Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie - österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie
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EUR 9,– Jahrgang 24/2019 Österreichische Post AG, MZ 09Z038204M, Retouren an PF555, 1008 Wien
ISSN 1997-8308, Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien
Offizielles Medium der
ÖGO, ÖGU und ÖGOuT
4 / 2019
Orthopädie &
Traumatologie
www.universimed.com
Rheumatologie
© iStockphoto.com/Wavebreakmedia
Orthopädie & Traumatologie | ab Seite 8
Die schmerzhafte
Knieprothese
Rheumatologie | Seite 60
Radiosynoviorthese bei
chronisch-entzündlichen
Gelenkerkrankungen
E IN
AD
M
US RI
T
A
A
MOBILITY
TODAY AND TOMORROW*
Langanhaltende Besserung
der PsA- und der AS-Symptome 1,2
Konsistentes
Sicherheitsprofil 1,2
Über 80 % Retentionsrate 1,2,**
Langanhaltende Wirkung
bei PsA und bei AS über 5 Jahre 1,2
* Mobility ist hier definiert als Verbesserung des BASDAI sowie des Schweregrades und der Dauer der Morgensteifigkeit.
** Über 80 % aller Patienten blieben bis Woche 260 (5 Jahre lang) durchgehend in Behandlung mit Cosentyx®
Referenzen: 1. Mease et al. Arthritis Rheumatol. 2018; 70 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/secukinumab-provides-sustained-improvements-in-the-signs-and-symptoms-in-psoriatic-arthritis-final-5-year-effica-
cy-and-safety-results-from-a-phase-3-trial/. Accessed 26. 3. 2019. 2. Baraliakos et al. Arthritis Rheumatol. 2018; 70 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/long-term-evaluation-of-secukinumab-in-ankylosing-spondyl-
itis-5-year-efficacy-and-safety-results-from-a-phase-3-trial/. Accessed 26. 3. 2019.
Novartis Pharma GmbH, Stella-Klein-Löw-Weg 17, 1020 Wien, Datum der Erstellung: 04/2019, AT1904989625
FachkurzinformationFachkurzinformation
finden Sie im Blattinneren.
siehe Seite 65
© Markus Mansi
Editorial
M. Glehr, Graz ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
Sehr geehrte Kolleginnen
und Kollegen!
Seit dem Beginn der Kniegelenksendoprothetik gibt es auch wichtiger. Auch in der je nach Diagnosefindung später durchge-
die Kniegelenksrevisionsendoprothetik. Die Zufriedenheit von führten Revisionschirurgie muss das Therapiekonzept nachvoll-
Patienten mit einer Knie-TEP hängt in erster Linie von den ziehbar sein und anerkannten Behandlungsalgorithmen folgend
Erwartungen vor dem Eingriff, vom Ausmaß der Funktionsver- durchgeführt werden. Eine Revisionsoperation zu beginnen,
besserung und vom Schmerzverlauf ab. Circa 20 % aller Patien- ohne die genaue Ursache des Schmerzes zu kennen und ohne
ten mit einer Knieprothese sind mit dem Operationsergebnis klar erkannte Pathologie, ist in jedem Fall obsolet. Abweichun-
nicht zufrieden, die Erwartungen an den Eingriff sind jedoch in gen stellen auch forensisch immer mehr ein Problem dar. In die-
den letzten Jahren immer weiter gestiegen. sem Heft sollen ein Update für Diagnostik und Behandlungs-
Gerade im Kniegelenk stellt die schmerzhafte Endoprothese strategien sowie ein Vorschlag für standardisierte Therapiealgo-
eine besondere Herausforderung dar. Dies ist vor allem durch rithmen gegeben werden.
den komplexen Aufbau dieses Drehscharniergelenkes bedingt.
Ein komplexes Weichteilsystem, welches das femorotibiale
sowie auch das patellofemorale Gelenk führt, ist anfällig für
Überlastungssyndrome wie auch Pathologien, welche das Mathias Glehr
Balancing, die Gelenksführung oder die Gelenksstellung betref- Universitätsklinik für Orthopädie und
fen. Nach der endoprothetischen Versorgung kommen andere Orthopädische Chirurgie, Graz
mögliche Ursachen für eine Schmerzsymptomatik hinzu: Locke-
rung, Infektion, Arthrose in nicht versorgten Gelenksbereichen
oder Fissuren/Frakturen. Eine standardisierte Abklärung der
schmerzhaften Prothese gewinnt immer mehr an Bedeutung.
Nachvollziehbare genormte und dokumentierte diagnostische
Straßen werden unumgänglich und auch forensisch immer
Wissenschaftliche Beiräte
D. Aletaha, Wien; W. Anderl, Wien; C. Bach, Feldkirch; N. Böhler, Linz; P. Bösch, Wr. Neustadt; H. Boszotta, Eisenstadt; M. Breitenseher, Horn; W. Brodner, Krems; E. Cauza, Wien;
K. Dann, Wien; M. Dominkus, Wien; U. Dorn, Salzburg; R. Dorotka, Wien; A. Engel, Wien; L. Erlacher, Wien; R. Eyb, Wien; C. Fialka, Wien; M. Friedrich, Wien; R. Ganger, Wien;
A. Giurea, Wien; R. Graf, Stolzalpe; W. Graninger, Graz; W. Grechenig, Graz; F. Grill, Wien; J. Grisar, Wien; G. Grohs, Wien; G. Gruber, Graz; K. Gstaltner, Wien; J. Hochreiter, Linz;
S. Hofmann, Stolzalpe; H. Imhof, Wien; S. Junk-Jantsch, Wien; F. Kainberger, Wien; R. Kdolsky, Wien; K. Knahr, Wien; R. Kotz, Wien; P. Krepler, Wien; M. Krismer, Innsbruck;
W. Lack, Wien; B. Leeb, Stockerau; K. Machold, Wien; R. Maier, Baden; S. Marlovits; Wien; M. Mousavi, Wien; T. Muellner, Wien; S. Nehrer, Krems; T. Neubauer, Horn; M. Nicolakis,
Wien; M. Nogler, Innsbruck; A. Pachucki, Amstetten; G. Pflüger, Wien; R. Puchner, Wels; F. Rainer, Graz; H. Resch, Salzburg; P. Ritschl, Wien; K. Schatz, Wien; G. Schippinger, Graz;
M. Schirmer, Innsbruck; W. Schneider, Wien; H. Seitz, Judenburg; F. Singer, Laab i. W.; H. Tilscher, Wien; K. Trieb, Wels; H.-J. Trnka, Wien; C. Tschauner, Stolzalpe; A. Ulreich,
Gröbming; V. Vécsei, Wien; A. Wanivenhaus, Wien; R. Windhager, Wien; C. Wurnig, Wien; P. Zenz, Wien; J. Zwerina, Wien
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019 3
Österreichische
Gesellschaft für
Unfallchirurgie
Re g i s t r i erung Knie und
Online
unter:
nfallc h i r u rgen.at Kniegelenksnahe
www.u
Strukturen
55. Jahrestagung
3. – 5. Oktober 2019
Salzburg
2019
Es wird angestrebt, die
ÖGU Jahrestagung nach den Kriterien
des Österreichischen Umweltzeichens für
Green Meetings/Green Events auszurichten.
