Kreiskrankenhaus Waldbröl - Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V - Klinikum Oberberg
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Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
für
Kreiskrankenhaus Waldbröl
über das Berichtsjahr 2019
IK: 260531046
Datum: 28.07.2021Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name: Axel Klein Funktion / Arbeitsschwer- Abteilungsleiter Medizincontrolling und Qualitäts- punkt: management Telefon: 02291 / 82 – 2525 Telefax: 02291 / 82 – 1700 E-Mail: axel.klein@klinikum-oberberg.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitäts- bericht verantwortliche Person Name: Magnus Kriesten Funktion / Arbeitsschwer- Geschäftsführer punkt: Telefon: 02261 / 17 – 0 Telefax: 02261 / 17 – 2002 E-Mail: info@klinikum-oberberg.de Weiterführende Links Homepage: http://www.klinikum-oberberg.de
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhaus-
standorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigungen
A-7.2 Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
A-9 Anzahl der Betten
A-10 Gesamtfallzahlen
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärztinnen und Ärzte
A-11.2 Pflegepersonal
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
A-12.1.2 Lenkungsgremium
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
A-12.2.2 Lenkungsgremium
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
A-12.3.2.5 Umgang mit Patientinnen und Patienten mit multiresistenten Erregern
(MRE)
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
A-12.5.2 Verantwortliche Person
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen
A-13 Besondere apparative Ausstattung
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G–BA gemäß
§ 136c Absatz 4 SGB V
A-14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe
A-14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung
A-14.3 Teilnahme am Modul SpezialversorgungA-14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß § 6 Abs. 3 der
Regelungen zu den Notfallstrukturen)
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisations-
einheiten / Fachabteilungen
B-1 Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische
Onkologie, Palliativmedizin und Schlaflabor
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-1.4 [unbesetzt]
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-1.11.2 Pflegepersonal
B-2 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie
B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-2.4 [unbesetzt]
B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-2.11 Personelle Ausstattung
B-2.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-2.11.2 Pflegepersonal
B-3 Kardiologie
B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-3.4 [unbesetzt]
B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-3.11 Personelle Ausstattung
B-3.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-3.11.2 Pflegepersonal
B-4 Allgemein – Chirurgie
B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-4.4 [unbesetzt]
B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungB-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-4.11 Personelle Ausstattung
B-4.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-4.11.2 Pflegepersonal
B-5 Unfallchirurgie
B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-5.4 [unbesetzt]
B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-5.11 Personelle Ausstattung
B-5.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-5.11.2 Pflegepersonal
B-6 Gefäßchirurgie
B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-6.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-6.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-6.4 [unbesetzt]
B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-6.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-6.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-6.11 Personelle Ausstattung
B-6.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-6.11.2 Pflegepersonal
B-7 Allgemeine Psychiatrie
B-7.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-7.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten der Organisations-
einheit / Fachabteilung
B-7.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-7.4 [unbesetzt]
B-7.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-7.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-7.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-7.11 Personelle Ausstattung
B-7.11.1 Ärztinnen und Ärzte
B-7.11.2 Pflegepersonal
B-7.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik
C QualitätssicherungC-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden
Qualitätssicherung nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
(DMP) nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitäts-
sicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1
Nr. 2 SGB V
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr
