Krankenhaus Hedwigshöhe - Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2019 - Alexianer St. Hedwig ...
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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b
Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das
Berichtsjahr 2019
Krankenhaus Hedwigshöhe
Erstellt: 12/2020Inhaltsverzeichnis
Einleitung 7
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 9
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 9
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 10
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 10
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 10
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 11
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 14
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 14
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung 14
A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit 14
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 16
A-8.1 Forschung und akademische Lehre 16
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen 16
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 16
A-10 Gesamtfallzahlen 17
A-11 Personal des Krankenhauses 17
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 17
A-11.2 Pflegepersonal 18
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 20
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 21
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 24
A-12.1 Qualitätsmanagement 24
A-12.2 Klinisches Risikomanagement 24
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 26
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 28
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit 30
A-13 Besondere apparative Ausstattung 31
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4 SGB V 32
14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe / 14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung 32
14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung 32
14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß § 6 Abs. 3 der Regelungen zu den
Notfallstrukturen) 32
Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 33
B-[1].1 Radiologisches Institut 33
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 33
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 34
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 34
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 2 von 97B-[1].6 Diagnosen nach ICD 34
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 34
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 34
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 35
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 35
B-[1].11 Personelle Ausstattung 35
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 35
B-11.2 PflegepersonalGesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 35
B-[2].1 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 36
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 36
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 36
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 37
B-[2].6 Diagnosen nach ICD 37
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 37
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 38
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 39
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 39
B-[2].11 Personelle Ausstattung 40
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 40
B-11.2 Pflegepersonal 40
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 41
B-[3].1 Klinik für Geriatrie 43
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 43
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 43
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 44
B-[3].6 Diagnosen nach ICD 45
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 45
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 46
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 47
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 47
B-[3].11 Personelle Ausstattung 47
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 47
B-11.2 Pflegepersonal 48
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 49
B-[4].1 Klinik für Endoprothetik 50
B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 50
B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 50
B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 51
B-[4].6 Diagnosen nach ICD 51
B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 51
B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 52
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 3 von 97B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 54
B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 54
B-[4].11 Personelle Ausstattung 55
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 55
B-11.2 Pflegepersonal 55
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 56
B-[5].1 Klinik für Innere Medizin 57
B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 57
B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 57
B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 58
B-[5].6 Diagnosen nach ICD 58
B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 59
B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 59
B-[5].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 65
B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 66
B-[5].11 Personelle Ausstattung 66
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 66
B-11.2 Pflegepersonal 66
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 67
B-[6].1 Klinik für Unfall- und Orthopädische Chirurgie 68
B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 68
B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 69
B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 70
B-[6].6 Diagnosen nach ICD 70
B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 70
B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 71
B-[6].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 76
B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 76
B-[6].11 Personelle Ausstattung 77
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 77
B-11.2 Pflegepersonal 77
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 78
B-[7].1 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 79
B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 79
B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 80
B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 80
B-[7].6 Diagnosen nach ICD 80
B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 81
B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 81
B-[7].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 83
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 4 von 97B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 83
B-[7].11 Personelle Ausstattung 83
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 83
B-11.2 Pflegepersonal 84
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 85
B-[8].1 Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin 86
B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 86
B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 86
B-[8].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 86
B-[8].6 Diagnosen nach ICD 86
B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 86
