Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie - ÖGU - österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Weitere Themen und Inhalte auf
www.universimed.com
Orthopädie & Traumatologie
Rheumatologie
EUR 9,– Jahrgang 25/2020 ISSN 1997-8308 Österreichische Post AG, MZ 09Z038204M, Retouren an PF 555, 1008 Wien, Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien 4 / 2020
FERSENBEINFRAKTUR GONARTHROSE MORBUS STILL
15 Jahre minimal invasive Totalprothese oder Ganz und gar
Therapie Halbschlitten? nicht still in der Praxis
© iStockphoto.com/cipella
FOKUSTHEMA
Fuß & Sprunggelenk
Österreichische
Gesellschaft für
Unfallchirurgie
m it:
n sa m d er
e i g
Gemrestagun
h
1. Ja
Wirbelsäule
56. Jahrestagung
1. – 3. Oktober 2020
Salzburg
2020
Es wird angestrebt, die
Jahrestagung nach den Kriterien
des Österreichischen Umweltzeichens für
Green Meetings/Green Events auszurichten.
Editorial
V. Smekal, Klagenfurt
T. Gotterbarm, Linz ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen!
In der vorliegenden Ausgabe mit Themenschwerpunkt Fuß/ Die Rate an übersehenen Fußverletzungen bei Hochrasanz-,
Knie haben wir uns von unfallchirurgischer und orthopädi- Sport- und Niedrigenergietraumen liegt zwischen 20 und 35 %.
scher Seite fast ausschließlich auf Verletzungen und Erkran- Somit ist nicht nur die Therapie, sondern auch die exakte Diag-
kungen des Fußes und des angrenzenden Sprunggelenkes kon- nostik wichtig, um Langzeitschäden einzudämmen.
zentriert. Herausfordernd ist auch die geriatrische Sprunggelenksfrak-
Der Fuß mit seiner einzigartigen knöchernen Anatomie, sei- tur. Obwohl eine der häufigsten Frakturen des alten Menschen,
nen beweglichen und unbeweglichen Gelenken und seinem gilt sie nicht als osteoporotische Fraktur im eigentlichen Sinne.
Längs- und Quergewölbe spielt eine „tragende“ Rolle in unse- Trotz steigender Komplexität mit zunehmendem Alter gibt es
rem Gangzyklus. Die Stoßdämpferphase wird beim initialen keine Korrelation mit den DXA-Werten wie bei Hüft- und Wir-
Bodenkontakt über das Fersenbein vorbereitet. Über das untere belkörperfrakturen. Trotzdem müssen für die Behandlung
Sprunggelenk und das Fußgewölbe wird die Körperlast schließ- neben Fixationsstrategien auch Komorbiditäten und Osteopo-
lich abgefangen. Der Mittelfußbereich als flexible Struktur rose berücksichtigt werden.
ermöglicht in der mittleren Standbeinphase den Abstoß von der
Unterfläche und leitet so in die Schwungphase über. Fuß- und Sprunggelenksverletzungen, degenerative Erkran-
kungen und Deformitäten unterschiedlicher Ätiologie fordern
Korrekturen angeborener oder erworbener Deformitäten am Traumatologen und Orthopäden gleichermaßen. Für die
Fuß und Vorfuß sind in der orthopädischen Chirurgie häufig Behandlung gilt es, im ersten Schritt dem Patienten mittels
durchgeführte Eingriffe. Modernste innovative Implantate, wie exakter anatomischer Rekonstruktion die Langzeitmobilität in
z. B. resorbierbare Schrauben, bieten dabei in der Versorgung Aussicht zu stellen. Im zweiten Schritt sind wir gefordert, ihm
neue Möglichkeiten der Osteosynthese. Wir wollen hier einen diese Perspektive zu erhalten. In diesem Heft wollen wir Ihnen
aktuellen Überblick über die am Markt verfügbaren Implantate ein Update über Diagnostik und Behandlungsstrategien geben.
bieten. Gleichzeitig ist die Korrektur von komplexen Fußdefor-
mitäten herausfordernd. Durch eine gute Analyse der Patholo- In der Kniegelenksendoprothetik ist weltweit ein Paradig-
gie und entsprechende operative Korrektur lässt sich für unsere menwechsel mit stetig wachsenden Fallzahlen in der differen-
Patienten eine deutliche Besserung der Gehfähigkeit erzielen. zierten Versorgung der Kniearthrose mit Halbschlittenprothe-
Auch die OSG-Endoprothetik ist ein unverändert erfolgrei- sen im Gang. In Österreich werden, im Vergleich zum restlichen
cher Eingriff und führt bei strenger Indikationsstellung zu deutschsprachigen Raum, mit nur ca. 7 % der Versorgungen
guten Langzeitergebnissen. Hier wollen wir einen Überblick deutlich weniger Teilgelenkprothesen am Knie eingesetzt. Eine
über die aktuelle Literatur, Indikationskriterien und unsere Erhöhung dieses Anteils ist bei Kenntnis der klaren Indikations-
eigene Erfahrung geben. kriterien und bei exakter Röntgentechnik unausweichlich und
im Sinne der Patientenversorgung. Hier eine Hilfestellung zur
Knochen- und Bandverletzungen des Fußes können zu Stö- Diagnostik und Indikation zu transportieren, ist uns ein echtes
rungen der komplexen Architektur mit schweren Langzeitschä- Anliegen.
den führen. Der Verlust des Fußgewölbes und Arthrose zwi-
schen kleinen und großen Fußwurzelknochen führen zu Prim. Priv.-Doz. Dr. univ. med. Vinzenz Smekal
Schmerzen und Schwierigkeiten beim Stehen und Gehen. Von Facharzt für Orthopädie und Traumatologie
Relevanz in der Fußtraumatologie sind dabei auch der vorherr- Facharzt für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie
schende Verletzungsmechanismus mit Sturz aus großer Höhe
und der sich daraus ableitende wirtschaftliche Aspekt, betreffen Univ.-Prof. Dr. med. habil. Tobias Gotterbarm
diese Verletzungen doch vorwiegend junge, beruflich aktive Facharzt für Orthopädie und Traumatologie,
Männer. speziell Orthopädische Chirurgie
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020 3
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
GESELLSCHAFTSMITTEILUNGEN 29 15 Jahre minimal invasive Therapie
bei Fersenbeinfrakturen
6 ÖGU/ÖGOuT C. Rodemund, Linz
G. Mattiassich, Graz
7 ÖGO
33 Sprunggelenksfrakturen bei
8 GOTS geriatrischen Patienten
G. Mattiassich, Graz
FUSS & SPRUNGGELENK
36 „Missed injuries“ an Fuß
10 Komplexe Fußdeformitäten: und Sprunggelenk
Analyse und Prinzipien J. Starlinger, Wien/Rochester
M. C. M. Klotz, Linz
KNIE
14 Bioresorbierbare Implantate in der
Vorfußchirurgie: Materialien, 38 Unikompartimentelle Arthrose im Kniegelenk
Möglichkeiten und Nachteile Totalprothese oder Halbschlitten?