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
KNIE 26 Osteosynthese bei periprothetischer
distaler Femurfraktur
8 Diagnostischer Algorithmus bei L. Beller, Feldkirch
schmerzhafter Knieprothese R. El Attal, Feldkirch
F. Amerstorfer, Graz
M. Glehr, Graz 29 Endoprothetischer Gelenksersatz
bei distalen Femurfrakturen
12 Indikation zum Prothesenwechsel L. Holzer, Klagenfurt
Zunehmende Bedeutung V. Smekal, Klagenfurt
lokaler Antibiotika
H. Winkler, Wien 32 Primäre Endoprothetik bei proximaler
Tibiafraktur: ein Literaturreview
16 Knochenverlust in der R. El Attal, Feldkirch
Revisionsendoprothetik
des Kniegelenks
S. Klim, Graz 36 Knieprotheseninfekt nach
M. Glehr, Graz Katzenbiss am Unterschenkel
M. Treven, Klagenfurt
18 Periprothetische Frakturen
im Bereich des Kniegelenks
Wechsel oder Belassen der 39 Knieendoprothetik
Prothese? Herausforderungen begegnen
P. Ruckenstuhl, Berlin
S. Märdian, Berlin ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE
C. Perka, Berlin
40 Neues Knorpelersatzmaterial zur
22 Behandlung der distalen Femurfraktur: Hemiarthroplastie beim Hallux rigidus:
Möglichkeiten der Osteosynthese Erstanwendung in Österreich
S. Grechenig, Klagenfurt M. Kaipel, Wien
M. Treven, Klagenfurt
L. Holzer, Klagenfurt
42 Brachytherapie bei der Behandlung
V. Smekal, Klagenfurt
von Weichteilsarkomen
D. Dammerer, Innsbruck
Impressum
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. E-Mail: office@universimed.com. Tel.: +43 1 876 79 56. Fax: +43 1 876 79 56-20.
Geschäftsführung: Dr. med. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Mag. Christine Lindengrün. E-Mail: christine.lindengruen@universimed.com. Projektleitung: Mag. Manuela Moya.
E-Mail: manuela.moya@universimed.com. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Grafik: Amir Taheri. Produktion & Druck: AV + Astoria (Print
Alliance GmbH), 2540 Bad Vöslau. Artikel mit grauer Hinterlegung sind im Sinne des Österreichischen Mediengesetzes §26 als Werbung, Promotion oder entgeltliche Einschaltung zu
verstehen. Gerichtsstand: Wien. Offenlegung: Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100 %ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medienin-
haber: Universimed Holding GmbH
Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 45,–, Einzelheft EUR 9,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 1997-8308. Das Medium JATROS
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge
sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Inter-
net an Universimed über. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die wiedergegebene Meinung deckt
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zeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019 5
Inhalt ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE BVdO Jahrestagung 2019 Berufsverband Österreichischer Fachärzte für Orthopädie und orthopädische Chirurgie Save the Date: Samstag, 30. November 2019 Organisation und Anmeldung Location Universimed Cross Media Content GmbH Haus der Ingenieure, 1. Stock Tel.: +43 1 876 79 56-33 | Fax: +43 1 876 79 56-20 Eschenbachgasse 9 www.bvdo-jahrestagung.at, event@universimed.com 1010 Wien 6 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
44 35. ÖGO-Jahrestagung 60 Stellenwert der Radiosynoviorthese
Vielfalt in der Orthopädie bei chronisch-entzündlichen
Gelenkserkrankungen
46 Interdisziplinäres B. Oder, Wien
Polytraumasymposium
L. L. Negrin, Wien 64 13. rheuma.orthopädie-aktiv Kongress
Freude an Bewegung
48 9th M. O. R. E. International Symposium
„We want MORE“
RHEUMATOLOGIE
50 Eindrücke vom ECTES 2019 66 Gicht: neue Medikamente
A. Kanovsky, Klagenfurt
und Ernährung
C. Deininger, Salzburg
J. Gruber, Innsbruck
51 Das „Austrian Fellowship for Traumatology“
der ÖGU geht in eine weitere Runde 69 17. Wachauer Rheumatag
N. Lang, Wien
Hochkarätige Fortbildung im Schloss Spitz
52 „Hip days“ auf der Stolzalpe 71 Orencia® (Abatacept)
ACPA-Serokonversion erhöht Remissionsrate
RHEUMATOLOGIE/ORTHOPÄDIE INTERDISZIPLINÄR bei RA
54 Überlastungssyndrome: 73 Rheumatoide Arthritis
von der Pathogenese zur Therapie Deeskalation der Medikamente möglich,
S. F. Fischerauer, Graz aber der Patient muss mitentscheiden
G. Gruber, Graz
57 Bildgebung bei rheumatischen
Affektionen am Fuß
D. Mattausch, Linz
Neu auf MED-Diplom.at
DFP-Fortbildung für Orthopädie & Traumatologie
4 neue DFP-Kurse im Fachbereich
• Endoprothetik bei Schenkelhalsfraktur geriatrischer Patienten
• Etablierte Verfahren und neue Trends der Meniskuschirurgie
• Therapieoptionen nach fehlgeschlagener Osteosynthese von
Hüftfrakturen
• Weichteilsarkome der Hüfte und des Beckens
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© Markus Mansi
Referat
F. Amerstorfer, Graz
KNIE M. Glehr, Graz
Diagnostischer Algorithmus bei
schmerzhafter Knieprothese
Unklare Schmerzen nach Implantation einer Knietotalendoprothese KEYPOINTS
stellen eine besondere Herausforderung an den behandelnden Arzt $$ Eine schmerzhafte KTEP gilt
so lange als infiziert, bis das
dar. Standardisierte diagnostische Algorithmen können dem Chirurgen
Gegenteil bewiesen wird.
dabei helfen, schnell eine korrekte Diagnose zu stellen, um eine
$$ Einer der wichtigsten Eckpfei-
entsprechende Therapie einzuleiten. ler in der Abklärung von
KTEP-Infektionen ist die Punk-
D
tion des betroffenen Kniege-
ie Implantationen von Knietotalendo- • allgemeines Krankheitsgefühl?
lenks und Gewinnung von
prothesen (KTEP) nehmen seit Jahren • Fieber und/oder Schüttelfrost?
Synovialflüssigkeit zur mikro-
stetig zu. Trotz sorgfältiger Operationspla- • Gab es bei der Primärimplantation Pro-
biologischen Aufarbeitung
nung, verbesserten Operationstechniken bleme (Wundheilungsstörung, verlän-
sowie Zellzahlanalyse und
sowie ständiger Weiterentwicklung der gerte Antibiose etc.)?
Zelldifferenzierung.
Implantate klagen ca. 20 % der Patienten
nach Implantation einer KTEP über Ruheschmerzen sowie allgemeines $$ Explantierte Prothesenteile
Schmerzen.1 Sowohl extraartikuläre als Krankheitsgefühl, vielleicht in Kombinati- sollen zur Sonifikation einge-
auch intraartikuläre Ursachen können für on mit einer postoperativen Wundhei- schickt werden.
diese Schmerzen verantwortlich sein und lungsstörung, sprechen eher für einen Pro-
$$ Entnahme von mindestens 5
bedürfen einer genauen Abklärung. theseninfekt; reine Belastungsschmerzen
Gewebeproben zur mikrobio-
Das Risiko, an einer Protheseninfektion hingegen für eine mechanische Ursache.
logischen und histologischen
zu erkranken, liegt bei ca. 2 %. Sie stellt Prinzipiell gilt jede schmerzhafte KTEP
Untersuchung.
eine schwerwiegende Komplikation dar.2 solange als infiziert, bis das Gegenteil be-
Um ein optimales Behandlungs- und The- wiesen wird.
