2019 Referenzbericht - St. Anna Krankenhaus Sulzbach-Rosenberg
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2019 Referenzbericht St. Johannes Klinik Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2019 Übermittelt am: 18.11.2020 Automatisch erstellt am: 03.03.2021 Layoutversion vom: 03.03.2021
St. Johannes Klinik Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden – wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären (www.g-ba.de). Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1
St. Johannes Klinik
Inhaltsverzeichnis
- Einleitung 4
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 5
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 6
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 6
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 6
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 6
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 7
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 10
A-9 Anzahl der Betten 11
A-10 Gesamtfallzahlen 11
A-11 Personal des Krankenhauses 12
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 23
A-13 Besondere apparative Ausstattung 36
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA gemäß § 136c 36
Absatz 4 SGB V
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 38
B-1 Innere Medizin 38
B-2 Akutgeriatrie 53
C Qualitätssicherung 64
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden 64
Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 64
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 64
nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 65
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB 68
V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 68
2 SGB V
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 69
Satz 1 Nr 1 SGB V
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 70
- Diagnosen zu B-1.6 71
- Prozeduren zu B-1.7 78
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2St. Johannes Klinik - Diagnosen zu B-2.6 81 - Prozeduren zu B-2.7 87 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3
St. Johannes Klinik - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Birgit Riedl Telefon: 09661/520-471 Fax: 09661/520-210 E-Mail: b.riedl@kh-as.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: stv. Vorstand Titel, Vorname, Name: Roland Ganzmann Telefon: 09661/520-448 Fax: 09661/520-210 E-Mail: vorstandssekretariat@kh-as.de Weiterführende Links Link zur Internetseite des http://www.kh-as.de/ Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4
St. Johannes Klinik
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des
Krankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Krankenhausname: St. Johannes Klinik
Hausanschrift: Krankenhausstraße 1
91275 Auerbach/OPf.
Institutionskennzeichen: 260930130
Standortnummer: 00
URL: http://www.kh-as.de/de/main/st_johannes_klinik.htm
Telefon: 09643/930-0
Ärztliche Leitung
Position: Ärztlicher Direktor
Titel, Vorname, Name: Dr. Klaus Nester
Telefon: 09661/520-321
Fax: 09661/520-210
E-Mail: k.nester@kh-as.de
Pflegedienstleitung
Position: Pflegedirektorin
Titel, Vorname, Name: Sabine Hirsch
Telefon: 09661/520-402
Fax: 09661/520-418
E-Mail: pdl@kh-as.de
Position: Pflegedirektor
Titel, Vorname, Name: Peter Niebler
Telefon: 09643/930-118
Fax: 09643/930-297
E-Mail: pdl@kh-as.de
Verwaltungsleitung
Position: Vorstand
Titel, Vorname, Name: Klaus Emmerich
Telefon: 09661/520-200
Fax: 09661/520-210
E-Mail: vorstandssekretariat@kh-as.de
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5St. Johannes Klinik
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name: Kommunalunternehmen "Krankenhäuser des Landkreises Amberg-Sulzbach"
Art: öffentlich
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Universitätsklinikum: Nein
Lehrkrankenhaus: Ja
Name Universität: Paracelsus Medizinische Privatuniversität
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Psychiatrisches Krankenhaus: Nein
Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP06 Basale Stimulation
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von
Sterbenden
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetikerinnen und
Diabetiker
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary
Nursing/Bezugspflege
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6St. Johannes Klinik
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege externer
Kooperationspartner
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Manualtherapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder
Gruppentherapie
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
MP37 Schmerztherapie/-management
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von
Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement Wundexperte
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
MP53 Aromapflege/-therapie
MP55 Audiometrie/Hördiagnostik 14 tägige Sprechstunde
durch externen Anbieter
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives
Training/Konzentrationstraining