L. Pisecky, Linz Eine Bestandsaufnahme
T. Gotterbarm, Linz
18 Sprunggelenksendoprothetik:
Ergebnisse und Revisionen
C. Kaufmann, Linz ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE
M. Stöbich, Linz
44 ÖGU-Förderung für
22 Verletzungen des Lisfranc-Gelenks Open-access-Publikationen
H. P. Pachatz, Klagenfurt M. Humenberger, Wien
L. Negrin, Wien
T. Haider, Wien
26 Zentrale und periphere Talusfrakturen: 47 Austrian Fellowship for
Indikation, Behandlung und Ergebnisse Traumatology
G. Schratt, Klagenfurt
Wissenschaftliche Beiräte
D. Aletaha, Wien; W. Anderl, Wien; C. Bach, Wien; N. Böhler, Linz; P. Bösch, Wr. Neustadt; H. Boszotta, Eisenstadt; M. Breitenseher, Horn; W. Brodner, Krems; E. Cauza, Wien;
K. Dann, Wien; M. Dominkus, Wien; U. Dorn, Salzburg; R. Dorotka, Wien; A. Engel, Wien; L. Erlacher, Wien; R. Eyb, Wien; C. Fialka, Wien; M. Friedrich, Wien; R. Ganger, Wien;
A. Giurea, Wien; R. Graf, Stolzalpe; W. Graninger, Graz; W. Grechenig, Graz; F. Grill, Wien; J. Grisar, Wien; G. Grohs, Wien; G. Gruber, Graz; K. Gstaltner, Wien; J. Hochreiter, Linz;
S. Hofmann, Stolzalpe; L. Holzer, Klagenfurt, H. Imhof, Wien; S. Junk-Jantsch, Wien; F. Kainberger, Wien; R. Kdolsky, Wien; K. Knahr, Wien; R. Kotz, Wien; P. Krepler, Wien;
M. Krismer, Innsbruck; W. Lack, Wien; B. Leeb, Stockerau; R. Lunzer, Graz; K. Machold, Wien; R. Maier, Baden; S. Marlovits; Wien; M. Mousavi, Wien; T. Muellner, Wien; S. Nehrer,
Krems; T. Neubauer, Horn; M. Nicolakis, Wien; M. Nogler, Innsbruck; A. Pachucki, Amstetten; G. Pflüger, Wien; R. Puchner, Wels; F. Rainer, Graz; H. Resch, Salzburg; P. Ritschl,
Wien; K. Schatz, Wien; G. Schippinger, Graz; M. Schirmer, Innsbruck; W. Schneider, Wien; H. Seitz, Judenburg; F. Singer, Laab i. W.; H. Tilscher, Wien; K. Trieb, Wels; H.-J. Trnka,
Wien; C. Tschauner, Stolzalpe; A. Ulreich, Gröbming; V. Vécsei, Wien; A. Wanivenhaus, Wien; R. Windhager, Wien; C. Wurnig, Wien; P. Zenz, Wien; J. Zwerina, Wien
Impressum
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. E-Mail: office@universimed.com. Tel.: +43 1 876 79 56. Fax: +43 1 876 79 56-20.
Geschäftsführung: Dr. med. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Mag. Christine Lindengrün. E-Mail: christine.lindengruen@universimed.com. Projektleitung: Mag. Manuela Moya.
E-Mail: manuela.moya@universimed.com. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Grafik: Amir Taheri. Produktion & Druck: Print Alliance HAV Pro-
duktions GmbH, 2540 Bad Vöslau. Artikel mit grauer Hinterlegung sind im Sinne des Österreichischen Mediengesetzes §26 als Werbung, Promotion oder entgeltliche Einschaltung zu
verstehen. Gerichtsstand: Wien. Offenlegung: Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100 %ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medienin-
haber: Universimed Holding GmbH
Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 45,–, Einzelheft EUR 9,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 1997-8308. Das Medium JATROS
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge
sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Inter-
net an Universimed über. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die wiedergegebene Meinung deckt
sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Information des Lesers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: ■0918) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbe-
zeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint.
4 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
RHEUMATOLOGIE 60 Nichtalkoholische Fettleber bei Arthritis:
Wer ist gefährdet?
52 Adult-onset Still’s Disease (AOSD)
Morbus Still: ganz und gar 62 IL17A-Inhibitor überzeugt bei Psoriasis-Arthritis
nicht still in der Praxis! Ixekizumab stärker im Direktvergleich
R. Lunzer, Graz mit Adalimumab, auch in Monotherapie
G. Eichbauer-Sturm, Linz/Kitzbühel
64 Januskinase-Hemmer bei
56 PREVENT-Studie zeigt:
rheumatoider Arthritis
IL-17A-Blocker auch im Frühstadium effektiv
68 EULAR-Kongress: Baricitinib-Langzeitdaten
57 Axiale Spondyloarthritis aus Klinik und Praxis
„Keineswegs nur eine milde Langzeitdaten zu Baricitinib belegen
Variante der ankylosierenden stabile Remission und gute Verträglichkeit
Spondylitis“
J. Grisar, Wien
70 Systemische Sklerose:
Lunge besser beeinflussbar als Haut
58 PMR und Großgefäßvaskulitis
Schwierig zu diagnostizieren,
gut zu behandeln
B. Leeb, Hollabrunn
ICH BIN HIV-POSITIV.
ICH BIN NICHT ANSTECKEND.
Eine wirksame Therapie unterdrückt HIV im Körper (unter die Nachweisgrenze). So können HIV-positive
Menschen das Virus nicht weitergeben und auch im Alter ein erfülltes Leben führen.
Bekämpfe Vorurteile mit Wissen! #UequalsU Undetactable = Untransmittable
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020 5
Impressum: © Aids Hilfe Wien 2019 | Text & Layout: Katja Grafl & Stefan Obkircher |Fotocredit: iStock, Models abgebildet
ÖGU/ÖGOUT K. Gstaltner, Wien Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen! Die letzten Wochen waren für viele von uns eine Herausfor- Auch die geplante erste gemeinsame Jahrestagung der derung. Sowohl im beruflichen Alltag als auch im privaten ÖGU und ÖGOuT, die das zukunftsorientierte Aufeinander- Umfeld waren wir plötzlich mit neuen Situationen und Frage- Zugehen der Fachgesellschaften widerspiegelt, wird auf die der- stellungen konfrontiert. zeitigen Umstände und Risiken Rücksicht nehmen und als Auch für die Fachgesellschaften haben sich die Arbeitsbedin- Online-Event stattfinden. Genauere Informationen hierzu erhal- gungen stark verändert. Das Abwägen, was einerseits erlaubt ten Sie über die jeweiligen Homepages (www.unfallchirurgen.at; und verantwortbar ist und wie man den Mitgliedern anderer- www.oegout.at). seits dennoch ein Serviceangebot im Bereich der Fortbildungen Ich freue mich sehr, Sie alle bei der vom 1. bis 3. Oktober bieten kann, hat neue Wege aufgezeigt. 2020 erstmals in Österreich gemeinsam ausgerichteten Jahres- So ist es unseren beiden Fachgesellschaften gelungen, rasch tagung der Fachgesellschaften für Unfallchirurgie und Ortho- und unbürokratisch gemeinsam Webinare anzubieten. Noch vor pädie & Traumatologie herzlich begrüßen zu dürfen! der Sommerpause konnten vier Fortbildungsveranstaltungen besucht werden. Das Feedback hierzu war sehr gut und hat uns Bis dahin wünsche ich Ihnen einen schönen Sommer! ermutigt, auch in Zukunft neben den traditionellen Fortbil- Herzliche Grüße, dungsveranstaltungen ein Online-Programm anzubieten. Hier- bei wird auf verschiedene Formate einzugehen sein, aber auch auf das unterschiedliche Publikum und differierende Erwartun- Ihre gen. Wir diskutieren derzeit verschiedene Möglichkeiten, einer- Karin Gstaltner seits eine Fortbildungsserie für in Ausbildung stehende Mitglie- Präsidentin der ÖGU und ÖGOuT der zu erarbeiten, aber andererseits auch spannende Fachdis- kussionsrunden für fachlich erfahrene Kolleginnen und Kolle- gen zu organisieren. War im Frühling die rasche Reaktion auf die gegebenen Umstände erforderlich und hat Kompromisse in der Ausrichtung der Webinare erfordert, so sehen wir in der Zukunft die Heraus- forderung, dieses neue Angebot auf hochqualitativem Niveau auf Schiene zu bringen. 6 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020
© Sissi Furgler
A. Leithner, Graz ÖGO
Gemeinsam sind wir stark!
Während der Coronakrise haben die orthopädisch-traumato-
© W. Stieber, LKH-Univ.-Klinikum Graz
logischen Häuser eindrucksvoll bewiesen, wie unverzichtbar
adäquate Behandlungen von Frakturen, Polytraumen, Infektio-
nen und Tumoren auch im Krisenmodus sind. Doch bereits vor
Corona haben die Grazer OT-Klinik und das UKH am Standort
Graz beschlossen, gemeinsam einen Kongress zum Thema „Der
orthopädische und traumatologische Notfall“ zu veranstalten.
