Beeinflusst der Body Mass Index den Lymphknotenstatus beim Kolon- und Rektumkarzinompatienten?
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Universitätsklinikum Ulm
Zentrum für Chirurgie
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Ärztliche Direktorin: Prof. Dr. med. D. Henne-Bruns
Beeinflusst der Body Mass Index den Lymphknotenstatus
beim Kolon- und Rektumkarzinompatienten?
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der
Medizinischen Fakultät Ulm
vorgelegt von
Marlene Greta Gretzler
aus Wiesbaden
2020Amtierender Dekan: Prof. Dr. T. Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. M. Kornmann 2. Berichterstatter: Prof. Dr. R. Eisele Tag der Promotion: 08.07.2021
Inhaltsverzeichnis:
Abkürzungsverzeichnis………………………………………….…..……………………….…1
1. Einleitung………………………………………………………………………………..…...2
1.1 Idee………………………………………………………………………..………...2
1.2 Allgemeines zum Kolon- und Rektumkarzinom……………………...……………2
1.3 Fragestellung…………………………………………………………….………….6
2. Material und Methoden………………………………………………………………………7
2.1 Patientenkollektiv…………………………………………………………………..7
2.2 Datenerhebung……………………………………………………………………...7
2.3 Patientendaten………………………………………………………………...…….7
2.3.1 Daten zur Operation………………………………………………...…….8
2.3.2 Daten zum entnommenen Gewebe……………………………….…........8
2.3.3 Daten zu vorhergegangen Therapien………………………………..........9
2.4 Datenauswertung…………………………………………………………….……..9
3. Ergebnisse…………………………………………………………….……….....………….12
3.1 Charakterisierung der Patienten…………………………………………………...12
3.2 Zusammenhang zwischen Lymphknotenstatus und BMI…………………………15
3.3 Möglicher Einfluss weiterer Faktoren auf Lymphknotenstatus und BMI…………23
3.3.1 Einfluss des Operateurs………………………………………………….23
3.3.2 Bedeutung der Zugangsweise…………………………………………...28
3.3.3 Zusammenhang mit dem jeweiligen UICC-Stadium…………………….31
3.3.4 Zusammenhang mit der TNM-Klassifikation…………………………...34
3.3.5 Zusammenhang mit dem Grading……………………………………….43
3.3.6 Zusammenhang mit dem R-Status………………………………………46
3.3.7 Einfluss neoadjuvanter Therapien……………………………………….49
3.3.8 Einfluss des Patientenalters……………………………………………...54
3.3.9 Einfluss des Patientengeschlechts…………………………………….…57
3.3.10 Einfluss des Pathologen………………………………………………..59
3.3.11 Einfluss der Operationsart/Tumorlokalisation…………………………62
3.4 Kurzzusammenfassung der Ergebnisse…………………………………………...67
4. Diskussion………………………………………………………………………………….68
4.1 Charakterisierung der Patienten und Daten…………………………………….….68
4.2 Zusammenhang zwischen Lymphknotenstatus und BMI………………………….69
I4.3 Möglicher Einfluss weiterer Faktoren auf Lymphknotenstatus und BMI…………71
4.3.1 Einfluss des Operateurs………………………………………………….71
4.3.2 Bedeutung der Zugangsweise…………………………………………...72
4.3.3 Zusammenhang mit dem jeweiligen UICC-Stadium
und der TNM-Klassifikation…………………………………………….74
4.3.4 Zusammenhang mit dem Grading……………………………………….75
4.3.5 Zusammenhang mit dem Resektionsgrad……………………….………76
4.3.6 Einfluss neoadjuvanter Therapien………………………………,………77
4.3.7 Einfluss des Patientenalters…………………………………….………..77
3.3.8 Einfluss des Patientengeschlechts………………………………….……78
3.3.9 Einfluss des Pathologen…………………………………………………79
3.3.10 Einfluss der Operationsart/Tumorlokalisation…………………………80
4.4 Limitationen………………………….……………………………………..……...81
4.5 Fazit……………………………………………………………………………….82
5. Zusammenfassung……………………………………………………………………….....83
6. Literaturverzeichnis………………………………………………………………….……..85
7. Danksagung………………………………………………………………………….……..89
8. Lebenslauf……………………………………………………………………………….....90
IIAbkürzungsverzeichnis:
A. Arteria
APC-Gen Adenomatöses-Polyposis-Coli-Gen
bef befallen
BMI Body Mass Index
bzw. beziehungsweise
DNA deoxyribonucleic acid (Desoxyribonukleinsäure)
entf entfernt
G Grading
kg/m2 Kilogramm pro Quadratmeter (Einheit des BMI)
LK Lymphknoten
Max Maximum
Min Minimum
n Anzahl der Patienten
Nr. Nummer
OP Operation
p p-Wert
p(T) pathological (pathologisch identifiziert) (Tumorgröße)
r Rangkorrelationskoeffizient
R Residual
SAP Systeme, Anwendungen und Produkte
t t-Wert
TME Totale mesorektale Exzision
TNM Tumor-Nodus-Metastasen
UICC Union internationale contre le cancer
11. Einleitung
1.1. Idee
Angeregt durch W. Attalaahs Studie „Impact of body mass index on number of lymph nodes
retrieved in gastric cancer patients.“ aus dem Jahre 2014, bei der der Body Mass Index Einfluss
auf den Lymphknotenstatus von Patienten mit Magenkarzinom hatte, denn, je höher der BMI
war, desto höher war die Anzahl an gewonnen Lymphknoten (Attalaah et al., 2014),
beschlossen wir zu überprüfen, ob dies auch bei Patienten mit Kolon- oder Rektumkarzinom
der Fall sei. Anhand der uns zugänglichen großen Fallzahl von durchgeführten Operationen an
Kolon- und Rektumkarzinomen am CCCU (Comprehensive Cancer Center Ulm) sollte es
möglich sein repräsentative Studienergebnisse zu generieren. Derzeit laufen zum
Krankheitsbild des Kolon- und Rektumkarzinoms weltweit 3972 Studien, davon
deutschlandweit 236 Studien (clinicaltrials.gov, 05.01.2020).