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit KH-Führungen, Tag der
offenen Tür, Fachvorträge
durch Ärzte, Pflegepersonal
und Therapeuten
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte
Personen
MP68 Zusammenarbeit mit stationären
Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter
Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7St. Johannes Klinik
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Individuelle Hilfs- und Serviceangebote
Nr. Leistungsangebot Link Kommentar
NM09 Unterbringung Begleitperson nach vorheriger Absprache
(grundsätzlich möglich) möglich (ohne medizinische
Begründung kostenpflichtig)
NM40 Empfangs- und Begleitdienst
für Patientinnen und
Patienten sowie
Besucherinnen und
Besucher durch
ehrenamtliche
Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter
NM42 Seelsorge/spirituelle Pfarrbesuchsdienst,
Begleitung Sakramentenempfang, 1x
wöchentlich Hl. Messe, 3x
jährlich
Erinnerungsgottesdienst für
die im Hause verstorbenen
Patienten,
NM49 Informationsveranstaltungen
für Patientinnen und
Patienten
NM60 Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
NM66 Berücksichtigung von
besonderen
Ernährungsbedarfen
NM68 Abschiedsraum
Patientenzimmer
Nr. Leistungsangebot Link Kommentar
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener alle Zimmer im Haus haben
Nasszelle eigene Nasszelle
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit alle Zimmer im Haus haben
eigener Nasszelle eigene Nasszelle
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8St. Johannes Klinik
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung
Position: Infrastruktur&Bau
Titel, Vorname, Name: Andreas Poeplau
Telefon: 09661/520-201
Fax: 520/09661-69201
E-Mail: a.poeplau@kh-as.de
A-7.2 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF14 Arbeit mit Piktogrammen im gesamten Haus
BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder farblich unterschiedliche
geistiger Behinderung Kennzeichnung der
Stationen, Absturzsicherung
Treppenaufgänge
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Mobilitätseinschränkungen
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF06 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und Besucher
BF11 Besondere personelle Unterstützung
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit alle Betten im Hause
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße elektrisch verstellbar
BF20 Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße
BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen
und Patienten mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9St. Johannes Klinik
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung
BF22 Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF25 Dolmetscherdienste gemäß interner
Dolmetscherliste
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal gemäß hausinterner
Dolemetscherliste
BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen oder Patienten mit schweren Allergien
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF24 Diätische Angebote
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Sehbehinderungen oder Blindheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF04 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und
kontrastreicher Beschriftung
BF05 Leitsysteme und/oder personelle Unterstützung für
sehbehinderte oder blinde Menschen
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere Kommentar
ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und u.a. mit Universität Bayreuth
Universitäten und Universität
Erlangen/Nürnberg,
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10St. Johannes Klinik
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar
HB01 Gesundheits- und Krankenpflegerin und Gesundheits- und im Verbund mit
Krankenpfleger Berufsfachschule für
Krankenpflege am St. Anna
Krankenhaus Sulzbach-
Rosenberg
HB03 Krankengymnastin und Krankengymnast/Physiotherapeutin praktischer Teil der
und Physiotherapeut Ausbildung in Kooperation
HB06 Ergotherapeutin und Ergotherapeut praktischer Teil der
Ausbildung in Kooperation
HB18 Notfallsanitäterinnen und –sanitäter (Ausbildungsdauer 3 praktischen Teil Ausbildung
Jahre) in Kooperation mit der
Nofallsanitäterschule in
Bayreuth und Nürnberg
A-9 Anzahl der Betten
Betten: 30
A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl: 928
Teilstationäre Fallzahl: 0
Ambulante Fallzahl: 0
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11St. Johannes Klinik
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärztinnen und Ärzte
Ärztinnen und Ärzte insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 3,77 weitere 4 Ärzte sind in der
Fachabteilung Geriatrische
Rehabilitation angestellt
Personal mit direktem 3,77
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 3,77
maßgebliche tarifliche 40,00
Wochenarbeitszeit
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12St. Johannes Klinik
davon Fachärztinnen und Fachärzte (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 1,30 3 weitere Fachärzte sind in der
Fachabteilung Geriatrische
