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verantwortungs- bewusster einsatz von antibiotika in der dermatologie bei hunden und Katzen Leitlinien
Mar Bardagí
Llda. Vet., MSc, Phd, EBVS® European Specialist
in Veterinary Dermatology (DECVD)
Hospital Ars Veterinaria
Assistenzprofessorin an der
Autonomen Universität Barcelona
Mar Bardagí hat im Jahr 1998 ihr Studium an der Autonomen Universität Barcelona abgeschlossen.
Sie absolvierte ein einjähriges Praktikum am Animal Medical Centre im britischen Manchester und
erwarb nach einer Zeit in einer Kleintierpraxis und einer dermatologischen Fachtierarztausbildung
an der Autonomen Universität Barcelona im Jahr 2006 das europäische Diplom in Veterinär-
dermatologie. Frau Bargadí war 14 Jahre lang beratend im dermatologischen Dienst der tierärzt-
lichen Lehrklinik tätig und ist seit 2003 Assistenzprofessorin an der gleichen Universität. Im Jahr
2012 schloss sie ihre Doktorarbeit mit dem Titel „The System COX-2/PGE2 in the keratinocyte
inflammatory response and in cutaneous neoplasia in the dog“ ab. Seit 2016 arbeitet sie als
Dermatologin in der Klinik Ars Veterinaria, Barcelona. Frau Bargadí hat wissenschaftliche Artikel
in der Veterinärdermatologie veröffentlicht, ist Mitglied des Editorial Board der internationalen
Zeitschrift „Veterinary Dermatology“ und hat Vorträge auf nationalen und internationalen Kongressen
gehalten.
LIVISTO unterstützt den verantwortungs-
bewussten Einsatz von Antibiotika
Ein unsachgemäßer Einsatz von Antibiotika kann die Prävalenz von
Bakterienresistenzen und die Wirksamkeit der Behandlung verringern.
Dieser Leitfaden enthält einige praktische Informationen für Tierärzte
über Antibiotika-Resistenzen und deren Reduzierung sowie einige
klinische Fälle in Bezug auf verschiedene Behandlungsansätze in
der Dermatologie.
„So wenig wie möglich, so viel wie nötig“.
2
Index
Das Zeitalter der Antibiotikaresistenzen: Umgang mit Haut-
infektionen bei Haustieren und richtiger Einsatz von Antibiotika
1. Einführung: Antimikrobielle Resistenzen und Methicillin-Resistenz
5
bei Staphylokokken
Was ist antimikrobielle Resistenz? 5
Antibiotikaresistenzen können entweder intrinsisch oder erworben
5
sein (Neu 1992, Mulvey & Simor 2009)
Was ist Methicillin-Resistenz (MR) und was MRSP? 6
Wie werden MRSP oder MR-Staphylokokken (MRS) diagnostiziert? 6
Wie sollte MRS gemeldet werden? 6
Kann ein als MRS gemeldetes Bakterium klinisch auf β-Lactam-
6
Antibiotika ansprechen?
Was sind multiresistente (MDR) und extensiv resistente (XDR)
6
Bakterien? Ist das ein Problem bei MRSP?
Wann besteht der Verdacht, dass es sich um einen MRS handelt? 7
Was ist der gegenwärtige Stand in Bezug auf antimikrobielle Resistenz? 8
2. Strategien zur Reduzierung der Resistenzen gegen Antibiotika bei
Hautinfektionen (häufig bei Methicillin). Was können Tierärzte in der 8
Kleintierpraxis tun?
Wie kann ich die Inzidenz resistenter Bakterien bei meinen Patienten
8
in der Dermatologie reduzieren?
Ich habe eine MRS-Infektion diagnostiziert. Was soll ich tun? 10
Haben MRS-Infektionen eine schlechtere Prognose? 11
Soll ich auf MRS-Kolonisation hin testen und die routinemäßige
11
Dekolonisation von MRS-Trägern empfehlen?
Was sollte ich den Tierhaltern bei der Diagnose einer MRSP-Infektion
11
erklären?
3. Klinische Szenarien: Behandlungsansätze bei Hautinfektionen 12
NANA 12
IKA 14
KIBOU 16
NINU 17
KIRA 18
4. Literatur 22
3
4
DAS ZEITALTER DER ANTIBIOTIKARESISTENZEN:
UMGANG MIT HAUTINFEKTIONEN BEI
HAUSTIEREN UND RICHTIGER EINSATZ
VON ANTIBIOTIKA
1. Einführung: Antimikrobielle Resistenzen und Methicillin-Resistenz bei Staphylokokken
Das Aufkommen antibiotikaresistenter Mikro- Unzugänglichkeit der entsprechenden Ziel-
organismen stellt ein großes Problem für das strukturen in den jeweiligen Bakterien.
Gesundheitswesen dar, insbesondere in Krank- Diese Form der Resistenz ist vorhersehbar,
enhäusern und anderen Gesundheitseinrich- was die Auswahl von Antibiotika einfach
tungen (Schwartz et al. 1997, Spellberg et al. macht. So sind beispielsweise alle Strep-
2008). Antibiotikaresistente Mikroorganismen tokokken intrinsisch resistent gegen Ami-
erscheinen biologisch gut angepasst und noglykoside (z. B. Gentamicin und Tobra-
können schwere, lebensbedrohliche Infektionen mycin).
verursachen, die aufgrund begrenzter Behand- • Bei einer erworbenen Resistenz liegt eine
lungsmöglichkeiten nur schlecht zu behandeln Veränderung der genetischen Zusammen-
sind. Der Anstieg der Prävalenz arzneimittel- setzung des Mikroorganismus vor. Dies
resistenter Krankheitserreger kommt zu einer kann auf zwei Wegen geschehen: Es kann
Zeit, in der sich die Entdeckung und Entwicklung entweder eine Mutation in den zellulären
neuer Antibiotika dramatisch verlangsamt hat Genen vorliegen oder neues genetisches
(Brown & Wright 2006, Spellberg et al. 2008). Material übernommen werden.