1.2. Allgemeines zum Kolon- und Rektumkarzinom
Kolon- und Rektumkarzinome sind maligne Tumoren des Dickdarms, zumeist hevorgegangen
aus polypösen Vorstufen. Die UICC definiert Rektumkarzinome als Tumoren, deren aboraler
Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie
entfernt ist (Wittekind C, TNM Klassifikation maligner Tumoren, 8. Auflage), weiter proximal
gelegene Karzinome bis einschließlich der Ileozökalklappe werden als Kolonkarzinom
definiert. Mit 33.740 Neuerkrankungen pro Jahr bei der männlichen und 28.490
Neuerkrankungen bei der weiblichen Bevölkerung Deutschlands zählt der Darmkrebs nach dem
Prostata- und Lungenkarzinom bei den Männern und dem Mammakarzinom bei den Frauen zu
den häufigsten Krebserkrankungen (Robert-Koch-Institut, 2015). Mit mehr als 200000 Toten
pro Jahr ist es der zweithäufigste Grund für Tod durch Krebserkrankungen in Europa (Ferlay
et al., 2010). Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt im Durchschnitt bei 63%, abnehmend mit
dem Alter, und liegt bei Frauen signifikant höher als bei Männern. Dies bezieht sich auf
Patienten unter 75 Jahren. Bessere Überlebenschancen wurden vor allem bei Patienten mit
lokalisiertem oder regionalem Tumorbefall beobachtet. Die höchste Überlebensrate finden wir
bei Patienten mit Tumoren in Colon descendens (67,7%) und ascendens (66,5%) (Majek et al.,
2012). Das relative Risiko für ein Kolon- oder Rektumkarzinom hängt von genetischen
Faktoren und Umweltbedingungen ab. Auch wenn die genauen Mechanismen noch unbekannt
sind, so ist doch sicher, dass physische Inaktivität und Übergewicht wichtige Risikofaktoren
darstellen, ebenso die frühzeitige Berührung mit Tabakrauch und diätische Faktoren (Martinez,
2005). Rotes und verarbeitetes Fleisch erhöht das Risiko am Kolonkarzinom zu erkranken, wie
2auch exzessiver Alkoholgenuss. Hier scheint die Kombination mit einem Mangel an
Mikronährstoffen wie Folsäure und Methionin das Risiko nochmals zu erhöhen (Martinez,
2005). Weiterhin gibt es Anhaltspunkte der Korrelation zwischen erhöhtem Alkoholkonsum
und dem Risiko an einem Kolonkarzinom zu erkranken. Diese Korrelation zeigt sich allerdings
nur für die Kategorie der exzessiven Alkoholkonsumenten (größer gleich 30g/d), ohne einen
linearen Trend. Das Risiko erhöht sich hier gleichzeitig deutlich bei Patienten mit positiver
Familienanamnese (Cho et al., 2012). Zudem zeigte sich in neueren Studien, dass Calcium und
Vitamin D einen protektiven Effekt auf die Entwicklung von kolorektalen Neoplasien haben.
Es zeigte sich, dass Primärprävention beim Kolonkarzinom wichtig und möglich ist. Diese,
zusammen mit Früherkennung und Überwachung werden dazu beitragen diese komplexe
Krankheit zu bekämpfen (Martinez, 2005). Zudem fanden epidemiologische Studien einen
Zusammenhang zwischen einem erhöhten Body Mass Index und dem Risiko an einem
Kolonkarzinom zu erkranken. Eine deutlich positive Korrelation zwischen erhöhtem Body
Mass Index und Kolonkarzinom ergab sich bei Männern, bei Frauen war die Korrelation
schwächer, aber ebenfalls vorhanden (Murphy et al., 2000). Besonders deutlich zeigte sich
diese Korrelation bei Männern mit einem Body Mass Index >32,5 (Murphy et al., 2000). Bei
Frauen zeigt sich diese Korrelation für die BMI-Kategorien 27.5-29.9, 30.0 - 32.4 und > oder
=32.5 (Murphy et al., 2000). Die höchste Inzidenz für dieses Karzinom finden wir bei sechzig-
bis siebzigjährigen Patienten, weniger als 20% bei 50-Jährigen. Junge Betroffene leiden
zumeist an Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder polypösen Veränderungen. Eine faser-
und vitaminarme, dafür fettreiche Ernährung kann durch Herbeiführen erniedrigter
Stuhlbewegung oder Begünstigung der Entwicklung toxischer Substanzen zu abnormer
Zellproliferation führen. Diese kann durch diverse Mutationen oder Deletionen von Genen, die
für die Zellentwicklung wichtig sind, herbeigeführt werden. Hierzu zählen die Deletionen des
APC- oder p53-Tumorsuppressorgenes oder 18q21, einer Mutation des die Zellproliferation
kontrollierenden Proteins K-RAS, sowie Defekte in DNA-Reparaturgenen (MSH2, MSH6,
MLH1, PMS1, PMS2) (Kumar et al., 2013).
Diagnostik:
Persistierende Änderungen der Stuhlgewohnheiten deuten auf Kolonerkrankungen hin.
Karzinome müssen bei diesen Änderungen und bei Beschwerden ausgeschlossen werden.
Diagnostischer Standard ist die Koloskopie. Speziell für das Rektum steht die starre
Rektoskopie zur Verfügung. Mit endoskopischen Verfahren kann auch therapiert werden,
beispielsweise durch die Abtragung von Kolonpolypen. Die Koloskopie wurde in Deutschland
3im Jahr 2002 eingeführt (Brenner et al., 2015). In einer zehnjährigen Studie wurde das
Früherkennungspotential dieses Verfahrens an über 4,4 Mio. Fällen überprüft. 180000
Kolonkarzinome konnten vermieden werden, mehr als 40000 wurden früher erkannt als ohne
Screeningverfahren. Dazu kamen etwa 4500 Überdiagnosen, 11% bei weiblichen und 8% bei
männlichen Patienten, also entdeckte Kolonkarzinome, die höchstwahrscheinlich bis zum
natürlichen Tod der betreffenden Person nicht klinisch relevant geworden wären (Brenner et
al., 2015). Beinahe alle Koloskopien die Kolonkarzinom vermeidend oder früherkennend
waren, wurden bei Personen bis zum fünfundsiebzigsten Lebensjahr durchgeführt (97% und
89%), während 28% aller Überdiagnosen bei Personen über 75 Jahren zum Tragen kamen
(Brenner et al., 2015). Es stehen weitere bildgebende Verfahren für die Diagnostik zur
Verfügung, wie bspw. der Kolonkontrastmitteleinlauf. Zum präoperativen Staging des
Rektumkarzinomes zählen die starre Prokto-/Rektoskopie mit endorektaler Sonographie und
das MRT (Henne-Bruns, 2012).
Therapie:
Bei den meisten Kolonkarzinomen ist die operative Therapie das Verfahren der Wahl. Ziel ist
die großzügige Entfernung des befallenen Darmanteils und seiner Lymphdrainage. Bestimmt
wird das Resektionsausmaß durch seine Blutversorgung und regionale
Lymphknotenverteilung. Die Standard-Resektionsverfahren des Kolonkarzinomes sind die
folgenden: Die Hemikolektomie rechts, bei welcher das Zökum und das aufsteigende Kolon im
Versorgungsgebiet der Aa. Ileocolica und colica dextra entfernt werden. Weiter die
Transversumresektion, bei welcher die Lymphdrainiage entlang der A. colica media bis hin zur
A. mesenterica superior und damit dieselbige und deren Versorgungsgebiet entfernt wird. Dann
die Hemikolektomie links, bei welcher das Versorgungsgebiet der A. colica sinstra
einschließlich der linken Kolonflexur entfernt wird. Oder die Sigmaresektion, bei welcher die
A. colica sinistra geschont und das Versorgungsgebiet der A. mesenterica inferior entfernt wird
(Henne-Bruns, 2012).
