Cortison
Knochenchirurgie P. Zeller, Neunkirchen
P. Lanz, Graz
50 Der Stellenwert der Spiraldynamik® bei
24 Deformitätenkorrektur mit der Behandlung von Pronationstellungen
computergestütztem Hexapoden-Fixateur des Metatarsale 1 bei Hallux valgus
C. Radler, Wien S. Spilauer, Wien
30 Prävention von Infektionen 55 Jahrestagung ÖGU/ÖGOuT
in der Endoprothetik „Im Zeichen der Wertschätzung
J. Neugebauer, Innsbruck und Erinnerung“
M. Thaler, Innsbruck
Impressum
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. E-Mail: office@universimed.com. Tel.: +43 1 876 79 56. Fax: DW 20. Geschäfts-
führung: Dr. med. Bartosz Chłap, MBA. Chef redaktion: Mag. Christine Lindengrün. E-Mail: christine.lindengruen@universimed.com. Redaktion: Dr. med. Bettina Janits, BA.
Pro jekt leitung: Florian Korosec. E-Mail: florian.korosec@universimed.com. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Grafik: Amir Taheri.
Produktion & Druck: Print Alliance HAV Produktions GmbH, 2540 Bad Vöslau. Artikel mit grauer Hinterlegung sind im Sinne des Österreichischen Mediengesetzes § 26 als Werbung,
Promotion oder entgeltliche Einschaltung zu verstehen. Gerichtsstand: Wien. Offenlegung nach § 25 MedienG: www.universimed.com/impressum. Medieninhaber: Universimed
Cross Media Content GmbH.
Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 45,–, Einzelheft EUR 9,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 1997-8308. Das Medium JATROS
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Bei-
träge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print
und Internet an Universimed über. Copyright: Alle Rechte, insbesondere auch hinsichtlich sämtlicher Artikel, Grafiken und Fotos, liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung, Verbreitung, Zurverfügungstellung, Vortrag, Vorführung, Aufführung, Sendung,
Vermietung, Verleih oder Bearbeitung – auch auszugsweise – nur mit ausdrücklicher schriftlicher Genehmigung durch den Herausgeber. Die wiedergegebene Meinung deckt sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des He-
rausgebers, sondern dient der Information des Lesers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkom bination (z.B.: ■0918) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informa-
tionen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Per sonen gemeint.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021 5
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
RICHTIG ZUPACKEN
FÜR MICH EIN
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PsA-Erstattung seit 1. August 20211
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Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
MEDIZINGESCHICHTE NEWS/PHARMA-NEWS
58 Eduard Albert (1841–1900) 53 Pharma-News
Chirurg, Politiker, Dichter, Mäzen Spezialist für Hyaluronsäureprodukte
RHEUMATOLOGIE 53 Buchtipp
Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane
63 Therapie der Psoriasisarthritis:
aktuelle Empfehlungen 57 News
J. Sautner, Stockerau
Wie Nieren unsere Muskeln beeinflussen
66 Guselkumab in der Therapie der Psoriasisarthritis 60 Buchtipp
und Plaquepsoriasis Eduard Albert – ein böhmischer Intellektueller in Wien
Anhaltende Wirksamkeit
und Sicherheit bei PsA und PsO 74 News
Knochenrheuma bei Kindern
68 Systemischer Lupus erfolgreich
mit CAR-T-Zellen behandelt
70 Lang anhaltend und stark wirksam
Ixekizumab in der axialen Spondyloarthritis:
mehr als die Hälfte der Patienten mit
ASAS40-Ansprechen nach 2 Jahren
72 Enthesitis und Daktylitis als Symptome der
Spondyloarthritis
75 Cosentyx®-Fallbericht aus dem
Rheuma-Zentrum Wien-Oberlaa
Secukinumab bei ankylosierender
Spondylitis nach TNF-alpha-Inhibitor-
Vorbehandlung
J. Resch-Passini, Wien
77 Von Darm bis Herz: Neuigkeiten aus der
rheumatologischen Forschung und Praxis
80 15. rheuma.orthopädie-aktiv Kongress
Bewegungsfreude bringt Lebensfreude
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021 7
© Sissi Furgler
Mitteilungen
ÖGO A. Leithner, Graz
Servus
Am Ende meiner Präsidentschaft der Österreichischen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädi-
sche Chirurgie möchte ich mir erlauben, kurz auf diese durchaus turbulente Zeit zurückzublicken.
D ie Monate waren besonders von zwei
Herausforderungen geprägt: Erstens
brachte die Coronapandemie nicht nur un-
lich verstorbenen ÖGU/ÖGOuT-Präsiden-
ten Prim. Neubauer gab es hier einen guten
Weg in eine starke gemeinsame Dachgesell-
Gemeinsam mit meinen unfallchirurgi-
schen Partnern freue ich mich auch sehr, Sie
vom 12.–14. Mai 2022 nach Graz zum 1. Ös-
ser tägliches Leben durcheinander, sondern schaft. Ich hoffe sehr, dass diese Bemühun- terreichischen Kongress für Orthopädie und
erzwang auch Änderungen unseres ortho- gen dazu führen, dass sich schlussendlich Traumatologie einladen zu dürfen. Mit
pädischen Alltags mit Operationsreduktio- alle gut in der neuen starken Dachgesell- Hands-on-Workshops, Difficult-Case-Diskus-
nen, Webinaren und Videokonferenzen. schaft wiederfinden können. sionen, Round Tables und interaktiven Ses-
Zumindest diese weltweiten temporären Es gibt auch viel Positives zu berichten: sions hoffen wir, Ihr Interesse zu wecken. 180
Einschränkungen scheinen dank der Imp- Der Preis für wissenschaftliches Arbeiten Abstracts wurden bereits eingereicht, 107
fungen großteils gebannt. wurde an Dr. Hauser-Schinhan (MedUni eingeladene Vorträge sind zusätzlich geplant
Die zweite Herausforderung war der Wien) verliehen, der Forschungsförderungs- – es wird ein hochkarätiges Programm.