rapieergebnis zu erzielen, ist es für den
jeweiligen behandelnden Arzt bzw. Opera- Klinische Untersuchung
teur von entscheidender Bedeutung, die Nach der Anamnese muss jedes Kniege- oder eine lateralisierte Patella diagnosti-
richtige Diagnose bei schmerzhaften Knie- lenk klinisch untersucht werden. Zuvor ziert werden. Nach Erhebung der aktiven
prothesen zu stellen. Gerade chronische sollten potenziell extraartikuläre Ursachen und passiven Beweglichkeit („range of mo-
Knieprotheseninfektionen stellen in der (z. B. Lumboischialgie, Coxarthrose, peri- tion“, ROM, nach der Neutral-Null-Metho-
Abklärung eine besondere Herausforde- phere arterielle Verschlusskrankheit etc.) de) erfolgt die Stabilitätsprüfung des Knie-
rung dar. Die nachfolgende Übersichtsar- durch ergänzende klinische sowie bildge- gelenks in verschiedenen Beugewinkeln,
beit fokussiert auf die Abklärung einer bende Untersuchungen ausgeschlossen um mögliche Bandinstabilitäten zu verifi-
möglichen Protheseninfektion bei Patien- werden. Zur Differenzierung von intraar- zieren.
ten mit Schmerzen nach KTEP-Implantati- tikulären Beschwerden erfolgt eine genaue
on und skizziert einen diagnostischen Al- Untersuchung des betroffenen Kniege- Bildgebung
gorithmus als Entscheidungshilfe (Abb. 1). lenks. Es sollte besonders darauf geachtet Röntgenaufnahmen in beiden Ebenen
werden, ob das Kniegelenk geschwollen, sowie die Ganzbein- und Patellaaufnahme
Diagnostischer Algorithmus gerötet und/oder überwärmt ist (immer im gehören zu den ersten apparativen Unter-
Vergleich zur Gegenseite). Des Weiteren suchungsmodalitäten, wobei eine a. p.
Anamnese werden das Kniegelenk sowie dessen um- und eine seitliche Aufnahme des Kniege-
Eine sorgfältige und ausführliche Ana- gebende Weichteile (Muskeln, Sehnen) auf lenks obligatorisch durchzuführen sind.
mnese ist der erste wichtige Eckpfeiler in mögliche Schmerzpunkte abgetastet. Sie geben uns die ersten wichtigen Hin-
der Abklärung von Schmerzen nach Im- Druckschmerzen entlang des Pes anserinus weise hinsichtlich möglicher Ursachen
plantation einer KTEP und sollte vor Be- sind Zeichen einer Tendinopathie, die zum einer schmerzhaften KTEP. Lockerungs-
ginn jeder klinischen Untersuchung durch- einen durch eine Fehl- oder Überbelas- zeichen, Osteolysen und/oder ein Resorp-
geführt werden. Folgende Fragen sollten tung, zum anderen durch eine zu große tionssaum um das Implantat können na-
gezielt gestellt werden: Tibiakomponente begründet sein kann. tivradiologisch Zeichen einer infizierten
Durch genaues Abtasten sowie Bewe- KTEP sein und bedürfen einer weiteren
• Seit wann bestehen die Schmerzen? gungsüberprüfung der Patella können ein Abklärung. Eine CT-Untersuchung ermög-
• Ruhe- und/oder Belastungsschmerzen? Patellahyperkompressionssyndrom, eine licht eine genauere Beurteilung des Kno-
• Schmerzcharakter und -intensität? fortgeschrittene Retropatellararthrose chen-Implantat-Interfaces sowie der Aus-
8 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019
Referat
KNIE
DIAGNOSTISCHER ALGORITHMUS
bei schmerzhafter Knietotalendoprothese
obligatorisch
• Seit wann Schmerzen?
• Bei Ruhe und/oder Belastung?
Anamnese • Schmerzcharakter und -intensität?
• A llgemeines Krankheitsgefühl?
• Fieber und/oder Schüttelfrost?
• Probleme bei Primärimplantation?
obligatorisch
• Calor, Rubor, Dolor, Tumor
• Range of Motion
Klinische Untersuchung • Druckschmerzen
• Bandinstabilität
• Patellalauf
obligatorisch • Röntgen: ap und seitlich obligatorisch, Patella tangential/Defile: V. a.
Retropatellararthrose, Patellalauf, Malrotation, Ganzbein: V. a. Achsenfehlstellung
Bildgebung
• CT/Rotations-CT: V.a. Lockerung, Lysen, präoperative Planung, Malrotation
• MRT/US: V. a. periartikuläre Abszesse, Erguss, US-gezielte Punktion
• 3 -Phasenskelettszintigrafie: V. a. Lockerung, chron. Infektion, Osteomyelitis
• Leukozytenszintigrafie: wenn Leukozyten erhöht, V. a. Infektion, zur
Fokussuche
Osteolysen
Lockerungszeichen
klinisch V. a. Infektion
• Leukozyten CRP, Harnsäure (bei V. a. Gicht)
Labor • PCT, IL-6, Fibrinogen
• bei septischen bzw. fiebernden Patient: Blutkulturen
Erhöhte Entzündungsparameter
Osteolysen
Lockerungszeichen
klinisch V. a. Infektion • Mikrobiologische Untersuchung (in einem Spezialnährmedium oder
Kulturflaschen)
Punktion
• Gram-Färbung (in der Regeldienstzeit): negatives Ergebnis schließt
Infektion nicht aus
• Synoviaanalyse (Zellzahl und Zelldifferenzierung, Kristallnachweis bei V. a.
Gicht oder CPPD-Arthropathie)
Akute/chronische Infektion
Aseptische Prothesenlockerung
• Mind. 5 Gewebeproben für mikrobiologische Untersuchungen
Intraoperative Proben • Mind. 3 Gewebeproben für histologische Untersuchung
• Sonifikation der explantierten Prothesenteile
dehnung vorhandener Osteolysen und pliziert durchführbar und kann ebenfalls Knochenszintigrafie.4 Zusätzlich kann die
kann ferner zur präoperativen Planung bei zur ultraschallgezielten Punktion herange- Leukozytenszintigrafie bei unklaren In-
großen Revisionseingriffen herangezogen zogen werden. fektionen bzw. erhöhten Entzündungspa-
werden. Eine weitere Indikation zur Die 3-Phasen-Skelettszintigrafie ist ei- rametern zur Fokussuche, und um poten-
Durchführung einer CT-Untersuchung ne häufig verwendete, nuklearmedizini- zielle Streuherde zu identifizieren, heran-
(Rotations-CT) ergibt sich bei Verdacht sche Untersuchung. Sie besitzt eine hohe gezogen werden.