Neoadjuvante Therapien können beim Rektumkarzinom eingesetzt werden, um ein Karzinom
vor der operativen Versorgung zu verkleinern. Diese kann das Outcome gegenüber einer
alleinigen operativen Versorgung verbessern (Williamson et al., 2014). Ein Downstaging des
Tumors vor der operativen Therapie kann mithilfe von neoadjuvanter Strahlentherapie erreicht
werden, wie sich in einer Studie der Dutch Cancer Society zeigte. Zwischen Januar 1996 und
Dezember 1998 wurden 1861 Patienten mit resezierbarem Rektumkarzinom randomisiert
4verteilt entweder neoadjuvant mit einer 5x5 Gy-Radiotherapie und TME oder TME alleine
behandelt. Aus den verwertbaren Ergebnissen zeigte sich in der bestrahlten Gruppe die
Reduktion der 10-Jahresrezidivrate um 50% im Vergleich zur primär operativ behandelten
Gruppe (van Gijn et al., 2011).
Prognose:
Die Prognose wird durch diverse Faktoren bestimmt. Durch den Differenzierungsgrad und
histologischen Typ des Karzinoms, die Lokalisation und das Stadium der Erkrankung, nämlich
die Infiltrationstiefe und den Lymphknoten- und Organbefall nach den Regeln des TNM-
Systems klassifiziert. Welche Prognose sich für den Patienten ableiten lässt ist -wie für jegliche
andere Tumore ebenfalls- abhängig von der Streuung im Körper. Karzinome können
hämatogen, über das Blut-, oder lymphogen, über das Lymphsystem, streuen und so nicht nur
in Nachbarstrukturen eindringen, sondern den gesamten Körper befallen. Sind nur regionale
Lymphknoten befallen, können diese bei einer Resektion mitentfernt werden und es besteht
eine gute Chance auf Heilung des Patienten. Hierbei korreliert die Überlebensrate mit der
Anzahl der entnommenen und histopathologisch aufbereiteten Lymphknoten. Umso mehr
Lymphknoten untersucht werden, desto besser ist die Überlebensrate, sogar wenn die
entnommenen Lymphknoten Tumorzellen enthalten (Le Voyer et al., 2003). Hat das Karzinom
lymphogen gestreut, und somit Metastasen gebildet -zumeist in Leber, Lunge und Knochen- so
lässt es sich oft nur noch mit einer systemischen Chemotherapie, meist in Kombination mit
Strahlentherapie, therapieren, da Herde in vielen anderen Organen nicht chirurgisch behandelt
werden können.
Die zunehmende Fettleibigkeit der Bevölkerung (IGES nach OECD (2014)) und Statistischem
Bundesamt ((Mikrozensus) (GBE 2015)) erschwert die Lymphknotendissektion einerseits,
sowie die pathologische Aufbereitung andererseits. Weiterhin wäre in Erwägung zu ziehen, ob
sich bei höherem Fettgewebeanteil proportional mehr Lymphknoten finden, sowie, ob der
Tumor in diese früher streut. Es stellt sich demnach die Frage nach der Abhängigkeit der
Faktoren BMI und Anzahl der entnommenen Lymphknoten, sowie der Anzahl der befallenen
Lymphknoten.
Eine von W. Attaalah zum Magenkarzinom durchgeführte Studie kam zu dem Ergebnis, dass
Übergewicht einen Einfluss auf das Ergebnis der Chirurgie von Magenkarzinomen hat.
(Attaallah et al., 2014). Zusätzlich ist die Anzahl der entnommenen Lymphknoten bei
übergewichtigen Patienten mit Gastrektomie bei Magenadenokarzinom höher als bei
normalgewichtigen Patienten (Attaallah et al., 2014). Unter 38 Patienten waren 17 (45%)
5normalgewichtig, hatten also einen BMI unter 25kg/m, während 21 (55%) mit einen BMI über
24,9kg/m, übergewichtig waren. Die mittlere Anzahl entnommener Lymphknoten war bei
übergewichtigen Patienten signifikant höher, im Vergleich mit jener normalgewichtiger
Patienten. Unterschiede in Geschlecht, Alter und Anzahl der Metastasenlymphknoten hatten
dagegen keine signifikanten Auswirkungen (Attaallah et al., 2014).
1.3. Fragestellung
Wird ein Tumor als operabel eingestuft, so besteht das Ziel der Operation darin, ihn in toto
abzutragen. Hierbei werden zur pathologischen Untersuchung, zum Staging und zur weiteren
Prognose regionale Lymphknoten mitentfernt. Dass die Prognose abhängig vom
Lymphknotenstatus ist, schlägt sich auch in den aktuellen Qualitätskriterien und Leitlinien
nieder. Es sollten mindestens 12 Lymphknoten entnommen und untersucht werden, um den
Status quo besser bestimmen zu können und die Validität der Prognose zu steigern (S3-
Leitlinie, 08.02.2020).
Wir stellten die Hypothese auf, dass der BMI des Patienten hierbei eine Rolle spielt, da er mit
der Anzahl der entfernten Lymphknoten, sowie der Anzahl der befallenen Lymphknoten,
korreliert. Diese Beziehung, sowie die der befallenen zu entfernten Lymphknoten mit dem
Body Mass Index, gilt es in der vorliegenden Arbeit speziell für das Kolonkarzinom zu
untersuchen.
Bei der Analyse wurden weitere potentielle Einflussfaktoren betrachtet: das Alter und
Geschlecht des Patienten, die Lokalisation und die Ausbreitung des Karzinoms (TNM und
UICC-Stadium), neoadjuvante Chemo- oder Strahlentherapie, die Operationsart und -technik,
sowie Operateur und untersuchender Pathologe. Ob und welche Zusammenhänge zwischen
diesen Faktoren bestehen, soll an einem Patientenkollektiv des Comprehensive Cancer Center
Ulm (CCCU) des Universitätsklinikums Ulm aus den Jahren 2005 bis 2015 untersucht werden.
62. Material und Methoden
2.1 Patientenkollektiv
In diese retrospektive Arbeit gingen Daten von 882 Patienten ein, die in einem Zeitraum von
etwa zehn Jahren in der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie der
Universität Ulm an einem Kolon- oder Rektumkarzinom operiert wurden. Nach Ausschluss der
Patienten, von welchen Daten zum Lymphknotenstatus oder Body Mass Index fehlten, blieben
860 Patienten. Die erste in die Analyse aufgenommene Operation erfolgte am 03.01.2005, die
letzte am 02.02.2015. Das Patientenkollektiv wurde anhand des Systems „SAP-Business
Warehouse“ aufgestellt. Die Suchkriterien nach welchen dies erfolgte, waren das Datum der
Operation und die Art der Behandlung.
2.2 Datenerhebung und Ethikvotum
Nach Sichten und Selektieren der Daten aus dem hauseigenen SAP-Systems des
Universitätsklinikums Ulm erfolgte die Archivierung und Auswertung der erhobenen Daten in
der Datenbank „Office Excel 2019, Microsoft Corporation“. Die Erstellung der Abbildungen
und Auswertung der Daten erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Institut für Epidemiologie und
Medizinische Biometrie der Universität Ulm.
Begutachtet wurde die Arbeit von der Ethikkomission der Universität Ulm unter der Antrag-
Nr. 258/17 und gemäß §5 Absatz 8 ihrer Satzung mit einer positiven Bewertung abgeschlossen.