Folglich besteht die Sorge, dass die Menschheit in
nicht allzu ferner Zukunft mit einer wachsenden
Zahl potenziell nicht behandelbarer Infektionen
konfrontiert sein könnte (Brown & Wright 2006).
Was ist antimikrobielle Resistenz?
Ein Bakterium wird als klinisch resistent gegen
eine antimikrobielle Substanz bezeichnet, wenn
ein richtig dosiertes Medikament nicht eine
Konzentration am Infektionsherd erreicht, die
effektiv zur Wachstumshemmung bzw. zum
Absterben des Bakteriums führt (Clinical and
Laboratory Standards Institute 2011).
Antibiotikaresistenzen können entweder
intrinsisch oder erworben sein (Neu 1992,
Mulvey & Simor 2009):
• Intrinsische Resistenz ist mit den „gewöhn-
lichen“ chromosomalen Genen oder be-
stimmenden Faktoren für die Eigenschaften
des Mikroorganismus assoziiert. So kann
ein Mikroorganismus aufgrund seiner ge-
netischen Ausstattung gegen eine be-
stimmte Klasse von Antibiotika resistent
sein. Dies liegt oft an der Abwesenheit oder
5
Was ist MR (Methicillin-Resistenz) und Die PCR-Amplifikation des mecA-Gens oder
was MRSP (Methicillin-resistenter Staphy- kommerzielle Agglutinationstests zum Nach-
lococcus pseudointermedius)? weis seines Genprodukts (Penicillin-bindendes
Protein 2a, PBP 2a oder PBP 2’) gelten derzeit
Staphylococcus pseudointermedius, S. schlei-
als Goldstandard für die Identifizierung von MR
feri und S. aureus sind die Krankheitserreger,
(Lee et al. 2004). Allerdings kann MR gelegentlich
denen man hauptsächlich in der derma-
auch unabhängig von mecA bei S. pseudo-
tologischen Kleintierpraxis begegnet (Morris et
intermedius auftreten (Kania et al. 2004, Epstein
al. 2017). Im Falle von Staphylococcus pseudo-
et al. 2009).
intermedius hat es in den letzten zehn Jahren
eine Zunahme der antimikrobiellen Resistenz Wie sollte MRS gemeldet werden?
gegen Methicillin gegeben (Methicillin-resis- Es wird empfohlen, alle Oxacillin-resistenten
tenter Staphylococcus pseudointermedius: MRSP), Staphylokokken zu melden und als resistent
während MR bei S. aureus schon lange vorher gegen alle β-Lactame zu betrachten, die für die
vorhanden war (Fitzgerald 2009). tierärztliche Verwendung zugelassen sind,
Die Resistenz gegen Methicillin ist erworben ungeachtet der mit diesen Wirkstoffen erhal-
und basiert auf der Übernahme und Expression tenen Resultate der In-vitro-Empfindlichkeits-
des mecA-Gens. Dieses Gen kodiert für das prüfung (Papich 2012, Guardabassi et al. 2017).
alternative Penicillin-bindende Protein PBP2a.
Hierbei handelt es sich um ein Protein, das eine Kann ein als MRS gemeldetes Bakterium kli-
geringe Affinität zu allen β-Lactamen aufweist, nisch auf β-Lactam-Antibiotika ansprechen?
einschließlich Cephalosporinen, Penicillinen, Wenn eine Behandlung mit einem β-Lactam-
Carbapenemen und Monobactamen (Berger- Antibiotikum eingeleitet wurde und ein gutes
Bachi & Rohrer 2002, Schwarz et al. 2017). Das klinisches Ansprechen darauf vorliegt, sollte die
mecA-Gen befindet sich auf einem mobilen Behandlung nicht geändert werden, auch wenn
genetischen Element, dem so genannten „Sta- ein MRS gemeldet wird. Eine solche Situation
phylococcus Cassette Chromosome mec“ (SCC- kann vorkommen, ist aber nicht häufig. Es gibt
mec), das häufiger durch Transposons (DNA- zwei mögliche Erklärungen, warum ein MRS auf
Abschnitte, die ihre Position im Genom ver- ein β-Lactam-Antibiotikum ansprechen kann:
ändern können) zwischen S. pseudointermedius- • Einige MRSP weisen eine niedrige mini-
Bakterien übertragen wird (Kadlec & Schwarz male Hemmkonzentration für Oxacillin auf
2012). Die Übernahme von SCCmec und mecA und sprechen möglicherweise auf ein
ist nur in Gegenwart von β-Lactam-Antibiotika β-Lactam-Antibiotikum an (Guardabassi et
für einen Mikroorganismus von Vorteil, und al. 2017).
nach Entfallen des Selektionsdrucks können
• Auch wenn das Bakterium als MRSP
diese genetischen Elemente wieder verloren
gemeldet wird, können mehrere Stämme
gehen (Noto et al. 2008).
mit unterschiedlichen antimikrobiellen Re-
Wie werden MRSP oder MR-Staphylokokken sistenzprofilen in derselben Läsion oder
(MRS) diagnostiziert? in verschiedenen Läsionen des Patienten
vorhanden sein (Wegener & Pedersen 1992,
Methicillin-Resistenz (MR) gilt in vitro als nach-
Pinchbeck et al. 2007, Guardabassi et al.
gewiesen, wenn eine Resistenz gegen Oxacillin
2017), sodass ein gutes klinisches An-
vorliegt (für Laboruntersuchungen wurde Me-
sprechen auf ein β-Lactam-Antibiotikum zu
thicillin durch Oxacillin ersetzt und die Resistenz
beobachten sein kann, wenn die Mehrheit
gegen Oxacillin entspricht der Methicillin-Resis-
der Bakterien kein MRSP ist.
tenz – Frank & Loeffler 2012). Die Verwendung
von Cefoxitin als Surrogatmarker für den Nach-
weis von MRSP mittels Plattendiffusionstest
wird nicht empfohlen (Wu et al. 2016).
6
Was sind multiresistente (MDR) und ex- • Es liegt kein Ansprechen auf ein korrekt
tensiv resistente (XDR) Bakterien? Ist das dosiertes und verabreichtes empirisches
ein Problem bei MRSP? Antibiotikum vor.
