Reizdarmsyndrom (IBS) - Pathophysiologie und neue Behandlungs-Ansätze - Andrew Macpherson Inselspital, Bern
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Reizdarmsyndrom (IBS)
- Pathophysiologie und neue
Behandlungs-Ansätze
Andrew Macpherson
Inselspital, Bern
Unklarheiten bezüglich IBS-Aetiologie In den lezten Jahren nahm das Verständnis der Pathophysiologie des IBS-D stetig zu
Mechanisms of IBS Intestinale Reize
Trigger-Faktoren:
ZNS 1. Veränderte
Neurotransmitter
Hypervigilanz
2. Dysbiose des
intestinalen microbioms
Psychosoziale Factoren 3. Mucosale Immun-
Aktivität
Genetische Prädisposition
4. Vermehrte
parazelluläre
Permeabilität
5. Dysfunktion von
Verstärkte
Transporter-Proteinen
Wahrnehmung 6. Malabsorption für
kurzkettige Fettsäuren
7. Medikamente
Motilitätsstörungen
Natürlich vorhandene Folge obiger Reize
Mikroorganismen: 1014
> Rektale
Eukaryonte Zellen: 1013 Entleerungsstörungen
Definition des IBS – Dauer >6 Monate
• Wiederholte Bauchschmerzen während mindestens 3
Tagen pro Monat in den letzen 3 Monaten
Mindestens 2 von 3
Besserung Veränderte Veränderung
durch Stuhlgang Frequenz der von Form oder
Darmmotilität Erscheinung des
Stuhls
Characteristickia • Betroffen sind 5-11% der Einwohner der entwickelten Länder • 30-90% der Betroffenen gehen nicht zum Arzt • Prävalenz hat ihre Spitze in der 3. und 4. Dekade • Frauen sind häufiger betroffen (bei den 20-30 jährigen ist das Verhälltnis Frauen:Männer 2:1) • Schübe über 2-3 Tagen, gefolgt von asymptomatischen Perioden
Andere häufige Symptome, welche nicht Teil der Rom III-Kriterien sind und keine Alarmsymptome darstellen • Blähungen • Pressen beim Stuhlgang • Imperativer Stuhlgang • Inkomplette Stuhlentleerung • Schleimabgang • Schmerzen, nicht den Bauch betreffend • Dyspepsie
Alarm-Zeichen • Alter >50 Jahre • Männliches Geschlecht • Gewichtsverlust • Blut am WC-Papier oder im Stuhl • Aufwachen durch Schmerz oder Durchfall • Familienanamnese mit Kolonkarzinom oder Polypen • Antibiotika-Therapie vor Symptombeginn
Auszuschliessende
Diagnosen
AUSGEPRÄGTE ETNZÜNDUNG, MOTILITÄTS-
STÖRUNG, SYSTEMKRANKHEITEN
Alarmzeichen aus der Anamnese
Diabetes, Gelenksbeschwerden,
Gewichtsverlust, Nahrungsmittel oder
Medikamente (insbesondere Antibiotika)
als Auslöser
Abklärungen
Elektrolyte, Blutbild, C-reactives Protein, Anti-
transglutaminase-AK (Ausschluss Zoeliakie), Stuhl-
Calprotectin, C. diff-Toxin, Kolonosopie mit Biopsien.
Differentialdiagnosen
beachten
ANHALTENDER SCHMERZ
Normalerweise sind
Kann organisch ‘funktionelle Bauchschmer-
bedingt sein zen’ häufig mit zu Grunde
liegenden psychologischen
Veränderungen assoziiertUntergruppen des IBS
• IBS-C
Harter Stuhl in
mehr als 25%
• IBS-D
Flüssiger Stuhl
mehr als 25%Untergruppen des IBS (Alternatoren)
• IBS-C
Harter Stuhl in
mehr als 25%
60% von IBS
Patienten
• ALTERNATOREN
• IBS-D
Flüssiger Stuhl
mehr als 25%
30% von IBS
PatientenIrritable bowel syndrome – colonic
transit
IBS-D IBS-C
Normale Kolon- 65% 65%
Transit-Zeit
Schnelle Kolon- 28% 0%
Transit-Zeit
Langsame Kolon- 7% 34%
Transit-Zeit
Fortlaufende Postprandial Postprandial
Kontraktionen mit erhöht vermindert
hoher Amplitude
Camilleri M, McKinzie S, Busciglio I, et al. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2008;6:772-781.