2.3 Patientendaten
An persönlichen Daten lagen Name, Vorname, Geburtsdatum, Datum der Operation vor. Name
und Vorname der Patienten wurden aus Gründen der Anonymisierung aus unserer Datenbank
entfernt. Dazu erfasst wurden Größe und Gewicht, aus welchen der BMI berechnet wurde, der
Operateur, die Art der Operation, der Pathologe, die neoadjuvanten Therapien (Radio- oder
Chemotherapie), das Tumorgrading und –staging, der Resektionsstatus und die entnommenen
und befallenen Lymphknoten. Es wurde die erste Operation eines Karzinoms und alle zum
selbigen Zeitpunkt aktuellen Daten, wie Alter, BMI und zusätzliche Therapien eines Patienten
in Zusammenhang mit seinem Karzinom analysiert.
7Alter: Als Altersangabe wurde das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation notiert. Dieses wurde exakt anhand des Geburtsdatums errechnet. Body Mass Index: Der BMI (kg/m2) wurde aus den Körpergröße- und Gewichtsangabe des Anästhesieprotokolls besagter Operation errechnet. Fehlten diese Daten wurde der in den Arztbrief eingetragene BMI notiert. Der Body Mass Index wurde verwendet um den Körperfettanteil der Patienten auf objektive Weise darstellen zu können. 2.3.1 Daten zur Operation Für uns wichtige Informationen über eine Operation waren der Zugangsweg – 0) offen oder 1) laparoskopisch - und die Herkunft des entnommenen Gewebes, das heißt, der Teil des Colons, welcher herausgenommen wurde. Wir teilten dieses hierfür in acht Lokalisationen, welche folgen, auf. 1) Resektion Colon ascendens/Zökum, 2) Resektion Colon transversum, 3) Resektion Colon descendens/Sigma, 4) Resektion Rektum, 5) Resektion Sigma + Rektum, 6) Colon descendens + Sigma + Rektum, 7) Hemicolektomie rechts + Sigma, 8) (subtotale) Kolektomie. Des Weiteren wollten wir den Einfluss des Operateurs auf die Anzahl der herausgenommenen Lymphknoten und den Behandlungserfolg untersuchen. Hierfür wurde jeder der 30 in den Jahren 2005 bis 2015 bei Operationen eines Kolon- oder eines Rektumkarzinomes in den Operationsbericht eingetragenen ersten Operateure ebenfalls mit einer Zahl kodiert und in Zusammenhang zu den erhobenen Daten gebracht. 2.3.2 Daten zum entnommenen Gewebe Um weitere Einflussfaktoren auf die Operationsergebnisse zu erfassen, wurde auch der das Gewebe untersuchende Pathologe mit in die Datenerhebung aufgenommen. Dessen Name wurde dem pathologischen Befund entnommen. Insgesamt befundeten hier sechs verschiedene Pathologen die diversen eingesandten Präparate. Diese wurden in der Studie miterfasst. Die Namen der Pathologen wurden ebenfalls anonymisiert und mit Ziffern kodiert. Es flossen die Daten des Stagings mit in die Datenerhebung ein. Darunter der Resttumor nach Resektion. R0 =kein Residualtumor, R1 =mikroskopischer Residualtumor, R2 =makroskopischer Residualtumor. Außerdem die Größe des Primärtumors, abgekürzt „T“. Tis= Carcinoma in situ, T1 =größte Tumorausdehnung
zwischen 2 und 5cm, T3 =Tumorausdehnung >5cm, T4 =Tumor infiltriert angrenzende
Gewebe/Organe. Zudem der Befall der umgebenden Lymphknoten, abgekürzt „N“: N0
=keine Lymphknoten befallen, N1 =1-3 regionale Lymphknoten befallen, N2 =>4 regionale
Lymphknoten sind befallen. Weiterhin das Vorhandensein von Metastasen, abgekürzt „M“:
M0 =keine Metastasen, M1 =Metastasen, Mx =unbekannter Status. Und das Grading, welches
den Malignitätsgrad des Tumorgewebes beschreibt: G1 =niedriger Malignitätsgrad: gut
differenzierte Zellen; G2 =mittlerer Malignitätsgrad: mäßig differenzierte Zellen; G3 =hoher
Malignitätsgrad: schlecht differenzierte Zellen. Mithilfe dieser Daten wird der Tumor in die
Stadien der UICC eingeteilt und folgendermaßen kodiert. 0) Stadium 0 (Tis, N0, M0),
welches aufgrund der Vollständigkeit in unsere Analyse mitaufgenommen wurde; 11)
Stadium 1a (T1, N0, M0); 12) Stadium 1b (T2, N0, M0); 21) Stadium 2a (T3, N0, M0); 22)
Stadium 2b (T4, N0, M0); 31) Stadium 3a (T1/2, N1, M0); 32) Stadium 3b (T3/4, N1, M0);
33) Stadium 3c (jedes T, N2, M0); 4) Stadium 4 (jedes T, jedes N, M1); x) nicht
klassifizierbar. Des Weiteren wurde die Anzahl der entnommen und davon vom Tumor
befallenen Lymphknoten im eingesandten Präparat in die Erhebung mitaufgenommen.
2.3.3 Daten zu vorhergegangenen Therapien
Da vorhergegangene Therapien einen Einfluss auf Tumormasse, -größe und die -ausbreitung
haben können, wurden auch die Option einer neoadjuvanten Therapie berücksichtigt. Hierzu
zählten die neoadjuvante Bestrahlung, 0) nein; 1) ja, und/oder die neoadjuvante
Chemotherapie, 0) nein 1) ja.
2.4 Datenauswertung
Die Analyse der Daten erfolgte deskriptiv statistisch. Mithilfe von „Office Excel 2019,
Microsoft Corporation“ wurden aus den Patientendaten Punktdiagramme, Boxplots,
Tabellen, Balken- und Kreisdiagramme erstellt. Der Boxplot stellt eine Kastengrafik im
Koordiantensystem dar, in welcher sich auf einen Blick der Median und der Mittelwert (mit
Kreuz markiert) ablesen lassen. Zusätzlich lassen sich am unteren Whisker das Minimum, am
oberen Whisker das Maximum, sowie die Werte des 1. und 3. Quartils leicht erkennen.
Innerhalb dieser beiden letzteren Abstände befinden sich 50% aller Werte. Ausreißer werden
als zusätzliche Punkte außerhalb des Minimums oder Maximums dargestellt.