Multiresistenz ist die Hauptsorge im Zusam- • Wenn das erkrankte Tier:
menhang mit MRSP in der Veterinärmedizin - in der Vergangenheit mit zahlreichen Anti-
(Frank & Loeffler 2012, Morris et al. 2017). biotika und/oder kürzlich mit β-Lactamen
MRS kann eine Co-Resistenz gegen beliebige oder Fluorchinolonen behandelt wurde
Kombinationen anderer Wirkstoffklassen, da- - stationär in der Tierklinik war oder operiert
runter Aminoglykoside, Fluorchinolone, Linco- wurde
samide, Makrolide, Tetracycline, potenzierte Sul-
fonamide, Chloramphenicol und Rifampicin - bereits früher MRS-Infektionen hatte
aufweisen (Kadlec & Schwarz 2012). - mit einem Tier oder bei einer Person mit
Wenn ein MRS-Stamm eine Co-Resistenz gegen einer Vorgeschichte von MRS-Infektionen
mindestens zwei weitere Antibiotika-Klassen lebt
aufweist, wird er als „multi-drug resistant“ (MDR) Darüber hinaus sollten Bakterienkulturen und
bezeichnet. Der Begriff „extensively drug resis- Empfindlichkeitstests auch unter folgenden Um-
tant“ (XDR) wird verwendet, wenn der Stamm ständen in Betracht gezogen werden (Hillier et
gegenüber allen Antibiotika-Klassen bis auf zwei al. 2014):
oder weniger unempfindlich ist (Magiorakos et • Nach 2 Wochen einer geeigneten systemi-
al. 2012). schen antimikrobiellen Therapie ist das
Sowohl MDR- als auch XDR-Stämme sind welt- Ausmaß der Läsionen um weniger als 50 %
weit bei klinischen MRS-Isolaten von Hunden zurückgegangen.
und Katzen aufgetreten (Detwiler et al. 2013, • Zwei Wochen oder mehr nach Beginn einer
Couto et al. 2016). Dieses Szenario schränkt die geeigneten antimikrobiellen Therapie tre-
Behandlungsmöglichkeiten hinsichtlich einer ten neue Läsionen auf (Papeln, Pusteln,
systemischen Antibiotika-Therapie bei MRSP Kollaretten).
stark ein (Frank & Loeffler 2012).
• Nach 6-wöchiger Behandlung bei ober-
Diese MDR- und XDR-Muster bei MRSP stehen flächlicher und bis zu 8-wöchiger Behand-
in deutlichem Gegensatz zu den am häufigsten lung bei tiefer Infektion mit einer geeigneten
berichteten Empfindlichkeitsmustern beim Me- systemischen antimikrobiellen Therapie,
thicillin-empfindlichen S. pseudointermedius besteht immer noch eine bakterielle Rest-
(MSSP), der üblicherweise Empfindlichkeit ge- infektion bei gleichzeitigem Nachweis von
genüber Cephalosporinen, Fluorchinolonen, Bakterien in der Zytologie.
Clindamycin und potenziertem Amoxicillin und
Sulfonamiden aufweist (Lloyd et al. 1996, Pe-
• Stäbchenbakterien werden in der Zytologie
intrazellulär nachgewiesen.
llerin et al. 1998, Holm et al. 2002).
Angesichts der Tatsache, dass MRS heutzutage
Wann besteht der Verdacht, dass es sich
sehr häufig sind, sollte man sich und seine
um einen MRS handelt? Patienten davor schützen. Das Wichtigste ist eine
Unter folgenden Bedingungen ist zu vermuten, gute Hygienepraxis in den Behandlungsräumen
dass es sich um einen MRS handelt; dann sollten (Verwendung von Handschuhen bei Verdacht auf
Bakterienkulturen und Empfindlichkeitstests eine bakterielle Infektion bei einem Patienten
durchgeführt werden: und Desinfektion der Hände vor und nach der
Untersuchung eines jeden Patienten).
7
Was ist der gegenwärtige Stand in Bezug Anlass zu großer Sorge und erfolglose antibak-
auf antimikrobielle Resistenz? terielle Programme wurden von Branchen-
experten dokumentiert (Payne et al. 2007, Silver
Wir stehen nun am Beginn eines Zeitalters der
2011, Tommasi et al. 2015, Brown & Wright
Infektionskontrolle (des so genannten „post-
2016). Darüber hinaus ist es unwahrscheinlich,
antibiotischen Zeitalters“), wie es sie seit
dass neue Klassen antimikrobieller Mittel für die
mehr als einem dreiviertel Jahrhundert nicht
Veterinärmedizin zugelassen werden (Schwarz
mehr gegeben hat. In dieser Zeit der ständig
et al. 2017).
zunehmenden Resistenzen ist die Behandlung
bakterieller Infektionen durch den Einsatz sich- Es liegt in unserer Verantwortung, die ver-
erer, kostengünstiger und reichlich vorhandener fügbaren antimikrobiellen Mittel sinnvoll ein-
Antibiotika nicht mehr selbstverständlich (Brown zusetzen und zu versuchen, ihre Aktivität so
& Wright 2016). lange wie möglich zu erhalten (Schwarz et al.
2017).
Angesichts zunehmender Resistenzen, gibt die
nicht erfolgte Entwicklung neuer Antibiotika
2. Strategien zur Reduzierung der Resistenzen gegen Antibiotika bei Hautinfektionen
(häufig bei Methicillin). Was können Tierärzte in der Kleintierpraxis tun?