Rehabilitation angestellt
Personal mit direktem 1,30
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 1,30
Belegärztinnen und Belegärzte
Anzahl 0
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13St. Johannes Klinik
A-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger
Anzahl (gesamt) 11,64
Personal mit direktem 11,64
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 11,64
maßgebliche tarifliche 38,50
Wochenarbeitszeit
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger, die keiner
Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 0,91
Personal mit direktem 0,91
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00
Versorgung
Personal in der stationären Versorgung 0,91
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14St. Johannes Klinik
Pflegehelferinnen und Pflegehelfer
Anzahl (gesamt) 2,18
Personal mit direktem 2,18
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 2,18
Pflegehelferinnen und Pflegehelfer, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 0,46
Personal mit direktem 0,46
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 0,46
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15St. Johannes Klinik
Medizinische Fachangestellte
Anzahl (gesamt) 4,50
Personal mit direktem 4,50
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 4,50
Medizinische Fachangestellte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 0,26 zzgl. 1 Auszubildende MFA
Personal mit direktem 0,26
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 0,26
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16St. Johannes Klinik
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik
Diplom-Psychologinnen und Diplom-Psychologen
Anzahl (gesamt) 0,00
Personal mit direktem 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Mitversorgung ambulanter Patienten.
Versorgung
Personal in der stationären Versorgung 0,00
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
SP04 Diätassistentin und Diätassistent
Anzahl (gesamt) 0,78
Personal mit direktem 0,78 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00
Versorgung
Personal in der stationären Versorgung 0,78 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17St. Johannes Klinik
SP05 Ergotherapeutin und Ergotherapeut
Anzahl (gesamt) 2,99
Personal mit direktem 2,99 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 2,99 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
SP14 Logopädin und Logopäde/Klinische Linguistin und Klinischer
Linguist/Sprechwissenschaftlerin und Sprechwissenschaftler/Phonetikerin und Phonetiker
Anzahl (gesamt) 0,57 wird durch eine Kopperation mit einer
externen Logopädiepraxis
sichergestellt
Personal mit direktem 0,57 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 0,57 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18St. Johannes Klinik
SP21 Physiotherapeutin und Physiotherapeut
Anzahl (gesamt) 5,04
Personal mit direktem 5,04 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 5,04 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
SP23 Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe
Anzahl (gesamt) 0,65 Gerontopsychologe
Personal mit direktem 0,65 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 0,65 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19St. Johannes Klinik
SP25 Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter
Anzahl (gesamt) 1,50
Personal mit direktem 1,50
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 1,50 Case Management und
Pflegeüberleitung
SP26 Sozialpädagogin und Sozialpädagoge
Anzahl (gesamt) 0,13 In Kooperation mit externer
Sozialstation
Personal mit direktem 0,13 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 0,13 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20St. Johannes Klinik
SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement
Anzahl (gesamt) 1,00
Personal mit direktem 1,00 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 1,00 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta
Anzahl (gesamt) 2,04
Personal mit direktem 2,04 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 2,04 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21St. Johannes Klinik
SP35 Personal mit Weiterbildung zur Diabetesberaterin/zum Diabetesberater
Anzahl (gesamt) 0,39
Personal mit direktem 0,39 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 0,39 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie
Anzahl (gesamt) 2,00
Personal mit direktem 2,00 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 2,00 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22St. Johannes Klinik
SP56 Medizinisch-technische Radiologieassistentin und Medizinisch-technischer
Radiologieassistent (MTRA)
Anzahl (gesamt) 0,34
Personal mit direktem 0,34 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Beschäftigungsverhältnis Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
Personal ohne direktes 0,00
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten 0,00 Für die ambulante Versorgung halten
Versorgung wir keine eigenen Vollkräfte vor.