Sadik R, Stotzer PO, Simrén M, Abrahamsson H
Neurogastroenterol Motil. 2008;20:197-205.Auslösende Faktoren für
Motilitätsstörungen des Kolons
Defäkations
• IBS-C -Störungen
Medikamente,
Zoeliakie, bakterielle
• ALTERNATOREN Überwucherung, CHO-
and Gallensäure-
Malabsorption
• IBS-D
Entzündungen
des GI-TraktesDifferentialdiagnosen
beachten #2
Defäkations-Störungen
Spastisch
- Puborectal-
Syndrome
(Levator spasmus)
- Anismus (Fehler-
Schlaff
hafte Sphinkter- - Descensus des
Relaxation)
BeckenbodensAnorektale Entleerungsstörungen Alarmsymptome - Frauen (Speziell nach vaginalen Geburten) - Gefühl der unvollständigen Darmentleerung - Blähungen - Linksseitige Bauchschmerzen, bessernd nach Defäkation Abklärungen - Kolontransitzeit-Messung Sitz-Marker-Studie - Anorektale Manometrie - Ballon Expulsions-Test
Descensus des Beckenbodens
Drücke
Normal
Pathologischer
anorektaler Winkel
Normal Δ>15o
Abnormal ΔAuslöser für Motilitätsstörungen des
Kolons
Entleerungs-
• IBS-C störungen
Medikamente,
Zoeliakie,k bakterielle
• ALTERNATOREN Überwucherung, CHO-
und Gallensäure-
Malabsorption
• IBS-D
Entzündungen
des GI-TraktesKohlenhydrate als als
Auslöser für CHO
Motilitätsstörungen
Durch Enzyme verdaut
Dünndarm
und absorbiert
Kolon
Metabolisiert durch Bacterien – führt zu
Reizstoffen wie ‘short chain fatty acids’ (SCFAs),
biogene Amine, Stickoxid (NO), etc.Weshalb plagen unterschiedliche
Nahrungsmittel unterschiedliche Patienten
Kohlenhydrate die das Kolon erreichen pro 80g
Kohlenhydrt-Anteil im Nahrungsmittel
Eine Gluten-freie Diät enthällt wenig Ballast-
stoff-haltige Nahrungsmittel – Daher fühlen
Wong J M W , and Jenkins D J A J. Nutr.
2007;137:2539S-2546S sich viele Patienten besser unter dieser DiätBacterial
overgrowth –
CHO
higher % available
CHO Small
Rifaximin zeigte intestine Enzymatically digested
eine Wirkung in and absorbed
IBS-D-Patienten
(30% vs. 20%
placebo)
N=1260, NEJM Colon
2012;364:22-32
Metabolised by bacteria including irritant
products such as short chain fatty acids SCFAs,
biogenic amines, nitric oxide, etc.Gestörtes Gallensäure-Gleichgewicht ist bei
vien IBS-D-Patienten vorhanden
Meta-analysis Wedlake et al., Alimentary Pharmacol.
Therapeut. 2009;30:707-717.Gallensäuren werden durch den Patienten UND
seine kommensalen Bacterien metabolisiert
Irritant Irritant
Synthesis
in liver
Abhängig vom bakteriellen MetabolismusGallensäuren – Probleme sogar bei normaler Anatomie
Rolle der erhöhten Gallensäure-Synthese
in IBS-D-Patienten
Synthese von Gallensäuren
IBS-D Untergruppe MIT
Gallensäure-Malabsorption im
Vermehrte hepatische
57SeHCAT-Test
IBS-D Untergruppe OHNE
Gallensäure-Malabsorption im
57SeHCAT-Test
Walters, J et al., Clinical Gastroent.