Die Resistenz gegen antimikrobielle Mittel stellt MRSP). Jüngste Studien haben auf potenzielle
eine schwerwiegende Bedrohung der öffent- Zoonose-Risiken hingewiesen, die bestehen,
lichen Gesundheit dar. Der Wert von Antibiotika wenn tierärztliches Personal und Tierhalter
für die menschliche Gesundheit kann gar nicht MRSP-Träger sind (Morris et al. 2010, Paul et al.
hoch genug eingeschätzt werden. Antibiotika 2011, Guardabassi et al. 2013, Gómez-Sanz et
haben zur Erhöhung der Lebenserwartung des al. 2013). Die World Veterinary Association (WVA)
Menschen um 2 bis 10 Jahre beigetragen (Mc hat die Resistenz gegen antimikrobielle Mittel
Dermott & Rogers 1982). Die Hauptnutzung die- als ein wirklich weltweites „One Health“-Pro-
ser unschätzbaren Ressource erfolgt in Land- blem beschrieben, und sowohl die American
wirtschaft und Aquakultur, die Antibiotika in die Veterinary Medical Association als auch die
Umwelt und Nahrungskette freisetzen. Es be- Federation of Veterinarians in Europe hat erklärt,
steht große Sorge, dass dieser verschwen- dass die verantwortungsbewusste und ver-
derische Einsatz von Antibiotika auf der gan- nünftige Verwendung von antimikrobiellen Mit-
zen Welt zur Entwicklung und Verbreitung teln im besten Interesse der Gesundheit von
resistenter Mikroorganismen beiträgt (Hollis & Mensch und Tier ist (https://www.bsava.com/
Ahmed 2013). Resources/Veterinary-resources/PROTECT).
Auch wenn Tierärzte in der Kleintiermedizin im Die antimikrobiellen Wirkstoffe, die bei Haus-
Vergleich zur Landwirtschaft und Aquakultur tieren am wahrscheinlichsten eine Selektion
geringere Mengen an antimikrobiellen Mitteln zugunsten von MRSP bewirkt haben, sind Amo-
verwenden, sind wir nach wie vor für den xicillin/Clavulansäure, Cephalosporine und
Einsatz antimikrobieller Mittel bei Haustieren Fluorchinolone. Diese könnten eine wichtige
verantwortlich. Der unsachgemäße Gebrauch Rolle bei der schnellen Verbreitung gespielt
antimikrobieller Mittel bei Haustieren führt zu haben (Guardabassi et al. 2013).
Infektionen mit multiresistenten Bakterien (wie
8
Wie kann ich die Inzidenz resistenter Bak- 2. Auf der Ebene der Patienten:
terien bei meinen Patienten in der Derma- 2.1. Es muss der Nachweis erfolgen, dass der
tologie reduzieren? Patient tatsächlich an einer bakteriellen In-
Der Einsatz von Antibiotika muss reduziert fektion leidet (mittels Zytologie, ggf. mit
werden, um den antimikrobiellen Druck auf Kultur und Empfindlichkeitstests). Liegt
Patienten zu verringern und wenn sie eingesetzt keine bakterielle Infektion vor, ist es nicht
werden, muss dies richtig geschehen. Um dies notwendig, antimikrobielle Mittel einzu-
zu erreichen, sind die folgenden Grundsätze zu setzen.
befolgen: 2.2. Die zugrunde liegenden Ursachen der bak-
1. Auf der Ebene der Tierarztpraxis Tierklinik: teriellen Infektion sind zu diagnostizieren,
zu behandeln und unter Kontrolle zu brin-
1.1. Die Übertragung von Bakterien allgemein gen. Dies ist ein wichtiger Punkt, der es
und resistenten Bakterien zwischen Patien- ermöglicht, zukünftige bakterielle Infek-
ten und zwischen Patienten und tierärzt- tionen – und damit den Einsatz von Anti-
lichem Personal ist zu verhindern. Folgende biotika – zu vermindern oder zu vermeiden.
Maßnahmen sind zu ergreifen (Morris et al.
2.3. Es ist zu prüfen, ob die Infektion tatsächlich
2017):
eine systemische oder topische Antibiotika-
• Regelmäßige Reinigung und Desinfektion der Therapie erfordert. In vielen Fällen können
Behandlungsräume mit geeigneten Produk- Antiseptika anstelle von Antibiotika einge-
ten (unter Beachtung der Anweisungen für setzt werden. Die Behandlung mit Anti-
Verdünnung und Einwirkdauer). Dies sollte am septika ist jedoch in der Regel zeit- und
besten zwischen den Patienten geschehen arbeitsaufwendiger als die Verabreichung
und nicht nur am Ende des Tages. einer Antibiotikum-Tablette. Dem Tierhalter
• Weiße Kittel und OP-Kleidung über der sollten daher die Vorteile der Behandlung
Straßenkleidung tragen (diese sollten Ober- mit Antiseptika anstelle von Antibiotika
körper und Arme vollständig bedecken und im Hinblick auf die Entwicklung von Bak-
leicht zu wechseln sein). terienresistenzen erläutert werden, um
• Kittel und OP-Kleidung in der Praxis/Klinik seine Mitwirkung zu erreichen.
waschen (um die mikrobielle Kontamination 2.4. Wenn die Verschreibung eines antimikro-
zu reduzieren und zu vermeiden, dass zu biellen Mittels als notwendig erachtet wird:
Hause eine Exposition erfolgt). • Tierärzte müssen sich der Verantwortung
• Einweghandschuhe bei der Untersuchung in Bezug auf mögliche Resistenzen bewusst
von Patienten mit potenziell infizierter Haut sein, wenn sie ein antimikrobielles Mittel
verwenden. verschreiben.
• Handschuhe nach dem Kontakt mit dem • Es ist stets das am besten geeignete Medi-
Patienten sofort ausziehen (um eine Konta- kament auszuwählen. Erreger, Infektions-
mination anderer Oberflächen wie z. B. stelle (oberflächlich oder tief) und Patienten-
Türgriffe, Schlüsselbretter, Stecker, Schub- faktoren sind zu berücksichtigen. Es ist ein
laden, Mobiltelefone usw. zu vermeiden). Medikament mit einem möglichst engen
• Nach Gebrauch der Handschuhe ein Desin- Wirkspektrum einzusetzen. Die Verwen-
fektionsmittel auf Alkoholbasis zur Hand- dung von besonders wichtigen antimikro-
desinfektion verwenden. biellen Mitteln, die nicht für die tierärztliche
Verwendung zugelassen sind, sollte min-
1.2. Wenn möglich, sollte ein Antibiotic Steward-
destens auf solche seltenen und schweren
ship Programm in der Tierarztpraxis ein-
Erkrankungen beschränkt werden, die sich
führt werden (für einen umfassenden Leit-
nicht mit anderen verfügbaren antimikro-
faden und Review zu Antibiotic Stewardship
biellen Mitteln behandeln lassen, unter
in der Veterinärmedizin weisen wir auf
der Voraussetzung, dass eine realistische
einen ausgezeichneten Übersichtsartikel zu
Chance besteht, die Infektion durch die
diesem Thema von Guardabassi und
Behandlung zu beseitigen. 9
Prescott, 2015 hin).