auf eine Fehlrotation der femoralen bzw. Sensitivität, jedoch eine niedrige Spezifi-
tibialen Prothesenkomponente. tät.3 Vor allem in den ersten postoperati- Labor
Die MRT als weiteres Schichtbildverfah- ven Monaten (bis zu 12 Monaten) ist das Bei Verdacht auf eine KTEP-Infektion
ren eignet sich vor allem zur Abklärung Ergebnis dieser Untersuchung jedoch nicht sollte immer eine Serumanalyse von Leu-
von periartikulären Abszessen, ist jedoch verwertbar, da auch normales Knochenre- kozyten und CRP erfolgen, wobei negative
nicht immer sofort verfügbar und hat ge- modelling in der Knochenszintigrafie an- Befunde einen Protheseninfekt nicht aus-
rade bei großen Revisionsprothesen auf- gezeigt wird. Die 3-Phasen-Skelettszinti- schließen. Rezente Studien an unserer
grund möglicher Metallartefakte ihre Li- grafie wird sehr häufig in Kombination mit Universitätsklinik für Orthopädie und
mitationen. Gerade hier liegt der Vorteil einer Leukozytenszintigrafie verwendet, Traumatologie untersuchten verschiedene
der Sonografie: Sie ist schnell und unkom- vor allem bei vorangegangener, positiver Biomarker zur Detektion von Prothesenin-
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019 9
Referat
KNIE
fektionen.5 In diesen Studien konnte ge-
Untersuchung Kriterium Sensitivität Spezifität
zeigt werden, dass sowohl Procalcitonin
als auch IL-6 als schnelle Biomarker hilf- Klinik Fistel oder Eiter um die Prothese 20–30 % 100 %
reich bei der Diagnosestellung einer Pro-
> 2000 μl Leukozyten oder > 70 %
theseninfektion sind.5, 6 Leukozytenzahl im Punktat 90 % 95 %
Granulozyten (PMN)
Neben den oben genannten Entzün-
dungsparametern sollten bei jedem septi- Entzündung im periprothetischen
Histologie 73 % 95 %
schen Patienten bzw. Patienten mit Fieber Gewebe (> 5 Granulozyten/HPF)
so rasch wie möglich, und am besten vor Erregernachweis in:
Antibiotikaerstgabe, Blutkulturen abge-
nommen werden. Synovialflüssigkeit oder 45–75 % 95 %
Mikrobiologie
≥ 2 Gewebeproben oder 60–80 % 92 %
Punktion
Sonikat ≥ 50 CFU/ml 0–90 % 95 %
Einer der wichtigsten Eckpfeiler in der
Abklärung von KTEP-Infektionen ist die Tab. 1: Eine Infektion liegt vor, wenn ein oder mehrere Kriterien erfüllt sind (nach „Pocket Guide to
Punktion des betroffenen Kniegelenks zur Diagnosis & Treatment of PJI“)12
Gewinnung von Synovialflüssigkeit. Alle
etablierten Diagnosekriterien beinhalten
sowohl die mikrobiologische Analyse der tologischen als auch mikrobiologischen Autoren:
Gelenksflüssigkeit als auch die Analyse der Aufarbeitung zu entnehmen. Zudem soll- Dr. Florian Amerstorfer
Zellzahl sowie der Zelldifferenzierung und ten explantierte Prothesenteile zur Soni- Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Mathias Glehr
haben eine hohe Sensitivität und Spezifi- fikation eingeschickt werden.13 An unse- Universitätsklinik für Orthopädie und
tät.7–9 Wichtig ist die sterile Durchfüh- rer Abteilung wurde zur standardisierten Traumatologie, Medizinische Universität Graz
rung, um zum einen das Risiko einer iatro- Durchführung dieser Entnahmen eine E-Mail: florian.amerstorfer@medunigraz.at
genen Infektion zu minimieren, zum ande- „Infektbox“ im Operationssaal etabliert, mathias.glehr@medunigraz.at
ren eine Kontamination zu vermeiden. welche alle wichtigen Untersuchungen ◾04
Wenn es der Gesundheitszustand des Pati- enthält. Insgesamt werden 5 Gewebepro-
Literatur:
enten zulässt, sollte eine Punktion unter ben aus makroskopisch auffälligen, peri-
1 Bourne RB et al.: Patient satisfaction after total knee ar-
laufender Antibiose vermieden werden. artikulären Weichteilbezirken entnom-
throplasty: who is satisfied and who is not? Clin Orthop Re-
Eine negative Punktion schließt eine Infek- men. Die ersten 3 Gewebeproben werden lat Res 2010; 468: 57-63 2 Knutson K et al.: Survival of
tion nicht aus und vice versa, daher sollte in der Hälfte geteilt und idealerweise mit knee arthroplasties. A nation-wide multicentre investiga-
bei unklaren Befunden eine Wiederholung BAKT I und HISTO I, BAKT II und HISTO tion of 8000 cases. J Bone Joint Surg Br 1986; 68: 795-
der Punktion in Erwägung gezogen wer- II sowie BAKT III und Histo III beschriftet. 803 3 Verberne SJ et al.: What is the accuracy of nuclear
imaging in the assessment of periprosthetic knee infec-
den. Zur mikrobiologischen Aufarbeitung Somit können die Ergebnisse der Untersu-
tion? A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2017; 475:
kann das Punktat entweder in dafür vor- chungen im Verlauf miteinander vergli- 1395-410 4 Signore A et al.: Consensus document for the
gesehene spezielle Nährmedien wie die chen und mögliche Kontaminationen aus- diagnosis of prosthetic joint infections: a joint paper by
BHI-Bouillon-Röhrchen (Brain-Heart-Infu- geschlossen werden. Die 4. und 5. Gewe- the EANM, EBJIS, and ESR (with ESCMID endorsement).
sion) gegeben werden, oder, sollten diese beprobe werden lediglich der mikrobiolo- Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019; 46: 971-88 5 Glehr M et
al.: Novel biomarkers to detect infection in revision hip
nicht vorhanden sein, in Kulturflaschen gischen Untersuchung zugeführt und
and knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2013; 471:
eingeimpft werden.10 Als dritte Untersu- dementsprechend mit BAKT IV und 2621-8 6 Klim SM et al.: Fibrinogen - a practical and cost
chungsmöglichkeit kann eine Gram-Fär- BAKT V bezeichnet. efficient biomarker for detecting periprosthetic joint in-
bung aus dem Synoviapunktat durchge- fection. Sci Rep 2018; 8: 8802 7 Ochsner PE et al.: Infec-
führt werden, wobei diese Untersuchungs- Zusammenfassung tions of the musculoskeletal system: basic principles, pre-
vention, diagnosis and treatment. Grandvaux Swiss ortho-
methode sehr häufig nur in der Regel-
paedics in-house-publisher 2014 8 Osmon DR et al.: Exe-
dienstzeit zur Verfügung steht und negati- Die Abklärung einer schmerzhaften cutive summary: diagnosis and management of prosthetic
ve Ergebnisse eine Infektion nicht aus- Knieprothese stellt behandelnde Ärzte joint infection: clinical practice guidelines by the Infec-
schließen.11 immer wieder vor eine Herausforderung. tious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013;
Eine KTEP-Infektion liegt laut „Pocket Schmerzen nach Implantation einer KTEP 56:1-10 9 Parvizi J et al.: New definition for periprosthetic
joint infection: from the Workgroup of the Musculoskeletal
Guide to Diagnosis & Treatment of Peri- können durch eine Infektion hervorgeru-
Infection Society. Clin Orthop Relat Res 2011; 469: 2992-4
prosthetic Joint Infection (PJI)“ vor, wenn fen werden. Eine schmerzhafte KTEP gilt 10 Geller JA et al.: Prospective comparison of blood cul-
ein oder mehrere Kriterien erfüllt sind solange als infiziert, bis das Gegenteil be- ture bottles and conventional swabs for microbial identifi-
(Tab. 1).12 wiesen wird. Dabei sind gerade der chro- cation of suspected periprosthetic joint infection. J Arth-
nische Protheseninfekt bzw. eine Infekti- roplasty 2016; 31: 1779-83 11 Wouthuyzen-Bakker M et al.:
Is gram staining still useful in prosthetic joint infections? J
Intraoperative Infektabklärung on mit niedrig virulenten Keimen schwer
Bone Jt Infect 2019; 4: 56-59 12 Renz N, Trampuz A: Po-
Wird die Indikation zu einer Revisi- zu diagnostizieren. Aufgrund dessen sind cket guide to diagnosis and treatment of PJI. Pro-implant
onsoperation gestellt, ist es von besonde- diagnostische Algorithmen in der tägli- Foundation 2018; Version 8 13 Trampuz A et al.: Sonica-
rer Bedeutung, ausreichend viele intra- chen Praxis hilfreich und stehen als Ent- tion of removed hip and knee prostheses for diagnosis of
operative Gewebeproben sowohl zur his- scheidungshilfen zur Verf ügung. ◼ infection. N Engl J Med 2007; 357: 654-63
10 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019Referat
KNIE
Vanguard® 360
Knie-Revisionssystem
Design
• Uneingeschränkte Größenkombination
• 10 Femur- und 9 Tibiagrößen
• Modulares Flügelaugment
• Drei verschiedene Artikulationsoptionen
• Offsetadapter 2,5 mm/5 mm/7,5 mm
• OsseoTi® Sleeve Augmente
• Modulare Schäfte für zementierte oder
zementfreie Implantation
• Optional beschichtete TiNbN Implantate
verfügbar
Vorteile
• Maximale intraoperative Flexibilität
• Optimale Wiederherstellung der
Patientenanatomie
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Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019 11Referat
KNIE H. Winkler, Wien
Indikation zum Prothesenwechsel
Zunehmende Bedeutung
lokaler Antibiotika
Infektionen sind nach wie vor die gefürchtetste Komplikation in der KEYPOINTS
orthopädischen Endoprothetik. Versuche einer Sanierung erfolgen $$ Fehlschläge bei der Behand-
lung von infizierten Endopro-
zumeist im Rahmen mehrerer operativer Eingriffe, verbunden mit
thesen können durch lokale
hoher Morbidität und Mortalität der Patienten. Die Ursache der Applikation geeigneter Anti-
biotika (AB) reduziert werden.
