Schön Klinik Düsseldorf - Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
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Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
für
Schön Klinik Düsseldorf
über das Berichtsjahr 2019
IK: 260500254
Datum: 27.10.2020
Einleitung
Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person
Name: Simone Venn
Funktion / Arbeitsschwer- Qualitäts- und Risikomanagerin
punkt:
Telefon: 0211 / 567 – 2145
Telefax: 0211 / 567 – 2124
E-Mail: SVenn@schoen-klinik.de
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitäts-
bericht verantwortliche Person
Name: Kerstin Grube
Funktion / Arbeitsschwer- Klinikgeschäftsführerin
punkt:
Telefon: 0211 / 567 – 2141
Telefax: 0211 / 567 – 2124
E-Mail: KeGrube@schoen-klinik.de
Weiterführende Links
Homepage: http://www.schoen-klinik.de
Weitere Informationen: http://www.klinikbewertungen.de/klinik-forum/erfahrung-
mit-schoen-klinik-duesseldorf
Geschichte und Aufbau der Schön Klinik Düsseldorf
Das ursprüngliche Dominikus-Krankenhaus in Düsseldorf-Heerdt wurde in der Zeit von
1868 bis 1914 erbaut und erlang den Status des einzig linksrheinischen Krankenhauses
in Düsseldorf. Im Januar 2017 wurde es zur Schön Klinik Düsseldorf und damit zur ersten
Schön Klinik Nordrhein-Westfalens. Wir betreiben hier drei medizinische
Hauptfachbereiche: Die Chirurgie, die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und die Innere
Medizin. Zusätzlich können Sie sich bei uns in folgenden Fachzentren behandeln lassen:
- Fachzentrum für Rücken und Wirbelsäule
- Fachzentrum für Schulter, Ellenbogen, Knie und Sportmedizin
- Fachzentrum für Endoprothetik
- Fachzentrum für Unfallchirurgie
- Fachzentrum für Gefäßchirurgie
- Fachzentrum für Angiologie
- Fachzentrum für Adipositas-Chirurgie
- Fachzentrum für Kardiologie
- Gelenkchirurgie (seit 2020)
Klinikgeschäftsführerin Kerstin Grube
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigungen
A-7.2 Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
A-8.3 Forschungsschwerpunkte
A-9 Anzahl der Betten
A-10 Gesamtfallzahlen
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärztinnen und Ärzte
A-11.2 Pflegepersonal
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
A-12.1.2 Lenkungsgremium
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
A-12.2.2 Lenkungsgremium
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
A-12.3.2.5 Umgang mit Patientinnen und Patienten mit multiresistenten Erregern
(MRE)
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
A-12.5.2 Verantwortliche Person
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen
A-13 Besondere apparative Ausstattung
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G–BA gemäß
§ 136c Absatz 4 SGB V
A-14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe
A-14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung
A-14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung
A-14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß § 6 Abs. 3 der
Regelungen zu den Notfallstrukturen)
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisations-
einheiten / Fachabteilungen
B-1 Innere Medizin
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-1.4 [unbesetzt]
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-1.11.2 Pflegepersonal
B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik
B-2 Allgemeine Chirurgie
B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-2.4 [unbesetzt]
B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-2.11 Personelle Ausstattung
B-2.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-2.11.2 Pflegepersonal
B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik
B-3 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-3.4 [unbesetzt]
B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-3.11 Personelle Ausstattung
B-3.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-3.11.2 Pflegepersonal
B-3.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden
Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
(DMP) nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitäts-
sicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1
Nr. 2 SGB V
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr
C-5.2 Leistungsberechtigung für das Prognosejahr
C-5.2.1 Gesamtergebnis der Prognosedarlegung
C-5.2.2 Leistungsmengen, die der Prognoseermittlung zu Grunde gelegt wurden
C-5.2.3 Prüfung durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen
C-5.2.4 Ausnahmetatbestand (§ 7 Mm-R)
C-5.2.5 Ergebnis der Prüfung durch die Landesbehörden
C-5.2.6 Übergangsregelung
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach
§ 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b
Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
D-2 Qualitätsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Glossar
A Struktur- und Leistungsdaten des Kranken-
hauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Name: Schön Klinik Düsseldorf
Institutionskennzeichen: 260500254
Standortnummer: 00
Straße: Am Heerdter Krankenhaus 2
PLZ / Ort: 40549 Düsseldorf
Telefon: 0211 / 567 – 0
Telefax: 0211 / 567 – 2149
Ärztliche Leitung
Name: Priv.-Doz. Dr. Oliver Spelten
Funktion / Arbeitsschwer- Ärztlicher Direktor / Chefarzt Anästhesie und Intensiv-
punkt: medizin
Telefon: 0211 / 567 – 2601
Telefax: 0211 / 567 – 2609
E-Mail: OSpelten@schoen-klinik.de
Pflegedienstleitung
Name: Stephanie Polatschek
Funktion / Arbeitsschwer- stellvertretende Pflegedienstleitung
punkt:
Telefon: 0211 / 567 – 240375
Telefax: 0211 / 567 – 2124
E-Mail: SPolatschek@schoen-klinik.de
Verwaltungsleitung
Name: Kerstin Grube
Funktion / Arbeitsschwer- Klinikgeschäftsführung
punkt:
Telefon: 0211 / 567 – 2141
Telefax: 0211 / 567 – 2124
E-Mail: KeGrube@schoen-klinik.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Schön Klinik: Unser Profil als Klinikgruppe
Eine Klinik, die von Anfang an messbar und spürbar besser sein will.