Versuch, gemeinsam mit der ÖGU einen preis an Doz. Leitner (MedUni Graz). Die So bleibt mir zum Schluss nur mehr üb-
erneuten Anlauf zu einer gemeinsamen Homepage der ÖGO wurde modernisiert rig, leise „Servus“ zu sagen. Die ÖGO be-
Dachgesellschaft zu starten. Dies schien und die virtuell abgehaltenen Webinare und kommt mit der nominierten Nachfolgerin,
auch der Ärztekammer und dem Ministeri- das Prä-Kongress-Symposium erhielten ext- Prof. Catharina Chiari, eine exzellente
um notwendig, nachdem sich die ÖGO An- rem hohen Zuspruch. Die Wiederwahl Prof. Präsidentin. Euch/Ihnen wünsche ich alles
fang 2020 plötzlich von der ursprünglich Nehrers in das EFORT-Board spiegelt neben Gute weiterhin!
gemeinsam gegründeten neuen Gesell- seiner hohen, international anerkannten Ex-
schaft ÖGOuT ausgeschlossen fand. Auch pertise auch die europäische Anerkennung Andreas Leithner
dank des Einsatzes des leider zwischenzeit- für die österreichische Orthopädie wider. Präsident der ÖGO
OT
1. Österreichischer Kongress für
Orthopädie & Traumatologie
12.-14. Mai 2022, Messecongress Graz
www.OT2022.at
Mit freundlicher Unterstützung
8 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021
© Patrick Connor Klopf
Mitteilungen
V. Smekal, Klagenfurt ÖGU/ÖGOuT
Neues aus der Fachgesellschaft
Sehr geehrte Mitglieder! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
U nsere zweite gemeinsame Online-
© Stefanie J. Steindl
Jahrestagung der ÖGU und ÖGOuT,
diesmal über „Minimalinvasive Unfallchi-
rurgie und Orthopädie“, ist erfolgreich zu
Ende gegangen. Geschuldet dem Motto
„Nach der Jahrestagung ist vor der Jah-
restagung“ möchte ich Sie auf die bereits
auf unserer Homepage angekündigte,
nächste gemeinsame Jahrestagung in
Salzburg vom 6.–8. Oktober 2022 hinwei-
sen: „Traumatologie und Orthopädie der
Hüfte“. Die Einreichthemen gliedern sich,
klar auf die Region bezogen, thematisch
so, dass beides, Verletzung und Erkran-
kung, gleichermaßen Berücksichtigung
findet. Ich möchte Sie herzlich dazu ein-
laden, Ihre Beiträge einzureichen, um
diesen Kongress auch nächstes Jahr zu
einem spannenden Ereignis werden zu
lassen.
Neue Statuten der ÖGOuT
Wie im Sommer berichtet, hat der Vor-
stand der ÖGOuT beschlossen, die Statu-
ten zu ändern. Diese Statutenänderung
wurde in einer außerordentlichen Mitglie- Prä-Präsident*in und die Assistent*innen- Förderung für Open-Access-
derversammlung beschlossen. Damit wur- vertretung gewählt werden. Publikationen
den bereits lang diskutierte und notwendi- Bereits jetzt sind alle Vorstandsmitglie-
ge Schritte zur Demokratisierung und der Fachärztin bzw. Facharzt für Orthopä- Zu guter Letzt möchte ich Sie noch dar-
Öffnung der neuen Fachgesellschaft die und Traumatologie, die Assistenten- auf hinweisen, dass die ÖGU ihre Mitglie-
ÖGOuT vollzogen. Die wichtigsten Ände- vertreter*innen in Ausbildung zum Fach der bei der Einreichung bei Open-Access-
rungen hierzu sind wie folgt: Orthopädie und Traumatologie. Journalen fördert. Einreichungen sind
• Das Listenwahlrecht wurde durch ein Ab 2023, nach Beendigung der laufen- noch bis zum 31. Dezember 2021 möglich.
Personenwahlrecht ersetzt. Somit ha- den Funktionsperioden, werden im Vor- Die eingereichten Arbeiten werden begut-
ben alle Mitglieder das aktive und pas- stand der ÖGOuT keine Vorstandsmitglie- achtet und bis zum 1. Mai 2022 bewertet.
sive Wahlrecht. Jedes Mitglied kann so der mehr eine Funktion in einer Altgesell- Die beste eingereichte Arbeit erhält bis
seine Interessenvertretung einzeln in schaft innehaben. maximal € 2500,–, die zweitbeste bis maxi-
den Vorstand wählen und sich auch Die ÖGOuT soll zwar in ihrer Entwick- mal € 1500,– und die drittbeste bis maxi-
selbst zur Wahl aufstellen lassen. lung und ihren Entscheidungen als Fachge- mal € 1000,– als Förderpreis. Die Preis-
• Vorstandsmitglieder müssen künftig sellschaft der Zukunft frei sein, aber nicht träger werden Ihre Arbeiten in JATROS
Fachärzt*innen des neuen Sonderfaches auf die Expertise der Altgesellschaften ver- Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie
oder Doppelfachärzt*innen (Orthopädie zichten müssen, auch müssen die Interessen präsentieren.
und Unfallchirurgie) sein. der Altgesellschaften gewahrt bleiben.
• Vorstandsmitglieder dürfen keine Funk- Diesbezüglich beraten Vertreter*innen Ich wünsche Ihnen einen schönen und
tion im geschäftsführenden Vorstand der drei Fachgesellschaften mit Ver- erfolgreichen Herbst!
einer Altgesellschaft ausüben. treter*innen der Ärztekammer über die
Kooptierung eines Beirates – bestehend Vinzenz Smekal
So können voraussichtlich erstmals im aus Vertreter*innen der ÖGO und ÖGU. Präsident der ÖGU
Herbst dieses Jahres Wahlen nach den neu- Dieser Beirat soll in Zukunft den Vorstand Prä-Präsident der ÖGOuT
en Statuten abgehalten werden. Dabei sol- der ÖGOuT in standespolitischer und wis-
len die Funktionen Fortbildungsreferent*in, senschaftlicher Hinsicht beraten.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021 9
Mitteilungen
GOTS
Das Sideline-Dilemma: wenn Ärzte auf
dem Spielfeld entscheiden müssen
Wenn Ärzte Profifußballer auf dem Spielfeld untersuchen und behandeln müssen,
geraten sie häufig in die Situation, dass in kürzester Zeit entschieden werden muss,
ob eine Verletzung schwerwiegend ist oder nicht, ob ein Spieler rausmuss oder
weiterspielen kann.
D abei bewege man sich „zwischen Medi-
zin, Ethik und Sport“, sagt PD Dr. Ray-
mond Best, Chefarzt der Sportklinik Stutt-
ler auf keinen Fall mehr weiterspielen soll-
te.“ Aber auch bei der Diagnose verschie-
denster Schulterverletzungen oder von
den, das wichtige Hinweise auf das Ausmaß
der Verletzung liefern kann. Bei der Unter-
suchung ist es auch wichtig, auf Dehnungs-
gart und Mannschaftsarzt des VfB Stutt- Bänderrissen am Knie muss man große oder Anspannungsschmerz zu achten. Ist ein
gart. Ärzte müssen vor allem medizinisch- Sorgfalt walten lassen. Da kommt es auf eine Dehnen eher angenehm, weist dies auf leich-
ethisch agieren, wenn eine Verletzung zu professionelle Zusammenarbeit von Schieds- tere Verletzungen hin. Ist der Spieler mit
stark ist, als dass der Sportler weiterspielen richter und Arzt an. Best: „Ein guter Schieds- messerstichartigem Schmerz zu Boden ge-
kann. Sie müssen in Grenzfällen aber auch richter erkennt, ob mit einer Bagatelle nur gangen und hat einen Anspannungs-
berücksichtigen, dass ein Spieler eventuell Zeit geschunden werden soll oder ob hier schmerz, ist von einer größeren Verletzung
eine maßgebliche Position in der aktuellen wirklich etwas mehr Zeit zur Sicherung der auszugehen. Bei Fußballern sind häufig
Spielsituation einnimmt. Ein einprägsames Gesundheit des Patienten nötig ist.“ Oberschenkelrückseite und Wade betroffen,
Beispiel war 2014 Nationalspieler Christoph im Kraftsport oft Bizeps und Trizeps.