C-5.2 Leistungsberechtigung für das Prognosejahr
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach
§ 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b
Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr
C-8.1 Monatsbezogener Erfüllungsgrad der PpUG
C-8.2 Schichtbezogener Erfüllungsgrad der PpUGA Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Name: Klinikum Oberberg GmbH
Institutionskennzeichen: 260531046
Standortnummer: 99
Straße: Wilhelm-Breckow-Allee 20
PLZ / Ort: 51643 Gummersbach
Adress-Link: http://www.klinikum-oberberg.de
Telefon: 02291 / 82 – 0
E-Mail: info@klinikum-oberberg.de
Ärztliche Leitung
Name: PD Dr. med. Michael Petzsch
Funktion / Arbeitsschwer- Chefarzt Kardiologie
punkt:
Telefon: 02291 / 82 – 1301
Telefax: 02291 / 82 – 1346
E-Mail: info@klinikum-oberberg.de
Pflegedienstleitung
Name: Inge Schwarz
Funktion / Arbeitsschwer- Pflegedirektorin
punkt:
Telefon: 02261 / 17 – 1517
Telefax: 02261 / 17 – 1426
E-Mail: inge.schwarz@klinikum-oberberg.de
Verwaltungsleitung
Name: Magnus Kriesten
Funktion / Arbeitsschwer- Geschäftsführer
punkt:
Telefon: 02261 / 17 – 0
Telefax: 02261 / 17 – 2002
E-Mail: info@klinikum-oberberg.de
Im Bericht dargestellter Standort
Name: Kreiskrankenhaus Waldbröl
Institutionskennzeichen: 260531046
Standortnummer: 02
Straße: Dr. -Goldenbogen-Straße 10
PLZ / Ort: 51545 Waldbröl
Adress-Link: http://www.klinikum-oberberg.de
E-Mail: info@klinikum-oberberg.deÄrztliche Leitung
Name: PD Dr. Michael Petzsch
Funktion / Arbeitsschwer- Klinikdirektor Innere Medizin I, Kardiologie
punkt:
Telefon: 02291 / 82 – 1301
Telefax: 02291 / 82 – 1346
E-Mail: info@klinikum-oberberg.de
Pflegedienstleitung
Name: Inge Schwarz
Funktion / Arbeitsschwer- Pflegedirektorin
punkt:
Telefon: 02261 / 17 – 1517
Telefax: 02261 / 17 – 1426
E-Mail: marion.cronrath@klinikum-oberberg.de
Verwaltungsleitung
Name: Magnus Kriesten
Funktion / Arbeitsschwer- Geschäftsführer
punkt:
Telefon: 02261 / 17 – 0
Telefax: 02261 / 17 – 2002
E-Mail: info@klinikum-oberberg.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Träger: Kreiskliniken Gummersbach- Waldbröl GmbH
Art: öffentlich
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehr-
krankenhaus
Akademisches Lehr- ja
krankenhaus:
Universität: Bonn
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Verpflichtung besteht: ja
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
MP02 Akupunktur
MP03 Angehörigenbetreuung/–beratung/–seminare
MP53 Aromapflege/–therapie
MP04 Atemgymnastik/–therapie
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP14 Diät- und ErnährungsberatungNr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP37 Schmerztherapie/–management
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patientinnen und Patienten
sowie Angehörigen
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP45 Stomatherapie/–beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/
Kurzzeitpflege/Tagespflege
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
NM02 Patientenzimmer: Ein-Bett-Zimmer
NM03 Patientenzimmer: Ein-Bett-Zimmer mit
eigener Nasszelle
NM10 Patientenzimmer: Zwei-Bett-Zimmer
NM11 Patientenzimmer: Zwei-Bett-Zimmer mit
eigener Nasszelle
NM09 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote:
Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich
möglich)
NM40 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote:
Empfangs- und Begleitdienst für
Patientinnen und Patienten sowie
Besucherinnen und Besuchern durch
ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter
NM49 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote:
Informationsveranstaltungen für
Patientinnen und Patienten
NM60 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote:
Zusammenarbeit mit Selbsthilfe-
organisationenNr. Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
NM66 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote:
Berücksichtigung von besonderen
Ernährungsbedarfen
NM42 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Römisch-katholisch und evangelisch
Seelsorge/spirituelle Begleitung
NM68 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote:
Abschiedsraum
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigungen
Name: Henning Schneider
Funktion / Arbeitsschwer- Vertrauensperson für schwerbehinderte Menschen, BEM
punkt:
Telefon: 02291 / 62 – 2210
E-Mail: henning.schneider@klinikum-oberberg.de
A-7.2 Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF02 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Seh-
behinderungen oder Blindheit: Aufzug mit
Sprachansage und/oder Beschriftung in
erhabener Profilschrift und/oder Blinden-
schrift/Brailleschrift
BF04 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Seh-
behinderungen oder Blindheit: Schriftliche
Hinweise in gut lesbarer, großer und
kontrastreicher Beschriftung
BF33 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen: Barrierefreie