Wir sind eine der größten inhabergeführten Klinikgruppen in Deutschland mit Kliniken an
26 Standorten in Bayern, Hessen, Nordrhein-Westfalen, Schleswig-Holstein, Hamburg
sowie Großbritannien. Unsere Schwerpunkte liegen in den Bereichen Psychosomatik,
Neurologie, Orthopädie, Chirurgie und Innere Medizin. Unser Anspruch ist, unseren
Patienten eine messbar und spürbar bessere Medizin zu bieten und für unsere
MitarbeiterInnen ein sehr guter Arbeitgeber zu sein. Um für PatientInnen und
MitarbeiterInnen immer noch besser zu werden, verfolgen wir ein einfaches Prinzip: Wir
messen, analysieren und versuchen gemeinsam, Therapien und Abläufe noch besser zu
gestalten. Am Ende sollen Therapiefortschritte für jene stehen, die im Mittelpunkt
unseres Blickfelds sind: Unsere Patientinnen und Patienten.
Träger: Schön Klinik SE & Co. KG
Art: privat
Internet: http://www.schoen-klinik.de
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehr-
krankenhaus
Die Schön Klinik Düsseldorf ist kein Universitätsklinikum oder akademisches Lehr-
krankenhaus. Wir bilden jedoch Pflegekräfte aus. Mehr dazu erfahren Sie in Kapitel A-
8.2.
A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses
Die Schön Klinik Düsseldorf ist wie im Organigramm dargestellt aufgebaut:
(Stand 31.12.2019)
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Verpflichtung besteht: nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP03 Angehörigenbetreuung/–beratung/ Familiale Pflege durch
–seminare Demenzbeauftragte Frau Schüssler;
zweimal jährlich an jeweils drei
Tagen; Vermittlung durch unseren
Sozialdienst (Tel.-Nr. 0211 – 567
2106)
MP04 Atemgymnastik/–therapie im Rahmen der individuellen
Betreuung durch die Physiotherapie
MP55 Audiometrie/Hördiagnostik
MP06 Basale Stimulation 2,0 VK in Fortbildung im Jahr 2019
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP56 Belastungstraining/–therapie/Arbeits- Berufliche Wiedereingliederung nach
erprobung Langzeitkrank nach Hamburger
Stufenschema oder individuelles
BEM – Betriebliches
Eingliederungsmanagement
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung bei Praktikanten und
Freiwilligendienstlern begleitende
Beratung zur nachfolgenden
Berufsorientierung im Pflegebereich
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Teilnahme am "Runden Tisch" in
Betreuung von Sterbenden Düsseldorf-Heerdt zur ambulanten
Palliativversorgung
Raum des Abschiedsnehmens für
Hinterbliebene
Andachtsraum (Seelsorge für alle
Konfessionen)
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/ Assessment zur Erkennung des
Überleitungspflege Bedarfes zum Entlassmanagement,
Sozialer Dienst,
Pflegeüberleitungsbogen
MP21 Kinästhetik Rückenschonendes Arbeiten mit
Unterstützung von elektrischen
Betten, Lifter, Rutschfolien zur
Mobilisation, Rollbretter zu
Unterstützung der Lagerung von Bett
zu Bett
MP24 Manuelle Lymphdrainage Vier Mitarbeiter unserer physio-
therapeutischen Abteilung verfügen
über die notwendige Weiterbildung.
MP25 Massage [z. B. Akupunktmassage,
Bindegewebsmassage, Shiatsu]; wird
von zwei Mitarbeiterinnen der physio-
therapeutischen Abteilung angeboten.
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Drei MitarbeiterInnen der Physio-
therapie, die für Chiropraktik und
Manualtherapie ausgebildet sind. Ein
Mediziner unseres Hauses bietet
außerdem Osteopathie an.
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Endo Aktiv®, Rücken Aktiv ,
Einzel- und/oder Gruppentherapie ambulante Physiotherapie
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation Zwei Mitarbeiterinnen aus unserer
(PNF) Physiotherapie sind für dieses
Angebot ausgebildet und bieten das
an.
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/ Rücken Aktiv
Wirbelsäulengymnastik
MP37 Schmerztherapie/–management
MP63 Sozialdienst
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Symposien; Informations-
veranstaltungen der einzelnen
Fachkliniken, wie
Adipositassymposium, Endo Aktiv®;
Gesundheitsgespräche, Messen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und im Rahmen des Angebotes der
Beratung von Patientinnen und Patienten Familialen Pflege,
sowie Angehörigen im Rahmen der pflegerischen Grund-
versorgung wärend das stationären
Aufenthaltes und durch das Angebot
des Wundmanagers, Sozialdienst
Familiale Pflege durch
Demenzbeauftragte Frau Schüssler;
zweimal jährlich an jeweils drei Tagen
MP45 Stomatherapie/–beratung wird bei Bedarf automatisch als
externe Dienstleistung angeboten.