Probleme liegt in der besonderen Lebensform von in Biofilmen
$$ Voraussetzung ist die Bereit-
organisierten Keimen. Diese weisen eine extrem hohe Toleranz
stellung initial hoher AB-Kon-
gegenüber Antibiotika auf und sind somit Ursache häufiger Rezidive. zentrationen mit protrahierter
Abgabe über 2–4 Wochen.
Durch lokale Applikation von Antibiotika in hoher Konzentration und
$$ Unter solchen Bedingungen
mit protrahierter Abgabe aus geeigneten Trägern scheint es möglich,
ist ein einzeitiger Prothesen-
auch Biofilmreste zu eliminieren, wobei biologische Träger effizienter wechsel mit einem deutlich
geringeren Risiko einer Re-
erscheinen als bisher gebräuchliche Träger aus Knochenzement.
infektion behaftet.
Der Infekt: Biofilm als Ursache kunden nach Anheftung an avitalen Ober- dass sie zur Vermeidung von übermäßiger
für Therapieresistenz flächen und reifen innerhalb von Stunden Gewebeirritation nur in verdünnter Lösung
bis Tagen zu einer hervorragend organi- und nur kurzzeitig angewendet werden
Auch nicht gelockerte Implantate kön- sierten Gemeinschaft heran. Spätestens 3 dürfen. Eine Nachspülung mit physiologi-
nen Beschwerden verursachen, deren Ur- Wochen nach Kolonisierung ist der Biofilm scher Kochsalzlösung ist stets erforderlich,
sache oft nicht leicht zu bestimmen ist. voll ausgereift. Die Bakterien innerhalb des sie gewährleisten somit keinen nachhalti-
Sehr häufig verbirgt sich hinter scheinbar Biofilms zeigen sodann ein stark reduzier- gen Effekt.
„unerklärlichen“ Schmerzen oder Bewe- tes Wachstum („sessiler Phänotyp“) und Mit der Entfernung der Endoprothese,
gungseinschränkungen eine „schleichen- sind durch verschiedene Schutzmechanis- Débridement und Lavagierung ist jedoch
de“ Infektion, die uns mitunter vor große men nahezu unempfindlich gegen Angrif- nicht gewährleistet, dass alle Keime voll-
diagnostische Probleme stellt. fe vonseiten des Immunsystems und syste- ständig beseitigt sind. Es muss damit ge-
Von den zahlreichen Möglichkeiten zur mischer Antibiotika. rechnet werden, dass mikroskopische Res-
Abklärung ist sicherlich der Nachweis der Nach Ablauf von wenigen Wochen be- te von Biofilmen am Ort verbleiben und
Erreger in der Synovialflüssigkeit die aus- steht nur durch Entfernung allen Fremd- den Ausgangspunkt für ein Rezidiv darstel-
sagekräftigste. Eine Punktion des Kniege- materials eine realistische Chance auf eine len können. Die Mehrzahl der Chirurgen
lenks unter sterilen Kautelen ist daher je- anhaltende Infektkontrolle. Unterstützend bevorzugt daher ein mehrzeitiges Vorge-
denfalls erforderlich, wobei das gewonne- wird auch die lokale Anwendung von An- hen, bei dem eine neuerliche Prothesenver-
ne Punktat zumindest 2, besser noch 3 tiseptika nach radikalem Débridement sorgung erst dann erfolgt, sobald keinerlei
Wochen bebrütet werden sollte. empfohlen.2 Die meisten davon sind als Hinweis auf Fortbestehen der Infektion
Doch selbst in sorgfältig angelegten Spülungen im Rahmen chirurgischer Ein- besteht. Die Intervalle zwischen Ex- und
bakteriellen Kulturen sind die Erreger oft griffe zur Reduktion der Keimzahl in Ver- Implantation werden unterschiedlich an-
nicht nachweisbar. Neueste Studien berich- wendung. Wasserstoffperoxid ist zwar gegeben und schwanken zwischen 2 Wo-
ten über eine Prävalenz von „Culture- wirksam gegen Biofilmbakterien, wird chen und 6 Monaten,7 wobei für keine der
negative“-Infektionen bei 22 % aller Ver- aber wegen seiner stark zytotoxischen Ei- Empfehlungen evidenzbasierte Daten vor-
dachtsfälle und sogar in 6,4 % bei Fällen genschaften nicht empfohlen.3 Verdünnte liegen.
mit eindeutiger Infektion (Fistulation etc.)1 Povidon-Jod-Lösungen (Betaisodona) be- Zwischenzeitlich werden zumeist Platz-
Grund dafür ist, dass die verursachenden sitzen, abhängig von der Einwirkungsdau- halter zur Überbrückung implantiert. Die-
Bakterien in chronischen Fällen in Form er, ebenfalls Anti-Biofilm-Aktivität bei et- se können sowohl statisch als auch dyna-
von Biofilmen vorliegen, die in herkömm- was besserer Verträglichkeit.4 Gleiches gilt misch sein und bestehen meist aus antibio-
lichen Kulturen kein Wachstum zeigen. auch für Chlorhexidin5, Octenidin und tikabeladenem Knochenzement, PMMA.
Biofilme formieren sich innerhalb von Se- andere Antiseptika.6 Allen gemeinsam ist, Die ursprüngliche Annahme, dieser würde
12 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019Referat
KNIE
durch die Abgabe der Antibiotika auch ver-
bliebene Bakterien eliminieren, hat sich
mittlerweile leider als Illusion herausge-
stellt: Er kann für kurze Zeit die Besiede-
lung des Spacers verhindern, jedoch nicht
Keime in der näheren Umgebung eliminie-
ren.8 Und auch auf explantierten Spacern
selbst finden sich Biofilme, trotz scheinba-
rer Infektfreiheit,9 ebenso wie auf Antibio-
tikazement-Ketten.10
Dies überrascht nicht, wenn man die
Antibiotikakonzentrationen betrachtet, die
für die Eliminierung von Biofilmkeimen
erforderlich sind: die sogenannte „mini-
mum biofilm eradication concentration“
(MBEC). Tabelle 1 zeigt eine Gegenüber- Abb. 1: M. S., primäre KTEP (links); septische Lockerung mit ausgedehnten Knochendefekten; Punktat:
stellung der Empfindlichkeiten eines Sta- Staph. epid., Methicillin-sensibel; einzeitiger Wechsel mit 60 cm3 Vancomycin-imprägnierter Spongiosa;
phylokokkenstamms in seinem planktoni- 5-Jahres-Follow-up (rechts): keinerlei Infektzeichen, indolent, ROM 0–110, volle Belastung
schen Phänotyp („minimum inhibition
concentration“, MIC) und seinem sessilen
Phänotyp (MBEC) nach nur 24-stündiger bar. Dabei sollten stets 5 Grundregeln be- mit Material, das gegen bakterielle Wieder-
Reifung als Biofilm.11 Während der Keim achtet werden (5D-Regel): besiedelung geschützt ist, gefüllt werden.
in der planktonischen Form gegenüber na-
hezu allen Antibiotika sehr empfindlich 1. Detect 5. Decontaminate
erscheint (MIC), beträgt die MBEC weit Vor jeder Operation sollte die Ausdeh- Noch verbleibende mikroskopische Bio-
mehr als das Tausendfache der MIC. Der- nung des Infekts so exakt wie möglich lo- filmreste sollten durch ausreichend hohe
artige Konzentrationen sind weder mit kalisiert werden. Dazu sollten alle zur Ver- und anhaltende Antibiotikaspiegel vor Ort
systemischer Antibiotikagabe noch mit fügung stehenden bildgebenden Verfah- eliminiert werden.12 Dafür sind allerdings
PMMA als Träger erreichbar. ren, wie CT, MR, Szintigrafie mit SPECT neue Trägerapplikationen erforderlich.