Wir sind überzeugt, dass ein gemeinsamer österreichischer
Kongress für Orthopädie und Traumatologie die Zukunft ist und
die Bedeutung unseres Faches unterstreicht.
Wir dürfen Sie/euch alle dazu sehr herzlich einladen.
Herzlich willkommen in Graz im Mai 2021!
Prof. Andreas Leithner Prof. Franz Josef Seibert Prim. Michael Plecko
PD Paul Puchwein PD Tanja Kraus
OT
1. Österreichischer Kongress für
Orthopädie & Traumatologie
27.-29. Mai 2021, Messecongress Graz
www.OT2021.at
Mit freundlicher Unterstützung
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020 7
GOTS-NACHRICHTEN
Sport, Wettkämpfe und elektive OP
während der Covid-19-Pandemie
Die Aufgabe der Sportmedizin ist es jetzt, für den Leistungssport, aber auch für den
Breitensport einen bestmöglichen Umgang mit der aktuellen Pandemie zu definieren.
wehrfunktion der Schleimhäute stört.4
M it verschiedenen Maßnahmen wurde
versucht, die exponentielle Ausbrei-
tung des Virus zu verlangsamen.1, 2 Dazu
Aber auch im Breitensportbereich ist ein
kompletter Verzicht auf körperliche Aktivi-
tät mit dem Ziel, die Ausbreitung von
Allgemeingültige Abstandsregeln (1,5 m)
können sich bei bestimmten Sportarten mit
zählen die Abstandsregeln (1,5 m), die SARS-CoV-2 zu verhindern, falsch. Maß- höheren Geschwindigkeiten (z. B. Laufen,
Kontaktbeschränkung und das Tragen von nahmen wie die Verlagerung von Bürotä- Radfahren) jedoch als unbrauchbar erwei-
Masken. Diese Maßnahmen sind mit der tigkeiten in das „Homeoffice“ schränken sen. Hier können mitunter auch größere
Ausführung der meisten Sportarten jedoch das übliche, meist ohnehin zu geringe Be- Abstände erforderlich sein, um eine Inha-
unvereinbar. Insbesondere bei Kontakt- wegungspensum weiter ein. Dabei gilt es lation viral kontaminierter Aerosole zu
sportarten erschien das Infektionsrisiko zu als erwiesen, dass körperliche Aktivität die verhindern. Auch die Veränderung von
hoch, um eine sichere Fortführung des Leistung unseres Immunsystems verbessert Startregeln (z. B. im Triathlon) kann disku-
Sportbetriebes zu gewährleisten. Die Folge und kardiovaskuläre Risiken oder das Risi- tiert werden.3 Der Gebrauch von Masken
war, dass nahezu alle großen Ligen unter- ko, an Diabetes zu erkranken, mindert.4 – unter sportlichen Bedingungen auf dem
brochen oder abgebrochen wurden und Da die Pandemie wahrscheinlich meh- Spielfeld unpraktisch und vielleicht auch
auch der Vereinssport im Freizeit- und rere Monate dauern wird und ggf. auch mit gefährlich – kann bei Fahrten im Mann-
Breitensportbereich, insbesondere für einer zweiten Welle gerechnet werden schaftsbus durchaus sinnvoll sein.2, 3 Eine
Kontaktsportarten, nahezu zum Erliegen kann,2 ist es jetzt die Aufgabe der Sportme- ausgewogene, vitaminreiche Ernährung
kam. dizin, für den Leistungssport, aber auch kann das Immunsystem unterstützen.
Zwischenzeitlich waren in allen Bun- für den Breitensport einen bestmöglichen Auch auf die Sporttraumatologie hatte
desländern auch die öffentlichen Sportan- Umgang mit der aktuellen Pandemie zu die SARS-CoV-2-Pandemie erhebliche Aus-
lagen gesperrt. Für den Hochleistungs- definieren. wirkungen. Es wurde empfohlen, elektive
sport gibt es auf Länderebene vereinzelte Die bisher ausgesprochenen Empfehlun- Operationen zu verschieben, um Ressour-
Ausnahmen, die allerdings immer mit Auf- gen umfassen allgemeine Hygienemaß- cen für die Bekämpfung der Pandemie zu
lagen versehen sind. Auch Großereignisse nahmen wie regelmäßiges Händewaschen verlagern und eine Überlastung des Ge-
wie die Fußballeuropameisterschaft oder oder die Händedesinfektion, Training mög- sundheitssystems zu vermeiden.1, 2 Elektive
die Olympischen Spiele – Hauptthemen lichst allein oder in kleinen Gruppen, Trai- Operationen dienen der Therapie chroni-
unseres geplanten Jahreskongresses in ning im Freien, Meiden öffentlicher Du- scher Probleme, ihre Durchführung kann
Berlin – fielen der Pandemie zum Opfer. schen und Umkleideräume, Training mit verzögert werden kann, ohne den Patienten
Für die betroffenen Athleten bedeutet die denselben Personen sowie gegebenenfalls oder das endgültige Ergebnis wesentlich zu
Verschiebung eines Großereignisses wie Reisewarnung (siehe Textkasten).4 Beim schädigen. Obwohl bei einigen Personen
der Olympischen Spiele Veränderungen in Training im Freien sollte darauf geachtet ein Argument für die Notwendigkeit einer
der Trainingsplanung (veränderter WM- werden, dass die Atemwege möglichst Operation aufgrund von Schmerzen oder
Olympia-Zyklus), in der Lebensplanung warm gehalten werden, da Kälte die Ab- Funktionsstörungen besteht, ist das ent-
(z. B. erneute Verschiebung eines Studi-
ums) und finanzielle Unsicherheiten (Weg-
fall von Sponsoren?).3 Auch Fragen hin- Ratschläge zum Verhalten von Sportlern während
sichtlich der erneuten Olympiaqualifikati-
on müssen gestellt werden (sind 2021
der SARS-CoV-2-Pandemie
wirklich die besten Athleten am Start?).3 • Regelmäßiges Händewaschen oder Händedesinfektion
Selbst für das nächste Jahr ist es fraglich, • Ergometer- und Krafttraining zu Hause
ob die Olympischen Spiele ohne einen • Training in kleinen Gruppen (bis max. 5 Sportler) im nicht öffentlichen Raum
wirksamen Impfstoff gegen SARS-CoV-2 • Training mit denselben Personen
stattfinden können. Im Leistungssportbe- • Training im Freien
reich müssen ferner Wege gefunden wer- • Abstandsregeln beachten (beim Laufen und Radfahren sind größere Abstände
den, wie die Sportler auch während der zum Vordermann sinnvoll)
Krise sicher trainieren können, um den • Meiden öffentlicher Duschen und Umkleideräume
Trainingszustand aufrechtzuerhalten (sie- • Möglichst keine Reisen, ggf. individuelle Anreise
he Textkasten). • Mundschutz bei Reisen, z. B. im Mannschaftsbus
8 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020
GOTS-NACHRICHTEN
scheidende Prinzip, dass eine Verzögerung operative Intensivüberwachung, stationäre WebinarFortbildungen, Digitalisierung
der Behandlung das endgültige Ergebnis Überwachung notwendig?) und ob der Pa etc.) in eine neue Zukunft retten. Das Or
nicht wesentlich verändert. Solche Opera tient zu einer Risikogruppe gehört.2 Beide ganisationsteam des Kongresses und der
tionen umfassen typischerweise den Ge Faktoren treffen auf Sportler meist nicht GOTSVorstand sind dabei, Alternativ
lenkersatz, Wirbelsäulenfusionen, aber zu. Die meisten sporttraumatologischen szenarien zu entwickeln, um die wissen
auch Operationen bei chronischen Gelenk Operationen können in Regionalanästhe schaftlichen Leistungen insbesondere der