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädie- Kooperation mit Sanitätshaus;
technik Organisation erfolgt durch den Sozial-
dienst; Hilfsmittel werden innerhalb
von 24h geliefert
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Fango / Kältetherapie u.a. bei Wirbel-
säulenpatienten
MP51 Wundmanagement spezielle Versorgung chronischer
Wunden wie Dekubitus und Ulcus
cruris; Spezielle biochirurgische
Behandlung: Madentherapie
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflege-
einrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/
Kurzzeitpflege/Tagespflege
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Vermittlung zu Selbsthilfegruppen mit
Selbsthilfegruppen dem Thema:
Alkohol und Sucht
Häusliche Gewalt
Adipositas / Essstörungen
Gern vermitteln wir auch Kontakte zu
allen weiteren Themen.
MP54 Asthmaschulung Im Rahmen der individuellen
Betreuung durch die Physiotherapie
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder
Kinder)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Ultraschalltherapie, Elektrotherapie
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches z. B. psychoonkologische Beratung,
Leistungsangebot/Psychosozialdienst Gesprächstherapie, Verhaltens-
therapie, Suchttherapie,
Konzentrative Bewegungstherapie
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Über die Küche bieten wir eine
Diabetikerinnen und Diabetiker Ernährungsberatung an.A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
NM03 Patientenzimmer: Ein-Bett-Zimmer mit 21 Einbettzimmer im Wahlleistungs-
eigener Nasszelle bereich
NM05 Patientenzimmer: Mutter-Kind-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer für Unterbringung
von Mutter mit Kind geeignet,
Zustellbetten
NM11 Patientenzimmer: Zwei-Bett-Zimmer mit 13 Zwei-Bett-Zimmer im
eigener Nasszelle Wahlleistungsbereich, mit eigener
Naßzelle;
unsere Regelleistungsbereiche
verfügen über Zwei-Bett- sowie Drei-
Bett-Zimmer; diese Zimmer haben
eine eigene Naßzelle
NM40 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Grüne Damen
Empfangs- und Begleitdienst für
Patientinnen und Patienten sowie
Besucherinnen und Besuchern durch
ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter
NM49 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote:
Informationsveranstaltungen für
Patientinnen und Patienten
NM66 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Staatlich annerkannte Diät-
Berücksichtigung von besonderen assistenten.
Ernährungsbedarfen
NM42 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Seelsorgerliche Gespräche und
Seelsorge/spirituelle Begleitung interkonfessionelle Begleitung für
Patienten, Angehörige, Mitarbeiter mit
und ohne Konfession
ev. Seelsorge: Pfarrerin Hannelore
Kuhlmann (0211 502291)
kath. Seelsorge: Gemeindereferent
Winfrid Schäfer (0171 5490057)
NM68 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Der Abschiedsraum kann von allen
Abschiedsraum Hinterbliebenen auch in Begleitung
der Seelsorge genutzt werden.
Text von Seelsorger Schäfer rein!!
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigungen
Name: Christian Helmke
Funktion / Arbeitsschwer- Leitung Gebäudemanagement
punkt:
Telefon: 0211 / 567 – 240061
E-Mail: CHelmke@schoen.klinik.deA-7.2 Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF06 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen: Zimmerausstattung mit
rollstuhlgerechten Sanitäranlagen
BF08 Bauliche und organisatorische Maßnahmen Den Empfang können Sie über den
zur Berücksichtigung des besonderen Zugang im Untergeschoss und die
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts- Nutzung unserer Aufzüge erreichen.
einschränkungen: Rollstuhlgerechter
Zugang zu Serviceeinrichtungen
BF09 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen: Rollstuhlgerecht
bedienbarer Aufzug (innen/außen)
BF10 Bauliche und organisatorische Maßnahmen Rollstuhlgerechte Toiletten finden Sie
zur Berücksichtigung des besonderen in unserem Erdgeschoss im
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts- Emfangsbereich, im Untergeschoss
einschränkungen: Rollstuhlgerechte vor der Zentralen Notaufnahme sowie
Toiletten für Besucherinnen und Besucher auf der vierten Etage im Mittelflur.
BF17 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: Geeignete Betten für
Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF18 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: OP-Einrichtungen für
Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF20 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: Untersuchungs-
einrichtungen/–geräte für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht
oder besonderer KörpergrößeNr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF21 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: Hilfsgeräte zur
Unterstützung bei der Pflege für
Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF22 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: Hilfsmittel für
Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF24 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen oder Patienten mit
schweren Allergien: Diätische Angebote
BF25 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit In folgender Fachabteilung: Hals-,
und Religionsausübung: Dolmetscher- Nasen-, Ohrenheilkunde
dienste
BF26 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit In folgender Fachabteilung: Hals-,
und Religionsausübung: Behandlungs- Nasen-, Ohrenheilkunde
möglichkeiten durch fremdsprachiges
Personal
BF30 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit Deutsch und Englisch
und Religionsausübung: Mehrsprachige
Internetseite
BF32 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit In unserem Anbetungsraum im
und Religionsausübung: Räumlichkeiten zur Erdgeschoss können Sie ungestört
religiösen und spirituellen Besinnung Ihre Glaubens- und Religionsfreiheit
ausüben. Der Raum ist atmosphärisch
gestaltet und für alle frei zugänglich.