Post et al. konnten nachweisen, dass etc., genutzt werden.
eine Elimination von Biofilm-Staphylokok- Hochgereinigte Allografts als
ken auch mit geringeren Dosen Vancomy- 2. Debride Antibiotikaträger
cin erzielbar ist, sofern entsprechende Die Menge an Biofilm sollte durch Ent-
Konzentrationen über einen Zeitraum von fernung aller Fremdkörper und radikales Knochenspongiosa kann mittels spezi-
2–4 Wochen aufrechterhalten werden kön- Débridement der identifizierten Areale so eller Reinigungs- und Imprägnierungs-
nen.12 Jedoch sind auch in diesem Fall an- drastisch wie möglich reduziert werden. verfahren zur Aufnahme und Speiche-
haltende Konzentrationen zwischen 200 rung enormer Antibiotikamengen aufbe-
und 1000 mg/l erforderlich. PMMA-Spacer 3. Disrupt reitet werden. Dabei wird Transplantat-
können, auch im günstigsten Modell, Anti Biofilme an anliegenden Eigenknochen knochen von Organ- oder Lebendspen-
biotikakonzentrationen von maximal ca. sollten durch Anfrischung mit Raspeln, Frä- dern durch verschiedene Behandlungs-
100 mg/l in den ersten Stunden nach Im- sen etc. und Lavagierung mit gleichzeitiger schritte von allen antigenen Bestandtei-
plantation erzielen13 und erfüllen somit Absaugung abgetragen werden. Eventuell len wie Knochenmark befreit. Mittels
nicht die gestellten Anforderungen. verbleibende Fragmente von Biofilmen sind spezieller Imprägnierungsmethoden
deutlich empfindlicher gegenüber Antibio- kann derart präparierter Knochen direkt
Biofilm-gezielte Therapie tikawirkung als intakte Gemeinschaften.14 mit Antibiotika beladen werden. Es resul-
tiert ein „Antibiotika-K nochen-Verbund“
In der klinischen Praxis ist ein chirurgi- 4. Dead Space Management („antibiotic bone compound“, ABC) mit
scher Eingriff zur Behandlung einer infi- Der nach Débridement verbleibende 10-fach höherem Antibiotikagehalt als
zierten Prothese nach wie vor unvermeid- Totraum sollte so vollständig wie möglich Knochenzement.15
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019 13Referat
KNIE
Spacer. Sie sind somit potenziell permanent
Antibiotikum MIC (μg/ml− 1) MBEC (μg/ml− 1)
und bleiben in der Mehrzahl der Fälle tat-
Ceftarolin 0,25 6400 sächlich permanent. In jedem Fall gewähr-
Daptomycin 0,25 > 25 600 leisten sie eine rasche Rehabilitation des
Patienten mit kurzen Krankenhausaufent-
Erythromycin 1 6400 halten und verbesserter Funktion.
Fosfomycin 4 > 25 600
Eigene Ergebnisse
Fusidic acid 0,25 1600
Gentamicin 1 6400 Wir überblicken derzeit ein Krankenkol-
Linezolid 1 6400 lektiv mit einzeitigen Wechseloperationen
mit ABC bei 68 infizierten KTEPs mit ei-
Ofloxacin 0,25 12 800 nem Beobachtungszeitraum von mehr als
Oxacillin 0,5 25 600 2 Jahren, hauptsächlich Fälle mit zahlrei-
chen fehlgeschlagenen Voroperationen.24
Pristinamycin 0,5 400
Dabei fanden wir Reinfektionen in 5 Fäl-
Rifampicin 0,016 40 len. Es kann somit Infektfreiheit in über
90 % der Fälle mit einer einzigen Operati-
Vancomycin 2 3200
on erzielt werden. Behandlungszeiten wur-
Tab. 1: Gegenüberstellung von MIC und MBEC eines klinischen Isolats von S. aureus LYO-S2 bei den dadurch deutlich verkürzt, stationäre
infizierter Knieendoprothese (aus: Marques C et al. 2015)11 Aufenthalte betragen im Schnitt ca. 2 Wo-
chen, die Rehabilitation erfolgt wie bei
einem „aseptischen“ Wechsel. Die Belas-
Seit 2010 ist ein solcher Verbund als fer- Multiple-Stage-Exchange hinsichtlich In- tungen für die Patienten konnten damit auf
tiges Präparat verfügbar. 10 cm3 dieser fektbeherrschung gefunden.17, 18 ein Minimum reduziert werden. ◼
antibiotikaimprägnierten Spongiosa ent- Hingegen besteht Evidenz für eine hohe
halten 1000 mg Vancomycin, womit nahe- Mortalität und Morbidität bei mehrzeiti- Autor:
zu alle grampositiven Keime abgedeckt gem Vorgehen19, 20 sowie für eine klare Dr. Heinz Winkler
werden können. Eine weitere Darrei- Verbesserung der Lebensqualität bei ein- Osteitis-Zentrum,
chungsform enthält 400 mg Tobramycin in zeitigem Wechsel.21 Im Consensus Meeting Privatklinik Döbling, Wien
10 cm3 Spongiosa und ist auch bei Infekti- Philadelphia 2018 wurden beide Möglich- E-Mail: h-winkler@aon.at
onen mit gramnegativen Keimen einsetz- keiten als „viable option“ klassifiziert.22 ◾0416
bar. Die gespeicherten Mengen werden Trotzdem bestehen nach wie vor Bedenken
binnen Wochen vollständig freigesetzt und gegenüber einzeitigem Vorgehen. Sind die
Literatur:
produzieren ausreichend hohe und über Bedenken gerechtfertigt?