• Eine wirksame Dosis ist für eine ange- • Es bestehen geographische Unterschiede
messene Behandlungsdauer bis zur Hei- in der Verfügbarkeit und Zulassung antimi-
lung der Infektion anzuwenden (normaler- krobieller Medikamente für die Verwendung
weise 3 bis 4 Wochen bei oberflächlichen bei Tieren. Bei Entscheidungen über den
Infektionen und 6 Wochen oder mehr bei rationellen Einsatz müssen regionale Ver-
tiefen Infektionen). schreibungsempfehlungen in der Veterinär-
und Humanmedizin berücksichtigt werden.
• So oft wie möglich sollten topische Anti-
septika (Shampoo, Spray, Schaum etc.) • Aufgrund der hohen Prävalenz der Multi-
eingesetzt werden, um das Abklingen der resistenz innerhalb der MRS-Stämme, darf
Infektion zu beschleunigen und den Einsatz die Arzneimittelauswahl für die systemi-
antimikrobieller Mittel so kurz wie möglich sche Therapie nicht ausschließlich auf der
zu halten. Anamnese basieren.
• Auch die Einhaltung der Therapie durch • Eine Politik des beschränkten Einsatzes
die Tierhalter sollte maximiert werden. sollte für Glykopeptide (Vancomycin, Teico-
Tierhalter müssen über die Risiken der planin, Telavancin), Linezolid (Oxazolidinon)
Antibiotika-Resistenz und die daraus fol- und Anti-MRSA-Cephalosporine sowie po-
gende Bedeutung des verantwortungs- tenziell neue Verbindungen gelten, die in
vollen Umgangs mit Antibiotika informiert Zukunft möglicherweise für die Behandlung
werden. Tierärzte sollten ihnen die Bedeu- humaner MDR-Pathogene zugelassen wer-
tung der Therapietreue und die Notwen- den.
digkeit von Nachuntersuchungen erklären, Infektionskontrolle in der Tierarztpraxis/Tier-
um die unsachgemäße Anwendung von klinik (Hillier et al. 2014, Morris et al. 2017):
Antibiotika und die Entwicklung resistenter • Da Staphylokokken durch in veterinär-
Bakterien bei ihrem Haustier zu vermeiden. medizinischen Einrichtungen gebräuchliche
Zur Verwendung von Antibiotika sollten Desinfektionsmittel (u. a. quartäre Ammo-
klare, schriftliche Anweisungen gegeben nium-Verbindungen und ‚beschleunigtes‘
werden (Dosierung, Nachsorgetermine, Wasserstoffperoxid) leicht inaktiviert wer-
Therapietreue usw.). den, sollten bei ordnungsgemäßer regel-
mäßiger Reinigung und Desinfektion in
Ich habe eine MRS-Infektion diagnostiziert. der Praxis/Klinik keine zusätzlichen Maß-
Was soll ich tun? nahmen erforderlich sein. Dies sollte sofort
Wird eine MRS-Infektion diagnostiziert, ist sie zu erfolgen, nachdem ein infizierter Patient
behandeln und darüber hinaus ist zu verhindern, den Raum verlassen hat.
dass sie sich auf andere Tiere, tierärztliches • Wenn immer möglich, legen Sie die Ter-
Personal und Tierhalter ausbreitet. mine für Patienten mit MRS-Infektionen an
Zur Behandlung gibt es folgende Konsens- das Ende des Arbeitstages.
erklärungen (Morris et al. 2017): • Im Behandlungsraum sollten Handschuhe
• Topische Therapie mit antibakteriellen Wirk- und, wenn möglich, Einwegschutzkleidung
stoffen mit bewährter Wirksamkeit gegen getragen werden.
Staphylokokken ist die empfohlene Behand- • Werden Tiere stationär aufgenommen, sind
lungsmethode für eine oberflächliche Pyo- diese zu isolieren.
dermie mit MRSP. • In der Veterinärmedizin wurde noch nicht
• Die topische Therapie sollte als einzige untersucht, welchen Wert das Tragen von
antibakterielle Behandlung bei oberfläch- Atemmasken hat, um das Einatmen von
lichen Infektionen auf Tieren eingesetzt MRS-kontaminierten Aerosolen bei der
werden, wenn davon ausgegangen werden Untersuchung des Patienten zu verhindern.
kann, dass sich der Tierhalter mit seinem • Das gesamte Klinikpersonal sollte die oben
Tier an die Anweisungen hält. genannten Maßnahmen einhalten.
10Infektionskontrolle zu Hause (Morris et al. 2017): Was sollte ich den Tierhaltern bei der
Da die Übertragung von Staphylokokken auf Diagnose einer MRSP-Infektion erklären?
menschliche und tierische Mitglieder des Die folgenden Konzepte sollten Tierhaltern
Haushalts möglich ist, sollten die folgenden erläutert werden (https://www.gla.ac.uk/media/
Vorsichtsmaßnahmen berücksichtigt werden media_425199_en.pdf):
(insbesondere bei Kindern oder immunsupp-
rimierten Erwachsenen): • MRSP ist für Menschen selten ansteckend.
• Trennung infizierter Haustiere von anderen • Eine Übertragung zwischen beiden Spezies
Haustieren und Menschen (soziale Distanz ist jedoch möglich (auf einer Skala von 1
zu gefährdeten Personen). (geringes Risiko) bis 10 (hohes Risiko) liegt
das Risiko bei 1 bis 2 von 10).