Erreichbarkeit für Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen
BF34 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen: Barrierefreie
Erschließung des Zugangs- und Eingangs-
bereichs für Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen
BF06 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen: Zimmerausstattung mit
rollstuhlgerechten SanitäranlagenNr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF08 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen: Rollstuhlgerechter
Zugang zu Serviceeinrichtungen
BF09 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen: Rollstuhlgerecht
bedienbarer Aufzug (innen/außen)
BF10 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Menschen mit Mobilitäts-
einschränkungen: Rollstuhlgerechte
Toiletten für Besucherinnen und Besucher
BF17 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: Geeignete Betten für
Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF18 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: OP-Einrichtungen für
Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF20 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: Untersuchungs-
einrichtungen/–geräte für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße
BF21 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: Hilfsgeräte zur
Unterstützung bei der Pflege für
Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer KörpergrößeNr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF22 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße oder massiver körperlicher
Beeinträchtigung: Hilfsmittel für
Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF24 Bauliche und organisatorische Maßnahmen
zur Berücksichtigung des besonderen
Bedarfs von Patientinnen oder Patienten mit
schweren Allergien: Diätische Angebote
BF25 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit z.B. Türkisch
und Religionsausübung: Dolmetscher-
dienste
BF26 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit z.B. Russisch, Englisch, Türkisch
und Religionsausübung: Behandlungs-
möglichkeiten durch fremdsprachiges
Personal
BF32 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit Kirchenraum und muslemischer
und Religionsausübung: Räumlichkeiten zur Gebetsraum sind vorhanden.
religiösen und spirituellen Besinnung
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Akademische Lehre und weitere ausge- Kommentar / Erläuterung
wählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hoch-
schulen und Universitäten
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/
Praktisches Jahr)
FL09 Doktorandenbetreuung
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung
HB01 Gesundheits- und Krankenpflegerin und
Gesundheits- und Krankenpfleger
HB17 Krankenpflegehelferin und Krankenpflege-
helfer
HB07 Operationstechnische Assistentin und Die Ausbildung erfolgt in Kooperation
Operationstechnischer Assistent (OTA) mit den Einrichtungen der Klinikum
Oberberg GmbH in einem
gemeinsamen Bildungszentrum.
A-9 Anzahl der Betten
Bettenzahl: 320
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fälle: 9.146Teilstationäre Fälle: 138
Ambulante Fälle:
– Fallzählweise: 37.880
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärztinnen und Ärzte
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 40 Stunden
Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung
Ärztinnen und Ärzte insgesamt (außer 76,77
Belegärzte)
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 75,84
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,93
– davon stationäre Versorgung 62,73
– davon ambulante Versorgungsformen 14,04
Fachärztinnen und Fachärzte 43,58
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 42,65
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,93
– davon stationäre Versorgung 35,28
– davon ambulante Versorgungsformen 8,3
Ärztinnen und Ärzte, die keiner Fach- 19,96 Anästhesie, Radiologie, Intensiv
abteilung zugeordnet sind
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 19,96
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 15,97
– davon ambulante Versorgungsformen 3,99
Fachärztinnen und Fachärzte, die 12
keiner Fachabteilung zugeordnet sind
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 12
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 9,6
– davon ambulante Versorgungsformen 2,4
¹ Bei den Belegärztinnen und Belegärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl
der Vollkräfte angegeben
A-11.2 Pflegepersonal
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit: 38,5 StundenPersonal des Krankenhauses insgesamt
Anzahl¹ Ausbildungs- Kommentar / Erläuterung
dauer
Gesundheits- und Kranken- 182,45 3 Jahre Alle Mitarbeiter außerhalb
pflegerinnen und Gesundheits- der Bereiche Anästhesie,
und Krankenpfleger Intensiv, Radiologie und
OP wurden den Fach-
abteilungen anteilig
zugerechnet.