1 Tan TL et al.: JBJS Open Access 2018; 3: e0060 2 Chen
2–4 Wochen anhaltende Wirkspiegel am AF, Winkler H: J Bone Jt Infect 2017; 2(1): 1-2 3 Lu M, Han-
Ort der Infektion. Vancomycin und Tobra- Unzementierte Implantate als sen EN: J Bone Jt Infect 2017; 2: 3-9 4 Ruder JA, Springer
mycin werden kaum resorbiert; gemein- „potenziell permanente Platzhalter“ BD: J Bone Jt Infect 2017; 2: 10-4 5 George J et al.: J Bone
sam mit der optimierten Freisetzung gelan- Jt Infect 2017; 2: 15-22 6 Marquardt C et al.: Eur J Med Res
2010; 15(5): 204-9 7 Mortazavi SM et al.: Clin Orthop Relat
gen die Antibiotika kaum in den Blutkreis- Wir wechseln infizierte Endoprothesen
Res 2011; 469: 3049-54 8 Carli AV et al.: J Bone Joint Surg
lauf – Nebenwirkungen werden dadurch in einem einzeitigen Vorgehen unter gleich- Am 2018; 100: e76 9 Bereza P et al.: BMC Musculoskelet
vermieden. Durch vollständige Abgabe des zeitiger Implantation von ABC.23 Dabei Disord 2016; 17:138 10 Neut D et al.: J Antimicrob Chemo-
Antibiotikums binnen Wochen ist die Ge- werden nach radikalem Débridement ver- ther 2001; 47: 885-91 11 Marques C et al.: J Med Microbiol
fahr von Resistenzbildungen minimiert. bleibende Hohlräume mit ABC befüllt, wo- 2015; 64: 1021-6 12 Post V et al.: J Orthop Res 2017; 35(2):
381-8 13 Anagnostakos K, Meyer C: Bio Med Res Int 2017;
Rekonstruktionen sind bedingt tragfähig, bei je nach Erreger entweder Vancomycin-
2017: 4657874 14 El-Azizi M et al.: Ann Clin Microbiol Anti-
ihre Einheilung in den Eigenknochen wird oder Tobramycin-beladene Spongiosa oder microb 2005; 4: 2 15 Winkler H et al.: J Antimicrob Chemo-
durch die Imprägnierung nicht beein- eine Kombination von beiden verwendet ther 2000; 46: 423-8 16 Winkler H, Haiden P: J Bone Jt In-
flusst.16 wird. Anschließend erfolgt eine neuerliche fect 2017; 2: 52-62 17 Beswick AD et al.: BMC Med 2012;
Versorgung mit gestielten Endoprothesen. 10: 18 18 Kunutsor SK et al.: PLoS One 2016; 11: e0151537
19 Zmistowski B et al.: J Bone Joint Surg Am 2013; 95:
Einzeitiger oder zweizeitiger Zementfreie Stiele mit gutem Kortikalis-
2177-84 20 Blumenfeld TJ: J Bone Joint Surg Am 2013; 95:
Wechsel? kontakt verleihen der Rekonstruktion pri- e200(1-2) 21 Wolf CF et al.: J Bone Joint Surg Am 2011; 93:
märe Stabilität, verwachsen jedoch nicht 631-9 22 Shohat N et al.: J Arthroplasty 2019; 34: S325-s7
Bei mehrzeitigem Vorgehen ist der Be- mit dem Knochen. Umgeben von 23 Winkler H: One-stage exchange of infected total knee
handlungsverlauf stets langwierig, kosten- antibiotika imprägnierter Spongiosa sind arthroplasty: effective antimicrobial treatment and biolo-
gical reconstruction using antibiotic impregnated allo-
intensiv und extrem belastend für Patien- die Implantate gegen Keimbesiedelung bes-
graft. In: Parvizi J (ed.): The Knee: Reconstruction, Repla-
ten und Behandlungsteams. In Metaanaly- ser geschützt als Antibiotika-Spacer und cement, and Revision. Brooklandville, Maryland: Data
sen wurden keine statistisch signifikanten (falls die Infektion nicht beherrscht werden Trace Publishing Company; 2013: 109: 1-9 24 Winkler H:
Unterschiede zwische One-Stage- und sollte) genauso leicht zu entfernen wie ein EFORT open reviews 2017; 2: 110-6
14 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019Referat
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15© Martin Wiesner
© Markus Mansi
Referat
S. Klim, Graz
KNIE M. Glehr, Graz
Knochenverlust in der Revisions
endoprothetik des Kniegelenks
Viele Details machen die Revision einer Knietotalendoprothese zu KEYPOINTS
einem komplexen Unterfangen – nur bei adäquater Adressierung $$ Ein führendes Problem der
KTEP-Revision sind Knochen-
sämtlicher Faktoren sind optimale Voraussetzungen für ein gutes
defekte und die damit verbun-
Outcome gegeben. Einen Hauptfaktor stellt der epi- und metaphysäre dene erschwerte Verankerung
der Komponenten. Eine Fixie-
Knochenverlust dar, insbesondere nach multiplen Voroperationen.
rung in 2 von 3 Zonen ist anzu-
streben.
T rotz der Erfolgsgeschichte der Knie
totalendoprothetik (KTEP) ist in rund
6,5 % der Fälle nach 5 Jahren ein Revisions
erwartenden Knochendefekte bereits prä
operativ mittels Bildgebung (Röntgen, CT)
gewonnen. Zumeist wird das tatsächliche,
$$ Präoperative Defektanalyse
mittels Bildgebung und Planung
der Behandlungsstrategie sind
eingriff notwendig.1 Die Gründe dafür sind intraoperativ ersichtliche Defektausmaß
entscheidend für den langfristi-
vielfältig; zwei Hauptursachen einer KTEP- jedoch etwas unterschätzt.3 Es existieren
gen Therapieerfolg. Die Defekt
Revision sind die periprothetische Infektion mehrere Klassifikationen zur Einteilung
größe wird eher unter- als über-
(PJI, ca. 15 %) und die aseptische Lockerung der heterogenen Gruppe der metaphysä
schätzt.
(ca. 30 %).2 Insbesondere im Falle einer PJI ren Knochendefekte. Die meistgenutzte ist
ist mit erhöhtem epi- und metaphysärem die Klassifikation des Anderson Orthopa $$ Metaphysäre Sleeves kommen
Knochenverlust aufgrund eines zweizeitigen edic Research Institute (AORI) nach Engh in AORI-Grad II–III zum Einsatz,
Wechsels mit temporärem Zementspacer (Abb. 1, Tab. 1).4 Diese Klassifikation un sorgen in Kombination mit
bzw. wegen oft multipler Voroperationen zu terscheidet 4 Gruppen unterschiedlicher STEMs für eine verbesserte
rechnen. Dies kann die suffiziente Veranke Defektausmaße. Kraftübertragung in Epi-, Meta-
rung einer Revisionsendoprothese deutlich und Diaphyse sowie für Lang-
erschweren und muss vom Operateur ent Behandlung zeitstabilität via Osseointe
sprechend berücksichtigt werden. gration.
Um die in der Revisionsendoprothetik
$$ Bei ausgeprägten Grad-III-
Klassifikation anzustrebende Fixierung in 2 von 3 Zonen
Defekten spielt die Erfahrung
zu erreichen (Epi-, Meta- und Diaphyse,
des Chirurgen in Planung und
Im Zuge der präoperativen Planung Konzept der Zonen-Fixierung5) ist bei vor
Anwendung der beschriebenen
werden die ersten Einschätzungen der zu handenen Defekten zunächst auf die Be
Techniken (auch kombiniert)
eine entscheidende Rolle.
Grad Beschreibung Behandlung
I Kleinere Defekte bei intakter Metaphyse Zementfüllung, spongiöse Knochen,
und Corticalis. Tragfähiger spongiöser Allo- bzw. Autografts
Knochen, keine Beeinträchtigung der handlung dieser zu achten. Die Methoden
Stabilität einer Revisionskomponente reichen vom Einbringen kleinerer Mengen
Knochenzements bis hin zu Knochen
II Deutliches Defizit der metaphysären Prothesenaugmente (Blöcke und Keile),
grafts, Metallaugmenten und metaphysä
Knochensubstanz, Verlust der Tragfähig- strukturelle (Bulk-)Knochentransplantate,
ren Sleeves und Cones. Die empfohlenen
keit. Es bedarf einer Defektbehandlung, metaphysäre Sleeves und Cones
Methoden sind im Folgenden nach dem
um Stabilität zu gewährleisten. Proximal-
Defektgrad gelistet.
wanderung der Femur- bzw. Distalwande-
rung der Tibiakomponente.
IIa: medialer oder lateraler Defekt
Grad I
Bei in sich geschlossenen Defekten kann
IIb: medialer und lateraler Defekt
eine schlichte Auffüllung mit Knochenze
III Hier kommt es zu massivem Knochensub- Kombinationen aus Prothesenaugmenten,
ment erfolgen – diese Technik ist jedoch
stanzverlust, Banddefizit mit Verlust der Knochentransplantaten, metaphysären
aufgrund der unterlegenen Kraftübertra
Bandansätze an einem oder beiden Sleeves und Cones;
gung im Vergleich zu spongiösem Knochen
Kondylen. Ausgedehnte Komponenten- Custom-Prothesen, Tumorprothesen
sowie der Ermüdungseigenschaften des
wanderung nach proximal (Femur) bzw.