B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 87
B-[8].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 87
B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 87
B-[8].11 Personelle Ausstattung 87
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 87
B-11.2 Pflegepersonal 88
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 88
B-[9].1 Klinik für Kardiologie 89
B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 89
B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 89
B-[9].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 90
B-[9].6 Diagnosen nach ICD 90
B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 91
B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 91
B-[9].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 93
B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 93
B-[9].11 Personelle Ausstattung 94
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 94
B-11.2 Pflegepersonal 94
B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und
Psychosomatik 95
Teil C - Qualitätssicherung 96
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 96
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
96
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 96
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 96
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr 96
C-5.2 Leistungsberechtigung für das Prognosejahr 96
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung") 96
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 5 von 97C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 97 C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 97 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 6 von 97
Einleitung Tradition mit Zukunft Sehr geehrte Patienten und Angehörige, sehr geehrte Kooperationspartner und Freunde der Alexianer St. Hedwig Kliniken Berlin, mit diesem Bericht nach den Vorgaben für „Qualitätsberichte der nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser" möchten wir Patienten, Ärzten und allen Interessierten eine Orientierungshilfe und transparente Informationen über unsere medizinischen und pflegerischen Leistungen bieten. Darüber hinaus informieren wir Sie über die von uns eingesetzten Instrumente zur Qualitätssicherung für die Gewährleistung von Patientensicherheit und Patientenzufriedenheit. Das St. Hedwig-Krankenhaus in Berlin Mitte und das Krankenhaus Hedwigshöhe in Treptow-Köpenick liegen in Trägerschaft der Alexianer St. Hedwig Kliniken Berlin GmbH, die zur Unternehmensgruppe der Alexianer gehört. Die Alexianer sind ein Unternehmen der Gesundheits- und Sozialwirtschaft, in dem bundesweit rund 15.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschäftigt sind. Mit 800-jähriger Tradition betreiben die Alexianer Krankenhäuser, Einrichtungen der Senioren-, Eingliederungs- und Jugendhilfe, Gesundheitsförderungs- und Rehabilitationseinrichtungen, ambulante Versorgungs- und Pflegeeinrichtungen sowie Werkstätten für behinderte Menschen und Integrationsfirmen. Träger der Unternehmensgruppe ist die Stiftung der Alexianerbrüder. Ihre lange Tradition als katholischer Träger verbindet die gemeinnützige Alexianer St. Hedwig Kliniken Berlin GmbH mit dem Anspruch, ein modernes und kompetentes Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen zu sein. Attraktive Leistungsangebote, motivierte und erfahrene Mitarbeiter sowie ein innovatives Qualitätsmanagement gewährleisten dies. Die Werte der christlichen Nächstenliebe sind das Fundament unserer Arbeit. Gesundheit, Pflege, Betreuung und Förderung von Menschen stehen bei uns im Mittelpunkt. Als akademische Lehrkrankenhäuser der Charite und mit ihrer Alexianer Akademie für Gesundheitsberufe Berlin / Brandenburg tragen die Alexianer St. Hedwig Kliniken Berlin zur Ausbildung zukünftiger Ärzte/Ärztinnen sowie Gesundheits- und Krankenpfleger/innen, und Gesundheits-und Krankenpflegehelfer/innen bei. Das Krankenhaus Hedwigshöhe ist ein modernes, mediterran gestaltetes Akut-Krankenhaus und versorgt wohnortnah Menschen mit körperlichen und seelischen Erkrankungen nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen. Seit seiner Gründung hat sich das Krankenhaus kontinuierlich weiterentwickelt: Zunächst wurde die 1925 auf dem Falkenberg erworbene „Buntzel-Villa" als Erholungsstätte für Mitarbeiter und Patienten des St. Hedwig-Krankenhauses genutzt. Das Krankenhaus nahm im Jahr 1941 seinen Betrieb auf, zunächst als Lazarett und ab 1945 als ziviles Krankenhaus. Seit 2002 entstanden auf dem Gelände in ruhiger Lage und Naturlandschaft moderne Gebäude für die Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik sowie der Krankenhausneubau für die somatischen Kliniken. Die renovierte „Buntzel-Villa" beherbergt heute unter anderem das ambulante OP-Zentrum, das Herzkatheterlabor, das Medizinische Versorgungszentrum am Krankenhaus Hedwigshöhe, die Psychiatrische Institutsambulanz und die gerontopsychiatrische Tagesklinik. Im April 2018 wurde der Neubau „Pavillon D“ eröffnet, in dem weitere teil- und vollstationäre Kapazitäten der Klinik für Innere Medizin-Schwerpunkt Geriatrie und der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik aufgenommen worden sind. Das Krankenhaus mit breiten medizinischen Spektrum und innovativer medizintechnischer Ausstattung bietet mit seinen ausschließlich 1- und 2 Bettzimmern hohen Komfort. Bei der medizinischen und pflegerischen Behandlung unserer Patienten sind uns Professionalität und persönliche Zuwendung besonders wichtig. Das Krankenhaus Hedwigshöhe verfügt über folgende medizinische Kliniken: /// Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie /// Klinik für Unfall- und Orthopädische Chirurgie /// Klinik für Endoprothetik (Zertifiziert nach EndoCert) /// Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin /// Klinik für Innere Medizin - Schwerpunkt Gastroenterologie, Hämatologie und Onkologie /// Klinik für Innere Medizin- Schwerpunkt Kardiologie /// Klinik für Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie (Zertifiziert mit dem Qualitätssiegel Geriatrie) /// Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik /// Radiologisches Institut Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 7 von 97
Darüber hinaus stehen die folgenden Zentren zur Verfügung:
/// Das zertifizierte Darmkrebszentrum (zur interdisziplinären Versorgung von der Diagnose über die
Behandlung bis zur Rehabilitation und Nachsorge von Krebserkrankungen des
Gastrointestinaltraktes und dem kolorektalen Karzinom)
/// Das zertifizierte Zentrum für Alterstraumatologie (zur Versorgung verletzter älterer und mehrfach
erkrankter Menschen)
/// Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie (zur Versorgung von komplexen Funktionsstörungen
des Fußes und Sprunggelenkes)
/// Das Zentrum für Altersmedizin (zur interdisziplinären Zusammenarbeit für eine besonders
angepasste, altersadäquate Behandlung
/// Das Zentrum für Familiengesundheit (zur fachübergreifenden Unterstützung einer
familienorientierten Behandlung und Beratung)
Um den Anforderungen an ein funktionsfähiges QM-System gerecht zu werden, ist ein umfassendes
Qualitätsmanagementsystem nach der DIN EN ISO 9001 in der jeweils aktuellen Fassung etabliert. Das
Krankenhaus Hedwigshöhe ist seit 2015 erfolgreich zertifiziert und stellt sich jährlich den externen
Überprüfungen.