erkrankungen (z. B. Rotatorenmanschet sie, kurzstationär oder ambulant durchge jüngeren Kongressteilnehmer und des
tenrisse, chronische Instabilitäten des Knie führt werden. Eine intensivmedizinische GOTSNachwuchses trotz der Kongress
gelenks, Knorpelschäden). Einige dieser Überwachung entfällt in der Regel. absage wertzuschätzen. Schließlich gibt es
Operationen fallen auch in den sporttrau Deutschland hat die Phase 3 der Pandemie nichts Frustrierenderes, als eine wissen
matologischen Bereich. bisher nicht erreicht und wird sie vermut schaftliche Arbeit, in die man wochen
In Anbetracht einer wettkampffreien lich auch nicht erreichen. Damit kann unter oder monatelang Zeit investiert hat, nicht
Zeit stellt sich für viele Athleten nun die diesen Gesichtspunkten die Phase des vorstellen zu dürfen. Ein Großteil der
Frage, ob evtl. anstehende elektive Opera „Lockdown“ für die Therapie vieler sport Arbeiten wird auf den GOTSKongress in
tionen nicht gerade jetzt durchgeführt orthopädischer Probleme genutzt werden. Basel 2021 verlegt werden. Genaueres wer
werden können. Um diese Frage auch unter Dies gilt insbesondere unter dem Gesichts den wir in einigen Wochen mitteilen kön
ethischen Gesichtspunkten zu beantwor punkt, dass die Stornierung vieler Wett nen. Auch werden wir versuchen, einen
ten, darf die Operationsindikation nicht kämpfe eine verletzungsgerechte Rehabili Teil der Inhalte des Kongresses in Form von
nur auf den Terminus „elektiv“ fixiert wer tation ohne Zeitdruck ermöglicht. Webinaren anzubieten. Ich hoffe, dass Sie
den. Es sollten ferner die von verschiede dieses Angebot nutzen werden und dass
nen orthopädischen Fachgesellschaften Sportorthopädische wir uns alle bald wieder auf einem GOTS
(DGOU, DKG, ESSKA, AAOS) vorgeschla Präventionsforschung Kongress sehen können. ◼
genen Phasen der Pandemie sowie die Kon
kurrenz der Operation mit den Ressourcen In den deutschsprachigen Ländern Autor:
zur Pandemiebekämpfung in Erwägung konnte durch verschiedene Präventions Prof. Dr. Wolf Petersen
gezogen werden.2 Nach den Empfehlungen maßnahmen verhindert werden, dass die Kongresspräsident GOTS, Berlin 2020,
der Fachgesellschaften wird die Pandemie Kapazitäten der Gesundheitssyteme über im Namen des GOTS-Vorstandes
in verschiedene Phasen eingeteilt: schritten wurden. In Deutschland blieben ◾04
• Phase 1: Beobachtung (Datenanalyse, 20–30 % der geschaffenen Intensivkapazi
Epidemiologie) täten ungenutzt (o. g. Ressourcenumvertei Literatur:
• Phase 2: Vorbereitung (Schaffung von lung). Gleichzeitig konnte die Pandemie 1 Robert Koch Institut: SARS-CoV-2-Steckbrief zur Corona-
Ressourcen) kurve durch verschiedene Maßnahmen virus-Krankheit 2019 (COVID-19). https://www.rki.de/DE/
• Phase 3: Pandemiebekämpfung (Nut abgeflacht werden. Dabei wurden auch Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html#
doc13776792bodyText2. Zugegriffen: 5. April 2020 2 Pe-
zung aller Ressourcen) freiheitliche Grundrechte inklusive der frei
tersen W et al.: Coronavirus-Pandemie und ihre Auswir-
• Phase 4: Abflachen der Kurve (Rückver en Sportausübung außer Kraft gesetzt. Die kungen auf Orthopädie und Unfallchirurgie: Operationen,
lagerung der Ressourcen) se Maßnahmen wurden aufgrund epide Risiken und Prävention. Knie J 2020; [Epub ahead of print]
• Phase 5: Auslaufen der Kurve (Über miologischer Daten erlassen. Nun wird es 3 Wolfarth B et al.: Sport & Corona. https://www.congress-
gang zum Normalzustand) wichtig sein, diese Maßnahmen wissen live.de/sport-und-corona.html 4 Steinacker JM et al.:
Merkblatt: Gesundheitssituation für Sportler durch die ak-
schaftlich auf ihre Effektivität und Notwen
tuelle Coronavirus-Pandemie (SARS-CoV-2/COVID-19).
Demnach sollte nur in der Phase 3, in digkeit zu überprüfen, wie es auch in der Dtsch Z Sportmed 2020; 71: 85-6 5 American College of
der die Kapazität des Gesundheitssystems sporttraumatologischen Präventionsfor Surgeons Clinical Issues and Guidance. https://www.facs.
voll ausgeschöpft ist, komplett auf elektive schung üblich ist.7 Zumindest geben neue org/covid-19/clinical-guidance. Zugegriffen: 8. April 2020
Operationen verzichtet werden.2 Selbst in re Antikörperstudien Grund zur Hoffnung.8 6 Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirur-
gie: Empfehlungen für den Umgang mit Unfallverletzten
Phase 2 können bestimmte elektive Opera Diese zeigen, dass die Mortalitätsrate von
und OP-Indikationen. https://dgou.de/news/news/detail-
tionen noch durchgeführt werden, wenn Covid 19 weit unter 1 % liegt (Heinberg ansicht/artikel/empfehlungen-fuer-den-umgang-mit-un-
z. B. akute Beschwerden oder Schmerzen 0,37 %, Santa Clara 0,2 %) und sich damit fallverletzten-und-op-indikationen-1/. Zugegriffen: 8. April
oder die fehlende Belastungsfähigkeit der weit unter der Mortalitätsrate der ersten 2020 7 van Mechelen W et al.: Incidence, severity, aetio-
unteren Extremität als Grund vorliegen.6 CoronavirusEpidemie im Jahre 2003 logy and prevention of sports injuries. A review of con-
cepts. Sports Med 1992; 14 (2): 82-99 8 Vogel G: Antibody
Wichtig ist auch, zu beachten, ob das ent (SARS 1: 10 % Mortalitätsrate) befindet.8
surveys suggesting vast undercount of coronavirus infec-
sprechende operative Verfahren mit der tions may be unreliable. https://www.sciencemag.org/
Bekämpfung der Pandemie konkurriert Ich hoffe, dass wir aus dieser Krise ler news/2020/04/antibody-surveys-suggesting-vast-under-
(Regional oder Allgemeinanästhesie, post nen und positive Aspekte (Telemedizin, count-coronavirus-infections-may-be-unreliable
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020 9
© Margit Berger
Referat
FUSS & SPRUNGGELENK M. C. M. Klotz, Linz
Komplexe Fußdeformitäten:
Analyse und Prinzipien
Die Füße tragen uns durch unser Leben. Form und Beweglichkeit KEYPOINTS
spielen dabei eine entscheidende Rolle, um das Körpergewicht $ Vor Beginn der Behandlung
sollte jede segmentale Deformi-
gleichmäßig auf dem Boden abzustützen und eine effiziente Fort
tät und Malformation erkannt
bewegung zu gewährleisten. Form und Funktionsabweichungen und verstanden werden, um
eine individuell zugeschnittene
führen folglich zu einem hohen Leidensdruck und einer Minderung
Therapie entwickeln zu können.
der Teilhabe. Bewegungsstörungen des Fußes sollten daher vom
$ Bei der Behandlung sollte zwi-
Orthopäden große Aufmerksamkeit erhalten. schen Deformitäten im Kindes-
und solchen im Erwachsenen-
alter unterschieden werden.