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Akademische Lehre und weitere ausge- Kommentar / Erläuterung
wählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hoch- Priv.-Doz. Dr. med. Thilo Patzer:
schulen und Universitäten Chefarzt Fachzentrum für Schulter,
Ellenbogen, Knie und Sportorthopädie
Lehrbeauftragter am Uniklinikum
Düsseldorf
Priv.-Doz. Dr. med. Oliver Spelten:
Ärztlicher Direktor und Chefarzt
Anästhesie und Intensivmedizin
Lehrbeauftragter an Uniklinikum KölnNr. Akademische Lehre und weitere ausge- Kommentar / Erläuterung
wählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/ Dr. Christof Wald: Chefarzt Zentrum
Praktisches Jahr) Innere Medizin, Fachzentrum Kardio-
logie
Dr. Bernhard Robbers: Chefarzt
Fachzentrum HNO
Priv.-Doz. Dr. Thilo Patzer: Chefarzt
Fachzentrum für Schulter, Ellenbogen,
Knie und Sportorth.
Dr. Christina Theisen: Leitende
Oberärztin Fachzentrum Unfall-
chirurgie
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Dr. med. Christof Wald: Chefarzt
Hochschulen und Universitäten Zentrum Innere Medizin, Fachzentrum
Kardiologie
Thema: "strukturelle Herz-
erkrankungen"
Priv.-Doz. Dr. med. Thilo Patzer:
Chefarzt für Schulter, Ellenbogen,
Knie und Sportmedizin
Kooperation mit der HHU Düsseldorf
zu Themen aus Schulter- und Sport-
medizin
FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/ Zur Teilnahme unserer Ärzte an
IV-Studien Studien möchten wir auf Kapitel A-8.3
verweisen.
FL07 Initiierung und Leitung von uni-/ Dr. med. Tobias Steinke: Chefarzt
multizentrischen klinisch- Fachzentrum Gefäßchirurgie, Gefäß-
wissenschaftlichen Studien zentrum
Dr. med. Christof Wald: Chefarzt
Zentrum Innere Medizin, Fachzentrum
Kardiologie
Priv.-Doz. Dr. med. Thilo Patzer:
Chefarzt für Schulter, Ellenbogen,
Knie und Sportmedizin
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Mehr Informationen zu den
Journale/Lehrbücher Veröffentlichungen unserer ÄrztInnen
erhalten Sie im untenstehenden Text.
FL09 Doktorandenbetreuung Priv.-Doz. Dr. med. Thilo Patzer:
Chefarzt Fachzentrum für Schulter,
Ellenbogen, Knie und Sport
regelmässige Disputations-Prüfungen
an HHU-Düsseldorf
Publikationen unserer (Chef-)Ärzte:
Priv.-Doz. Dr. T. Patzer
verschiedentliche Veröffentlichungen auf https://www.schulter-duesseldorf.de/publ/
Dr. T. SteinkeT. Steinke, J. Rieck, Dr. L. Nuth: Endovascular arteriovenous fistula for hemodialysis
access. (Gefäßchirurgie February 2019), DOI 10.1007/s00772-018-0500-y
Abstracts published
Schröders C, Steinke TM: Central venous catheters – long term experiences of a major
vascular access center. Endovascular Interventions – 11 April 2019, VAS Rotterdam April
2019
Priv.-Doz. Dr. C. Meyer
Eysel P, Baltin C, Meyer C: Myelon Stent – A new technical procedure to protect the
spinal cord against tumour compression, Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie
Meyer C, van Gaalen K, Leschinger T, Scheyerer MJ, Neiss WF, Staat M, Müller LP,
Wegmann K: Kyphoplasty of osteoporotic fractured vertebrae – a finite element analysis
about two types of cement, Biomed Research International
und viele weitere Publikationen.
Viele unserer Ärzte haben zudem Vorträge zu fachspezifischen Themen auf (inter-)
nationalen Kongressen und Konferenzen gehalten und so einen Beitrag zur globalen
Weiterentwicklung des Kenntnisstandes der Medizin beigetragen.
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung
HB01 Gesundheits- und Krankenpflegerin und Ausbildung in Kooperation mit der St.