Zuerst wurden die zwei Hauptfaktoren, Body Mass Index, und Lymphknotenstatus
gegeneinander aufgestellt. Der Lymphknotenstatus setzte sich aus der Anzahl der entfernten
Lymphknoten und der Anzahl der befallenen Lymphknoten in absoluten Zahlen, sowie der
9Rate von den befallenen pro entfernten Lymphknoten zusammen. Dieser relativ neu
eingeführte prognostische Indikator sollte auch in unserer Studie Beachtung finden. Für jeden
einzelnen Zusammenhang wurden eigene Abbildungen erstellt. Zur genaueren Analyse wurde
die Anzahl der entfernten Lymphknoten in drei Klassen aufgeteilt, in „0 entfernte
Lymphknoten“, in „1-11 entfernte Lymphknoten“, in „12-20 entfernte Lymphknoten“ und
„>20 entfernte Lymphknoten“. Diese Einteilung wurde gewählt um an die S3-Leitlinie
„Kolorektales Karzinom“ von 2017 anzuknüpfen, die eine Untersuchung von mindestens 12
Lymphknoten pro operiertem Karzinom vorsieht. Die verschiedenen Klassen wurden in
Kastengrafiken nebeneinander gegen den BMI aufgetragen um die Werte miteinander zu
vergleichen. Ebenso wurden in weiteren Abbildungen die Größen des Body Mass Indexes in
Klassen aufgeteilt, nämlich in untergewichtig (30). Diese Gruppen wurden mithilfe von Boxplots jeweils
gegen die Anzahl entfernter Lymphknoten, die Anzahl befallener Lymphknoten und gegen
das Verhältnis der beiden aufgetragen und gegeneinander ausgewertet. In den nächsten
Schritten wurden die vier Größen „Anzahl entfernter Lymphknoten“, „Anzahl befallener
Lymphknoten“, „befallene/entfernte Lymphknoten“ und „Body Mass Index“ in
Kastengrafiken und Punktdiagrammen jeweils in Beziehung zu den möglichen
Einflussfaktoren „Operateur (kodiert)“, „offene oder laparoskopische Operation“, „UICC-
Stadium“, „T“, „N“, „M“, „Grading“, „Resektionsstatus“, „neoadjuvante Radiotherapie“
(bezogen nur auf die 365 Patienten mit Rektumkarzinom), „neoadjuvante Chemotherapie“
(bezogen nur auf die 365 Patienten mit Rektumkarzinom), „Alter des Patienten“, „Pathologe
(kodiert)“ und „Operationslokalisation/-art“ abgebildet. In einer Tabelle wurde die Anzahl
der von den einzelnen Operateuren durchgeführten Operationen, sowie die ihnen zugeordnete
mediane und mittlere Rate an befallenen von entfernten Lymphknoten abgebildet. Chirurgen,
welche weniger als 10 Operationen durchführten, wurden unter „sonstige“ zusammengefasst.
Im zugehörigen Boxplotdiagramm wurde jedem Operateur, welcher im untersuchten
Zeitraum mehr als 10 Operationen durchführte, ein Boxplot zugeordnet, auch hier wurden
diejenigen, welche weniger als 10 Operationen durchführten, unter „sonstige“
zusammengefasst. Für die Zusammenhänge zwischen Body Mass Index und der Anzahl
entnommener Lymphknoten, zwischen Body Mass Index und der Anzahl befallener
Lymphknoten und zwischen Body Mass Index und der Rate von befallenen an entfernten
Lymphknoten wurde mithilfe der Programmiersprache „Python“ und den zugehörigen
Programmpaketen „NumPy“, „SciPy“ und „PyPlot“ der Rangkorrelationskoeffizient nach
Spearman berechnet um die statistische Signifikanz einer Korrelation der möglichen
10Einflussfaktoren zu belegen. Dieser Korrelationskoeffizient ist ein Maß für die Effektstärke
und mit seiner Hilfe lässt sich ein Zusammenhang zwischen zwei Variablen aufzeigen, ohne
dass Ausreißer zu sehr ins Gewicht fallen. Liegt ein Korrelationskoeffizient r von 0 vor,
handelt es sich um zwei unkorrelierte Größen. Bei r < 0 liegt ein negativer linearer
Zusammenhang vor, bei r > 0 ein positiver linearer Zusammenhang. Dies lässt sich nach
Cohen weiter unterteilen in r = 0,1 (schwacher Effekt), r = 0,3 (mittlerer Effekt) und r = 0,5
(starker Effekt) (Cohen, 1988). Der p-Wert gibt die Wahrscheinlichkeit an, das vorliegende
Stichprobenereignis zu erhalten, wenn die Nullhypothese wahr ist.
Mit folgenden Schlagwörtern wurden auf „https://www.ncbi.nlm.nih.gov › pubmed“ nach
Studien mit vergleichbaren Ergebnissen gesucht: „lymph nodes“, „positive lymph nodes“,
„lymph node harvest“, „lymph node yield“, „positive lymph node ratio“, „body mass index“,
„colon cancer“, „surgeon“, „open versus laparoscopic surgery“, „uicc“, „tnm“, „grading“,
„grade“, „positive surgical margins“, „neoadjuvant radiotherapy“, „neoadjuvant
chemotherapy“, „age“, „sex“, „gender“, „pathologist“, „pathologists assistant“.
113. Ergebnisse
Es wurden die an der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie der Universität Ulm im
Zeitraum vom 03.01.2005 bis zum 02.02.2015 an einem Kolon- oder Rektumkarzinom
operierten 882 Patienten untersucht. Nach Ausschluss derjenigen Patienten, von welchen kein
Body Mass Index oder die Anzahlen der entfernten und befallenen Lymphknoten in den
Unterlagen verzeichnet waren, wurden 860 Patienten in die Untersuchung aufgenommen.
3.1 Charakterisierung der Patienten
Das Alter unserer Patienten rangierte zwischen 21 und 94 Jahren (Abb. 1). Das mediane Alter
der Patienten betrug 68 Jahre, der Mittelwert 67; die Hälfte der Operierten war zwischen 58
und 76 Jahre alt.
Alter bei Operation
100
90
80
Alter in Jahren
70
60
50
40
30
20
Abbildung 1: Patientenalter bei Operation
Die Abbildung stellt die Altersverteilung der am Kolon- oder Rektumkarzinom operierten
Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) anhand eines Boxplots dar (n=860).
Der mediane BMI der operierten Patienten lag bei 25, der Mittelwert bei 25,796 (Min 14-
Max 50); die Hälfte der Werte rangiert zwischen 22 und 28 (Abb. 2).
12Body Mass Index bei Operation
55
50
Body Mass Index [kg/m^2]
45
40
35
30
25
20
15
10
Abbildung 2: Body Mass Index der Patienten zum Zeitpunkt der Operation
Die Abbildung zeigt die Verteilung des Body Mass Index der am Kolon- oder
Rektumkarzinom operierten Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) anhand eines
Boxplots (n=860).
Von 860 Patienten waren 341 (40%) weiblich und 519 (60%) männlich (Abb. 3).
Geschlecht
weiblich
n=341
40%
männlich
60% n=519
Abbildung 3: Geschlechtsverteilung der Patienten der Stichprobe
Die Geschlechterverteilung der am Kolon- oder Rektumkarzinom operierten Patienten von
(Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) wird anhand eines Kreisdiagrammes und dem
jeweiligen Prozentanteil dargestellt (n=860).
Die am Universitätsklinikum durchgeführten Operationen wurden in 8 Arten unterteilt,
abhängig vom Operationsgebiet (Abb. 4). Mit 319 Operationen (37,1%) wurde im Bereich
des Rektums am häufigsten operiert, am zweithäufigsten, mit 260 Stück (30,2%), das Colon
ascendens, sowie dem Zökum. Am dritthäufigsten wurde im Bereich des Colon descendens
und Sigma, 166 mal (19,3%) operiert. Darauf folgen die Gebiete Sigma und Rektum mit 46
Operationen (5,5%); Colon transversum mit 34 Operationen (4%); die (subtotale) Colektomie
mit 18 Operationen (2%); die Hemicolektomie rechts + Sigma mit 11 (1,3%); und die
Entfernung des Colon descendens + Sigma + Rektum mit 5 Operationen (0,6%).