Wichtig ist uns, Qualität zu definieren und messbar zu machen. Das erreichen wir einerseits durch
Befragungen und in deren Ergebnis, durch konkrete Verbesserungsmaßnahmen, andererseits durch
Rückmeldungen im Rahmen unseres Beschwerdemanagements. Darüber hinaus, gehen wir kontinuierlich
und systematisch auf Wünsche, Interessen und Verbesserungsvorschläge unserer Patienten ein. Ein
klinisches Risikomanagementsystem ist installiert, welches uns die Möglichkeit gibt, klinische Risiken zu
erfassen und zu überwachen.
Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person
Name Frau Eileen Bartl
Position Qualitätsmanagement, Beschwerdemanagement
Telefon 030 / 6741 - 2555
Fax 030 / 6741 - 2506
E-Mail e.bartl@alexianer.de
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person
Name Herr Alexander Grafe
Position Regionalgeschäftsführer
Telefon. 030 / 2311 - 2552
Fax 030 / 2311 - 2525
E-Mail s.thess-lawonn@alexianer.de
Weiterführende Links
URL zur Homepage http://www.alexianer-berlin-hedwigkliniken.de
Weitere Links http://www.alexianer.de
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 8 von 97Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
I. Angaben zum Krankenhaus
Name Krankenhaus Hedwigshöhe
Institutionskennzeichen 261110027
Standortnummer 99
Hausanschrift Höhensteig 1
12526 Berlin
Postanschrift Höhensteig 1
12526 Berlin
Telefon 030 / 6741 - 0
Internet http://www.alexianer-berlin-hedwigkliniken.de
Ärztliche Leitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Dr. med. Rupert Chefarzt der Klinik 030 / 6741 - 5030 030 / 6741 - 5039 k.lohburg@alexianer.de
Fischer-Lampsatis für Innere Medizin -
Schwerpunkt
Gastroenterologie,
Hämatologie und
Onkologie,
ärztlicher Direktor
Pflegedienstleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Dipl. Pflegewirtin Pflegedirektorin 030 / 6741 - 2500 030 / 6741 - 2504 d.becker@alexianer.de
(FH) Ann-Christin
Reimer
Verwaltungsleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Herr Alexander Regional- 030 / 2311 - 2552 030 / 2311 - 2525 s.thess-
Grafe geschäftsführer lawonn@alexianer.de
Dr. Marcel Lingnau Kaufmännischer 030 / 6741 - 2502 030 / 6741 - 2506 b.thurau@alexianer.de
Direktor k.sydow@alexianer.de
II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird
Name Krankenhaus Hedwigshöhe
Institutionskennzeichen 261110027
Standortnummer 02
Hausanschrift Höhensteig 1
12526 Berlin
Postanschrift Höhensteig 1
12526 Berlin
Internet http://www.alexianer-berlin-hedwigkliniken.de
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 9 von 97Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts
Name Position Telefon Fax E-Mail
Dr. med. Rupert Chefarzt der Klinik 030 / 6741 - 5030 030 / 6741 - 5039 k.lohburg@alexianer.de
Fischer-Lampsatis für Innere Medizin -
Schwerpunkt
Gastroenterologie,
Hämatologie und
Onkologie,
ärztlicher Direktor
Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts
Name Position Telefon Fax E-Mail
Dipl. Pflegewirtin Pflegedirektorin 030 / 6741 - 2500 030 / 6741 - 2504 d.becker@alexianer.de
(FH) Ann-Christin
Reimer
Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts
Name Position Telefon Fax E-Mail
Herr Alexander Regional- 030 / 2311 - 2552 030 / 2311 - 2525 s.thess-
Grafe geschäftsführer lawonn@alexianer.de
Dr. Marcel Lingnau Kaufmännischer 030 / 6741 - 2502 030 / 6741 - 2506 b.thurau@alexianer.de
Direktor k.sydow@alexianer.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name Alexianer St. Hedwig Kliniken Berlin GmbH
Art freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus
Universität ◦ Charité - Universitätsmedizin Berlin
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen ☑ Ja
Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 10 von 97A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP02 Akupunktur Klinik für Psychiatrie
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Beratung durch Pflegende und
Sozialdienst/Therapeuten, die
Mitarbeiter führen regelmäßig
Gespräche mit den Angehörigen.