Gesundheits- und Krankenpfleger Elisabeth-Akademie und der
Kaiserswerther Diakonie
HB07 Operationstechnische Assistentin und Die Ausbildung erfolgt in Kooperation
Operationstechnischer Assistent (OTA) mit der Medical School academia
chirurgica
A-8.3 Forschungsschwerpunkte
Dr. med. Christof Wald: Chefarzt Zentrum Innere Medizin und Fachzentrum
Kardiologie
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Priv.-Doz. Dr. med. Thilo Patzer: Chefarzt Fachzentrum für Schulter, Ellenbogen,
Knie und Sportorthopädie
Teilnahme an DFG-geförderter Multicenter-Studie der Charité Berlin zum Thema
"Posteriore Schulter-Instabilität"
Klinische Studien zur Schulter
Dr. med. Christoph Ploenes: Chefarzt Fachzentrum für Angiologie
Beteiligung an der Erstellung der "S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
der extracraniellen Carotisstenose (2. Auflage)"
Dr. med. Matthias Schlensak: Chefarzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Beteiligung an der Bariatrix-Studie in Kooperation mit dem Deutschen Diabetes Zentrum
Priv.-Doz. Dr. med. Oliver Spelten: Chefarzt für Anästhesiologie und Intensiv-
medizin
Prästationäre Reanimation und Reanimation unter besonderen Umweltbedingungen
Einsatz der Thrombelastographie in der Kardiochirurgie
Einsatz von NIRS in der Kinderkardiochirurgie
Dr. med. Tobias SteinkeeverlinQ endoAVF Post Market Study: Interventional (Clinical Trial): Prospective, multi-
center, international
Surfacer System to Facilitate Access in Venous Occlusions (SAVE): Observational study
[Patient Registry]: retrospective, single-arm, multicentre, international post-market
Registry
A-9 Anzahl der Betten
Bettenzahl: 202
Unsere Schön Komfort Station in der neunten Ebene verfügt über zwei Zweibett-Zimmer
mit eigener Naßzelle sowie über 21 Einbett-Zimmer mit eigener Naßzelle. Zudem haben
wir eine weitere Schön Komfort Station auf der siebten Ebene, die über elf Zwei-
Bettzimmer verfügt, die alle zu Einzelzimmern umfunktioniert und umgebaut werden
können.
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fälle: 11.029
Teilstationäre Fälle: 0
Ambulante Fälle:
– Fallzählweise: 29.323
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärztinnen und Ärzte
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden
Anzahl¹
Ärztinnen und Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 78,4
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 78,4
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 78,4
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Fachärztinnen und Fachärzte 40,08
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 40,08
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 40,08
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Ärztinnen und Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 18,93
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 18,93
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 18,93
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Fachärztinnen und Fachärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 9,26
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 9,26
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 9,26
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Bei den Belegärztinnen und Belegärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl
der Vollkräfte angegeben
A-11.2 Pflegepersonal
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 StundenPersonal des Krankenhauses insgesamt
Anzahl¹ Ausbildungs-
dauer
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- 121,31 3 Jahre
und Krankenpfleger
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 121,31
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 121,31
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und 0,04 3 Jahre
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,04
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,04
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Altenpflegerinnen und Altenpfleger 0,09 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,09
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,09
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Pflegeassistentinnen und Pflegeassistenten 0,21 2 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,21
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,21
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer 7,21 1 Jahr
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7,21
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 7,21
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Pflegehelferinnen und Pflegehelfer 3,38 ab 200 Std.
Basiskurs
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,38
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 3,38
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Hebammen und Entbindungspfleger 0 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Beleghebammen und Belegentbindungspfleger 0
Operationstechnische Assistentinnen und Operations- 12,2 3 Jahre
technische Assistenten
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 12,2
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 12,2
– davon ambulante Versorgungsformen 0Anzahl¹ Ausbildungs-
dauer
Medizinische Fachangestellte 17,06 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 17,06
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 17,06
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Bei Beleghebammen und Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst
die Anzahl der Vollkräfte angegeben
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in
Psychiatrie und Psychosomatik
Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozial- 0,75
pädagogen
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,75
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,75
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP04 Diätassistentin und Diätassistent 1,23
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,23
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1,23
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP15 Masseurin/Medizinische Bademeisterin und Masseur/Medizinischer 1,42
Bademeister
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,42
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1,42
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP21 Physiotherapeutin und Physiotherapeut 3,64
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,64
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 3,64
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP26 Sozialpädagogin und Sozialpädagoge 0,75
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,75
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,75
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 0,96
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,96
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,96
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der VollkräftePhysiotherapie
Die Abteilung Physiotherapie in der Schön Klinik Düsseldorf besteht aus Physio-
therapeutInnen, MasseurInnen und medizinischen BademeisterInnen.
Das Therapieangebot steht sowohl stationären als auch ambulanten Patienten zur
Verfügung.
Es besteht aus folgenden Therapien:
· Krankengymnastik
· Manuelle Therapie
· Manuelle Lymphdrainage
· Krankengymnastik auf neurologischer Basis
· Atemtherapie
· Massage
· Kryotherapie
· Wärmetherapie
· Craniosacrale Therapie
Die Physiotherapie verfügt über eine ambulante Kassenzulassung.
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name: Simone Venn
Funktion / Arbeitsschwer- Qualitäts- und Risikomanagerin
punkt:
Telefon: 0211 / 567 – 2145
Telefax: 0211 / 567 – 2124
E-Mail: SVenn@schoen-klinik.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Klinikgeschäftsführung, Pflegedienstleitung, Ärztlicher
Funktionsbereiche: Direktor, Chefärzte je nach Thema, Mitarbeiter aus anderen
Verwaltungsabteilungen, Therapeuten, Ärzte, Pflegepersonal
Tagungsfrequenz: bei Bedarf
Seit diesem Jahr findet im monatlichen Abstand eine Qualitätskommission statt.