D ie Planung der Behandlung schwerwie-
gender und komplexer Deformitäten er-
fordert eine genaue Diagnostik der einzelnen
werden können: Veränderung der Größe
(zu groß/zu klein), Anzahl der Strahlen (zu
viel/zu wenig) und fehlende Separation der
Fehlstellungen des Fußes. Hierbei werden die Gelenke/Strahlen (Abb. 2). Bei den erwor- gen bei neuromuskulären Erkrankungen
Fehlstellungen isoliert nach ihrer Lokalisie- benen Deformitäten werden idiopathische, sukzessive. Ursache ist das muskuläre Un-
rung im Rück-, Mittel- und Vorfuß wie auch iatrogene, posttraumatische, postinfektiö- gleichgewicht. Das Muskelungleichgewicht
in den drei Hauptachsen und Ebenen des se/tumorassoziierte und neuromuskuläre kann konstant (z. B. Myelomeningocele,
Körpers erfasst und beschrieben. Während Ursachen unterschieden. Lipomeningocele, Postpoliosyndrom) oder
die Fehlstellungen im Rückfuß vorwiegend Die Diagnostik der Fußdeformitäten progredient sein (z. B. spinale Muskelatro-
in der Frontalebene (Varus/Valgus; In-/Ever- sollte neben der klinischen Untersuchung phie, hereditäre sensomotorische Neuropa-
sion) vorliegen, zeigt sich im Mittelfuß die – falls möglich – auch eine Begutachtung thien, Muskeldystrophie, Tethered-Cord-
Deformität am besten in der Transversalebe- des Gangbildes beinhalten. Die Videoana- Syndrom, Diastematomyelie, Tumor-
ne durch eine vermehrte Ab- und Adduktion. lyse und insbesondere die dreidimensiona- erkrankungen mit spinaler Infiltration/
Der Vorfuß kann hingegen pro- oder supi- le Ganganalyse stellen hierbei den Gold- Verdrängung, Spinalparalyse). Insbesonde-
niert und dorsal- oder plantarflektiert sein. standard dar. Zusätzlich sollten als appa- re die Behandlung von Fußdeformitäten
Berücksichtigung sollte auch das obere rative Diagnostik Röntgenaufnahmen des bei progressiven neuromuskulären Erkran-
Sprunggelenk finden. Dieses kann ebenfalls Fußes unter Belastung und eine Beinach- kungen stellt häufig eine Herausforderung
in vermehrter Varus- oder Valgusstellung so- senbestimmung erfolgen. Für die präope- dar, da die Progression der Erkrankung
wie Dorsal- oder Plantarflexion sein. rative Planung helfen Schnittbildgebungen schwer abgeschätzt werden kann.
Komplexe Fußdeformitäten wie etwa der mit 3D-Rekonstruktion (Abb. 3).
Klumpfuß, der mediale Ballenhohlfuß oder Neben der Untersuchung des Fußes soll- Indikationsstellung zur Operation
aber Fußdeformitäten bei der Fibulahemi- te immer der gesamte Patient berücksich-
melie sind dadurch gekennzeichnet, dass sie tigt werden. Das Vorhandensein anderer Die Indikation zur Operation ergibt sich
in allen drei Ebenen bzw. im Rück-, Mittel- Erkrankungen oder Deformitäten kann bei vorwiegend nach ausgereizter konservati-
und Vorfuß eine Fehlstellung zeigen (Abb. der Planung der Behandlung einen rele- ver Therapie. Insbesondere Druckstellen,
1).1–3 Nachdem die einzelnen Fehlstellun- vanten Einfluss haben. Das heißt: Eine Schmerzen und eine zunehmende oder
gen erfasst wurden, sollten diese nach ei- klinische Untersuchung des Fußes beginnt anhaltende Fehlstellung, welche mit ortho-
nem einheitlichen Standard beschrieben mit einer Untersuchung des Patienten. pädischem Schuhwerk oder Orthesen nicht
werden. Die Nomenklaturen unterscheiden Häufig liegen neuromuskuläre, genetische, mehr adäquat gefasst werden kann, sind
zwischen Deformitäten (normal angelegte chromosomale oder sonstige Abnormitäten die häufigsten Gründe, warum für eine
Knochenform) und Malformationen (ab- vor, welche den Verlauf der Fehlstellung Operation entschieden wird. Fixierte De-
norm angelegte Knochen/Gelenke), fixier- relevant beeinflussen können. Diese müs- formitäten führen trotz orthopädischen
ten (eingeschränkte Beweglichkeit) und sen wahrgenommen und bei der Therapie- Schuhwerks oder orthetischer Behandlung
flexiblen (passiv frei beweglich) Störungen planung berücksichtigt werden. nicht selten zu Druckstellen, Schmerzen
sowie angeborenen und erworbenen Defor- und einer Einschränkung von Mobilität
mitäten. Die angeborenen Fehlstellungen Fußdeformitäten bei und Selbstständigkeit, weshalb die Korrek-
können isoliert oder im Rahmen komplexer neuromuskulären Erkrankungen tur der Deformität an sich eine Operations-
Fehlbildungssyndrome auftreten. Sie zeigen indikation darstellen kann. Komplexe De-
häufig Malformationen, welche vereinfacht Im Gegensatz zu den kongenitalen Fuß- formitäten wie der mediale Ballenhohlfuß
durch die folgenden Kategorien beschrieben deformitäten entwickeln sich Fehlstellun- gelten darüber hinaus als präarthrotische
10 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020Referat
FUSS & SPRUNGGELENK
Abb. 1: Komplexe fixierte Fußdeformität bei einem 14-Jährigen mit Ringchromosom 8 und Tethered Cord vor sowie 6 und 12 Wochen nach operativer
Korrektur. Präoperativ zeigt sich im Sprunggelenk eine reduzierte Dorsalextension bei verkürzter Achillessehne, im Rückfuß eine varische Verkippung mit
Inversion des Fußes. Mittel- und Vorfuß sind gegenüber dem Rückfuß relativ proniert bei Steilstellung des Metatarsales I. Zusätzlich liegen Zehendefor-
mitäten vor. Korrektur der einzelnen Komponenten durch Chopart-Gelenksarthrodese, Sehnentransfer des Tibialis posterior auf den Tibialis anterior und
Peroneus tertius, Extensionsosteotomie des Metatarsales I, Großzehenendgelenksarthrodese nach Jones und weichteilige Krallenzehenkorrektur
Deformitäten (Abb. 3), weshalb eine ope- raus ergibt sich ein weiteres Grundprin- graden Auftritts mit Fersen-Ballengang
rative Korrektur im Jugendalter von vielen zip: dass Kinderfüße eine andere Er- (3-Punkte-Kontakt) sowie Ausgleich
Autoren angeraten wird. scheinungsform als Erwachsenenfüße eines muskulären Ungleichgewichts.
haben.
Operative Prinzipien • Der Fuß sollte nicht als ein Gelenk an- Der Ausgleich des muskulären Un-
gesehen werden. Jeder Fuß besteht aus gleichgewichts ist insbesondere bei neuro-
Die Korrektur komplexer Fußdeformi- 26 Knochen und 19 relevanten Gelen- muskulären Erkrankungen der Schlüssel,
täten muss individuell für jeden Fuß ge- ken. Bei allen angeborenen oder erwor- um ein Rezidiv nach der Operation zu ver-
plant werden. Die Fehlstellungen/Malfor- benen komplexen Deformitäten gibt es hindern. Daher ist präoperativ eine genaue
mationen sollten dabei berücksichtigt wer- mindestens zwei Segmente, welche in Analyse der Fehlstellung und des musku-
den. Daher ist eine Standardisierung, wie entgegengesetzter Rotation zueinander lären Ungleichgewichts erforderlich. Wäh-
sie in anderen Bereichen der Fuß- und stehen. Dies lässt sich am besten beim rend flexible Deformitäten meist durch
Sprunggelenkschirurgie oder auch der En- medialen Ballenhohlfuß oder Klump- rein weichteilige Eingriffe korrigiert wer-
doprothetik angewendet wird, schwer fuß demonstrieren, bei welchem der den können, sind bei fixierten Deformitä-
möglich. Dennoch gibt es Grundprinzipien, Rückfuß im Varus steht und der Mittel- ten knöcherne Eingriffe wie Osteotomien,
welche bei der Korrektur beachtet werden und Vorfuß in Pronation stehen (Abb. Arthroplastiken und/oder Arthrodesen
sollten: 1 und 3). erforderlich. Das Muskelungleichgewicht
• Bei der Behandlung muss zwischen • Während des sog. Push-offs am Ende wird üblicherweise durch Sehnentranspo-
kindlichen, adoleszenten und erwach- der Standphase agiert der Fuß als He- sitionen ausgeglichen, um nachhaltig Kom-
senen Füßen unterschieden werden. belarm. Hierdurch wird wiederum pas- plikationen vorzubeugen. Darüber hinaus
Auch wenn die Knochen, Gelenke und siv das Kniegelenk gestreckt.4 Dieser ist das Ziel jeder Operation, einen planti-
Bänder dieselben sind, stehen diese ab- Mechanismus sollte ebenfalls bei der graden und stabilen Auftritt des Fußes zu
hängig vom Alter des Patienten unter- Korrektur berücksichtigt werden, da er erzielen, der eine angemessene Funktion
schiedlich zueinander. Daher ist ein durch den Fußöffnungswinkel, die Sta- ermöglicht.5
fundiertes Wissen über die Anatomie bilität im Rückfuß und die Kraft des Zu den relevanten Komplikationen der
und das Alignement des Fußes im Kin- Triceps surae relevant beeinflusst wird. operativen Korrektur komplexer Fußdefor-
des- und Erwachsenenalter unerläss- • Weitere relevante Grundprinzipien mitäten zählen Wundheilungsstörungen,
lich. Es gibt altersbedingte Variationen, sind: Wiederherstellung des Rückfuß- Einschränkungen der Beweglichkeit, Ver-
die berücksichtigt werden müssen. Da- alignements, Ermöglichen eines planti- kleinerung des Fußes, Vorhandensein von
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020 11Referat
FUSS & SPRUNGGELENK
viele Monate in Anspruch nehmen können.