Kramer, der von der Schulter eines anderen Muskelverletzungen im Profi-Sport „Operative Therapien sind nur bei Kom-
Spielers am Kopf getroffen wurde. Er wurde plettabriss oder sehnigen Ausrissen an der
gecheckt, sagte, er fühle sich fit, und spielte Die Therapie von Muskelverletzungen Ansatzstelle nötig“, sagt Hirschmüller. Da
weiter. Erst mit Verzögerung wurde er aus- bei Sportlern kann meist konservativ erfol- ein Muskel gut durchblutet ist, heilt er auch
gewechselt. Später konnte er sich an den gen. Voraussetzung dafür ist jedoch die gut. Hier hat die konservative Therapie eine
verbliebenen Spielverlauf und die Zeit da- richtige Erstbehandlung. „Die Therapie sehr gute Prognose. Selbst Faser- und Bün-
nach nicht mehr erinnern. beginnt in der ersten Minute beim Arzt am delrisse heilen in aller Regel in 6–8 Wochen
Für die vielen Verletzungen an Gelen- Spielfeldrand“, sagt Prof. Dr. Anja Hirsch- aus. Währenddessen kann der Sportler be-
ken, Rücken oder sogar am Kopf gibt es kein müller, Altius Swiss Sportmed Center reits mit einem aeroben Training beginnen,
Handbuch, wie in welcher Situation vorzu- Rheinfelden. Extrem wichtig sind sofortige z. B. auf dem Fahrradergometer oder dem
gehen ist. Bei Kopfverletzungen bekommt Kompression für 20 Minuten und Eiswas- Laufband. Kompressionsstrümpfe und mo-
ein Arzt mehr Zeit, um genauer zu untersu- serkühlung, um Einblutungen und Ödem- derne Kompressionsbandagen werden bei
chen. Bei anderen Verletzungen aber hat er bildung zu vermeiden. kleineren Verletzungen während der ersten
in der Regel schnell den Schiedsrichter ne- Muskelverletzungen werden in verschie- 2 Wochen empfohlen, bei größeren auch
ben sich, der daran interessiert ist, dass der dene Arten eingeteilt. Es gibt „direkte“ Ver- länger, und hinterher zum Schutz beim Wie-
Spielbetrieb nur möglichst kurz unterbro- letzungen, z. B. durch gegnerischen Anprall, dereinstieg in den Sport. Pflanzliche ent-
chen wird. In 2–3 Minuten kann ein Mann- die zwar oft Einblutungen verursachen, zündungshemmende Medikamente werden
schaftsarzt keinen Ultraschall machen und aber aufgrund der intakten Muskelfasern ebenfalls empfohlen. Entzündungshem-
kein MRT veranlassen. Was bleibt, sind die besser heilen als die „indirekten“ Verletzun- mende Schmerzmittel sollten hingegen nur
Beobachtung des Unfallhergangs, die Er- gen. Diese entstehen ohne Gegnereinwir- kurzzeitig eingesetzt werden.
fahrung, ein Ertasten von Verletzungen und kung, z. B. aus dem Sprint heraus. Sie wer- Im professionellen Sport werden häufig
die Mittel der Ersten Hilfe. Oft ist es mit den wiederum in strukturelle und ultra- auch Spritzen eingesetzt, um die Spannung
Eisspray aber nicht getan. Bei Gehirner- strukturelle Verletzungen unterteilt; Letz- aus dem verhärteten Muskel zu nehmen
schütterungen kann es richtig gefährlich tere ohne Faserruptur, im Sinne einer neu- (Betäubungsmittel und pflanzliche Präpa-
werden. Nicht jede Kopfverletzung ist sofort rogenen Muskelverhärtung oder einer Zer- rate) und die Heilung zu beschleunigen.
zu erkennen und nicht jede ist einem Spieler rung. Die Athleten sprechen häufig davon, „Das Einspritzen von Blutplasma ist jedoch
anzumerken. Studien in amerikanischen dass der Muskel „zugemacht“ hat. noch umstritten“, so Hirschmüller. Hier sei
Football-Ligen berichten sogar von bleiben- Mit dem Ertasten von Lücken in der Mus- die Datenlage noch nicht abschließend ge-
den Wesensveränderungen von Spielern kulatur und einem Ultraschallgerät kann klärt. (red) ◼
nach Beendigung der Sportkarriere. sich der Arzt sofort ein Bild von der Lage
„Fest steht“, so Best, „dass nach einer – machen. Zusätzlich kann der Unfallhergang Quelle:
auch kurzen – Bewusstlosigkeit ein Fußbal- oft noch einmal im Video nachgeschaut wer- Pressemitteilung www.gots.org
10 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021NEU bei
Mitteilungen
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
Patienten- und
anwenderfreundlicher Tropfer*
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Novalgin 1,0 g Ampullen, Novalgin 2,5 g Ampullen, Novalgin Filmtabletten, Novalgin Tropfen
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Novalgin Ampullen: 1 ml Injektionslösung enthält als Wirkstoff 500 mg Metamizol-Natrium 1 H2O. Novalgin Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält als Wirkstoff 500 mg
Metamizol-Natrium 1 H2O. Novalgin Tropfen: 1 ml (ca. 20 Tropfen) enthält als Wirkstoff 500 mg Metamizol-Natrium 1 H2O, 1 Tropfen enthält 25 mg Metamizol-Natrium 1 H2O. Liste der sonstigen Bestandteile:
MAT-AT-2101266-V1.0-10/2021
Novalgin Ampullen: Wasser für Injektionszwecke. Novalgin-Filmtabletten: Tablettenkern: Macrogol 4000, Magnesiumstearat, Tablettenüberzug: Methylhydroxypropylcellulose, Saccharin-Natrium 2 H2O, Macrogol
8000, Titandioxid (E171), Talkum. Novalgin-Tropfen: Saccharin-Natrium 2 H2O, Natriumdihydrogenphosphat, Natriummonohydrogenphosphat, Halb- und Halb-Bitter-Essenz, gereinigtes Wasser. • Anwendungs-
gebiete: Zur kurzfristigen Behandlung von: akuten starken Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen. Koliken. Tumorschmerzen. Sonstigen akuten oder chronischen starken Schmerzen, soweit andere
therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Hohem Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht. Novalgin Ampullen zusätzlich: Die parenterale Anwendung von Metamizol ist nur indiziert, sofern eine
enterale oder rektale Applikation nicht in Frage kommt. • Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Pyrazolone (z. B: Phenazon, Propyphenazon) bzw. Pyrazolidine (z. B. Phenylbutazon,
Oxyphenbutazon) (dies schließt auch Patienten ein, die z. B. mit einer Agranulozytose nach Anwendung dieser Substanzen reagiert haben) oder einen der sonstigen Bestandteile. Bei bekanntem Analgetika-Asthma-
Syndrom oder Patienten mit bekannter Analgetika-Intoleranz vom Urtikaria-Angioödemtyp, d.h. Patienten, die mit Bronchospasmus oder anderen anaphylaktoiden Reaktionsformen auf Salicylate, Paracetamol
oder andere nicht narkotische Analgetika wie z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin oder Naproxen reagieren (siehe Abschnitt 4.4 der Fachinformation). Bei Störungen der Knochenmarksfunktion (z. B. nach
Zytostatikabehandlung) oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems. Bei genetisch bedingtem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel (Hämolysegefahr). Bei akuter intermittierender hepatischer
Porphyrie (Gefahr der Auslösung einer Porphyrie-Attacke). Drittes Trimenon der Schwangerschaft. Novalgin Ampullen zusätzlich: Bei bestehender Hypotonie und instabiler Kreislaufsituation. • Inhaber der
Zulassung: sanofi-aventis GmbH, Wien • Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig; wiederholte Abgabe verboten. • Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Analgetika und Antipyretika, Pyrazolone, Meta-
mizol-Natrium, ATC-Code: N02BB02. Stand der Information: Februar 2021.
Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwan-
gerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie ggf. Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
sanofi-aventis GmbH, Österreich, Wien | Telefon: 01/801 85-0 | www.sanofi.at
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021 11© Unterrainer Salzburg
Referat
M. Blocher, Salzburg
INFEKTIONEN & REVISIONEN F. Landauer, Salzburg
Osteomyelitis beim Kind
Die Osteomyelitis im Kindesalter war bisher in Industrieländern mit KEYPOINTS
einer Inzidenz von 8 pro 100 000 Kindern pro Jahr eher selten, sie ist $ Rasche Ausschöpfung verfüg-
barer diagnostischer Möglich-
jedoch steigend.1 Global gesehen ist sie mit 43–80 pro 100 000
keiten (Labor, Sonografie,
Kindern dagegen deutlich höher.2 Übersehen bzw. un- oder Röntgen, MRT etc.)
untertherapiert kann sie schwerwiegende Folgen für die jungen $ Beachtung möglicher Diffe-
renzialdiagnosen
Erkrankten haben. Aufgrund fehlender groß angelegter, prospektiver,
$ Therapiebeginn so rasch wie
randomisierter Studien sind Diagnostik- und Therapieentscheidungen
möglich, um Wachstums-
in vielen Fällen immer noch individuell zu treffen. fugenschädigungen und
Gelenkdestruktionen zu ver-
meiden
Einteilung Erkrankung nicht den infektiösen Osteo-
$ Interdisziplinäres Therapie-
myelitiden zuzuordnen ist.4 Schließlich
konzept unter Berücksichti-
Grundsätzlich können Osteomyelitiden sollen die Bacille-Calmette-Guérin- und
gung patientenspezifischer
beim Kind akute, subakute und chronische die spezifische tuberkulöse Osteomyelitis
individueller Parameter
Formen annehmen. Die akute Osteomyeli- nicht unerwähnt bleiben, Letztere nimmt
(Fokussuche, Immundefizite
tis hat ihren Symptombeginn unter 2 Wo- in den letzten Jahren gerade bei Kindern
etc.)
chen, die subakute zwischen 2 Wochen mit Migrationshintergrund zu.
und 3 Monaten, die chronische einen
Krankheitsverlauf von über 3 Monaten.1, 3 Ätiologie
Für sämtliche Stadien gibt es aber auch
Sonderformen. Die akute Form kann uni- Hauptursache für das Entstehen einer und männliches Geschlecht. Buben sind bis
oder multifokal auftreten. Chronische Sta- Osteomyelitis ist die hämatogene Streu- zu zweimal häufiger betroffen als Mäd-
dien können sich aus akuten Krankheits- ung. Eine Traumaanamnese liegt in 63 % chen. Ursache dafür ist wahrscheinlich die
verläufen entwickeln, aber auch primär der Fälle vor.2 Die Ursache für die Streu- erhöhte Inzidenz von Mikrotraumen.2, 3
chronisch sein, wie z. B. die Osteomyelitis herde bleibt aber oft unbekannt.4 Zu den Aber auch ein angeborenes oder erworbe-
sclerosans Garré. Eine Sonderform stellt patientenspezifischen Risikofaktoren zäh- nes Immundefizit, wie die Sichelzellanä-
die CRMO (chronisch-rezidivierende mul- len eine rezente Infektanamnese (gastro- mie oder die Frühgeburtlichkeit, erhöhen
tifokale Osteomyelitis) – oder auch CNO intestinal, respiratorisch, urologisch, kie- das Risiko für eine Entstehung.3
(chronische nicht bakterielle Osteomyeli- ferchirurgisch), rezente chirurgische Ein- Mikrobiologische Ursache für die akute
tis) genannt – dar, die als entzündliche griffe, Fremdkörper, Alter unter 5 Jahren Osteomyelitis ist zu 70–90 % eine Infektion
a b c d e
Abb. 1: Ein 1-jähriger Patient wurde aufgrund einer Coxitis fugax antiphlogistisch anbehandelt. Nach 3 Wochen stellte sich der Patient mit einem
Streckdefizit von 20° im Bereich des rechten Kniegelenks vor. Das Gelenk war reizlos, ohne Erguss oder Überwärmung. Der Patient war bei Aufnahme
schmerzfrei. Die Entzündungsparameter waren im Normbereich. Radiologisch (a) und sonografisch (b) verhärtete sich der Verdacht auf eine Infektion
am medialen Tibiaplateau, der sich im MRT (c) bestätigte. Es erfolgten eine Biopsie und Kürettage (d). Der bakteriologische Befund zeigte eine Infektion
mit Salmonellen der Gruppe B. Nach der lokalen Herdausräumung konnte das Gelenk zunehmend frei bewegt werden. 3 Monate postoperativ zeigte
sich auch der nativ-radiologische Befund deutlich regredient (e)
12 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021Referat
INFEKTIONEN & REVISIONEN
a b c
Abb. 2: Ein 9-Jähriger hatte seit 4 Wochen beim Fußballspielen Schmerzen am linken Oberschenkel und leichtes Fieber. Er wurde vom Hausarzt mit
homöopathischen Mitteln anbehandelt. Bei Beschwerdepersistenz nach 2 Wochen und nach wie vor leicht erhöhter Temperatur wurde eine Antibiose
mit Amoxicillin/Clavulansäure begonnen. Eine Sportkarenz wurde nicht eingeleitet. Es erfolgte dann die auswärtige MRT-Diagnostik. Hier zeigte sich
eine Osteomyelitis des distalen Femurs. Daraufhin wurde der Patient 4 Wochen nach Symptombeginn in der Notfallambulanz vorstellig. Nach chir-
urgischer lokaler Infektausräumung und Probengewinnung wurde eine Antibiose empirisch mit Cefotaxim und Clindamycin parenteral für 2 Wochen
gegeben. Ein Keimnachweis gelang nicht. 3 Wochen postoperativ war der Patient beschwerdefrei
mit Staphylococcus aureus. Meist ist der efferente über und begünstigen dadurch sind mit 27 % und 26 % am häufigsten be-
Erreger Methicillin-sensibel (MSSA), aber die Keimbesiedelung. Bis zum dritten Le- troffen, gefolgt vom Humerus mit
die MRSA-Infektionen sind zunehmend. bensjahr kreuzen Blutgefäße die Wachs- 5–13 %.3, 4
Die Bestimmung des Panton-Valentin-Leu- tumsfuge, daher kommt es bei Säuglingen
kozidins als Toxin des Staphylococcus au- und Kleinkindern häufig sekundär auch Diagnostik
reus kann hilfreich sein (sie erhöht die zur septischen Arthritis. Nach dem dritten
Wahrscheinlichkeit schwerer Verläufe).3 Lebensjahr verschwinden die kreuzenden Eine ausführliche Anamnese stellt die
Bei Neugeborenen sind mögliche Erreger Gefäße und es entsteht eine natürliche Grundvoraussetzung für die weitere Diag-
auch Streptokokken der Gruppe B und Barriere, die eine weitere Infektausbrei- nostik dar. Erste Schritte sind die Erhe-
gramnegative Bakterien. Bei den 2- bis tung verhindern kann. Femur und Tibia bung möglicher, bereits genannter Risiko-
5-Jährigen sind auch Infektionen mit
Streptococcus pyogenes und pneumoniae © Science Visual
sowie Haemophilus influenzae Typ B zu
Gefäßversorgung in der Metaphyse
finden. Rezente Studien zeigen, dass der
Nachweis von Kingella kingae bei Kindern
unter 3 Jahren mit Osteomyelitiden steigt.