Psychiatrie: Netzwerkgespräche mit
Familie, Angehörigengruppen
MP04 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation Physiotherapie
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Durch Sozialdienst mit Schwerpunkt:
Medizinische und soziale Rehabilitation;
Psychiatrie: Ergotherapie. Zusätzliche
ambulante und stationäre
Arbeitstherapie, Überleitung in
komplementäre Einrichtungen
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Abschiedsraum, Sterbebegleitung,
Sterbenden Angehörigenraum, Trauerbegleitung,
Rituale für Verstorbene
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Psychiatrie: kommunikative
Bewegungstherapie, Sportgruppe
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Im Rahmen des aktiv-therapeutischen
Behandlungskonzeptes in der Geriatrie
und Gerontopsychiatrie.
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und 1 x monatlich 4-tägige Diabetiker-
Diabetikerinnen Schulung durch
Pflege/Physiotherapeutin/Diätassistentin
und Ärzte
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Entlassungspfade Somatik inkl.
Evaluation auf Systemebene.
Psychiatrie: individuelles
Entlassungsmanagement
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Psychiatrie: Einzel- und
Gruppenangebote, Wasch- und
Anziehtraining, Haushaltstraining,
kognitives Training und IPT, Vermittlung
in ambulante Arbeitstherapie- und
Arbeitstrainingsmaßnahmen, Somatik:
motorisch-funktionelle Behandlg. nach
Bobath und Perfetti, Schlucktherapie
(FOTT), basale Stimulation
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Sektorenübergreifendes Case
Nursing/Bezugspflege Management, Projekte mit externen
Partnern der ambulanten und
Stationären Pflege. Bezugspflege:
Versorgungskonzept in der Psychiatrie
und Netzwerkgespräche
MP21 Kinästhetik Qualifizierung Pflege und
Physiotherapie
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Physiotherapie: Im Rahmen der
Beckenbodengymnastik. Auf den
somatischen Stationen und der
Geronto-Psychiatrie. Umsetzung
Expertenstandard "Förderung der
Harnkontinenz".
MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Psychiatrie: Gestaltungstherapie und
Kunsttherapie
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 11 von 97Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP24 Manuelle Lymphdrainage inklusive Kompression
MP25 Massage Klassische Massage, Breuss-Massage,
Colon-,Segment-, Bindegewebs- und
Triggerpunktmassage
MP26 Medizinische Fußpflege Externe Kooperationspartner
MP27 Musiktherapie Psychiatrie: Gruppen- und
Einzeltherapie, Aktive und Rezeptive
Musiktherapie, Singen mit Menschen
mit Demenz
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie manuelle Therapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Elektrotherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Unter anderem Atemtherapie,
Gruppentherapie Mobilisation nach Operationen,
Krankengymnastik nach Bobath,
manuelle Therapie
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Diabetikerschulung. Die Mitarbeiter in
der Psychiatrie und in der Notaufnahme
erhalten ein Deeskalations - und
Fixierungstraining
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Psychoonkologische Beratung.
Leistungsangebot/Psychosozialdienst Psychiatrie: Psychotherapie einzeln +
Gruppen (psychologische
Standardangebote, Training sozialer
Fertigkeiten), psychoedukative Gruppen
(Schizophrenie, Depression,
Doppeldiagnosen) ACT und
motivationale Gesprächsführung
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Physiotherapie: Osteoporosegymnastik
und Rückenschule als ambulante
Gruppe
MP37 Schmerztherapie/-management Schmerzerfassung nach Standard,
Anwendung der BESD bei geriatrischen
Patienten.
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Somatik: individuelle Beratung z. B. zu
Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Dekubitus- bzw. Sturzprophylaxe,
regelmäßige Diabetesschulungen, In
der Gerontopsychiatrie:
Überleitungspflege ins Heim mit 2-3-
stündiger Anwesenheit der zuständigen
Pflegenden. Psychiatrie:
Angehörigengruppen Demenz,
Schizophrenie, Depression, Mutter -
Kind.