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Name: Simone Venn
Funktion / Arbeitsschwer- Qualitäts- und Risikomanagerin
punkt:
Telefon: 0211 / 567 – 2145
Telefax: 0211 / 567 – 2124
E-Mail: SVenn@schoen.klinik.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Klinikgeschäftsführung, Pflegedienstleitung, Ärztlicher
Funktionsbereiche: Direktor, Chefärzte je nach Thema, Mitarbeiter aus anderen
Verwaltungsabteilungen, Therapeuten, Ärzte, PflegepersonalTagungsfrequenz: bei Bedarf
Das Risikomanagement soll die Sicherheit der Patienten, des Personals und der
Einrichtung gewährleisten und Vorsorge gegen absehbare Risiken treffen. Vor diesem
Hintergrund werden Themen aus unseren identifizierten Risikoquellen unteranderem
monatlich in der Qualitätskommission diskutiert.
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risiko- Name: Unternehmensdokumentation
management-Dokumentation (QM/RM- Letzte Aktualisierung: 01.10.2020
Dokumentation) liegt vor
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungs-
maßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation
(gemäß RM01)
RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation
(gemäß RM01)
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts Teil der QM/RM-Dokumentation
zur Dekubitusprophylaxe (z. B. „Experten- (gemäß RM01)
standard Dekubitusprophylaxe in der
Pflege“)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheits- Teil der QM/RM-Dokumentation
entziehenden Maßnahmen (gemäß RM01)
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehl- Teil der QM/RM-Dokumentation
funktionen von Geräten (gemäß RM01)
RM10 Strukturierte Durchführung von inter- Tumorkonferenzen
disziplinären Fallbesprechungen/ Mortalitäts- und Morbiditäts-
–konferenzen konferenzen
Qualitätszirkel
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungs-
bögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-
Checklisten
RM14 Präoperative Zusammenfassung Teil der QM/RM-Dokumentation
vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP- (gemäß RM01)
Zeit und erwarteter Blutverlust
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation Teil der QM/RM-Dokumentation
notwendiger Befunde (gemäß RM01)
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Teil der QM/RM-Dokumentation
Eingriffs- und Patientenverwechslungen (gemäß RM01)
RM17 Standards für Aufwachphase und post- Teil der QM/RM-Dokumentation
operative Versorgung (gemäß RM01)
RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation
(gemäß RM01)
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrens- Letzte Aktualisierung: 25.02.2020
anweisungen zum Umgang mit dem
Fehlermeldesystem liegen vorNr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Frequenz: bei Bedarf
Meldungen
IF03 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Frequenz: bei Bedarf
Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehler-
meldesystem und zur Umsetzung von
Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?
Ja, Tagungsfrequenz: bei Bedarf
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur
Verbesserung der Patientensicherheit:
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wurden die WHO-Sicherheitschecklisten an die
Prozesse in unserem Haus angepasst.
Seit Anfang 2020 haben wir in unserer Klinik ein elektronisches Fehlerrmeldesystem
etabliert. Die dort eingehenden Meldungen werden in einer zweiwöchigen Konferenz von
einem interdisziplinären Team besprochen und ausgewertet.
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Die Schön Klinik Düsseldorf arbeitet Fehler und Risiken klinikintern auf, sodass
Maßnahmen generiert werden können.
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung
Krankenhaushygienikerinnen und 0 Dr. Hoheisel (bioscientia)
Krankenhaushygieniker Dr. Derpa (in Weiterbildung)
Hygienebeauftragte Ärztinnen und 5
hygienebeauftragte Ärzte
Hygienefachkräfte (HFK) 2
Hygienebeauftragte in der Pflege 0 Schulungen der Hygienebeauftragten
in der Pflege sind kurzfristig
vorgesehen. Das entsprechende
Personal wurde bereits festgelegt.
¹ Anzahl der Personen
Hygienekommission: ja
Vorsitzende / Vorsitzender
Name: Priv.-Doz. Dr. med. Oliver Spelten
Funktion / Arbeitsschwer- Ärztlicher Direktor, Chefarzt Anästhesie und Intensivmedizin
punkt:
Telefon: 0211 / 567 – 2601
Telefax: 0211 / 567 – 2609
E-Mail: OSpelten@schoen-klinik.de
Tagungsfrequenz der Hygienekommission
Tagungsfrequenz: quartalsweise
Die Schön Klinik Düsseldorf wird in puncto Hygiene vertragsmäßig durch Bioscientia
beraten. Bioscientia stellt dafür zwei Krankenhaushygieniker zur Verfügung. Ein interner
Krankenhaushygieniker befindet sich derzeit in Weiterbildung und arbeitet eng mit den
externen Beratern zusammen.A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden zentrale Venenkatheter ja eingesetzt: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK- ja Anlage liegt vor: Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion ja Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit ja adäquatem Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der ja Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder ja die Hygienekommission autorisiert: A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie ja liegt vor: Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene ja Resistenzlage angepasst: Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder ja die Arzneimittelkommission oder die Hygiene- kommission autorisiert: Standortspezifischer Standard zur perioperativen ja Antibiotikaprophylaxe liegt vor: Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu ja erwartenden Keimspektrums und der lokalen / regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder ja die Arzneimittelkommission oder die Hygiene- kommission autorisiert: Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei ja jeder operierten Patientin und jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z. B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener / adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft:
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung ja
und Verbandwechsel liegt vor:
Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem ja
Verbandwechsel)
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung ja
aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmal-
handschuhe))
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja
Meldung an die Ärztin oder den Arzt und Dokumentation bei ja
Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder ja
die Arzneimittelkommission oder die Hygiene-
kommission autorisiert:
Wundmanagement
Unser Ziel ist es, den Patienten ein Stück ihrer Lebensqualität wiederzugeben.