Darüber hinaus werden auch hier viele
weitere Komplikationen wie Infektionen,
Gefäß-Nerven-Beteiligung und anhaltende
Schmerzen berichtet.
Fazit
Eine komplexe Fußdeformität ist durch
Fehlstellungen in mehreren Ebenen im
Raum mit oder ohne Fußverkürzung ge-
kennzeichnet. Zusätzlich können stattge-
habte Interventionen und Operationen,
eine schlechte Weichteildeckung bei z. B.
stattgehabten Verbrennungen, sensomoto-
rische Defizite, Beinlängendifferenzen,
Unterschenkeldeformitäten, Infektionen
wie die Osteomyelitis und Pseudarthrosen
die Behandlung verkomplizieren.
Abb. 2: 6 Monate alter Junge mit Malformation des linken Fußes („zu klein“, „zu wenig“, „fehlende
Eine frühzeitige Korrektur vor der Ent-
Separation“)
wicklung von sekundären Knochenverän-
derungen und fixierten kompensatori-
Restfehlstellungen sowie die Kompromit- throserate von bis zu 50 % aufweisen.10 schen Deformitäten ist ratsam, da bei Fort-
tierung des Gefäß-Nerven-Bündels. Gesichert scheint jedoch, dass ein Sehnen- schreiten der Deformität weitere Kompli-
transfer zur Augmentation der Fußheber kationen eintreten und das Ergebnis der
Operationsergebnis durchgeführt werden sollte. Dies konnte in operativen Korrektur gemindert wird. ◼
einer prospektiven Studie mit einem mitt-
Die Heterogenität der Fußdeformitäten leren Nachuntersuchungszeitraum von Autor:
und der möglichen Prozeduren lässt eine knapp 29 Monaten mittels instrumenteller Priv.-Doz. Dr. Matthias C. M. Klotz, MBA
globale Aussage zur Erfolgsrate nicht zu. 3D-Ganganalyse nachgewiesen werden Klinik für Orthopädie und Traumatologie,
Bezüglich der einzelnen Deformitäten und wird immer wieder von weiteren Au- Kepler Universitätsklinikum, Linz
gibt es jedoch in der Literatur einige Be- toren berichtet.3, 5 E-Mail: matthias.klotz@kepleruniklinikum.at
richte, welche das postoperative Ergebnis Den einzeitigen Fußkorrekturen mit ◾04
präsentieren. Osteosynthese durch Drähte, Schrauben,
Zum Cavovarus bzw. medialen Ballen- Klammern, Platten und Nägel steht die Dis- Literatur:
hohlfuß gibt es nur wenige Berichte. Wäh- traktionsbehandlung dank externer Fixa- 1 Dreher T et al.: Reconstruction of multiplanar deformity
rend Langzeitergebnisse kaum verfügbar teure gegenüber. Hierzu gibt es einige Be- of the hindfoot and midfoot with internal fixation tech-
sind, konzentrieren sich die meisten Studi- richte, welche exzellente Korrekturen zei- niques. Foot Ankle Clin 2009; 14: 489-531 2 Lamm BM et
al.: Distraction osteogenesis for complex foot deformities:
en auf die radiologischen Veränderungen gen konnten.2 Zu berücksichtigen sind
Gigli saw midfoot osteotomy with external fixation. J Foot
und weniger auf die funktionellen Ergeb- hierbei die langen Korrekturzeiten, welche Ankle Surg 2014; 53: 567-76 3 Myerson MS, Myerson CL:
nisse. Diese zeigen jedoch nach knöchern- Managing the complex cavus foot deformity. Foot Ankle
weichteiliger Fußkorrektur signifikante Clin 2020; 25: 305-17 4 Klotz MC et al.: The association of
radiologische Veränderungen („Meary equinus and primary genu recurvatum gait in cerebral
palsy. Res Dev Disabil 2014; 35: 1357-63 5 Dreher T et al.:
angle“, „calcaneal pitch“) sowie Verbesse-
Tibialis posterior tendon transfer corrects the foot drop
rungen in der Pedobarografie.6, 7 component of cavovarus foot deformity in Charcot-Marie-
Die Auswahl der Prozeduren sollte sich Tooth disease. J Bone Joint Surg Am 2014; 96: 456-62
nach der Schwere der Deformität und dem 6 Azmaipairashvili Z et al.: Correction of cavovarus foot de-
Alter des Patienten richten. Während in formity in Charcot-Marie-Tooth disease. J Pediatr Orthop
2005; 25: 360-5 7 Chan G et al.: The role of the dynamic
der Kindheit und Jugend konservative8
pedobarograph in assessing treatment of cavovarus feet
und minimal invasive Verfahren gute Re- in children with Charcot-Marie-Tooth disease. J Pediatr Or-
sultate erzielen,9 müssen nach Wachs- thop 2007; 27: 510-6 8 D’Astorga H et al.: Is non-operative
tumsabschluss abhängig von der Schwere management of childhood neurologic cavovarus foot ef-
weitere Verfahren eingesetzt werden. Hier- fective? Orthop Traumatol Surg Res 2016; 102: 1087-91
9 Sanpera I et al.: Innovative treatment for pes cavovarus:
für sind von einigen Autoren unterschied-
a pilot study of 13 children. Acta Orthop 2018; 89: 668-73
liche Algorithmen verfügbar.1, 3 Reine Abb. 3: 3D-Rekonstruktion des CT-Bilddatensat- 10 Wetmore RS, Drennan JC: Long-term results of triple ar-
Weichteileingriffe zeigen hierbei ein hohes zes eines 56-Jährigen mit sekundärer Sprung- throdesis in Charcot-Marie-Tooth disease. J Bone Joint
Rezidivrisiko, während ausgedehnte Arth- gelenksarthrose bei medialem Ballenhohlfuß Surg Am 1989; 71: 417-22
rodesen nach 20 Jahren eine Anschlussar- bei Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung
12 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020Referat
FiberStitch™ FUSS & SPRUNGGELENK
All-Inside-Meniskusrefixierung mit All-Suture-Ankern
■ Fixierung mit All-Suture-Ankern
■ Kein Knoten auf der Gelenkfläche,
selbstsichernde Knoten in den Ankern
■ # 2-0 FiberWire®-Nähte
■ Ergonomisches Handling mit
Applikationsrad
■ Low Profile-Nadel
1 2 3
Implantatapplikation Reduktion der Fadenschlaufe Endgültiges Konstrukt für Meniskusrefixierung
www.arthrex.com
© Arthrex GmbH, 2020. Alle Rechte vorbehalten.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020 13Referat
FUSS & SPRUNGGELENK L. Pisecky, Linz
Bioresorbierbare Implantate in der
Vorfußchirurgie: Materialien,
Möglichkeiten und Nachteile
In der orthopädischen Chirurgie sind bioresorbierbare Schrauben KEYPOINTS
mittlerweile weit verbreitet. Die Marktstrukturen haben sich $ Bioresorbierbare Implantate bil-
den – so wie osseointegrierbare
entsprechend der zunehmenden Popularität deutlich vergrößert und Humankortikalis – in der Vorfuß-
das Anwendungsfeld hat an Umfang zugenommen. Auch wenn ihre chirurgie eine berechtigte Alter-
native zu konventionellen
Beliebtheit in den vergangenen Jahren aufgrund einiger – für Osteosyntheseverfahren mit
Patienten und Chirurgen angenehmer – Faktoren gewachsen ist, Metall.
gehen doch auch mögliche Komplikationen von diesen Implantaten $ Die Stabilität der verfügbaren
Implantate ist ausreichend, um
aus, die es zu kennen gilt. eine ossäre Heilung in Korrek-
turposition zu gewährleisen.