MP40 Spezielle Entspannungstherapie Unter anderem Konzentrative
Entspannung
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeexperten und - Expertinnen;
Somatik: Bobath: aktiv therapeut.
Pflege, Umgang mit Sonden (z.B. PEG);
Beratung zur Ernährung; Diab.,
Wundmanagement, Stomapfl., Intensiv-
Tagebuch, Psychiatrie: Beratung
anderer Einrichtungen, Gruppentraining
Sozialer Kompetenzen (GSK) stat. und
amb.
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP45 Stomatherapie/-beratung Externer Kooperationspartner und
interne ausgebildete Pflegefachkraft.
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin Angebot besteht im St. Hedwig-
Krankenhaus
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 12 von 97Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Externe Kooperationspartner
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Pelose-Packungen, Kryotherapie, heiße
Rolle
MP51 Wundmanagement Wundtherapeut ICW in der Pflege
(Durchführung von Konsilen und
Schulungen), ausgebildete
Wundmanager arbeiten
stationsübergreifend
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen Somatik: regelm. Kontakte zum
Malteser-Hospizdienst, Psychiatrie:
Vermittlg. in Selbsthilfegruppen,
Vermittlg. in entspr. Selbsthilfegr. in
Zusammenarbeit mit d. Alzheimer-
Gesellschaft Bln. wird eine
Selbsthilfegruppe für Angehörige
angeboten.
MP53 Aromapflege/-therapie Pflegende in allen Bereichen
MP54 Asthmaschulung im Rahmen der physiotherapeutischen
Behandlung
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Psychiatrie: kognitives
Training/Konzentrationstraining Leistungstraining, Projektgruppen mit
Handlungsplanung
MP62 Snoezelen Klinik für Intensivmedizin
MP63 Sozialdienst besetzt mit Diplom-SozialarbeiterInnen
bzw. SozialarbeiterInnen mit Bachelor
oder Master-Abschluss, sowie Case
Management (DGCC) Qualifikation.
Psychiatrie: Zusatzausbildung
Systemische Therapie
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Vorträge in Zusammenarbeit mit der
Volkshochschule Treptow/ Köpenick
MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Zentrum für Familiengesundheit (klinik-
und zielgruppenspezifische
Beratungsangebote)
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Sektorenübergreifendes Case
Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Management, Projekte mit externen
Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Partnern der ambulanten und
stationären Pflege
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 13 von 97A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot URL Kommentar /
Erläuterung
NM02 Ein-Bett-Zimmer
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM05 Mutter-Kind-Zimmer
NM07 Rooming-in wird generell auf Wunsch
der Angehörigen versucht
durchzuführen
NM09 Unterbringung Begleitperson
(grundsätzlich möglich)
NM10 Zwei-Bett-Zimmer
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
NM40 Empfangs- und Begleitdienst für
Patientinnen und Patienten sowie
Besucherinnen und Besuchern durch
ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter
NM42 Seelsorge/spirituelle Begleitung katholisch und
evangelisch
NM49 Informationsveranstaltungen für
Patientinnen und Patienten
NM60 Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
NM66 Berücksichtigung von besonderen
Ernährungsbedarfen
NM68 Abschiedsraum
NM69 Information zu weiteren nicht-
medizinischen Leistungsangeboten des
Krankenhauses (z. B. Fernseher,
WLAN, Tresor, Telefon, Schwimmbad,
Aufenthaltsraum)
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung
Name Katy Lehmann
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Diplom - Sozialarbeiterin
Telefon 030 / 6741 - 5040
Fax 030 / 6741 - 5049
E-Mail k.lehmann@alexianer.de
A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF02 Aufzug mit Sprachansage und/oder Beschriftung in
erhabener Profilschrift und/oder Blindenschrift/Brailleschrift
BF04 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und
kontrastreicher Beschriftung
BF05 Leitsysteme und/oder personelle Unterstützung für Patientenbegleiter
sehbehinderte oder blinde Menschen
BF06 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 14 von 97Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und
Besucher
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF13 Übertragung von Informationen in leicht verständlicher,
klarer Sprache
BF14 Arbeit mit Piktogrammen Bsp. Standort Rea-Koffer auf den
Stationen / Bereichen, Standort
Feuerlöscher im Haus, Ausgänge,
allg. Beschilderung im Haus.
BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder Warteinsel in der Notaufnahme,
geistiger Behinderung spezielles Licht, farbliche
Abgrenzungen in den Zimmern
und Piktogramme in den Bädern
von Pavillon D
BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Patientenbegleiter/innen
Demenz oder geistiger Behinderung
BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit Bettverlängerungen, elektrische
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Betten bis 225 Kg, bei Bedarf
Sonderbestellung, 1
Schwerlastbett in der Somatik
BF20 Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße
BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientenlifter, XXL Rollstuhl bis
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht max. 300 Kg, motorbetriebener
oder besonderer Körpergröße Rollstuhl für die
Gerontopsychiatrie, Toilettenstuhl
BF22 Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF24 Diätische Angebote Im Rahmen der
Ernährungsberatung
BF25 Dolmetscherdienste Die Alexianer St. Hedwig Kliniken
Berlin GmbH hat mit dem
Gemeinddolmetschdienst einen
Kooperationsvertrag geschlossen.
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Dolmetscherliste liegt vor.
Personal
BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung
BF34 Barrierefreie Erschließung des Zugangs- und
Eingangsbereichs für Menschen mit
Mobilitätseinschränkungen
BF35 Ausstattung von Zimmern mit Signalanlagen und/oder
visuellen Anzeigen
BF37 Aufzug mit visueller Anzeige
BF41 Barrierefreie Zugriffsmöglichkeiten auf Notrufsysteme
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 15 von 97A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere Kommentar / Erläuterung
ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Hochschullehrerin in der TU
Universitäten Dresden
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Regelmäßige Ausbildung von PJ-
Studenten und Famulanten.
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und MinD - EU Projekt mit E, J, GB,
Universitäten NL, LU, ATMOSPHÄRE-BMBF
Projekt, Lithium-
Interventionsstudie-BMBF,
FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Lithium - Interventionsstudie,
Bundesministerium für Bildung und
Forschung
FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch- Stigma Studie; INA-Dem (Konzept-
wissenschaftlichen Studien und Prozessentwicklung in einer
interdisziplinären Notaufnahme zur
Behandlung von Menschen mit
Demenz)
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher
Journale/Lehrbücher
FL09 Doktorandenbetreuung
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Am St. Hedwig - Krankenhaus wird
Krankenpflegerin eine Krankenpflegeschule mit 125
Ausbildungsplätzen betrieben.
Zusätzlich wird ein duales
Pflegestudium in Kooperation mit
der Fensterakkon Hochschule
Berlin und der Evangelischen
Hochschule angeboten.
HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut Kooperation mit der
und Physiotherapeutin Physiotherapieschule"Helmuth
Rödler Schule GmbH"in Berlin und
mit der FH Campus Wien.
HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und
Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)
HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperationen mit Fachschulen.
HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische
Assistentin (OTA)
HB09 Logopäde und Logopädin in der Geriatrie
HB16 Diätassistent und Diätassistentin
HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Am St. Hedwig-Krankenhaus wird
eine Krankenpflegehelferschule
mit 15 Ausbildungsplätzen
betrieben
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl der Betten 428
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 16 von 97A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 12336 Teilstationäre Fallzahl 810 Ambulante Fallzahl 27750 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 110,38 Personal mit direktem 109,79 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,59 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 6,32 Stationäre Versorgung 104,06 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 55,61 Personal mit direktem 55,02 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,59 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 3,54 Stationäre Versorgung 52,07 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Anzahl Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte 1,63 Personal mit direktem 1,63 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,0 Stationäre Versorgung 1,63 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 1,63 Personal mit direktem 1,63 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,0 Stationäre Versorgung 1,63 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 17 von 97
A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 273,41 Personal mit direktem 230,54 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 42,87 Leasingpersonal der Alexianer Personal Service Beschäftigungsverhältnis GmbH sowie externe Anbieter. Ambulante Versorgung 22,68 Stationäre Versorgung 250,73 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 19 Rettungsstelle und amb. OP-Zentrum Personal mit direktem 19 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 15 Stationäre Versorgung 4 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4,97 Personal mit direktem 4,97 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 4,97 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 9,88 Personal mit direktem 9,88 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 9,88 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 18 von 97
Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 31,19 Personal mit direktem 16,35 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 14,84 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 31,19 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3,28 Personal mit direktem 3,28 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3,28 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 21 Personal mit direktem 20,8 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,2 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 21 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 19 von 97
Stationäre Versorgung 0
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik
Diplom Psychologen
Anzahl Vollkräfte 6,11
Personal mit direktem 6,11
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 3,5
Stationäre Versorgung 2,61
Psychologische Psychotherapeuten
Anzahl Vollkräfte 2,75
Personal mit direktem 2,75
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 2,75
Psychotherapeuten in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit
Anzahl Vollkräfte 1,48
Personal mit direktem 1,48
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 1,48
Ergotherapeuten
Anzahl Vollkräfte 15,83 Angabe für Somatik und Psychiatrie, keine
fachbezogene Zuordnung.