Infektionen mit Salmonellen (Abb. 1) sind Bakterien- Bakterien-
anreicherung in anreicherung in
vor allem bei Kindern mit Sichelzellanämie
Gefäßschleifen Hämatomen
anzutreffen.1–3 Ein Keimnachweis bei be-
gonnener antibiotischer Therapie vor Pro-
benentnahme gelingt aber nicht immer
(Abb. 2). Transepiphysäre Infektausbreitung
Lokalisation Frühe Kindheit:
Transepiphyseale Kindheit:
Meist ist die akute Osteomyelitis in den Gefäße ermögli- Die Epiphyse
chen die direkte blockiert die direkte
Metaphysen langer Röhrenknochen loka-
Infektausbreitung in Infektausbreitung
lisiert. Grund dafür ist deren besondere das Gelenk
Blutversorgung (Abb. 3). Im Bereich des
metaepiphysären Übergangs gehen enge
afferente Kapillarschlingen in erweiterte Abb. 3: Gefäßversorgung in der Metaphyse
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021 13Referat
INFEKTIONEN & REVISIONEN
faktoren, gefolgt von einer klinischen Un- a b c
tersuchung.
Bei den akuten Formen der Osteomye-
litis ist das Hauptsymptom der Schmerz.
Meist zeigen sich aber auch eine Schwel-
lung, Überwärmung und Rötung des be-
troffenen Gebiets. Fieber und Bewegungs-
einschränkung sind ebenfalls Leitsympto-
me. Bei Neugeborenen hingegen sind die
Symptome unspezifischer, oft auch ohne
Fieber.2, 3 Die akute Osteomyelitis sollte bei
allen Patienten mit Fieber unklarer Genese
und protrahierten Fieberverläufen (über
7–10 Tage) ausgeschlossen werden.1, 2 Für
die Bildgebung ist primär meist ein Rönt-
gen erforderlich. Bei den akuten Formen
ist jedoch zu weniger als 20 % eine radio-
logische Veränderung im konventionellen
Übersichtsröntgen ersichtlich.3 Die MRT-
Diagnostik hingegen stellt den Goldstan- Abb. 4: Achsenabweichung (a) nach Meningokokkensepsis und Gelenkdestruktion (b), Achsenkor-
dard der weiterführenden Diagnostik dar, rektur und Beinlängenausgleich erfolgte mittels Taylor Spatial Frame (c)
gerade in der Frühphase des Krankheits-
verlaufs. Auch die Ultraschalluntersu- nachweis unerlässlich. CRP und BSG haben um langfristig Achsenfehlstellungen, ver-
chung kann die Diagnostik unterstützen. eine Sensitivität von 98 % beim Vorliegen mindertes Längenwachstum und Gelenk-
Subperiostale Abszesse, aber auch intraar- einer akuten Osteomyelitis.3 Regelmäßige destruktionen zu vermeiden (Abb. 4).
tikuläre Ergüsse können sonografisch dar- Verlaufskontrollen sind notwendig, um den Bei den akuten Formen ist die konser-
gestellt werden.3 Therapieerfolg zu überwachen. Auch die vative Therapie mittels parenteraler oder
Bei den chronischen Formen kann auch invasive Diagnostik mittels Punktion bzw. enteraler Antibiose und engmaschiger La-
die CT-Diagnostik hilfreich sein, um mög- Biposie zur Erregerbestimmung ist in vielen borkontrollen nach wie vor der Goldstan-
liche Pseudarthrosen besser beurteilen zu Fällen unumgänglich, vor allem auch für die dard. Grundsätzlich sollte eine gute Kno-
können. Bei Unsicherheit über mögliche Materialgewinnung bei negativen Blutkul- chengängigkeit der Antibiose in adäquater
vorliegende tumoröse Veränderungen, turen und zur weiterführenden PCR-Diag- Dosierung angestrebt werden. Therapie
aber auch bei Verdacht auf multifokale Lä- nostik. Nach der Keimgewinnung ist der der ersten Wahl bei Infektionen mit MSSA
sionen kann das Durchführen einer Szinti- Beginn einer Breitbandantibiose wichtig. bei Säuglingen unter 3 Monaten sind Ce-
grafie sinnvoll sein. phalosporine der dritten Generation in
Eine Labordiagnostik mit Abnahme von Therapie Kombination mit Oxacillin. Bei geimpften
BB, BSG, CRP und IL-6 ist standardmäßig Kindern über 3 Monate sind Oxacillin oder
durchzuführen. Ebenso ist die Abnahme Der Beginn einer Therapie sollte so früh Cefazolin Mittel der ersten Wahl, bei un-
von Blutkulturen zum möglichen Erreger- wie möglich und interdisziplinär erfolgen, geimpften Patienten über 3 Monate Oxa-
a b c d
Abb. 5: 7-jährige Patientin mit Schmerzen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule sowie im linken Sprunggelenk, ohne Trauma, seit 1 Monat,
negative Infektanamnese, internistische Abklärung über die Kinderrheumatologie unauffällig, radiologisch zeigen sich multifokale Läsionen im Bereich
des Acetabulums links (a), LWK I (b), BWK 6/7 mit Gibbusbildung (c) und Außenknöchel links (d), interdisziplinär wurde die Diagnose CRMO gestellt
14 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021Referat
INFEKTIONEN & REVISIONEN
cillin und Ceftriaxon. Bei vorliegendem a b c
Erregernachweis mit MRSA sind Clin-
damycin oder Vancomycin empfohlen.