– davon mit direktem Beschäftigungs- 182,45
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 149,12
– davon ambulante Versorgungsformen 33,33
Gesundheits- und Kinder- 9,52 3 Jahre
krankenpflegerinnen und
Gesundheits- und Kinder-
krankenpfleger
– davon mit direktem Beschäftigungs- 9,52
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 9,52
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Altenpflegerinnen und 5,16 3 Jahre
Altenpfleger
– davon mit direktem Beschäftigungs- 5,16
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 5,16
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Pflegeassistentinnen und Pflege- 4,29 2 Jahre
assistenten
– davon mit direktem Beschäftigungs- 4,29
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 4,29
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Krankenpflegehelferinnen und 0 1 Jahr
Krankenpflegehelfer
– davon mit direktem Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0
– davon ambulante Versorgungsformen 0Anzahl¹ Ausbildungs- Kommentar / Erläuterung
dauer
Pflegehelferinnen und 0 ab 200 Std.
Pflegehelfer Basiskurs
– davon mit direktem Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Hebammen und Entbindungs- 0 3 Jahre
pfleger
– davon mit direktem Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Operationstechnische 8,23 3 Jahre
Assistentinnen und Operations-
technische Assistenten
– davon mit direktem Beschäftigungs- 8,23
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 6,58
– davon ambulante Versorgungsformen 1,65
Medizinische Fachangestellte 23,61 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungs- 23,61
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 3,82
– davon ambulante Versorgungsformen 19,79
¹ Bei Beleghebammen und Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst
die Anzahl der Vollkräfte angegeben
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist
Anzahl¹ Ausbildungs- Kommentar / Erläuterung
dauer
Gesundheits- und Kranken- 34,69 3 Jahre Intensiv, Anästhesie,
pflegerinnen und Gesundheits- Radiologie, OP
und Krankenpfleger
– davon mit direktem Beschäftigungs- 34,69
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 27,75
– davon ambulante Versorgungsformen 6,94Anzahl¹ Ausbildungs- Kommentar / Erläuterung
dauer
Gesundheits- und Kinder- 0,86 3 Jahre
krankenpflegerinnen und
Gesundheits- und Kinder-
krankenpfleger
– davon mit direktem Beschäftigungs- 0,86
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0,86
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Altenpflegerinnen und 0 3 Jahre
Altenpfleger
– davon mit direktem Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Pflegeassistentinnen und Pflege- 0 2 Jahre
assistenten
– davon mit direktem Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Krankenpflegehelferinnen und 0 1 Jahr
Krankenpflegehelfer
– davon mit direktem Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Pflegehelferinnen und 0 ab 200 Std.