Hepatol. 7, 1189-1194
Serumspiegel der
GallensäureninhibitorenPostinfektiöses IBS entspricht einer
‘low grade’ Enteropathie
• Immunaktivierung im Blut
• Mastzell-Aktivierung in der Mukosa
• T-Zell subset bias und Infiltration in die Mukosa
• Genetische Analysen zeigten eine Immun-
Prädisposition (TLR9 und die Gene, welche für
Cadherin 1 (CDH1) and Interleukin 6 codieren –
McMaster Walkerton-Studie)
Ohman L Simren M Nat Rev Gastroenterol
Hepatol 2010;7:163-73
Villani et al., Gastroenterology 2010; 138,
1502-15135-Hydroxytryptamin als Pro-Motilitäts-
Transmitter im Darm
Epithelzellen Submuköse
afferente Neuronen
Neuronen 5-HT4 des Plexus
+++ myentericus
5-HT 5-HT
5-HT1P
ACh
Enteroendokrine
CGRP
Zells
5-HT
5-HT1P
ACh
+++ Motilität
(+++ Schmerz)
Gershon & Tack, Gastroenterol.
132, 397-414Allgemeine Auswirkungen von 5-Hydroxy-
tryptamin auf Motilität und Sekretion
Epithelzellen Submuköse
Reize: afferente Neuronen
Medikamente Neuronen 5-HT4 des Plexus
SCFAs +++ myentericus
5-HT 5-HT
Gallensäuren 5-HT1P
ACh
CGRP
5-HT
5-HT1P
Enteroendokrine
Zells ACh
+++ Motilität
Gershon & Tack, Gastroenterol.
132, 397-4145-Hydroxytryptamin Abnormalitäten in
IBS-Patienten nach MahlzeitenManagement – konventionelle
Behandlungen
• Psychosoziale Abklärung und Unterstützung
• Diäts-Anpassungen (wenig Evidenz für
Ausschluss-Diäten – Ballaststoffe machen die
Symptome oftmals schlimmer)
• Spasmolytika (Mebeverin [Duspatalin®],
Hyoscin/Butylscopolamine [Buscopan®])
• Antidepressiva (Tricyclika, SSRIs)
• Antidiarrhoeika (Loperamide [Imodium®])
• Stuhlregulation (Macrogole [Transipeg®]
besser als Lactulose [Duphalac®])Management – post-infektiöse
Enteropathie
• Spricht normalerweise auf lokale
anti-inflammatorische Therapien an
(z.B Budesonid [Budenofalk®])
• ACHTUNG – möglicherweise liegt
eine nun demaskierte chronisch
entzündliche Darmkrankheit vorNeue IBS-C drugs Prucaloprid
(Resolor®) =
Linaclotide
5HT4 agonist
(Constella®) =
CTFR-Aktivierung
(wie bakterielles
ST-Toxin)
GTP
cGMP
Sekretion
+ Wasser
HCO3-
Cl- PKG Lubprostone
Cl- (Amitiza®) =
Cl- CIC2 activationNew drugs for IBS-C
Medikamenten- Selective 5HT4 Sekretionsfördernde Mittel
Klasse Agonisten
Prucalopride Lubiprostone Linaclotide
Resultate bei Untersucht bei 32-35% 35% bzw. 33%
IBS-C schwerer Ansprechen Ansprechen vs.
Obstipation über 6 Monate 14% bzw 21%
30% vs. 12% in (open label Placebo (n=805
Placebo (12 study) or 803)
weeks, n=620)
Arrhythmogene Minimal (QT No No
Aktivität interval vor-
(Nebeneffekt) sorglich messen)
Andere Neben- Diarrhoe, Diarrhoe, Diarrhoe
wirkungen Kopfschmerzen Übelkeit
Referenzen NEJM 2008, 358, Aliment. Pharm. Am. J. Gastro
2344-2354 Ther. 2012, 35, 2012 107, 1702-
587-599 1712 and 1714-
1724Sie können auch lesen