Zements in erster Linie auf kleinere Defekte
distal (Tibia)
bei Patienten mit niedrigem Leistungsan
Tab. 1: AORI-Knochendefekt-Klassifikation, Therapieansätze spruch beschränkt. Eigen- oder Fremdtrans
16 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019Referat
KNIE
plantate von spongiösem Kno- Komponenten und/oder Tu-
chen können mit dem Stößel morprothesen kommen in
eingeschlagen werden und Fällen zum Einsatz, in denen
bieten im Vergleich zu Kno- die bereits beschriebenen
chenzement verschiedene Vor- Methoden nicht ausreichen,
und Nachteile. Oftmals kön- um einen suffizienten Halt
nen in der postoperativen zu gewährleisten.14 Die exak-
Bildgebung eine Integration te präoperative Bildgebung
sowie Remodellierung des ein- zur Erhebung der knöcher-
gebrachten Knochens beob- nen Verhältnisse (Dünn-
achtet werden. Es besteht je- schicht-CT distales Femur,
doch auch die Gefahr der Re- proximale Tibia) und die in-
sorption und Malunion dieser dividuelle Fallplanung spie-
je nach Defektgröße mit be- len in diesen Fällen eine
trächtlichem Aufwand ver- wichtige Rolle. ◼
bundenen Technik.6, 7
Grad IIa/IIb
Ausgeprägte epi- und me-
taphysäre Defekte müssen Abb. 1: AORI-Knochendefekt-Klassifikation nach Engh4
auf unterschiedliche Art und Autoren:
Weise, je nach Lokalisation Dr. Sebastian Klim
und Ausmaß, adressiert werden. Prothe- ist die unmittelbar postoperative Vollbe- Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Mathias Glehr
senaugmente in Form von Blöcken und lastung die Regel. Die Osseointegration Universitätsklinik für Orthopädie und
Keilen (ca. 5–15 mm) erlauben es dem im Bereich der porösen Oberfläche sorgt Traumatologie, Medizinische Universität Graz
Operateur, die Revisionsprothese indivi- laut rezenten mittelfristigen Studiener- E-Mail: sebastian.klim@klinikum-graz.at
duell an die intraoperativen Gegebenhei- gebnissen beider Techniken für niedrige ◾04
ten anzupassen und so eine möglichst aseptische Lockerungsraten (0–3 %).9–12 Literatur:
große Auflagefläche zu schaffen. Weiters In einer retrospektiv untersuchten Patien- 1 Labek G et al.: Revision rates after total joint replacement:
können die Höhe des Gelenksspalts (sowie tenkohorte, welche an der Universitätskli- cumulative results from worldwide joint register datasets. J
Beuge- und Streckspalt-Balancierung) nik für Orthopädie und Traumatologie Bone Joint Surg Br 2011; 93(3): 293-7 2 Sadoghi P et al.: Revi-
und das Alignment wiederhergestellt wer- Graz im Zeitraum zwischen 2005 und sion surgery after total joint arthroplasty: a complication-
based analysis using worldwide arthroplasty registers. J Ar-
den. Strukturelle (Bulk-)Knochentrans- 2015 eine KTEP-Revision mittels meta-
throplasty 2013; 28(8): 1329-32 3 Mulhall KJ et al.: Radiogra-
plantate bieten die Möglichkeit des Wie- physärer Sleeve-Verankerung erhielt, phic prediction of intraoperative bone loss in knee arthro-
deraufbaus des Patientenknochens und konnten diese Ergebnisse bestätigt wer- plasty revision. Clin Orthop Relat Res 2006; 446: 51-8 4 Engh
minimieren somit den Knochenverlust. den. Die Untersuchung umfasste 92 Pati- GA, Ammeen DJ: Bone loss with revision total knee arthro-
Die Vorteile dieser Technik umfassen die enten und zeigte bei einem mittleren plasty: defect classification and alternatives for reconstruc-
tion. Instr Course Lect 1999; 48: 167-75 5 Morgan-Jones R et
hohe Flexibilität und die Möglichkeit, Follow-up von 6,3 Jahren 0 % aseptische
al.: Zonal fixation in revision total knee arthroplasty. Bone
auch größere, die Corticalis betreffende Lockerungen, zufriedenstellende Scores Joint J 2015; 97-B(2): 147-9 6 Huff TW, Sculco TP: Manage-
Defekte aufzufüllen. Die Nachteile sind, (Knee Society Score, WOMAC, SF-36) so- ment of bone loss in revision total knee arthroplasty. J Arth-
neben den wie bereits bei spongiösen wie radiologische Zeichen der Osseointe- roplasty 2007; 22(7 Suppl 3): 32-6 7 Sculco PK et al.: The ma-
Transplantaten beschriebenen, die not- gration an der Knochen-Sleeve-Oberflä- nagement of bone loss in revision total knee arthroplasty: re-
build, reinforce, and augment. Bone Joint J 2016; 98-B(1
wendige Erfahrung mit dieser komplexen che in 97 %.13
Suppl A): 120-4 8 Cuckler JM: Bone loss in total knee arthro-
Rekonstruktionsmethode wie auch die oft plasty: graft augment and options. J Arthroplasty 2004; 19(4
schlechte Verfügbarkeit geeigneter Grad III Suppl 1): 56-8 9 Graichen H et al.: Direct, cementless, meta-
Fremdknochen.7, 8 Aufgrund der ein- oder beidseitigen physeal fixation in knee revision arthroplasty with sleeves -
Kollateralbandinsuffizienz ist bei Kno- short-term results. J Arthroplasty 2015; 30(12): 2256-9 10
Martin-Hernandez C et al.: Mid-term results for metaphyseal
Metaphysäre Sleeves und Cones chendefekten Grad III nach AORI ein
sleeves in revision knee surgery. Knee Surg Sports Traumatol
Einen anderen Behandlungsansatz bie- (teil-)gekoppeltes bzw. achsengeführtes Arthrosc 2017; 25(12): 3779-85 11 Kamath AF et al.: Porous
ten die in verschiedenen Größen erhältli- Prothesendesign zu wählen. Zur Behand- tantalum metaphyseal cones for severe tibial bone loss in re-
chen metaphysären Sleeves und porösen lung der ausgeprägten Knochendefekte vision knee arthroplasty: a five to nine-year follow-up. J Bone
Cones. Diese werden nach entsprechender und suffizienten ossären Prothesenveran- Joint Surg Am 2015; 97(3): 216-23 12 Lachiewicz PF, Watters
TS: Porous metal metaphyseal cones for severe bone loss:
Präparation (Nachteil: Knochenverlust), kerung erweisen sich wiederum die be-
when only metal will do. Bone Joint J 2014; 96-B(11 Supple A):
welche sich im Vergleich zu anderen Tech- reits beschriebenen Methoden (Bulk- p. 118-21 13 Klim SM et al.: Septic revision total knee arthro-
niken einfacher gestaltet, in die Metaphy- Knochentransplantate, Augmente, meta- plasty: treatment of metaphyseal bone defects using meta-
se eingebracht. Mittels gleichmäßiger physäre Sleeves und Cones) als Mittel der physeal sleeves. J Arthroplasty 2018; 33(12): 3734-8 14 Pon-
Verteilung der biomechanischen Kräfte Wahl. Diese können auch in Kombination zio DY, Austin MS: Metaphyseal bone loss in revision knee ar-
throplasty. Curr Rev Musculoskelet Med 2015; 8(4): 361-7
(in Kombination mit STEMs auf 3 Zonen) angewandt werden. Speziell angefertigte
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 4 / 2019 17Sie können auch lesen