Unser Schwerpunkt ist die Versorgung jeglicher Art von Wunden, von denen Menschen
betroffen sein können:
- Postoperative Wundheilungsstörungen,
- Chronische Wunden: Ulcus cruris, Dekubitalulceras (Druckgeschwüre),
- Diabetisches Fußsyndrom durch eine pAVK (Periphere Arterielle Verschluss Krankheit).
Individuelles Therapiekonzept
Wir erstellen zusammen mit den PatientInnen ein Therapiekonzept mit dem Ziel:
· eine weitere Entstehung einer Wunde zu verhindern,
· eine schnelle Wundheilung zu erzielen,
· Schmerzen zu vermeiden oder zu lindern.
Aufgaben des Wundmanagers
· Koordination der Fachgruppen
· Individuelle Patientenanamnese
· Wundtherapie: Vakuum-, Maden- und moderne Wundtherapie
Unser Team besteht aus Fachärzten, Physio- und Schmerztherapeuten, um den
PatientInnen die bestmögliche Voraussetzung zur Abheilung der Wunden zu geben.
Kontakt:
Patrick Prothmann
Wundexperte ICW, Pflegetherapeut ICW, Vac-Spezialist,
Madentherapie und konventionelle Wundtherapie
Telefon: +49 211 567-240286
PProthmann@schoen-klinik.deA-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Intensiv- ja
stationen wurde für das Berichtsjahr erhoben:
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensiv- 121,3 ml/Patiententag
stationen:
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Allgemein- ja
stationen wurde für das Berichtsjahr erhoben:
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen 24 ml/Patiententag
Allgemeinstationen:
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs ja
erfolgt auch stationsbezogen:
A-12.3.2.5 Umgang mit Patientinnen und Patienten mit multiresistenten
Erregern (MRE)
Der Standard thematisiert insbesondere
Die standardisierte Information der Patientinnen und Patienten ja
mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-
resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die
Flyer der MRSA-Netzwerke¹
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA- ja
besiedelter Patientinnen und Patienten liegt vor (standort-
spezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte
Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder
Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung
der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der ja
Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der ja
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA /
MRE / Noro-Viren besiedelten Patientinnen und Patienten
¹ www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maß- Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung
nahme
HM03 Teilnahme an anderen Teilnahme am MRE-Netz- Zudem Organisation in
regionalen, nationalen werk Düsseldorf. einem internen Schön
oder internationalen Netz- Klinik Hygienenetzwerk. In
werken zur Prävention von diesem Rahmen werden
nosokomialen Infektionen quartalsweise 50
Qualitätskennzahlen und
–Indikatoren zur
Hygienequalität erhoben,
bewertet und ggf.
notwendige Maßnahmen
daraus abgeleitet.Nr. Instrument bzw. Maß- Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung
nahme
HM05 Jährliche Überprüfung der Die Medizin-
Aufbereitung und produkteaufbereitung wird
Sterilisation von Medizin- regelmäßig, mindestens
produkten jedoch jährlich überprüft
RDG: Wartung und
Validierung nach DIN
15883-1
RDG-E: Wartung und
Validierung nach DIN
15883-4
Steckbeckenspülen:
Wartung und Überprüfung
nach DIN 15883-3
Sterilisation: Externer
Dienstleister
HM09 Schulungen der Die Mitarbeiter werden
Mitarbeiterinnen und regelmäßig zu Themen der
Mitarbeiter zu hygiene- Infektionsprävention und
bezogenen Themen Krankenhaushygiene
geschult.
KISS analoge Erfassung erfolgt für MRSA, CDAD, MRGN, VRE, postoperative Wund-
infektion sowie Infektionen auf ITS.
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung
BM01 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Beschwerden werden bei uns durch eine
Lob- und Beschwerdemanagement zentrale Anlaufstelle in Rücksprache mit
eingeführt den KollegInnen bearbeitet. Hierfür steht
uns ein dafür errichteter Arbeitsraum zur
Verfügung.
BM02 Im Krankenhaus existiert ein Alle MitarbeiterInnen sind darüber
schriftliches, verbindliches Konzept informiert, dass Beschwerden an die
zum Beschwerdemanagement Beschwerdemanagerin weitergeleitet
(Beschwerdestimulierung, werden sollen oder diese in Konflikt-
Beschwerdeannahme, Beschwerde- situationen hinzugerufen werden kann.
bearbeitung, Beschwerdeauswertung) Zudem existiert ein unternehmensweiter
Standard, der den Umgang mit
Beschwerden regelt.