Unser Personalbedarf bemisst sich
nach der erforderlichen
Mindestbesetzung für die stationäre
Versorgung, eine Reduzierung ist
daher nicht möglich, wohl aber die
Mitversorgung ambulanter Patienten.
Personal in der stationären Versorgung 0,34 Die Angabe gilt für die gesamte St.
Johannes Klinik, inklusive
Rehabilitation.
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Position: QMB
Titel, Vorname, Name: Birgit Riedl
Telefon: 09661/520-471
Fax: 09661/520-210
E-Mail: b.riedl@kh-as.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen stv. Vorstand
Funktionsbereiche: Ärztlicher Direktor
Personalleitung
Pflegedirektion
QMB
Tagungsfrequenz: monatlich
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23St. Johannes Klinik
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement
Position: QMB
Titel, Vorname, Name: Birgit Riedl
Telefon: 09661/520-471
Fax: 09661/520-210
E-Mail: b.riedl@kh-as.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement
Lenkungsgremium Ja
eingerichtet:
Beteiligte Abteilungen stv. Vorstand
Funktionsbereiche: Ärztlicher Direktor
Personalleitung
Pflegedirektion
QMB
Tagungsfrequenz: monatlich
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24St. Johannes Klinik
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Nexus Curator vom
Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor 08.06.2015
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Notfallteam vom 02.10.2014
RM05 Schmerzmanagement Pain-Nurse vom 17.07.2019
RM06 Sturzprophylaxe Standard-Gruppe vom
12.06.2018
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Standard-Gruppe vom
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard 12.06.2018
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Standard-Gruppe vom
06.08.2020
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Medizintechnik vom
Geräten 13.06.2019
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Tumorkonferenzen
Fallbesprechungen/-konferenzen Pathologiebesprechungen
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer beh. Arzt vom 15.07.2019
OP-Schritte, OP-Zeit und erwarteter Blutverlust
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und OP-Steuerungsgruppe vom
Patientenverwechselungen 08.07.2020
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Nexus Curator vom
08.06.2015
RM18 Entlassungsmanagement Case-Management vom
21.11.2011
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystem Ja
eingerichtet:
Tagungsfrequenz: monatlich
Maßnahmen: Online-Meldesystem
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25St. Johannes Klinik
Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung /
Tagungsfrequenz
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang 01.01.2016
mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf
IF03 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum bei Bedarf
Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung
von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Nutzung von Nein
einrichtungsübergreifenden
Fehlermeldesystemen:
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienekommission Ja
eingerichtet:
Tagungsfrequenz: halbjährlich
Vorsitzender:
Position: Ärztlicher Direktor
Titel, Vorname, Name: Dr. med Klaus Nester
Telefon: 09661/520-320
Fax: 09661/520-319
E-Mail: InnAmb@kh-as.de
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26St. Johannes Klinik
Hygienepersonal Anzahl Kommentar
(Personen)
Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygieniker 1
Betreuung durch Dr. Ingo
Jonscher, Arzt für
Hygiene und
Umweltmedizin, Institut
für Klinikhygiene,
medizinische
Mikrobiologie und
klinische Infektiologie am
Klinikum Nürnberg Nord
Hygienebeauftrage Ärztinnen und hygienebeauftragte Ärzte 1 Chefarzt Dr. Goß
Hygienefachkräfte (HFK) 1
Hygienebeauftragte in der Pflege 7
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Hygienestandard ZVK
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja
autorisiert
Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion ja
Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle ja
mit adäquatem Hautantiseptikum
Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27St. Johannes Klinik Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen sterile Handschuhe ja steriler Kittel ja Kopfhaube ja Mund Nasen Schutz ja steriles Abdecktuch ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen ja Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja autorisiert A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ja autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja Am Standort werden keine Operationen durchgeführt, wodurch ein standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe nicht nötig ist. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28
St. Johannes Klinik
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standard Wundversorgung Verbandwechsel
Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor ja
Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel- ja
kommission oder die Hygienekommission autorisiert
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem ja
Verbandwechsel)
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar- ja
beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative ja
Wundinfektion
A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion
Haendedesinfektion (ml/Patiententag)
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch ja
stationsbezogen
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 27,00
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Der Standort
besitzt keine
Intensivstation,
wodurch eine
Angabe des
Händedesinfektio
nsmittelverbrauch
s auf
Intensivstationen
nicht möglich ist.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29St. Johannes Klinik
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
MRE
Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung ja
oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt
z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter ja
Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass
strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder
Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des
Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der ja
aktuellen RKI-Empfehlungen
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum ja
Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen
HM01 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu http://www.kh- Im Rahmen der
Infektionsraten as.de/de/unterneh Veröffentlichung
men- der IQM
2/allgemeines/qua Jahresergebnisse
litaetsmanagemen auf der
t/iqm.htm Homepage
HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- HAND-KISS
Surveillance-System (KISS) des nationalen
Referenzzentrums für Surveillance von
nosokomialen Infektionen
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen MRSA Netzwerk
oder internationalen Netzwerken zur Prävention Amberg-Sulzbach,
von nosokomialen Infektionen KKB
Hygienezirkel
HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Validierung der
Sterilisation von Medizinprodukten Maschine
Mikrobiologische
Untersuchung der
Endoskope
HM09 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter jährlich
zu hygienebezogenen Themen spezifische
Hygieneschulung
zu aktuellen
Themen für alle
Befusgruppen
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30St. Johannes Klinik
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und ja wöchentliche Auswertung der
Beschwerdemanagement eingeführt Patientenfragebögen
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, ja Patientenfragebögen
verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung,
Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,
Beschwerdeauswertung)
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit ja persönliche Aufnahme über das
mündlichen Beschwerden Beschwerdemanagement
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit ja verbindliche Rückmeldung an den
schriftlichen Beschwerden Beschwerdeführer, sofern
Beschwerdeführer bekannt ist,
wöchentliche Auswertung der
Patientenfragebögen
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die ja 1. Reaktion innerhalb von 2
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind Werktagen
schriftlich definiert
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden ja anonyme Beschwerden sind
jederzeit möglich, telefonisch,
alternativ über Beschwerdebogen
Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen ja werden kontinuierlich
durchgeführt durchgeführt
Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen ja finden regelmäßig statt
durchgeführt
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Position: QMB
Titel, Vorname, Name: Birgit Riedl
Telefon: 09643/520-471
Fax: 09643/520-210
E-Mail: b.riedl@kh-as.de
Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement
Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Kommentar: Möglichkeit der annynomen Einreichung über Fragebogen gegeben.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31St. Johannes Klinik Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32
St. Johannes Klinik
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses
mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der
Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser
Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären
und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium AMTS
Das zentrale Gremium oder eine zentrale Arbeitsgruppe, das oder die sich regelmäßig zum Thema
Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht, ist die Arzneimittelkommission.
A-12.5.2 Verantwortliche Person AMTS
Die Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zur
Arzneimitteltherapiesicherheit ist eine eigenständige Position.
Position: Apothekenleiter
Titel, Vorname, Name: Michael Zablozki
Telefon: 09621/38-1463
E-Mail: zablozki.michael@klinik-amberg.de
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl Apotheker: 0
Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal: 0
Erläuterungen: Versorgung durch Apotheke Klinikum Amberg:regelmäßige Begehungen und
Audits auf allen Stationen.Apothekerin des Klinikum Amberg ist Mitglied im ABS
Team. Arzneimittelkommission wird vom Leiter der Apotheke Amberg
organisiert,die Chefärzte werden als Mitglieder der Arzneimittelkommission geladen
A-12.5.4 Instrumente Maßnahmen AMTS
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus
auf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgung
dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das
Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente
und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und
Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete
Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte
Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das
Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche
Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33St. Johannes Klinik
Allgemeines
AS01 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen
Allgemeines
AS02 Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für
Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für
Hochrisikoarzneimittel, für Kinder
Aufnahme ins Krankenhaus
AS03 Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese
Nexus Curator 08.06.2015
Erläuterungen
Teil der QM/RM-
Dokumentation (gemäß
RM01)
Name: Nexus Curator
Datum: 08.06.2015
spezifische Aufnahme
Dokumentation im GeriDoc
Aufnahme ins Krankenhaus
AS04 Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen
von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer
Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS05 Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B.
Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe
–Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)
Nexus Curator 08.06.2015
Erläuterungen Teil der QM/RM-
Dokumentation (gemäß
RM01)
Name: Nexus Curator
Datum:10.03.2020,
19.06.2020
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS07 Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff
(oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B.
Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34St. Johannes Klinik Medikationsprozess im Krankenhaus AS11 Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln Medikationsprozess im Krankenhaus AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern Fallbesprechungen Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung) Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2) - Fallbesprechungen - Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung - Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung) Entlassung AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen Aushändigung des Medikationsplans bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35
St. Johannes Klinik
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar
Bezeichnung verfügbar
AA08 Computertomograph Schichtbildverfahren im ja in Kooperation mit dem
(CT) Querschnitt mittels St. Anna Krankenhaus,
(X) Röntgenstrahlen leitlinienkonforme
Reaktionszeit
sichergestellt
AA10 Elektroenzephalographi Hirnstrommessung nein in Kooperation mit
egerät (EEG) einem
(X) niedergelassenen
Neurologen in
Sulzbach-Rosenberg
AA14 Gerät für Gerät zur Blutreinigung ja in Kooperation mit einer
Nierenersatzverfahren bei Nierenversagen Dialysepraxis in
(X) (Dialyse) Pegnitz und dem St.
Anna Krankenhaus
Sulzbach-Rosenberg
AA22 Magnetresonanztomogr Schnittbildverfahren nein in Kooperation mit
aph (MRT) mittels starker einem
(X) Magnetfelder und niedergelassenen
elektro-magnetischer Radiologen im St. Anna
Wechselfelder Krankenhaus
Sulzbach-Rosenberg
AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die keine_Angab in Kooperation mit dem
weibliche Brustdrüse e_erforderlic Mammographie-
h Screening-Zentrum des
St. Anna Krankenhaus
Sulzbach-Rosenberg
AA33 Uroflow/Blasendruckme Harnflussmessung keine_Angab in Kooperation mit dem
ssung/Urodynamischer e_erforderlic St. Anna Krankenhaus
Messplatz h Sulzbach-Rosenberg
AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung keine_Angab in Kooperation mit
Messplatz mit EMG, feinster elektrischer e_erforderlic einem
NLG, VEP, SEP, AEP Potenziale im h niedergelassenen
Nervensystem, die Neurologen in
durch eine Anregung Sulzbach-Rosenberg
eines der fünf Sinne
hervorgerufen wurden
AA50 Kapselendoskop Verschluckbares keine_Angab in Kooperation mit dem
Spiegelgerät zur e_erforderlic St. Anna Krankenhaus
Darmspiegelung h in Sulzbach-Rosenberg
AA68 Offener Ganzkörper- nein in Kooperation mit
Magnetresonanztomogr einem
aph niedergelassenen
(X) Radiologen im St. Anna
Krankenhaus in
Sulzbach-Rosenberg
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36St. Johannes Klinik
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA
gemäß § 136c Absatz 4 SGB V
Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im
Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von
Notfallstrukturen in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass
Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von drei Notfallstufen erfüllen, durch
Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser, die die Anforderungen an eine der
drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System
von Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle Notfallversorgung, sieht der
Gesetzgeber Abschläge vor.
Die Notfallversorgung ist nicht vereinbart.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37Sie können auch lesen