13Operationsart/Tumorlokalisation
(subtotale) Colektomie 18 (2%)
Resektion Colon ascendens/Zökum 260 (30,2%)
Resektion Colon transversum 34 (4%)
Resektion Colon descendens/Sigma 166 (19,3%)
Resektion Rektum 319
(37,1%)
Resektion Sigma + Rektum 47 (5,5%)
Resektion Colon descendes + Sigma + Rektum 5 (0,6%)
Hemicolektomie rechts + Sigma 11 (1,3%)
Anzahl 0 50 100 150 200 250 300 350
Abbildung 4: Anzahl und Prozentanteil der unterschiedlichen Operationen
Ein Balkendiagramm zeigt die absolute Anzahl der Operationsart und ihren Prozentanteil an
der Gesamtzahl der am Kolon- oder Rektumkarzinom operierten Patienten
(Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) (n=860).
Von 860 Operationen wurden 825 (96%) offen, und 33 (4%) minimal invasiv operiert (Abb.
5). Für zwei Operationen waren keine Informationen über den Zugangsweg verzeichnet.
Zugangsweg
900
n=825
800
700
Anzahl der Eingriffe
600
500
400
300
200
100
n=33
n=2
0
offen (ca. 96%) laparoskopisch (ca. 4%) keine Zuordnung
Abbildung 5: Absolute Anzahl und Prozentanteil offen und laparoskopisch
durchgeführter Operationen
Im Balkendiagramm wird die absolute Anzahl offen und laparoskopisch durchgeführter
Operationen der Patienten mit Kolon- oder Rektumkarzinom (Universitätsklinikum Ulm,
2005-2015) und ihr Prozentanteil an der Gesamtmenge dargestellt (n=860).
143.2 Zusammenhang zwischen Lymphknotenstatus und Body Mass Index
Zwischen den absoluten Anzahlen entfernter und befallener Lymphknoten zeigte sich ein
schwacher Zusammenhang (Abb. 6). Auch der berechnete Rangkorrelationskoeffizient nach
Spearman: 0,16 (p-value: 0,00001) zeigte eine schwache positive Korrelation.
80
70
Anzahl befallener Lymphknoten
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
-10
Anzahl entfernter Lymphknoten
Abbildung 6: Anteil befallene Lymphknoten / entfernte Lymphknoten
Gezeigt wird die Anzahl der befallenen an entfernten Lymphknoten der am Kolon- oder
Rektumkarzinom operierten Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015). Die absolute
Anzahl der entfernten Lymphknoten befindet sich auf der x-Achse, die Anzahl der befallenen
Lymphknoten auf der y-Achse (n=860).
Der mediane Wert lag bei 0, der Mittelwert bei 0,12 (Min 0,00-Max 0,38). Das Verhältnis
von befallenen aus den entfernten Lymphknoten rangierte von 0 bis 1, also von keinem
befallenen bis zu allen befallenen entfernten Lymphknoten (Abb. 7). Die Hälfte der Werte
befand sich zwischen 0 und 0,15. Von 0,38 bis zum Wert 1 befanden immer wieder Ausreißer.
Rate der befallenen an den entfernten
Lymphknoten
1,00
0,90
0,80
Rate bef/entf LK
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
Abbildung 7: Rate befallene an entfernten Lymphknoten
Im Boxplot wird die Rate von befallenen an entfernten Lymphknoten der am Kolon- oder
Rektumkarzinom operierten Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) (n=860).
15Zwischen BMI und der Anzahl der entfernten Lymphknoten ließ sich keine Korrelation
erkennen (Abb. 8). Diese Beobachtung unterstützte der Rangkorrelationskoeffizient nach
Spearman: -0.07 (p-value: 0,05).
90
80
70
Anzahl entfernter Lymphknoten
60
50
40
30
20
10
0
10 15 20 25 30 35 40 45 50
Body Mass Index [kg/m^2]
Abbildung 8: Anzahl entfernter Lymphknoten der Patienten in Zusammenhang mit
ihren Body Mass Index-Werten
Im Koordinatensystem wird der Body Mass Index der am Kolon- oder Rektumkarzinom
operierten Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) in Beziehung zu der Anzahl der
ihnen entfernten Lymphknoten gesetzt (n=860).
Die Patienten wurden in Gruppen eingeteilt, welche sich nach der Menge der ihnen entfernten
Lymphknoten ergaben (Abb. 9). Den Patienten der Gruppe 1 wurden keine Lymphknoten
entfernt, in diese Subgruppe fielen 6 Personen. Der Median dieser lag bei 29, der Mittelwert
bei 19,2 (Min 23-Max 36). Die Hälfte aller Patienten dieser Gruppe hatte einen BMI zwischen
24,5 und 33,8. Den Patienten der Gruppe 2 wurden zwischen 1 und 11 Lymphknoten entfernt,
in dieses Merkmal fielen 151 Personen. Der Median dieser Gruppe lag bei 26, der Mittelwert
bei 26,7 (Min 17-Max 38). Die Hälfte der Patienten dieser Gruppe hatte einen BMI zwischen
23 und 30. Den Patienten der Gruppe 3 wurden zwischen 12 und 20 Lymphknoten entfernt,
in dieses Merkmal fielen 419 Personen. Der Median lag in dieser Gruppe bei 25, der Mittewert
bei 25,7 (Min 15-Max 35). Die Hälfte der Patienten dieser Gruppe hatte einen BMI zwischen
23 und 28. Den Patienten der Gruppe 4 wurden >20 Lymphknoten entfernt, in dieses Merkmal
fielen 264 Personen. Der Median lag bei 25, der Mittelwert bei 25,3 (Min 16-Max 37). Die
16Hälfte der Patienten dieser Gruppe hatte einen BMI zwischen 22 und 28. Der mediane Body
Mass Index nahm mit zunehmender Anzahl an entfernten Lymphknoten sehr schwach ab.
55
50
45
40
Body Mass Index [kg/m^2]
35
30
25
20
15
10
0 entfernte LK (n=6) 1-11 entfernte LK(n=151) 12-20 entfernte LK(n=419) >20 entfernte LK(n=284)
Abbildung 9: Verteilung des Body Mass Index über nach Anzahl der entfernten
Lymphknoten eingeteilte Gruppen
Darstellung der Verteilung des Body Mass Index der am Kolon- oder Rektumkarzinom
operierten Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) als Boxplot in Gruppen, welche
nach der Anzahl der entfernten Lymphknoten des jeweiligen Patienten eingeteilt sind. Gruppe
1: 0 entfernte Lymphknoten; Gruppe 2: 1-11 entfernte Lymphknoten; Gruppe 3: 12-20
entfernte Lymphknoten; Gruppe 4: >20 entfernte Lymphknoten (n=860).
Weiterhin teilten wir die Patienten Gruppen ein, welche sich aus ihrem BMI ergaben (Abb.