Personal mit direktem 15,83
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 3
Stationäre Versorgung 12,83
Physiotherapeuten
Anzahl Vollkräfte 14,82 Angabe für Somatik und Psychiatrie, keine
fachbezogene Zuordnung.
Personal mit direktem 14,82
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 14,82
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 20 von 97Sozialpädagogen
Anzahl Vollkräfte 12,36 Angabe für Somatik und Psychiatrie, keine
fachbezogene Zuordnung.
Personal mit direktem 12,36
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 1,4
Stationäre Versorgung 10,96
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
Spezielles therapeutisches Personal Diätassistentin und Diätassistent (SP04)
Anzahl Vollkräfte 0,25
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,25
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 0,25
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeutin und Ergotherapeut (SP05)
Anzahl Vollkräfte 17,27
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 17,27
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 3,13
Stationäre Versorgung 14,14
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Logopädin und Logopäde/Klinische Linguistin
und Klinischer Linguist/Sprechwissenschaftlerin
und Sprechwissenschaftler/Phonetikerin und
Phonetiker (SP14)
Anzahl Vollkräfte 1
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,13
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,87
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 1
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeutin und Physiotherapeut (SP21)
Anzahl Vollkräfte 15,89
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 15,89
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 15,89
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Podologin und Podologe (Fußpflegerin und
Fußpfleger) (SP22)
Anzahl Vollkräfte 0,5
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,5
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 0,5
Kommentar/ Erläuterung
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 21 von 97Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe
(SP23)
Anzahl Vollkräfte 6,25
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,25
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 3
Stationäre Versorgung 3,25
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Psychologische Psychotherapeutin und
Psychologischer Psychotherapeut (SP24)
Anzahl Vollkräfte 2,75
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,75
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 2,75
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Sozialpädagogin und Sozialpädagoge (SP26)
Anzahl Vollkräfte 12,92
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 12,92
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 1,28
Stationäre Versorgung 11,64
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation im
Wundmanagement (SP28)
Anzahl Vollkräfte 1,0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 1,0
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath
oder Vojta (SP32)
Anzahl Vollkräfte 30,0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 30,0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 30,0
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Weiterbildung zur
Diabetesberaterin/zum Diabetesberater (SP35)
Anzahl Vollkräfte 1,0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 1,0
Kommentar/ Erläuterung
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 22 von 97Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technische Assistentin für
Funktionsdiagnostik und Medizinisch-
technischer Assistent für Funktionsdiagnostik
(MTAF) (SP43)
Anzahl Vollkräfte 14,6
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 14,6
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0,0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 14,6
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technische Radiologieassistentin
und Medizinisch- technischer
Radiologieassistent (MTRA) (SP56)
Anzahl Vollkräfte 14,09
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 14,09
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 2,5
Stationäre Versorgung 11,59
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Klinische Neuropsychologin und Klinischer
Neuropsychologe (SP57)
Anzahl Vollkräfte 0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,0
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0,0
Stationäre Versorgung 0
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Psychotherapeutin und Psychotherapeut in
Ausbildung während der praktischen Tätigkeit
(gemäß § 8 Absatz 3 Nummer 3 PsychThG)
(SP58)
Anzahl Vollkräfte 0,76
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,76
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0,76
Kommentar/ Erläuterung
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 23 von 97A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name Frau Eileen Bartl
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Qualitäts- und Beschwerdemanagement
Telefon 030 6741 2555
Fax 030 6741 2506
E-Mail e.bartl@alexianer.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / QM Team bestehend aus Mitarbeiter des Medizincontrollings, OA der
Funktionsbereiche Klinik für Innere Medizin und Klinik für Chirurgie, Pflegedirektion, Leit.
Sozialdienst und CM,Therapeutische Dienste Psychiatrie und
Geriatrie,leit. Ärztin der Klinik für Psychiatrie, Stationsleit. Somatik und
Psychiatrie, QMB
Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person für das eigenständige Position für Risikomanagement
klinische Risikomanagement
Name Frau Aileen Stange
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Qualitäts- und Risikomanagement
Telefon 030 6741 2556
Fax 030 6741 2506
E-Mail a.stange@alexianer.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement
eines Lenkungsgremiums bzw. einer
Steuergruppe, die sich regelmäßig zum
Thema Risikomanagement austauscht?