Hintergrund und verwendete haben in einigen Fällen doch unerwünsch- $ Dennoch dürfen die implan-
Materialien te biologische Effekte. Es kann mittlerwei- tatspezifischen mechanischen
le davon ausgegangen werden, dass die Eigenschaften und radiologi-
Biologisch abbaubare Osteosynthesema- mechanische Belastungsfähigkeit der bio- schen Erscheinungsbilder wäh-
terialien erfreuen sich vor allem aufgrund resorbierbaren Implantate ausreicht, die rend des Abbauprozesses und
der Ersparnis eines Zweiteingriffes bei or- Stabilität am Knochen entsprechend lange eventuelle Nachteile nicht außer
thopädisch-chirurgisch tätigen Kolleginnen zu erhalten, bis die biologische Heilung Acht gelassen werden.
und Kollegen, aber auch bei informierten eingetreten ist. Sollte jedoch eine Fremd-
$ Insbesondere die etwas gerin-
Patientinnen und Patienten, insbesondere körperreaktion, so wie sie bei allen artifi-
gere mechanische Belastbarkeit
in der Vorfußchirurgie, wachsender Be- ziellen bioresorbierbaren Materialien be-
bei Implantation, lytische Zonen
liebtheit. Herkömmliche metallische Im- schrieben ist, eintreten, so sind womöglich
im Rahmen des Degradations-
plantate neigen durch ihre unphysiologi- die erhofften Vorteile zunichte gemacht.
prozesses und Weichteilreaktio-
sche Krafteinleitung zum Stress-Shielding. Für Polylactide, Polyglycoside und Polydi-
nen sind zu bedenken.
Bioresorbierbare Materialien versprechen oxanone sind Reaktionen von Flüssigkeits-
eine zunehmend physiologische Kraftein- kollektion über Fistelbildung bis hin zu
leitung in die ossäre Struktur im Rahmen nachhaltigem Weichteilschaden beschrie-
ihres Abbauprozesses und eben dadurch ben. Nicht einheitlich waren Häufigkeiten Die Verwendung humaner Kortikalis
ein Vermeiden eines Zweiteingriffes. Mate- (3 % für schwere bis 47 % für leichte Ne- zur Herstellung von Osteosynthesemateri-
ralien, welche hierfür verwendet werden, benwirkungen) und Zeitpunkt des Auftre- alien, insbesondere Schrauben, war ein
sind: Polylactide, Polyglycoside, Polydioxa- tens (60 Tage für Flüssigkeitskollektion bis wohl logischer, aber nicht weniger innova-
none, Magnesium und humaner Knochen. 9,5 Jahre für Fremdkörperreaktion). tiver Schritt. Sterilisiertes Humanknochen-
Nahezu alle (orthopädisch) erdenkli- Magnesiumimplantate werden in der gewebe soll durch die biologische Kno-
chen Formen des chirurgischen Materials Vorfußchirurgie vor allem in Schrauben- chenstruktur den patienteneigenen Osteo-
werden angeboten: Platten, Schrauben, form verwendet. Durch ihr Erscheinungs- blasten eine Leitstruktur bieten, um Frak-
Pins, Stifte, Fadenanker und Klammern bild und ihr Material scheinen sie sich nicht tur- oder Osteosynthesespalten zu über-
sollen den Markt für ein breites Portfolio wesentlich von herkömmlichen Titan- brücken. Im Gegensatz zu rein spongiösen
an Anwendungsoptionen abdecken. Bei all schrauben zu unterscheiden, was sich bei Transplantaten, welche primär durch
den genannten Vorteilen (biologische noch unaufgeklärter Handhabung als Trug- konventionelle Metall-Osteosynthesever-
Krafteinleitung, Resorbierbarkeit, keine schluss erweisen kann. Durch ihr niedrige- fahren in loco gehalten werden müssen, ist
nötige Entfernung, breites Anwendungsge- res Young’sches Elastizitätsmodul bieten sie die Kortikalschraube gleichzeitig Osteo-
biet) haben die verwendeten Werkstoffe dem Anwender nicht so viel Widerstand synthesematerial und Leitstruktur. Diese
auch Nachteile, auf die es hinzuweisen gilt: und drohen abzubrechen. Bei bewusster Leitstruktur wird grundsätzlich nicht re-
Sie sind allgemein nicht so hoch mecha- Anwendung mit weniger maximalem Dreh- sorbiert, sondern bleibt bestehen, wird von
nisch belastungsfähig wie ihre metalli- moment als gewohnt sind die Magnesium- Osteoblasten besiedelt und osseointegriert.
schen Mitstreiter, sie sind teurer und sie schrauben jedoch sicher anzuwenden. Dies unterscheidet die Kortikalisschraube
14 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020Referat
FUSS & SPRUNGGELENK
(Shark-Screw®) wesentlich von den be- Unterschied zwischen bioresorbierbarer Die diaphysäre Scarf-Osteotomie kann,
schriebenen bioresorbierbaren Osteosyn- Magnesium- und konventioneller Titanfi- entsprechend den Ergebnissen der Studi-
thesemateralien. xierung bei distaler Metatarsale-Osteoto- engruppen um Atkinson et al. 2019 und
mie, mit dem Vorteil der besseren Kompa- Choo et al. 2019, sicher mit resorbierbaren
Anwendung in der Vorfußchirurgie tibilität in der MRT bei Magnesiumimplan- Magnesiumschrauben versorgt werden.
taten in Bezug auf Artefaktbildung. Für die proximale (Lapidus-) und dista-
Hallux valgus Polydiaxon-Pins wurden durch Niko- le (Chevron/Austin-)Halluxchirurgie eig-
Die distale V-förmige Osteotomie des laou et al. 2009 und Alcelik et al. 2009 bei net sich auch die osseointegrierbare Shark-
Metatarsale I (nach Chevron bzw. nach einer Gesamtzahl von 111 Patienten als Screw®. Durch osteokonduktive und osteo-
Austin) wurde ursprünglich von Austin sicher und ausreichend stabil für die Mit- induktive Eigenschaften wäre dieses Im-
nur mit manueller Einstauchung des dis- chell-Osteotomie erachtet. plantat vor allem bei an Osteoporose er-
talen Fragmentes nach proximal beschrie-
ben. Zur Erhöhung der Primärstabilität ist
es aber heute weitestverbreitet, das dista-
le Fragment doch durch die Verwendung Polylactid Polydioxan Polyglycosid
von meist metallischen Schrauben oder
Pins zu halten. Ein proximal etwas über-
stehender Pin erleichtert die Entfernung
desselbigen in Lokalanästhesie, eine gut
versenkte Schraube kann in situ belassen
werden. Da beide Varianten mit Nachtei- Milchsäure Glyoxylat Glycolsäure
len behaftet sind, bietet sich hier beson-
ders die Verwendung bioresorbierbarer
oder biointegrierbarer Osteosynthesema-
terialien an.
1991 berichteten Hirvensalo et al. von
der Durchführung der Chevron-Osteoto- Glycin Harn
mie unter Verwendung resorbierbarer Po-
lyglycosid-Pins. In dieser Beobachtungs-
gruppe von 78 Osteotomien wurden keine
Komplikationen im ossären Heilungsver-
lauf beobachtet. Klinisch wurde der post-
operative Befund als exzellent bis gut bei
Serin
75 % der Patienten berichtet.