• Händewaschen oder Verwendung eines
Handdesinfektionsmittels vor und nach dem • Das Risiko von immunsupprimierten Per-
Kontakt mit dem Haustier. sonen (z. B. Personen mit AIDS/HIV, Organ-
transplantation oder Krebs) oder Klein-
• Tägliche Desinfektion des Aufenthaltsbe- kindern liegt bei 3 von 10.
reichs des infizierten Tiers.
• Der Austausch von Resistenz-Genmaterial
Haben MRS-Infektionen eine schlechtere zwischen S. pseudointermedius und S. aureus
Prognose? ist nicht erwiesen, wird aber vermutet.
MRS sind nicht infektiöser als Methicillin-em- • Die meisten MRSP-Infektionen sind behan-
pfindliche Staphylokokken und die Prognose delbar, also kein Grund zur übermäßiger
für MRS-Hautinfektionen kann als gut ange- Sorge.
sehen werden. Die Prognose hängt von der • Halten Sie die verschriebene Behandlung
zugrunde liegenden Ursache ab, dem Grad strikt ein.
der Infektion (tiefgehend oder oberflächlich),
dem Empfindlichkeitsmuster der Bakterien (ob
• Nehmen Sie den Nachsorgetermin bei
Ihrem Tierarzt wie abgesprochen wahr,
sie MDR oder XDR sind) und der Möglichkeit, damit er feststellen kann, ob die Infektion
sie bei Bedarf mit verfügbaren Antibiotika zu vollständig abgeklungen ist und die
behandeln (Morris et al. 2017). Behandlung beendet werden kann.
Soll ich auf MRS-Kolonisation hin testen • Vermeiden Sie den direkten Kontakt mit
und die routinemäßige Dekolonisation von der/den infizierten Stelle(n). Verwenden
MRS-Trägern empfehlen? Sie bei nässenden Wunden Verbände und
lassen Sie während der Behandlung Ihr
Es gibt derzeit nicht genügend Evidenz, um eine
Haustier nicht in Ihrem Bett schlafen oder
routinemäßige Dekolonisation von Tieren, die
es Sie ablecken.
MRS-Träger sind, zu empfehlen (Morris et al.
2017); daher besteht keine Notwendigkeit, auf • Tragen Sie bei der Reinigung der infizierten
Kolonisation zu testen. Stelle(n) Handschuhe.
• Reinigen Sie Bettzeug, Schüsseln und Spiel-
zeug häufig während der Behandlung.
113. Klinische Szenarien: Behandlungsansätze bei Hautinfektionen
Die folgenden Fälle sind als Beispiele für häufige ten und Typen bakterieller Infektionen geben, die
klinische Situationen gedacht, denen Tierärzte bei Haustieren auftreten können. Hierzu sei der
jeden Tag oder jede Woche in der Praxis/ Leser auf dermatologische Nachschlagewerke
Klinik begegnen. Dieser Abschnitt soll keinen und veröffentlichte Leitlinien verwiesen (Miller
vollständigen Überblick über alle möglichen Ar- et al. 2013, Hillier et al. 2014, Morris et al. 2017).
3.1. Oberflächliche und lokalisierte bakterielle Infektionen
NANA: Klinisches Szenario: Tier mit leichter aller-
gischer Dermatitis und oberflächlicher bak-
terieller Infektion im Leistenbereich (Bild A).
Shiba Inu-Hündin, 5 Jahre alt
12Behandlung der bakteriellen Infektion: Es Der Einsatz topischer Antibiotika wurde zunächst
wurde vorgeschlagen, alle 12 bis 24 Stunden nicht als erste Option in Betracht gezogen, da
mit topischer 4%-iger Chlorhexidinlösung und Antiseptika bei der Behandlung oberflächlicher
wöchentlich mit Shampoo, das 4 % Chlorhexidin Infektionen gegenüber Antibiotika (sowohl
enthält, zu behandeln. topischen als auch systemischen) vorzuziehen
Begründung für diesen Vorschlag: Der Ein- sind.
satz systemischer Antibiotika war nicht die Die Tierhalterin verstand die Gründe für die
erste Behandlungsoption, da die Infektion ober- vorgeschlagene Behandlung und erklärte sich
flächlich und daher mit topischen Antiseptika bereit, diese durchzuführen. Sie hielt sich an die
gut zu behandeln war. Die Anwendung topischer Anweisungen des Tierarztes.
Behandlungsoptionen hat keinen Einfluss auf Ergebnis: Die Infektion war innerhalb von 4
die Mikrobiota des übrigen Organismus (redu- Wochen abgeheilt (Bild B).
ziert das Risiko einer unbeabsichtigten Ent-
stehung resistenter Stämme).
A B
Oberflächliche bakterielle Infektion vor (A) und nach (B) Behandlung mit Antiseptikum (Chlorhexidin).
13IKA:
An dem Tag, an dem die abdominale Masse
bei einem Routinetermin festgestellt wurde,
Beagle-Hündin, 13 Jahre alt, mit abdominaler sprachen die Tierhalter ihren Tierarzt auch
Masse und Vorgeschichte einer allergischen auf eine Läsion an Ikas Nase an (siehe Bilder A
Otitis, die mit einer Stoßtherapie mit Steroiden und B). Verschiedene Krankheiten könnten die
kontrolliert wurde Ursache dieser Läsion sein, aber abgesehen
von der zytologischen Untersuchung wurden
alle anderen Tests verschoben, bis die Masse
diagnostiziert war und die Ergebnisse der
Blutuntersuchungen (einschließlich Anti-Leish-
mania-Antikörper und anderer damit zusam-
menhängender Untersuchungen) vorlagen. Die
Zytologie ergab wenige Neutrophile, reichlich
Stäbchen und wenige Simonsiella (Bild C).
Klinisches Szenario: Oberflächliche bakterielle
Infektion mit Stäbchen an der Nase mit
unbekannter zugrunde liegender Ursache.