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risiko- und Fehlermanagement
Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- 2020-10-15
Dokumentation) liegt vor
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und
Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement VA Notfallversorgung, Einsatzplan im
Alarmfall
2020-10-19
RM05 Schmerzmanagement ausgebildete Pain Nurse, fachspezifische
Schmerz-Standards
2019-06-14
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 24 von 97Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM06 Sturzprophylaxe Expertenstandard Sturzprophylaxe
2019-12-03
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Expertenstandard Dekubitusprophylaxe
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard 2020-01-03
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden VA "Zwangsmaßnahmen"
Maßnahmen 2019-09-01
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden VA Vorgehensweise bei Reparaturen,
Fehlfunktionen von Geräten Wartungen, Probe- und LeihstellungenVA
Umsetzung des Medizinproduktegesetzes
2019-10-17
RM10 Strukturierte Durchführung von ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
interdisziplinären Fallbesprechungen/-
konferenzen
RM12 Verwendung standardisierter
Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-
Checklisten
RM14 Präoperative Zusammenfassung OP Statut
vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP- 2018-01-14
Zeit und erwartetem Blutverlust
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation OP Statut
notwendiger Befunde 2018-01-14
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von VA Patienten-Identifikationsarmbänder
Eingriffs- und Patientenverwechselungen 2020-06-11
RM17 Standards für Aufwachphase und Standard: Übernahme der Patienten in den
postoperative Versorgung Aufwachraum nach erfolgter Operation
2020-10-20
RM18 Entlassungsmanagement Kernprozess Aufnahme bis Entlassung
2019-09-19
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Existiert ein einrichtungsinternes ☑ Ja
Fehlermeldesystem?
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten ☑ Ja
Ereignisse regelmäßig bewertet?
Tagungsfrequenz monatlich
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Identifikationsarmbänder, Team Time Out im OP und der
sonstige konkrete Maßnahmen zur Funktionsdiagnostik,Strukturelle Anpassungen, Anpassung
Verbesserung der Patientensicherheit von Prozessen, Deeskalationstrainings in der Psychiatrie
und Notaufnahme, Regelmäßige Schulung von aktuellen
Themen in der Hygiene, Regelmäßige Auswertung der
Themenfelder in der Risikostatistik und im CIRS
Multiplikatorentreffen, Patienten- und Mitarbeiterbefragungen
Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme
Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang 2018-12-06
mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 25 von 97Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem monatlich
Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen
aus dem Fehlermeldesystem
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem ☑ Ja
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? ☑ Ja
Tagungsfrequenz monatlich
Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme
Nummer Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem
EF00 Sonstiges CIRS Verbund 5 Alexianer Krankenhäuser
und 5 Krankenhäuser der Paul-Gerhard Diakonie
(PGD)
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Krankenhaushygieniker und 1 Fachärztin für Hygiene und Umweltmedizin
Krankenhaushygienikerinnen
Hygienebeauftragte Ärzte und 6 Davon 4 Mitarbeiter mit dem 40 Stunden Weiterbildungskurs
hygienebeauftragte Ärztinnen
Hygienefachkräfte (HFK) 2
Hygienebeauftragte in der 35 Hauptamtliche inkl. Vertretungen Kontinuierliche Fortbildung
Pflege als hygienebeauftragte Pflegekraft nach RKI-Empfehlung
Eine Hygienekommission wurde ☑ Ja
eingerichtet
Tagungsfrequenz der halbjährlich
Hygienekommission
Vorsitzender der Hygienekommission
Name Dr. med. Rupert Fischer-Lampsatis
Funktion / Arbeitsschwerpunkt ärztlicher Direktor, Chefarzt Klinik für Innere Medizin
Telefon 030 6741 5030
Fax 030 6741 5039
E-Mail k.lohburg@alexianer.de
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Kein Einsatz von zentralen Venenverweilkathetern? ☒ Nein
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ☑ ja
Der Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion ☑ ja
Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem ☑ ja
Hautantiseptikum
Beachtung der Einwirkzeit ☑ ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ☑ ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ☑ ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ☑ ja
Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 26 von 97Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ☑ ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ☑ ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ ja autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen ☑ ja Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ ja autorisiert? A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ☑ ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ☑ ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission ☑ ja oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt ☑ ja vor? Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ☑ ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden ☑ ja Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ☑ ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die ☑ ja Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten ☑ ja und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt ☑ ja vor? Der interne Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem ☑ ja Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer ☑ ja Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ☑ ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ☑ ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine ☑ ja postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ ja autorisiert? A-12.3.2.4 Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das ☑ Ja Berichtsjahr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 35 ml/Patiententag Ist eine Intensivstation vorhanden? ☑ Ja Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das ☑ Ja Berichtsjahr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 130 ml/Patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch ☑ ja stationsbezogen? Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2019 Seite 27 von 97
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