10). Dieser wurde in die Merkmale untergewichtig (30) eingeteilt und dann zueinander ins Verhältnis gesetzt.
Bei der Patientengruppe mit BMIGruppe bekam zwischen 13 und 24 Lymphknoten entfernt. Es gingen 332 normalgewichtige
Patienten in die Studie ein. 325 übergewichtige Patienten mit einem BMI zwischen 25 und
29,9, demnach präadipöse, wurden untersucht. Die mediane Anzahl an entfernten
Lymphknoten lag bei ihnen bei 17, der mittlere Wert bei 18,4 (Min 2-Max 33), die Hälfte von
ihnen bekam zwischen 13 und 21 Lymphknoten entfernt. Bei der adipösen Patientengruppe,
mit einem BMI >30, variierte die Anzahl der entfernten Lymphknoten der Hälfte aller
zwischen 11 und 21,3. Die mediane Anzahl lag bei 15, der mittlere Wert bei 16,8
Lymphknoten (Min 0-Max 34). In dieses Merkmal fielen 162 Patienten. Die mediane Anzahl
der entfernten Lymphknoten nahm mit steigendem Body Mass Index sehr schwach ab. Dieser
Zusammenhang erwies sich jedoch als nicht signifikant.
90
80
70
Anzahl entfernter Lymphknoten
60
50
40
30
20
10
0
BMIPunkte fand sich beim BMI zwischen 15 und 35, die größte Anzahl von befallenen
Lymphknoten rangierte zwischen 0 und 7.
Es bestand folglich deskriptiv kein Zusammenhang. Dass es sich hier auch um einen
statistisch nicht signifikanten Zusammenhang handelte, offenbarte der errechnete
Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman von -0,02 (p-value: 0,6).
80
70
Anzahl befallener Lymphknoten
18,5
24,9
29,9
60
50
40
30
20
10
0
10 15 20 25 30 35 40 45 50
Body Mass Index [kg/m^2]
Abbildung 11: Beziehung der Anzahl befallener Lymphknoten zum Body Mass Index
des jeweiligen Patienten mit Angabe der Übergänge von „untergewichtig“ zu
„normalgewichtig“ zu „übergewichtig“
An Kolon- oder Rektumkarzinom operierte Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-
2015). (Untergewicht 40 (Deutsche
Adipositas Gesellschaft))
Als Nächstes untersuchten wir die Beziehung zwischen der absoluten Anzahl der befallenen
Lymphknoten und dem BMI (Abb. 12). Dieser wurde erneut in die Gruppen „untergewichtig“
(30)
eingeteilt und dann zueinander ins Verhältnis gesetzt. In der Gruppe untergewichtiger
Patienten, zu welcher 35 Personen zählten, lag der Median bei 1, der Mittelwert bei 2,2 (Min
0-Max 8). Bei der Hälfte dieser Gruppe wurde zwischen 0 und 3,8 befallene Lymphknoten
gefunden. Bei den normalgewichtigen Patienten mit einer Gruppenstärke von 332 Personen
waren bei der Hälfte zwischen 0 und 3 Lymphknoten befallen. Der Median lag hier bei 0, der
Mittelwert bei 2 (Min 0-Max 7). Bei der präadipösen Gruppe von 325 Patienten befand sich
die Hälfte der Werte zwischen 0 und 3. Der Median lag bei 0, der Mittelwert bei 2,3 (Min 0-
Max 7). Zur Gruppe der adipösen Patienten gehörten 162 Patienten. Bei der Hälfte dieser
19wurden zwischen 0 und 2 befallene Lymphknoten gefunden. Der Median lag bei 0, der
Mittelwert bei 2,1 (Min 0-Max 5). Eine Korrelation ließ sich nicht erkennen.
80
70
60
Anzahl befallener Lymphknoten
50
40
30
20
10
0
BMIMittelwert bei 0,1 (Min 0-Max 0,33). Bei der Hälfte der normalgewichtigen Patienten fand
sich eine Rate zwischen 0 und 0,1. Die Gruppe der präadipösen Patienten bestand aus 325
Patienten. Der Median befand sich bei 0, der Mittelwert bei 0,1. Bei der Hälfte der
präadipösen Patienten trat eine Rate von 0 bis 0,2 auf. Die Gruppe der adipösen Patienten
bestand aus 162 Personen. Der Median lag bei 0, der Mittelwert bei 0,1 (Min 0-Max 0,286).
Bei der Hälfte der adipösen Patienten fand sich eine Rate von 0 bis 0,1.
Der Body Mass Index schien keinen Einfluss auf die Rate von befallenen an entfernten
Lymphknoten zu haben.
1
0,9
0,8
Rate befallene/entfernter Lymphknoten
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
BMIIn der zugehörigen Punktewolke befand sich der Großteil der Werte bei einer Rate von 0 und
rangierte hier bei BMI-Werten von 15 bis 40 (Abb. 13.1). Es bestand kein statistisch
signifikanter Zusammenhang (Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman: -0.01, p-value:
0.77).
1
0,9
0,8
0,7
Rate bef/entf Lymphknoten
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Body Mass Index [kg/m^2]
Abbildung 13.1: Darstellung der Verteilung der Rate von befallenen an entfernten
Lymphknoten über den Body Mass Index
Darstellung der Rate befallener an entfernten Lymphknoten der am Kolon- oder
Rektumkarzinom operierten Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) im
Koordinatensystem (n=860).
223.3 Möglicher Einfluss weiterer Faktoren auf Lymphknotenstatus und
Body Mass Index
3.3.1 Einfluss des Operateurs
Tabelle 1 listet die mit Ziffern kodierten Operateure mit der Anzahl ihrer durchgeführten
Operationen, mit der absoluten Anzahl der von ihnen entfernten Lymphknoten, sowie der
errechneten durchschnittlichen und medianen Rate von befallenen an entfernten
Lymphknoten, auf. Die mittlere Rate rangierte zwischen 0 und 0,21, die mediane zwischen 0
und 0,11. Es zeichnete sich kein Zusammenhang zwischen Operateuren und Raten ab.
Tabelle 1: Auflistung der mit Zahlen kodierten Operateure nach Anzahl der durch sie
durchgeführten Operationen, sowie der mittleren und medianen Rate befallener an
entfernten Lymphknoten
Geordnet wurden die Werte nach der Anzahl der vom einzelnen Operateur durchgeführten
Operationen. Operateure, welche weniger als 10 Operationen durchführten wurden unter
„sonstige“ zusammengefasst. Anzahl aller am Kolon- oder Rektumkarzinom operierten
Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015).
Operateur Anzahl Absolute Anzahl Mittlere Rate der Mediane Rate der
OPs entfernter befallenen von den befallenen von den
Lymphknoten entfernten LK entfernten LK
2 227 4138 0,11 0
1 142 2548 0,12 0
3 113 1989 0,11 0
11 53 1004 0,08 0
6 46 856 0,06 0
10 38 600 0,20 0,11
4 36 649 0,10 0
5 31 709 0,09 0
18 24 363 0,14 0
14 23 552 0,21 0,07
13 22 326 0,1 0,06
26 18 278 0,08 0
21 14 268 0,12 0
27 12 215 0,16 0
28 11 119 0,07 0
sonstige 50 893 0,16 0,02
23Auch ein Einfluss des Operateurs auf die Anzahl der entfernten Lymphknoten ließ sich nicht
erkennen (Abb. 14). Die mediane Anzahl befallener Lymphknoten rangierte zwischen 12 und
18, die mittlere Anzahl zwischen 15,85 und 21. Die mit Ziffern kodierten Chirurgen
entfernten unterschiedliche Anzahlen von Lymphknoten während verschiedener Operationen.