BM03 Das Beschwerdemanagement regelt Der Umgang mit Beschwerden über
den Umgang mit mündlichen verschiedene Kommunikationswege ist im
Beschwerden unternehmensweiten Standard geregelt.
BM04 Das Beschwerdemanagement regelt Der Umgang mit Beschwerden über
den Umgang mit schriftlichen verschiedene Kommunikationswege ist im
Beschwerden unternehmensweiten Standard geregelt.
BM05 Die Zeitziele für die Rückmeldung an Die Zeitziele sind zentral geregelt. Es
die Beschwerdeführerinnen oder existiert ein unternehmensweiter Standard,
Beschwerdeführer sind schriftlich der in allen Schön Kliniken Anwendung
definiert findet.Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung
BM06 Eine Ansprechperson für das Joy Anna Warzecha
Beschwerdemanagement mit Qualitätsmanagement/Beschwerde-
definierten Verantwortlichkeiten und management
Aufgaben ist benannt Telefon: 0211 / 567 – 24 03 20
Telefax: 0211 / 567 – 2124
E-Mail: IhreMeinungDUS@schoen-kliniken.-
de
Link: http://www.schoen-kliniken.de/ptp/-
kkh/dus/kontakt/beschwerden/
Beschwerdemanagement
Schön Klinik Düsseldorf
Am Heerdter Krankenhaus 2
40549 Düsseldorf
Tel.: 0211 567-24 03 20
Fax: 0211 567-2124
Di. & Do., 10.00 – 12.00 Uhr
BM08 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Selbstverständlich können Beschwerden
Beschwerden anonym eingereicht werden – Digital oder
per Post.
BM09 Es werden regelmäßig Patienten- Patientenbefragungen werden kontinuirlich
befragungen durchgeführt durchgefürt.
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen
Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für
Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine
Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als
integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multi-
professionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
Die Arzneimittelkommission befasst sich regelmäßig mit dem Thema Arzneimittel-
therapiesicherheit.
A-12.5.2 Verantwortliche Person
Name: Priv.-Doz. Dr. med. Oliver Spelten
Funktion / Arbeitsschwer- Ärztlicher Direktor; Chefarzt Anästhesiologie und Intensiv-
punkt: medizin
Telefon: 0211 / 567 – 2601
Telefax: 0211 / 567 – 2609
E-Mail: OSpelten@schoen-klinik.de
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl¹
Apothekerinnen und Apotheker 0
Weiteres pharmazeutisches Personal 0
¹ Anzahl der Personen
Die Schön Klinik Düsseldorf betreibt keine hauseigene Apotheke, weswegen diesbezüglich
kein eigenes Personal vorhanden ist. Wir stehen jedoch in enger Kooperation mit der
Kronen-Apotheke Marxen in Wesseling. Durch sie finden regelmäßige Begehungen statt.A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Struktur- elemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozess- aspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die Zentrale Arzneimittelkommission der Schön Klinik hat zu den einzelnen Teilbereichen im Medikationsprozess die im Folgenden detailliert beschriebenen Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit verabschiedet: 1. Verantwortlichkeiten Verantwortlichkeit für Medikamentenanamnese Anforderung: Die Verantwortlichkeit für die Medikamentenanamnese bei Aufnahme ist klar zu regeln. Dabei kann sich die Regelung für die verschiedenen Abteilungen des Hauses unterscheiden, so dies medizinisch oder prozessual sinnvoll ist. Verordnung von Klinik- und Dauermedikation Anforderung: Verantwortlichkeit für Verordnung der Medikation des Patienten (inkl. Dauermedikation) liegt beim hauptbehandelnden Arzt. Stellen, Verabreichen und Dokumentieren für Akut-Patienten Anforderung: Klinik-Medikation und Dauermedikation muss von der Klinik verordnet, gestellt und gegeben werden. Dies muss dokumentiert werden. 2. Allgemeine Maßnahmen Spritzenetiketten Anforderung: Spritzenetiketten entsprechend DIVI-Standard sind zu verwenden. Wiederholen Mündlicher Anordnungen („closed loop“ Kommunikation) Anforderung: Wenn mündliche Anordnungen nicht vermeidbar sind (z.B. in Notfallsituationen), sollen sie vom Empfänger immer laut wiederholt werden und vom Verordner rückbestätigt werden. Auch die erfolgte Verabreichung soll laut bestätigt werden. 3. Anamnese und Dokumentation Dokumentation nach Wirkstoff und Handelsname Anforderung: Regeln zur Dokumentation nach Wirkstoff und Handelsname wie von ZAMK beschlossen sind zu verwenden. Dokumentation der Vormedikation bei Aufnahme Anforderung: Die Dokumentation der Vormedikation des Patienten bei Aufnahme (Dauer- und Bedarfsmedikation) erfolgt an einem festgelegten Ort, der für alle beteiligten am Medikationsprozess zugänglich ist.
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