Polylactid-Pins wurden unter anderem
von der großen Studiengruppe von Moran-
di et al. beschrieben. Bei 439 Füßen wur-
den im Rahmen der Chevron-Osteotomie Pyruvat
resorbierbare Polylactid-Pins zum primä-
ren Halt der Osteotomie verwendet, wobei
hier die Gesamtkomplikationsrate mit
0,7 % angegeben wurde.
Ebenso reichliche Datenlage ist für die
Verwendung von Magnesiumschrauben Co-Enzym A
vorhanden. Windhagen et al. konnten 2013
prospektiv randomisiert bei 26 Patienten,
versorgt mit Chevron-Osteotomie und re-
sorbierbarer Magnesium- oder Standard-
Titanschraube, eine radiologische und
klinische Gleichwertigkeit zeigen. Dieses
Citratzyklus
Ergebnis (Magnesium vs. Titan) bestätig-
ten Acar et al. 2018, sie wiesen jedoch auch
auf die beobachteten Resorptionseffekte
der Magnesiumschraube hin, die nicht als
Lyse im Sinne von Lockerung oder Infekt CO2 und H2O
zu deuten seien.
Plaass et al. fanden prospektiv randomi-
siert 2018 keinen statistisch signifikanten Abb. 1: Abbauprozess von Polylactid, Polydioxan und Polyglycosid (nach Ciccone et al.)
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020 15Referat
FUSS & SPRUNGGELENK
krankten Patienten bzw. im Revi- Diskussion der Materialien
© Klaus Pastl
sionsfall (gegebene Durchblutung, und deren Nachteile
keine Fremdkörper, keine Resorp-
tionseffekte) anzudenken. Eine Den genauen Verlauf des Ab-
gesicherte Datenlage hierfür ist bauprozesses der bioresorbierba-
allerdings ausständig. ren Implantate generell vorherzu-
sagen ist aufgrund unterschiedli-
Hammerzehendeformität cher Faktoren schwierig, weshalb
Hammerzehendeformitäten es nicht möglich ist, ein generelles
können in kontrakten Situationen Risiko für Fremdkörperreaktionen
durch Resektionsarthroplastiken in der Vorfußchirurgie anzugeben.
oder Arthrodesen des Mittelgelenks Lediglich für die osteogene Shark-
behandelt werden. Die Technik der Screw® wird dies bisher gar nicht
PIP-Arthrodese wurde in reichli- beschrieben.
chem Maße unter Verwendung bio-
resorbierbarer Materialien be- Polylactid, Polyglycosid,
schrieben. Konventionell wird die Polydiaxon
Arthrodese üblicherweise durch Der Verlauf des Abbaus des
einen Kirschner-Draht gehalten. klassischen bioresorbierbaren Im-
In einer biomechanischen Stu- Abb. 2: Integrationsprozess einer humanen Kortikalisschraube plantates wird durch die Faktoren
die konnten Pietrzak et al. 2006 (links: direkt postoperativ, rechts: nach 1 Jahr) Implantattyp, Herstellungsmodus,
zeigen, dass im Vergleich zum ver- Sterilisationsmethode und Lokali-
wendeten 1,57 mm-Kirschner-Draht ein Fallberichte zur erfolgreichen Verwen- sation wesentlich beeinflusst. Ein niedri-
Co-Polymer aus Polylactid und Polyglyco- dung der biointegrierbaren Shark-Screw® ger Vaskularisierungsgrad an der behan-
sid eine gleichwertige Stabilität besitzt, die sind vorliegend. delten Lokalisation, Chinonfarbstoffe des
über den Testverlauf von 6 Wochen nicht Implantats und eine große Implantatober-
abnahm. Digitus quintus varus fläche (Gewindeschrauben) dürften mit
2007 stellten Konkel et al. eine Studien- Die Austin-V-(oder Chevronette-)Osteo- einem erhöhten Risiko für Fremdkörper-
gruppe mit 48 Zehen vor, welche erfolg- tomie wird konventionell am ersten Strahl reaktionen einhergehen. Ursächlich ange-
reich mit resorbierbaren Pins versorgt wur- durch Metall-Pins oder -Schrauben gehal- nommen wird entweder die inflammato-
den. Dieselbe Autorengruppe zeigte 2011 ten. Auch hier haben die bioresorbierbaren risch getriggerte Reaktion auf Fremdkör-
eine Überlegenheit der steiferen Polylac- Materialien ihre Berechtigung und ent- perpartikel im Rahmen der frühen Degra-
tid-Pins gegenüber den Polydioxan-Pins sprechende Daten sind verfügbar. dation oder das zunehmend saure Milieu
(47 Zehen). Die Studiengruppe Boyer et al. lieferte während des fortgeschrittenen Abbaupro-
Die Gruppe Wendelstein, Trnka et al. 2003 Daten zu einer Chevron-V-Operation zesses (Abb. 1).
präsentierte 2017 ihre Kohorte mit einer mit Polydioxan-Pin-Fixierung und sehr gu- Polyglycosid-Implantate sind laut ent-
Polylactidschraube bei 34 Patienten und ten klinischen Ergebnissen bei 12 Zehen. sprechenden Studien in Tiermodellen nach
resümierte, dass die Ergebnisse mit her- Brook et al. zeigten 2015 eine Fixierung etwa 3–9 Monaten resorbiert, wobei nach
kömmlichen Fixierungsmethoden ver- mit bioresorbierbarem Polylactid-Pin. etwa 3 Monaten eine Häufung an Fremd-
gleichbar wären. körperreaktionen festzustellen ist.
Dekompensierter rheumatischer Vorfuß Für Polylactide zeigten entsprechende
Krallenzehendeformität Metatarsale Köpfchenresektionen als Modelle im Tier eine Resorptionsdauer von
Krallenzehendeformitäten mit (Sub-) Ultima Ratio zur Korrektur des dekompen- etwa 24 Monaten. Bei Polylactid-Implanta-
Luxationsstellung im Metatarsophalange- sierten rheumatisch veränderten Vorfußes ten ist kein eindeutiger Peak des Auftre-
algelenk werden über die nach Weil be- sind zurückhaltend anzuwenden. Zur vor- tens von Fremdreaktionen erkennbar, es
nannte Rückkürzungsosteotomie des Me- übergehenden Stabilisierung werden rou- variiert sehr stark. Reaktionen traten nicht
tatarsale adressiert. Ebenso wird die ver- tinemäßig Kirschner-Drähte verwendet. vor dem ersten Jahr nach Implantation auf.
kürzende Osteotomie nach Weil in der 2004 konnte die Studiengruppe Tanaka
Behandlung der Metatarsalgie eingesetzt. et al. bei 87 Vorfüßen prospektiv randomi- Magnesium
Um die Osteotomie zu halten, werden siert sichere und gute Ergebnisse bei der Magnesium-basierte Implantate wer-
konventionelle Titanschräubchen verwen- alternativen Verwendung von Polylactid- den nicht über den Weg der Hydrolyse
det. Diese verbleiben aber ohnehin in situ Pins nachweisen. abgebaut. Die Korrosion reduziert die lo-
und verursachen üblicherweise keine nen- 2010 konnte die Gruppe um Tiihonen kale inflammatorische Reaktion im Kno-
nenswerten Beschwerden. Bioresorbierba- ein Jahr postoperativ bei 35 Patienten kei- chen sowie die Irritation im umgebenden
res Osteosynthesematerial wurde hier je- nen statistisch signifikanten Unterschied Gewebe und führt damit zu weniger Os-
doch ebenso beschrieben: durch Morandi zwischen den Gruppen mit konventioneller teolyse. Eine Modellstudie zeigte eine voll-
et al. 2009 mit guten Ergebnissen bei 66 Versorgung und jener mit Polylactid-Pins ständige Resorption nach 12 Monaten bei
durchgeführten Pin-fixierten Osteotomien. finden. normaler Knochenarchitektur. Beim Men-
16 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2020Sie können auch lesen