Pflegehelfer Basiskurs
– davon mit direktem Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Hebammen und Entbindungs- 0 3 Jahre
pfleger
– davon mit direktem Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0
– davon ambulante Versorgungsformen 0Anzahl¹ Ausbildungs- Kommentar / Erläuterung
dauer
Operationstechnische 8,23 3 Jahre
Assistentinnen und Operations-
technische Assistenten
– davon mit direktem Beschäftigungs- 8,23
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 6,58
– davon ambulante Versorgungsformen 1,65
Medizinische Fachangestellte 3,33 3 Jahre
– davon mit direktem Beschäftigungs- 3,33
verhältnis
– davon ohne direktes Beschäftigungs- 0
verhältnis
– davon stationäre Versorgung 0,67
– davon ambulante Versorgungsformen 2,66
¹ Bei Beleghebammen und Belegentbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst
die Anzahl der Vollkräfte angegeben
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in
Psychiatrie und Psychosomatik
Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
Diplom-Psychologinnen und Diplom-Psychologen 4,59
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,59
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,59
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychologische Psycho- 1
therapeuten
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in Ausbildung während der 2,3
praktischen Tätigkeit (gemäß § 8 Absatz 3 Nummer 3 des Psycho-
therapeutengesetzes – PsychThG)
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,3
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1,3
– davon ambulante Versorgungsformen 1
Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten 3,55
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,55
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 3,55
– davon ambulante Versorgungsformen 0Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Kranken- 0,44
gymnastinnen und Krankengymnasten, Physiotherapeutinnen und Physio-
therapeuten
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,44
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,44
– davon ambulante Versorgungsformen 0
Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter, Sozialpädagoginnen und Sozial- 1,21
pädagogen
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,21
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1,21
– davon ambulante Versorgungsformen 0
¹ Anzahl der Vollkräfte
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP04 Diätassistentin und Diätassistent 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP05 Ergotherapeutin und Ergotherapeut 3,55
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,55
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 3,55
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP56 Medizinisch-technische Radiologieassistentin und Medizinisch- 8,33
technischer Radiologieassistent (MTRA)
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,33
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 5
– davon ambulante Versorgungsformen 3,33
SP16 Musiktherapeutin und Musiktherapeut 0,38
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,38
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 0,38
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP21 Physiotherapeutin und Physiotherapeut 2,25
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,25
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2,25
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP23 Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe 4,59
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,59
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 4,59
– davon ambulante Versorgungsformen 0Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹
SP24 Psychologische Psychotherapeutin und Psychologischer Psycho- 1
therapeut
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP25 Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter 2,67
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,67
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 2,67
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 1,01
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,01
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1,01
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 3,9
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,9
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 3,9
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP61 Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik 1
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1
– davon ambulante Versorgungsformen 0
SP58 Psychotherapeutin und Psychotherapeut in Ausbildung während der 2,3
praktischen Tätigkeit (gemäß § 8 Absatz 3 Nummer 3 PsychThG)
– davon mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,3
– davon ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
– davon stationäre Versorgung 1,3
– davon ambulante Versorgungsformen 1
¹ Anzahl der Vollkräfte
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name: Axel Klein
Funktion / Arbeitsschwer- Abteilungsleiter Medizincontrolling / Qualitätsmanagement
punkt:
Telefon: 02291 / 82 – 2525
Telefax: 02291 / 82 – 1700
E-Mail: axel.klein@klinikum-oberberg.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Es ist kein Lenkungsgremium eingerichtet.A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Name: Magnus Kriesten
Funktion / Arbeitsschwer- Geschäftsführer
punkt:
Telefon: 02261 / 17 – 0
Telefax: 02261 / 17 – 2002
E-Mail: info@klinikum-oberberg.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Es ist kein Lenkungsgremium eingerichtet.
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risiko- Name: Verfahrensanweisungen
management-Dokumentation (QM/RM- Letzte Aktualisierung: 16.10.2019
Dokumentation) liegt vor
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungs-
maßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation
(gemäß RM01)
RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation
(gemäß RM01)
RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation
(gemäß RM01)
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts Teil der QM/RM-Dokumentation
zur Dekubitusprophylaxe (z. B. „Experten- (gemäß RM01)
standard Dekubitusprophylaxe in der
Pflege“)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheits- Teil der QM/RM-Dokumentation
entziehenden Maßnahmen (gemäß RM01)
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehl- Teil der QM/RM-Dokumentation
funktionen von Geräten (gemäß RM01)
RM10 Strukturierte Durchführung von inter- Tumorkonferenzen
disziplinären Fallbesprechungen/ Mortalitäts- und Morbiditäts-
–konferenzen konferenzen
Palliativbesprechungen
Qualitätszirkel
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungs-
bögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-
Checklisten
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation Teil der QM/RM-Dokumentation
notwendiger Befunde (gemäß RM01)
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Teil der QM/RM-Dokumentation
Eingriffs- und Patientenverwechslungen (gemäß RM01)
RM17 Standards für Aufwachphase und post- Teil der QM/RM-Dokumentation
operative Versorgung (gemäß RM01)Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation
(gemäß RM01)
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrens- Letzte Aktualisierung: 20.11.2017
anweisungen zum Umgang mit dem
Fehlermeldesystem liegen vor
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Frequenz: quartalsweise
Meldungen
IF03 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Frequenz: bei Bedarf
Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehler-
meldesystem und zur Umsetzung von
Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?