Nach Erhalt des Antibiogramms ist die An-
tibiose dem Erregerspektrum und seiner
Sensibilität anzupassen.3
Aufgrund des niedrigen Evidenzgrades
vorliegender Studien gibt es nach wie vor
keinen internationalen Standard in Hin-
blick auf Dauer und Art der antibiotischen
Therapie. Da jedoch kein signifikanter Un-
terschied zwischen längerer und kürzerer
intravenöser Antibiotikagabe und Out- Abb. 6: Ein 18-jähriger Patient präsentiert sich mit Schmerzen in der rechten Hüfte und ausgepräg-
come bei unkomplizierten Verläufen beste- ter Bewegungseinschränkung. Beinlängendifferenz von 3 cm im Vergleich zur linken Seite. Laut
hen dürfte, verkürzt sich die i. v. Zeit zu- begleitender Mutter hatte der Patient eine Säuglingsosteomyelitis der rechten Hüfte (a). Weiters
nehmend: 3–4 Tage und im Anschluss eine zeigen sich ein Morbus Ledderhose (b) und auffällig plumpe Langfinger (c). In der weiterführenden
orale Antibiose mit einer Gesamttherapie- radiologischen Diagnostik konnten weitere epiphysär-dysplastische Veränderungen festgestellt
zeit von 3 Wochen dürften ausreichend werden. Die genetische Abklärung ergab eine Mukopolysaccharidose Typ I. Eine Enzymersatzthera-
sein. Voraussetzung für die Oralisierung ist pie mit Laronidase wurde begonnen
eine stetige Abnahme der Entzündungspa-
rameter (EZP) und klinische Besserung. flammatorische Zytokine, wie IL-6, IL-1β Mukopolysaccharidose (Abb. 5) oder die
Bei Absetzen der Antibiose sollten die EZP und IL-10 spielen bei der Inflammation Hämochromatose mit Knochen- bzw. Ge-
im Normbereich und der Patient weitest- möglicherweise eine Rolle. Auch geneti- lenkdestruktionen können das Bild einer
gehend beschwerdefrei sein. sche Ursachen der Autoinflammation wer- Osteomyelitis imitieren.3 ◼
Bei Neugeborenen sollte aufgrund der den postuliert. Die CNO kommt gehäuft in
fehlenden Datenlage eine i. v. Gabe über 4 den Metaphysen der unteren Extremität, Autoren:
Wochen erfolgen. Bei Kindern über 3 Mo- dem Becken und der Klavikula vor (Abb. 5). Dr. Martina Blocher
nate kann Cefazolin auf Cephalexin oder Auch die Wirbelsäule ist nicht selten be- Dr. Franz Landauer
Cefuroxim umgestellt werden sowie Clin- troffen. Je nach Ort des Geschehens steht Universitätsklinik für Orthopädie und
damycin auch oralisiert werden.1–3, 5 Bei der meist der Schmerz im Vordergrund. Aber Traumatologie, Paracelsus Medizinische
subakuten und chronischen Form der Os- auch ein generalisiertes Krankheitsempfin- Privatuniversität Salzburg
teomyelitis ist eine i. v. Gabe von 4–6 Wo- den mit Fieber kann auftreten. Die Diagno- E-Mail: m.blocher@salk.at
chen aufgrund der Revaskularisierung 3–4 sestellung erfolgt im Sinne einer Aus- f.landauer@salk.at
Wochen nach chirurgischen Interventionen schlussdiagnostik. Eine Bakteriämie, aber ◾0416
mit einer Gesamtdauer von 3–6 Monaten je auch maligne Veränderungen müssen aus-
Literatur:
nach individuellem Verlauf empfohlen.6 geschlossen werden. Auch hier ist die MRT-
1 Peltola H, Pääkkönen M: Acute osteomyelitis in children,
Die chirurgische Intervention ist eine Diagnostik Mittel der Wahl nach einem
N Engl J Med 2014, 370(4): 352-60 2 Gornitzky AL et al.:
Domäne chronischer und protrahierter Standardröntgen. Auch die Skelettszinti- Diagnosis and management of osteomyelitis in children:
akuter Verläufe. Sobald eine lokal fort- grafie zur Lokalisation multipler Herde hat a critical analysis. JBJS Rev 2020; 8(6): e19.00202 3 Con-
schreitende Infektion vorliegt oder auch ihren Stellenwert. Die invasive Diagnose- gedi S et al.: Acute infectious osteomyelitis in children:
radiologische Veränderungen wie Seques- sicherung erfolgt in den meisten Fällen mit new tratment strategies for an old enemy. World J Pediatr
2020; 16(5): 446-55 4 Hefti F.: Kinderorthopädie in der
ter bzw. Gelenksbeteiligungen oder Abs- einer Biopsie, vor allem bei monofokalen
Praxis. 3. Auflage, Berlin/Heidelberg: Springer, 2015
zesse auftreten, ist eine chirurgische Sa- Läsionen. Grundsätzlich wird die CNO pri- 5 Howard-Jones AR, Isaacs D: Systematic review of dura-
nierung des Infektherdes unumgänglich. mär mit NSAR anbehandelt. Bei fehlender tion and choice of systemic antibiotic therapy for acute
Leider kommt es in bis zu 33 % der Fälle zu Besserung sind Bisphosphonate und TNF- haematogenous bacterial osteomyelitis in children. J Pae-
Rezidiveingriffen. MRSA-Infektionen erhö- α-Blocker, aber auch Cortison mögliche diatr Child Health 2013; 49(9): 760-8 6 Howard-Jones AR,
Isaacs D: Systematic review of systemic antibiotic treat-
hen das Risiko dafür.1, 2 Therapieoptionen.7, 8
ment for children with chronic and sub-acute pyogenic os-
Auch die hyperbare Sauerstofftherapie teomyelitis. J Paediatr Child Health 2010; 46(12): 736-41
kann in ausgewählten Fällen zur Anwen- Differenzialdiagnosen 7 Taddio A et al.: Dealing with chronic non-bacterial os-
dung kommen. Ruhigstellung betroffener teomyelitis: a practical approach. Pediatr Rheumatol On-
Extremitäten ist je nach Befund optional. Akute Verletzungen, wie Frakturen, Os- line J 2017; 15(1): 87 8 Hofmann S et al.: Chronic recurrent
multifocal osteomyelitis (CRMO): presentation, pathoge-
teonekrosen, Osteochondrosen, aber auch
nesis, and treatment. Curr Osteoporos Rep 2017; 15(6):
Sonderform CRMO/CNO benigne und maligne Tumoren zählen zu 542-54 9 Gigante A et al.: Acute osteomyelitis and septic
den häufigsten Differenzialdiagnosen der arthritis in children: a systematic review of systematic re-
Die CRMO oder auch CNO genannt, Osteomyelitis. Infektionen können auch views. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2019; 23(2 Suppl): 145-
stellt eine Sonderform der abakteriellen nur den Weichteilmantel betreffen, ohne 58
Osteomyelitis dar. Die genaue Pathogenese Beteiligung von Knochen oder Gelenken,
der CNO ist noch nicht geklärt, proin- aber auch seltene Erkrankungen, wie die
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021 15Referat
INFEKTIONEN & REVISIONEN
Diabetisches Fußsyndrom –
interdisziplinär zum Ziel
Laut Diabetesbericht 2017 des Bundesministeriums für Gesundheit KEYPOINTS
und Frauen leiden in Österreich Schätzungen zufolge ca. 70 000 $ Alle Patienten mit Diabetes
mellitus und einem aktiven
Menschen an Diabetes mellitus.13 Eine der häufigsten Komplikationen
diabetischen Fußulkus sollten
ist das diabetische Fußsyndrom, wobei 60–70 % aller Amputationen an ein multidisziplinäres Fuß-
zentrum verwiesen werden.