Operateur 1 entfernte zwischen 0 und 61 Lymphknoten, Operateur 2 zwischen 2 und 78,
Operateur 3 zwischen 0 und 48, Operateur 4 zwischen 2 und 33, Operateur 5 zwischen 2 und
73, Operateur 6 zwischen 0 und 43. Operateur 8, 9, 12, 15, 16, 17, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 29
und 30 wurden unter sonstige zusammengefasst und entfernten zwischen 0 und 43
Lymphknoten. Operateur 10 entfernte zwischen 5 und 38, Operateur 11 zwischen 6 und 49,
Operateur 13 zwischen 2 und 86, Operateur 14 zwischen 0 und 76, Operateur 18 zwischen 6
und 52, Operateur 21 zwischen 5 und 40, Operateur 26 entfernte zwischen 12 und 58
Lymphknoten, Operateur 27 zwischen 7 und 31 und Operateur 28 entfernte zwischen 3 und
24 Lymphknoten. Die mediane Anzahl an entfernten Lymphknoten rangierte zwischen 12
und 20, wobei der Großteil der medianen Werte zwischen 16 und 18 lag. Die Berechnung
des Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman von -0,02 (p-value: 0,59) zeigte, dass keine
statistisch signifikante Korrelation bestand.
90
80
Anzahl entfernter Lymphknoten
70
60
50
40
30
20
10
0
(n=142) Nr. 2 (n=113) Nr. 4 (n=31) Nr. 6 (n=50) Nr. 10 (n=53) Nr. 13 (n=23) Nr. 18 (n=14) Nr. 26 (n=12) Nr. 28
Nr. 1 (n=227) Nr. 3 (n=36) Nr. 5 (n=46) sonstige (n=38) Nr. 11 (n=22) Nr.14 (n=24) Nr. 21 (n=18) Nr. 27 (n=11)
Operateur (kodiert)
Abbildung 14: Darstellung der Anzahl an entfernten Lymphknoten je Operateur
Darstellung anhand von Boxplots. Operateure, welche mehr als 10 Operationen durchführten
gingen in die Grafik mit eigenem Boxplot ein, Operateure, welche weniger als 10 Operationen
durchführten werden unter „sonstige“ zusammengefasst. Wir wählten diese Art der
Darstellung für den Zusammenhang zwischen Operateur und der Anzahl entfernter
Lymphknoten. Anzahl aller am Kolon- oder Rektumkarzinom operierten Patienten
(Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) (n=860).
24Bei den mit Ziffern kodierten Chirurgen waren von den entfernten Lymphknoten
unterschiedliche Anzahlen befallen (Abb. 15). Bei Operateur 1 zwischen 0 und 27
Lymphknoten, bei Operateur 2 zwischen 0 und 78, bei Operateur 3 zwischen 0 und 21, bei
Operateur 4 zwischen 0 und 16, Operateur 5 zwischen 0 und 13, bei Operateur 6 zwischen 0
und 20. Die Daten von Operateur 8, 9, 12, 15, 16, 17, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 29 und 30 wurden
unter „sonstige“ zusammengefasst. Sie entfernten zwischen 0 und 26 befallene Lymphknoten.
Bei Operateur 10 waren zwischen 0 und 26 Lymphknoten befallen, bei Operateur 11 zwischen
0 und 10, bei Operateur 13 zwischen 0 und 7, bei Operateur 14 zwischen 0 und 4, bei
Operateur 18 zwischen 0 und 13, bei Operateur 21 zwischen 0 und 4, bei Operateur 26
zwischen 0 und 14, bei Operateur 27 waren zwischen 0 und 8 Lymphknoten befallen und bei
Operateur 28 zwischen 0 und 10. Außer bei Nr. 2, 6, 18, 28 und der unter „sonstige“
zusammengefassten Gruppe liegt die mediane befallene Anzahl an Lymphknoten bei 0. Es
ließ sich kein Einfluss des Operateurs auf die Anzahl der befallenen Lymphknoten erkennen.
Die Berechnung des Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman: 0,01 (p-value: 0,85)
zeigte, dass auch statistisch keine signifikante Korrelation bestand.
80
70
60
Anzahl befallener Lymphknoten
50
40
30
20
10
0
(n=142) Nr. 2 (n=113) Nr. 4 (n=31) Nr. 6 (n=50) Nr. 10 (n=53) Nr. 13 (n=23) Nr. 18 (n=14) Nr. 26 (n=12) Nr. 28
(n=36)
Nr. 1 (n=227) Nr. 3 Nr. 5 (n=46) sonstige (n=38) Nr. 11 (n=22) Nr.14 (n=24) Nr. 21 (n=18) Nr. 27 (n=11)
Operateur (kodiert)
Abbildung 15: Darstellung der befallenen Lymphknoten je Operateur
Gezeigt wird, in Form von Boxplots, die Anzahl der befallenen Lymphknoten der am Kolon-
oder Rektumkarzinom operierten Patienten (Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015), die der
jeweilige Operateur entfernte (n=860).
25Als Nächstes untersuchten wir die Beziehung zwischen Operateur und der Rate befallener an
entfernten Lymphknoten (Abb. 16). Operateure, welche mehr als 10 Operationen
durchführten, gingen in die Grafik mit eigenem Boxplot ein, Operateure, welche weniger als
10 Operationen durchführten wurden unter „sonstige“ zusammengefasst. Die Rate rangierte
meist zwischen 0 und 1, außer bei Nr. 10, 13, 14 und der unter „sonstige“ zusammengefassten
Gruppe lag die mediane Rate bei 0. Es ließ sich kein Einfluss des Operateurs auf die Rate
befallener an entfernten Lymphknoten erkennen. Die Berechnung des
Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman: 0,004 (p-value: 0,91) zeigte, dass auch
statistisch keine signifikante Korrelation bestand.
1
0,9
Rate befallene/entfernte Lymphknoten
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
(n=142) Nr. 2 (n=113) Nr. 4 (n=31) Nr. 6 (n=50) Nr. 10 (n=53) Nr. 13 (n=23) Nr. 18 (n=14) Nr. 26 (n=12) Nr. 28
(n=227) (n=36) (n=46) sonstige (n=38) Nr. 11 (n=22) Nr.14 (n=24) Nr. 21 (n=18) Nr. 27 (n=11)
Nr. 1 Nr. 3 Nr. 5
Operateur (kodiert)
Abbildung 16: Darstellung der Rate der befallenen an entfernten Lymphknoten je
Operateur
Gezeigt wird, in Form von Boxplots, die Rate befallener an entfernten Lymphknoten des
jeweiligen Operateurs der am Kolon- oder Rektumkarzinom operierten Patienten
(Universitätsklinikum Ulm, 2005-2015) (n=860).
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