Ja, Tagungsfrequenz: andere Frequenz
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur
Verbesserung der Patientensicherheit:
CIRS
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme
EF06 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhaus-
gesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztliche Vereinigungen Nordrhein und
Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?
Ja, Tagungsfrequenz: andere Frequenz
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung
Krankenhaushygienikerinnen und 1 Beratervertrag
Krankenhaushygieniker
Hygienebeauftragte Ärztinnen und 4
hygienebeauftragte Ärzte
Hygienefachkräfte (HFK) 7 Die Mitarbeiter sind übergreifend für
alle Standorte zuständig
Hygienebeauftragte in der Pflege 11
¹ Anzahl der Personen
Hygienekommission: ja
Vorsitzende / Vorsitzender
Name: Dr. Peter Vacha
Funktion / Arbeitsschwer- Ärztlicher Direktor Klinikum Oberberg, Leiter der Hygiene-
punkt: kommission KLinikum Oberberg
Telefon: 02261 / 17 – 1591
Telefax: 02261 / 17 – 1420Tagungsfrequenz der Hygienekommission Tagungsfrequenz: andere Frequenz A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden zentrale Venenkatheter ja eingesetzt: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK- ja Anlage liegt vor: Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion ja Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit ja adäquatem Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der ja Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder ja die Hygienekommission autorisiert: A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie ja liegt vor: Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene ja Resistenzlage angepasst: Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder ja die Arzneimittelkommission oder die Hygiene- kommission autorisiert: Standortspezifischer Standard zur perioperativen ja Antibiotikaprophylaxe liegt vor: Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu ja erwartenden Keimspektrums und der lokalen / regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder ja die Arzneimittelkommission oder die Hygiene- kommission autorisiert:
Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei ja
jeder operierten Patientin und jedem operierten
Patienten mittels Checkliste (z. B. anhand der „WHO
Surgical Checklist“ oder anhand eigener / adaptierter
Checklisten) strukturiert überprüft:
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung ja
und Verbandwechsel liegt vor:
Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem ja
Verbandwechsel)
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung ja
aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmal-
handschuhe))
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja
Meldung an die Ärztin oder den Arzt und Dokumentation bei ja
Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder ja
die Arzneimittelkommission oder die Hygiene-
kommission autorisiert:
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Intensiv- ja
stationen wurde für das Berichtsjahr erhoben:
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensiv- 111,02 ml/Patiententag
stationen:
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Allgemein- ja
stationen wurde für das Berichtsjahr erhoben:
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen 17,05 ml/Patiententag
Allgemeinstationen:
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs ja
erfolgt auch stationsbezogen:
A-12.3.2.5 Umgang mit Patientinnen und Patienten mit multiresistenten
Erregern (MRE)
Der Standard thematisiert insbesondere
Die standardisierte Information der Patientinnen und Patienten ja
mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-
resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die
Flyer der MRSA-Netzwerke¹
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA- ja
besiedelter Patientinnen und Patienten liegt vor (standort-
spezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte
Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder
Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung
der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der ja
Grundlage der aktuellen RKI-EmpfehlungenDer Standard thematisiert insbesondere
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der ja
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA /
MRE / Noro-Viren besiedelten Patientinnen und Patienten
¹ www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maß- Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung
nahme
HM02 Teilnahme am Kranken- AMBU-KISS
haus-Infektions- CDAD-KISS
Surveillance-System HAND-KISS
(KISS) des nationalen ITS-KISS
Referenzzentrums für MRSA-KISS
Surveillance von OP-KISS
nosokomialen Infektionen SARI
HM03 Teilnahme an anderen MRE-Netzwerk regio-rhein-
regionalen, nationalen ahr
oder internationalen Netz-
werken zur Prävention von
nosokomialen Infektionen
HM04 Teilnahme an der Zertifikat Silber
(freiwilligen) „Aktion
Saubere Hände“ (ASH)
HM05 Jährliche Überprüfung der
Aufbereitung und
Sterilisation von Medizin-
produkten
HM09 Schulungen der Jährliche Schulungen jedes
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiters finden per e-
Mitarbeiter zu hygiene- learning zu den Themen:
bezogenen Themen Basishygiene, Erreger und
MRE, gesetzliche Rahmen-
bedingungen und
Organisation der Hygiene
statt.