auf diese Patientengruppe entfallen. Diese auf ein Mindestmaß zu
$ Ein interdisziplinäres Vorge-
reduzieren, ist das erklärte Ziel aller Behandler. Nicht zuletzt die
hen ist die Grundlage für eine
umfangreichen aktuellen Leitlinien der IWGDF (The International Vermeidung von Amputatio-
nen, insbesondere Major-
Working Group on the Diabetic Foot) aus 2019 zeigen erneut auf, dass
Amputationen.
dieses Ziel nur durch eine eng verzahnte interdisziplinäre
$ Das Débridement beim diabe-
Zusammenarbeit in Diagnostik und Therapie zu erreichen ist. tischen Fuß sollte scharf mit
Kürette, Skalpell oder schar-
fem Löffel erfolgen, inklusive
D ie Reduktion der Zahl der Amputatio-
nen bei Patienten mit diabetischem
Fußsyndrom/diabetischer Gangrän europa-
Schon der Versuch der Auflistung aller
möglicherweise beteiligten Fachdiszipli-
nen lässt erkennen, wie schwer es ist, hier
regelmäßiger Abtragung von
Hyperkeratosen.
$ Probeentnahmen für die mik-
weit um mehr als 50 % zu senken, wie 1989 den Durchblick zu bewahren oder gar steu-
robiologische Diagnostik soll-
in der St.-Vincent-Deklaration formuliert, ernd einzugreifen.
ten nach Möglichkeit immer
ist bis zum heutigen Tag nicht flächende- Von Eckhard wurde 2019 das Akronym
als tiefe Gewebe- oder Kno-
ckend, jedoch im Behandlungskontext von IRBESA-PP als Behandlungsprinzip und
chenprobe erfolgen, Eiteran-
spezialisierten Einrichtungen tatsächlich gewissermaßen Checkliste für die Abarbei-
sammlungen möglichst steril
umsetzbar gewesen. Die aktuellen Exper- tung der notwendigen diagnostischen und
aspiriert und als Ganzes in
tenempfehlungen der IWGDF-Guidelines therapeutischen Maßnahmen beim diabe-
einer Spritze oder einem steri-
unterstreichen diesen Ansatz, da die hier tischen Fußsyndrom entwickelt und pub-
len Gefäß eingesandt und
beschriebenen Konzepte nur von einem in- liziert (Tab. 1).9
oberflächliche Abstriche ver-
terdisziplinären Miteinander umsetzbar
mieden werden.
sind: von Fachleuten aus den Gebieten Dia- Infektionsmanagement
betologie, Infektiologie, Mikrobiologie, Hy- $ Ein Patient mit diabetischem
giene, Gefäßchirurgie, interventionelle Bezüglich des Infektionsmanagements Fußsyndrom sollte möglichst
Radiologie, Angiologie, Orthopädie/Trau- werden in den IWGDF-Guidelines insge- in seiner Ganzheit mit allen
matologie mit speziellen Kenntnissen der samt 27 Empfehlungen gegeben. Zusam- vorhandenen Diagnosen und
Fußchirurgie, Plastische Chirurgie, Derma- mengefasst soll bei jedem vorgestellten Deformierungen erfasst wer-
tologie, Wundmanagement, Podologie, Patienten geprüft werden, ob eine Infektion den, um ein individuelles Kon-
Orthopädie(schuh)technik, Psychothera- oder lediglich eine kontaminierte Wunde zept erarbeiten zu können.
pie/Psychologie, aus dem sozialen Dienst, (Letztere erfordert keine antibiotische The-
der häuslichen Krankenpflege, je nach rapie) vorliegt, und der Schweregrad der
Begleiterkrankungen ggf. auch der Nephro- Infektion nach der IWGDF-Klassifikation
logie, Kardiologie und von weiteren Ärzten bestimmt werden, die eine Einteilung in gen rechtfertigender Komorbiditäten, Not-
verschiedener Fachrichtungen mit Anti- leichte, mittelschwere und schwere Infek- wendigkeit der i.v.-Antibiose oder zeitnaher
biotic Stewardship. Letztendlich hat insbe- tionen vorsieht – ggf. versehen mit dem weiterführender Bildgebung sowie konsili-
sondere der Allgemeinmediziner als erste Kürzel „O“, falls eine Knochenbeteiligung arischer Betreuung.