14Vorgeschlagene Behandlung: CLX-Schaum- Ergebnis: 22 Tage später kamen sie zurück in
lösung 4 % alle 12 Stunden und Ika am Lecken die Praxis. Ikas Läsion war geheilt (Bilder). Die
hindern. Anti-Leishmania-Serologie war negativ und die
Begründung für diesen Behandlungsvorschlag: Masse im Bauchraum wurde entfernt und als
Die Nase ist topisch schwer zu behandeln, da gastrointestinaler Stromatumor identifiziert.
der Leckreflex sehr stark ist. Für eine so kleine Wie von Hillier und seinen Mitarbeitern (2014)
und oberflächliche Läsion wäre jedoch die erläutert, ist die topische Therapie im Allge-
Verwendung topischer Antiseptika gegenüber meinen bei allen Patienten mit oberflächlichen
systemischen Antibiotika vorzuziehen. bakteriellen Infektionen hilfreich. Wünschens-
Die Tierhalter waren bereit, eine topische werter und empfohlener Behandlungsansatz
Behandlung zu versuchen, da Ika ein sehr gut bei oberflächlichen bakteriellen Infektionen
erzogener Hund ist. Sie hielten Ikas Maul etwa ist demgemäß die alleinige topische Therapie
10 Minuten lang geschlossen oder gaben ihr (ohne gleichzeitige Verabreichung systemischer
etwas zu kauen, um sie davon abzuhalten, ihre antimikrobieller Mittel), sofern sie nicht durch
Nase zu lecken. Faktoren, die durch Tierhalter und/oder er-
kranktes Tier bedingt sind, ausgeschlossen ist.
A B
Ikas Läsion vor (A) und nach (B) Behandlung
C
153.2. Oberflächliche generalisierte bakterielle Infektionen
KIBOU:
Beagle, kastrierter Rüde, 4,5 Jahre alt
Vorgeschlagene Behandlung: 4%ige Chlorhexi-
dinlösung zweimal täglich auf Rücken, Leiste
und interdigitaler Haut. Shampoo mit 4 % Chlor-
hexidin alle 3 Tage. Flohbekämpfung.
Klinisches Szenario: Patient mit atopischer Begründung für diesen Behandlungsvorschlag:
Dermatitis und leichter und oberflächlicher Der Patient leidet an einer leichten ober-
generalisierter bakterieller Infektion, die den flächlichen bakteriellen Infektion, die mit
Rücken, Leistenbereich und die interdigitale topischen Antiseptika behandelt werden kann.
Haut betrifft. Der Patient wurde in der Diese Option wird dem Tierhalter angeboten, der
Vergangenheit bereits zweimal mit Cefovecin bereit ist, Kibou mit Antiseptika zu behandeln,
behandelt (vor 1 Jahr und vor 2 Monaten, Bilder bevor ein neuer Versuch der Behandlung mit
A und B). systemischen Antibiotika unternommen wird.
Ergebnis: Einen Monat später war die ober-
flächliche bakterielle Infektion abgeheilt (Bild C).
A B C
Hautläsionen (Schuppen und Krusten) im Leistenbereich (A) und am Rücken (B)
16 vor der Behandlung. Leistenbereich nach der Chlorhexidin-Behandlung (C).NINU:
Yorkshire Terrier-Rüde, 8 Jahre alt
Laborergebnisse der Empfindlichkeitstests
(MHK-Methodik, CLSI-Standards)
ANTIBIOTIKUM RESULTAT (MHK in μg/mL)
Bencylpenicillin resistent (>=0.5)
Klinisches Szenario: Generalisierte oberfläch- Oxacillin empfindlich (3.3. Multifokale oder generalisierte tiefe bakterielle Infektionen
KIRA:
Boxer-Hündin, 4 Jahre alt
Isolierte Bakterienspezies: S. pseudointermdius
Begründung für diesen Behandlungsvorschlag:
DIn diesem Fall war die bakterielle Infektion
multifokal und tiefgehend, sodass eine syste-
mische Behandlung als notwendig erachtet
Klinisches Szenario: Die Hündin leidet seit wurde. Da Kira in der Vergangenheit mehrere
ihrem ersten Lebensjahr an Pododermatitis mit Kuren systemischer Antibiotika erhalten hatte
Knotenbildung und papulöser Dermatitis am Kinn (weshalb sie möglicherweise für eine Infektion
(Bilder A, B, C und D). Sie hat mehrere 7-tägige mit antibiotikaresistenten Bakterien prädispo-
Kuren mit systemischen antimikrobiellen Mit- niert war), wurden Kulturen und Empfindlich-
teln erhalten, mit gutem Ansprechen, jedoch keitstests durchgeführt. Wegen der hohen Wahr-
schnellen Rückfällen. Es ist eine tiefe bakterielle scheinlichkeit des Vorliegens resistenter Bak-
Infektion mit Kokken diagnostiziert worden, als terien wurde keine rein empirische Behandlung
Folge einer allergischen Dermatitis. durchgeführt.
Behandlungsvorschlag: Auf Basis des Em- Der Empfindlichkeitstests ergab eine XDR-MRSP-
pfindlichkeitstests (siehe Ergebnisse in der Infektion (siehe Tabelle mit den Ergebnissen
Tabelle) und nachdem bei den Bluttests der Empfindlichkeitsprüfung).
festgestellt wurde, dass die Leberwerte normal
waren, wurde mit der Rifampicin-Behandlung
begonnen.