Frontalschulungen zu
hygienischen
Spezialthemen werden
zusätzlich und
nachweislich durchgeführt.
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung
BM01 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes
Lob- und Beschwerdemanagement
eingeführt
BM02 Im Krankenhaus existiert ein
schriftliches, verbindliches Konzept
zum Beschwerdemanagement
(Beschwerdestimulierung,
Beschwerdeannahme, Beschwerde-
bearbeitung, Beschwerdeauswertung)Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung
BM03 Das Beschwerdemanagement regelt
den Umgang mit mündlichen
Beschwerden
BM04 Das Beschwerdemanagement regelt
den Umgang mit schriftlichen
Beschwerden
BM05 Die Zeitziele für die Rückmeldung an
die Beschwerdeführerinnen oder
Beschwerdeführer sind schriftlich
definiert
BM06 Eine Ansprechperson für das Hannelore Petry
Beschwerdemanagement mit QMB
definierten Verantwortlichkeiten und Telefon: 02261 / 17 – 1270
Aufgaben ist benannt Telefax: 02261 / 17 – 2002
E-Mail:
patientenbeschwerdestelle@klinikum-
oberberg.de
Susann Frede
QMB
Telefon: 02261 / 17 – 1270
Telefax: 02261 / 17 – 2002
E-Mail:
patientenbeschwerdestelle@klinikum-
oberberg.de
Martina Weber
Teamleitung QM
Telefon: 02261 / 17 – 1270
Telefax: 02261 / 17 – 2002
E-Mail:
patientenbeschwerdestelle@klinikum-
oberberg.de
BM07 Eine Patientenfürsprecherin oder ein Renate Bickenbach
Patientenfürsprecher mit definierten Vorsitzende der Beschwerdestelle
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist Telefon: 02261 / 75103
benannt E-Mail: renatebickenbach@t-online.de
BM08 Anonyme Eingabemöglichkeiten von
Beschwerden
BM09 Es werden regelmäßig Patienten-
befragungen durchgeführt
BM10 Es werden regelmäßig Einweiser-
befragungen durchgeführt
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen
Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für
Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine
Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als
integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multi-
professionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
Die Arzneimittelkommission befasst sich regelmäßig mit dem Thema Arzneimittel-
therapiesicherheit.A-12.5.2 Verantwortliche Person
Name: Lars Lemmer
Funktion / Arbeitsschwer- Leiter der Apotheke
punkt:
Telefon: 02261 / 17 – 1704
Telefax: 02261 / 17 – 1707
E-Mail: lars.lemmer@klinikum-oberberg.de
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl¹
Apothekerinnen und Apotheker 4
Weiteres pharmazeutisches Personal 6
¹ Anzahl der Personen
A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit
werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären
Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im
stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung
dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Struktur-
elemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozess-
aspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw.
Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte
Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben
werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits
auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Die folgenden Aspekte können, ggf. unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt
werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen
Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der
Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur
Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation des Patienten als auch der für die
Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen:
Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –
Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung.
Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren
Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit
der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-
Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechsel-
wirkungen u. ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur
Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, –abgabe und –anwendung
bzw. –verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicher-
stellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur
Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte, sowie die angemessene
Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikations-
plan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
AS02 Allgemeines: Vorhandensein adressaten-
gerechter und themenspezifischer
Informationsmaterialien für Patientinnen
und Patienten zur ATMS z. B. für
chronische Erkrankungen, für Hochrisiko-
arzneimittel, für Kinder
AS03 Aufnahme ins Krankenhaus – inklusive Name: Umstellung von Arzneimitteln
Arzneimittelanamnese: Verwendung Letzte Aktualisierung: 14.02.2019
standardisierter Bögen für die Arzneimittel-
Anamnese
AS04 Aufnahme ins Krankenhaus – inklusive
Arzneimittelanamnese: Elektronische
Unterstützung des Aufnahme- und
Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von
Patientenstammdaten oder Medikations-
plan, Nutzung einer Arzneimittelwissens-
datenbank, Eingabemaske für Arzneimittel
oder Anamneseinformationen)
AS05 Medikationsprozess im Krankenhaus: Name: ACT Host 2000 / IMed 1
Prozessbeschreibung für einen optimalen Letzte Aktualisierung: 15.07.2020
Medikationsprozess (z. B. Arzneimittel-
anamnese – Verordnung – Patienten-
information – Arzneimittelabgabe –
Arzneimittelanwendung – Dokumentation –
Therapieüberwachung – Ergebnis-
bewertung)
AS07 Medikationsprozess im Krankenhaus:
Möglichkeit einer elektronischen
Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe
von Wirkstoff (oder Präparatename), Form,
Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer
Verordnungssoftware)
AS08 Medikationsprozess im Krankenhaus:
Bereitstellung eines oder mehrerer
elektronischer Arzneimittelinformations-
systeme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinik-
Center®, Gelbe Liste®, Fachinfo-
Service®)
AS09 Medikationsprozess im Krankenhaus: Bereitstellung einer geeigneten Infra-
Konzepte zur Sicherstellung einer fehler- struktur zur Sicherstellung einer
freien Zubereitung von Arzneimitteln fehlerfreien Zubereitung
Zubereitung durch pharmazeutisches
Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen
Arzneimitteln bzw. ZubereitungenNr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
AS10 Medikationsprozess im Krankenhaus: Vorhandensein von elektronischen
Elektronische Unterstützung der Systemen zur Entscheidungs-
Versorgung von Patientinnen und Patienten unterstützung (z. B. Meona®,
mit Arzneimitteln Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics®
bzw. ID Diacos® Pharma)
Versorgung der Patientinnen und
Patienten mit patientenindividuell
abgepackten Arzneimitteln durch die
Krankenhausapotheke (z. B. Unit-
Dose-System)
AS11 Medikationsprozess im Krankenhaus:
Elektronische Dokumentation der
Verabreichung von Arzneimitteln
AS12 Medikationsprozess im Krankenhaus: Maßnahmen zur Vermeidung von
Maßnahmen zur Minimierung von Arzneimittelverwechslung
Medikationsfehlern Teilnahme an einem einrichtungs-
übergreifenden Fehlermeldesystem
(siehe Kapitel 12.2.3.2)
AS13 Entlassung: Maßnahmen zur Sicherstellung Aushändigung von Patienten-
einer lückenlosen Arzneimitteltherapie informationen zur Umsetzung von
nach Entlassung Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans
Bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder
Ausstellung von Entlassrezepten
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹
AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung þ
AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im þ
Querschnitt mittels Röntgen-
strahlen
AA43 Elektrophysiologischer Messplatz Messplatz zur Messung feinster þ
mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP elektrischer Potenziale im Nerven-
system, die durch eine Anregung
eines der fünf Sinne hervorgerufen
wurden
AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche þ
Brustdrüse
AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nieren- þ
versagen (Dialyse)
¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht
anzugeben)
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung
des G–BA gemäß § 136c Absatz 4 SGB V
Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur
Hilfeleistung im Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein
gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne
geregelt. Das bedeutet, dass Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von
drei Notfallstufen erfüllen, durch Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden.
Krankenhäuser, die die Anforderungen an eine der drei Stufen nicht erfüllen, erhalten
keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System von Notfall-Sie können auch lesen