Anlaufstelle eine entscheidende Rolle in der (Osteomyelitis) vorliegt (Details siehe Lips- Bezüglich der Probengewinnung wird
Früherkennung des Diabetes selbst und ky et al.)2. Die Einteilung nach Schwere- empfohlen, diese stets als Gewebeproben
auch des diabetischen Fußsyndroms in ei- grad entscheidet dabei über die Empfeh- aus der Tiefe der Wunde zu gewinnen, bei
nem möglichst frühen Stadium, verknüpft lung einer ambulanten Behandlung bei offensichtlich mitinfiziertem Knochen
mit der profunden Kenntnis des sozialen leichten Infektionen bzw. einer stationären auch als knöcherne Proben für die Mikro-
Umfelds und der psychosozialen Faktoren Behandlung bei mittelschweren oder biologie und Histopathologie. Angemerkt
des einzelnen Patienten. schwerwiegenden Infektionen, bei Vorlie- sei diesbezüglich, dass bei Vorliegen von
16 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021Referat
INFEKTIONEN & REVISIONEN
ausgedehnten Abszessen die Probegewin- ständige Wachsamkeit und beharrliche
IRBESA-PP-Behandlungsprinzip
nung durch Aspiration eines möglichst Überprüfung der angewendeten Hilfsmit-
großen Volumens die Tätigkeit der Mikro- I Infektionsmanagement tel. Eine der schwierigsten Aufgaben be-
biologie ungemein erleichtert, auch in Hin- R Revaskularisation steht wohl darin, einem Mitmenschen, der
blick auf seltenere Differenzialdiagnosen. keine Schmerzen spürt, klarzumachen,
Bezüglich der Antibiotikatherapie wird B Begleiterkrankungen dass er nicht belasten soll. Auch eine ad-
der Beginn einer kalkulierten Antibiose E Entlastung äquate Rückmeldung zur Hilfsmittelver-
empfohlen, die ein gramnegatives und sorgung ist daher vom Patienten selbst
S stadiengerechte (lokale) Wundbehand-
grampositives Spektrum sowie Anaerobier eher nicht zu erwarten und lässt in der
lung
erfasst und für den Patienten hinsichtlich Zukunft smarte digitale Lösungen erseh-
seiner Komorbiditäten ausgewählt ist, mit A (Grenzzonen-)Amputation (oder sogar nen, die eine Objektivierung der Daten für
möglichst rascher resistogrammgerechter Amputationsvermeidung?) Druck, Temperatur oder auf die Sohle wir-
Anpassung. Auch bezüglich der Dauer der kende horizontale Kräfte ermöglichen.9
P Physiotherapie und psychosoziale
Antibiose werden zeitliche Empfehlungen Die IWGDF-Guidelines geben hier bei
Unterstützung
formuliert, die jedoch im Einzelfall idealer- Vorliegen von Vor- oder Mittelfußulzera
weise der Absprache mit der Mikrobiologie/ P Prävention inkl. Podologie die eindeutige Empfehlung, eine vom Pati-
Infektiologie bedürfen. Interessant er- Tab. 1: Das IRBESA-PP-Behandlungsprinzip enten nicht entfernbare kniehohe Orthese
scheint die Empfehlung, den Versuch einer beim diabetischen Fußsyndrom (nach Eckhard bzw. einen Total-Contact-Cast zu verord-
antibiotischen Therapie einer Osteomyelitis 2019)9 nen. Abnehmbare Vorrichtungen werden
ohne ausgedehnte Weichteilbeteiligung auf bei gleichzeitig vorliegendem leichtgradi-
maximal 6 Wochen zu beschränken und gen Infekt und geringgradiger Ischämie
weiterhin, nach durchgeführter selektiver keine Heilungstendenz besteht; bei Patien- oder aber höherem Grad eines Infektes
Knochenchirurgie, aus dem verbleibenden ten mit bereits bekannter pAVK soll eine bzw. einer Ischämie empfohlen.6
proximalen Knochenanteil jeweils eine mi- Revaskularisation in Betracht gezogen Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die
krobiologische sowie – falls möglich – his- werden. In einem Zentrum zur Behand- Anfertigung von Total-Contact-Casts im
topathologische Probe zu gewinnen und bei lung diabetischer Ulzera sollen sowohl klinischen Umfeld häufig aufgrund von
positivem Befund die antibiotische Therapie endovaskuläre als auch chirurgische By- Mangel an Personal- und zeitlichen Res-
für weitere 6 Wochen fortzusetzen. passtechniken zur Verfügung stehen und sourcen nicht realisierbar ist und in der
die entsprechende diagnostische Ausstat- eigenen Behandlung abnehmbare Fuß-/
Revaskularisation tung sollte vorhanden sein. Unterschenkel-Entlastungsorthesen ver-
wendet werden. Ein nicht abnehmbares
Bei der Entstehung des diabetischen Begleiterkrankungen Hilfsmittel bedarf in der Regel auch eines
Fußsyndroms sind sowohl die pAVK als schriftlichen Vertrags zwischen Behandler
auch die Polyneuropathie entscheidend – Ein Patient mit diabetischem Fußsyn- und Behandeltem. Der im Alltag häufig
wobei diese jeweils isoliert, aber auch ge- drom muss stets in seiner Ganzheit wahr- anzutreffende Vorfußentlastungsschuh
meinsam auftreten können und etwa zwei genommen werden, ebenso die Komplexi- sollte bei Patienten mit neuropathischem
Drittel der Patienten betreffen.12 Eine re- tät seiner Begleiterkrankungen.9 Diese Fußsyndrom hingegen nicht angewendet
gelrechte Durchblutung der Peripherie ist sollten möglichst frühzeitig erkannt sowie werden, da eine korrekte Anwendung eine
die Grundvoraussetzung für eine extremi- diagnostisch und therapeutisch angegan- erhaltene Schutzsensibilität und ein unge-
tätenerhaltende Chirurgie und Sanierung gen werden. Als Beispiele genannt seien störtes Schmerzempfinden erfordert und
von chronischen Wunden. hier kardiologische Begleiterkrankungen, er daher eher als kontraproduktiver
Die Details der Messmethodik und wie Herzinsuffizienz oder KHK, nephrolo- „Belastungs“-Schuh wirkt. Er findet in den
Grenzwerte seien hier dem Spezialisten gische Komplikationen mit eingeschränkter Guidelines – wie zu erwarten – auch kei-
überlassen. Wichtig erscheinen jedoch ei- Nierenfunktion (bezüglich der Antibiotika- nerlei Erwähnung.
nige allgemeine Empfehlungen der IWGDF, auswahl und -dosierung von entscheiden- Weiterhin wird bei Vorliegen von Vor-
wie die Kontrolle hinsichtlich des Vorlie- der Bedeutung), Retinopathien und demen- fußulzera auch die Erwägung von chirur-
gens einer pAVK einmal jährlich, selbst bei zielle Entwicklungen, die das Umfeld und gischen Entlastungsmöglichkeiten, wie
Patienten mit diabetischem Fußsyndrom die Weiterbetreuung prägen können, bzw. Achillessehnenverlängerung, Beugeseh-
auch ohne bestehendes Ulkus, und zumin- auch (seltener vorkommend) eine immun- nentenotomie, Metatarsaleköpfchenresek-
dest die Erhebung des Pulsstatus und der suppressive Medikation, die beispielsweise tion oder -osteotomie, empfohlen.
aktuellen Vorgeschichte.7 Durch das Vor- die Beurteilung des Vorliegens oder Ver-
liegen einer Neuropathie werden typische laufs einer Infektion deutlich erschwert. Stadiengerechte Wundbehandlung
klinische Symptome wie die Claudicatio
intermittens abgemildert oder sind schlicht Entlastung Primär von Bedeutung erscheint laut
und einfach nicht vorhanden. Eine arteri- IWGDF-Guideline das chirurgische scharfe
elle Bildgebung soll in Erwägung gezogen Der „loss of protective sensation“ Débridement von nekrotischem Gewebe
werden, wenn bei Patienten trotz optima- (LOPS) als fehlender Schutzmechanismus und die Hyperkeratosenabtragung, im
ler Therapie innerhalb von 4–6 Wochen erfordert seitens der Behandelnden eine Anschluss eine wundphasenangepasste
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2021 17Sie können auch lesen