18Aminoglykoside wurden wegen ihrer Nephro- ist Doxycyclin keine gute Option zur Behandlung
toxizität und Ototoxizität und, weil sie parental tiefer bakterieller Infektionen (Miller et al. 2013).
verabreicht werden müssen, nicht in Betracht Die Empfindlichkeit von Clindamycin sollte zu-
gezogen. sammen mit der von Erythromycin untersucht
Pradofloxacin wurde nicht in Betracht gezogen, da werden. Wenn Erythromycin empfindlich ist,
der Hemmhof zu nah an der Grenzkonzentration dann ist es auch Clindamycin. Wenn Erythro-
(Breakpoint) der Empfindlichkeit lag. Wenn das mycin jedoch resistent ist, könnte ein in vitro
Bakterium empfindlich ist, haben Fluorchinolone empfindliches Clindamycin in vivo nicht empfind-
tatsächlich etwa einen Hemmhof von 30 mm. lich sein. Diese Clindamycin-Empfindlichkeit
Auch wenn Doxycyclin für den Einsatz bei muss mit dem D-Test für Erythromycin und
Haustieren zugelassen ist, wurde es nicht in Clindamycin interpretiert werden (Frank und
Betracht gezogen, da mit dem durchgeführten Loeffler 2012, Morris et al. 2017). In diesem
Empfindlichkeitstest nicht festgestellt werden Fall war der D-Test positiv und zeigte damit,
konnte, ob die Bakterien dafür empfindlich dass das Bakterium tatsächlich resistent gegen
sind oder nicht. Bei MRSA wird empfohlen, Clindamycin war.
alle tetracyclinresistenten MRSA-Stämme als Rifampicin war empfindlich und anhand der
doxycyclinresistent zu behandeln, ungeachtet vorliegenden Ergebnisse des Empfindlich-
der Ergebnisse der Empfindlichkeitsprüfung. keitstests wurde dieses Antibiotikum für die
Es ist nicht bekannt, ob für MRSP der gleiche Behandlung von Kira ausgewählt. Tatsächlich
Grundsatz gilt. Um festzustellen, ob Minocyclin hat sich eine Monotherapie mit Rifampicin als
eine valide Option für die Behandlung von wirksame Behandlungsoption für eine durch
MRSP ist, sollte Minocyclin oder Doxycyclin MDR-MRSP verursachte, generalisierte tiefe
mit den neu vorgeschlagenen MHK getestet Pyodermie erwiesen (de Lucia et al. 2017). Aller-
werden (Hnot et al. 2015), aber das Labor bot dings wird Rifampicin von der Weltgesundheits-
diese Untersuchung nicht an. Darüber hinaus organisation als ein für die Humanmedizin äußerst
Laborergebnisse der Empfindlichkeitsprüfung (Diffusionstest nach Kirby-Bauer):
AMINOGLYKOSIDE Hemmhof Empfindlichkeitsbereich Ergebnis
Gentamicin 19 15 empfindlich
Amikacin 24 17 empfindlich
FLUORCHINOLONE Hemmhof Empfindlichkeitsbereich Ergebnis
Ciprofloxacin 17 22 resistent
Enrofloxacin 15 23 resistent
Marbofloxacin 17 20 intermediär
Pradofloxacin 24 24 empfindlich
TETRACYCLINE Hemmhof Empfindlichkeitsbereich Ergebnis
Tetracycline 0 23 resistent
Doxycycline 26 25 empfindlich
MAKROLIDE Hemmhof Empfindlichkeitsbereich Ergebnis
Erythromycin 0 23 resistent
RESISTENZMARKER Hemmhof Empfindlichkeitsbereich Ergebnis
Oxacillin 10 18 resistent
ANDERE Hemmhof Empfindlichkeitsbereich Ergebnis
Clindamycin 28 21 empfindlich
Rifampicin 33 20 empfindlich
Trimethoprim-Sulf. 0 16 resistent
19wichtiges antimikrobielles Mittel betrachtet keine entsprechenden Tests durchführen. Wenn
(Morris et al. 2017). In diesem Fall wären also wir die Möglichkeit für den Test auf Minocyclin
andere antimikrobielle Mittel, Chloramphenicol gehabt hätten, wäre dieses antimikrobielle Mittel
und Minocyclin, angezeigt gewesen, die jedoch vielleicht eine bessere Option als Rifampicin
nicht in den Empfindlichkeitstest einbezogen gewesen, da es nicht so wichtig für die Hu-
worden waren. Beide sind als sehr wichtige manmedizin ist wie Rifampicin. Theoretisch
aber nicht kritische antimikrobielle Mittel sollte es eine bessere Option als Doxycyclin bei
für die Humanmedizin eingestuft (Morris et der Behandlung tiefer Hautinfektionen sein, da
al. 2017). Chloramphenicol wurde nicht als es weniger an Proteine bindet als Doxycyclin
Behandlungsoption für Kira in Betracht gezogen, (65 % vs. 92 %), was eine bessere Verteilung im
da der Tierhalter ihr die Tabletten nicht alle 8 Gewebe ermöglicht und es etwa doppelt so
Stunden verabreichen konnte. Was Minocyclin lipophil ist wie Doxycyclin, was zu einer
betrifft, so konnte das Labor zu dem Zeitpunkt besseren intrazellulären Penetration führen
A B
E F
20kann (Papich 2017). Es gibt keine Studien, die und GGT) und der Gesamt-Bilirubinspiegel bei
diese Hypothese bestätigen, im Gegensatz zu Bestimmungen vor und während der Thera-
den Belegen, die für Rifampicin vorliegen (de pie innerhalb der Referenzbereiche befanden,
Lucia et al. 2017). Unter Berücksichtigung des wurde Rifampicin für eine weitere Woche ver-
klinischen Bildes (multifokale tiefe bakterielle schrieben. Der ALP-Wert erhöhte sich während
Infektion), der Möglichkeiten des Tierhalters, die der Therapie, da sich andere Parameter jedoch
Tabletten an Kira zu verabreichen, und der Er- im Normalbereich befanden, wurde dieser ALP-
gebnisse des Empfindlichkeitstests wurde Anstieg als kompatibel mit der Leberenzym-
Rifampicin in diesem Fall als die beste Option induktion angesehen (de Lucia et al. 2017).
zur Behandlung des Patienten angesehen. Die Bearbeitung der Allergiediagnostik wurde
Ergebnis: Einen Monat später waren die Läsio- begonnen, um zu versuchen, die zugrunde lie-
nen verheilt (Bilder E, F, G, H). Da sich die gesam- gende Allergie zu identifizieren und zu kon-
ten Blutwerte, die Leberenzymaktivitäten (GPT trollieren.
C D
G H
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