Vorlesungen - Universitätsklinik für ...

Vorlesungen
              Sommersemester 2020

Psychopharmakotherapie (Teil 1) – Therapeutische
   Prinzipien in der Klinischen Psychiatrie

                                 Univ.- Prof. Dr. Dr.

                     Hans-Bernd Rothenhäusler MSc
                  Univ. Klinik f. Psychiatrie u Psychotherapeutische Medizin
                                 LKH-Universitätsklinikum
                               Medizinische Universität Graz

PSY.861 2 VO Psychiatrie LV B.2.1 Psychiatrie

  Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische
  Medizin am LKH-Universitätsklinikum Graz/Medizinische
            Universität Graz – Vorstandssekretariat
                      Frau Carina Wagner
                           Lektor:
         Univ.-Prof. DDr. Hans-Bernd Rothenhäusler, MSc

PSY.861 2 VO Psychiatrie LV B.2.1 Psychiatrie

                 Empfohlene Fachliteratur
                  Rothenhäusler & Täschner
      KOMPENDIUM PRAKTISCHE PSYCHIATRIE UND
                PSYCHOTHERAPIE
      Springer Wien Heidelberg New York Dordrecht London
                       2. Auflage (2013)

Therapeutische Prinzipien I
                Antidepressiva und Antipsychotika
  Bitte die Seiten 95 bis 120 im „Kompendium Praktische Psychiatrie und
   Psychotherapie“ Rothenhäusler & Täschner, Springer Verlag 2. Auflage (2013)
inhaltlich von den Studierenden im Hinblick auf die Prüfung zu
                           berücksichtigen –
 NOTA BENE! Dosierungsrahmen, Tagesdosis, Handelsnamen
           sind nicht Gegenstand der Prüfung.
                                              Univ.- Prof. Dr. Dr.

                                  Hans-Bernd Rothenhäusler MSc
                               Univ. Klinik f. Psychiatrie u Psychotherapeutische Medizin
                                              LKH-Universitätsklinikum
                                            Medizinische Universität Graz

Psychopharmakotherapie

                           Psychopharmaka
I.   Antidepressiva
II. Antipsychotika (Neuroleptika)
III. Stimmungsstabilisierer (Phasenprophylaktika) und Antimanika
IV. Anxiolytika (Tranquilizer)
V. Hypnotika
VI. Antidementiva (Nootropika)

Antidepressiva

          Die Hauptwirkung der Antidepressiva zielt
                 gegen depressive Zustandsbilder.
            Sie sind nosologieübergreifend wirksam:

-   Depressive Episoden im Rahmen von unipolaren depressiven Störungen;
-   Depressive Episoden im Rahmen von bipolaren affektiven Störungen;
-   Dysthymia;
-   Postschizophrene Depression;
-   Wochenbettdepression;
-   Organische depressive Störungen;
-   Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion usw. usw.

Antidepressiva

Folglich können wir folgende Zielsymptome durch Gabe von
               Antidepressiva beeinflussen:

-   Psychische Einzelmerkmale der Depression:
    -   Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit, Interesselosigkeit, Hoffnungslosigkeit,
        Suizidgedanken usw.;

-   Psychomotorische Einzelmerkmale der Depression:
    -   einerseits Hemmung im Sinne von Mangel an Energie und Initiative bis hin zum
        Stupor (gehemmt-depressives Syndrom), andererseits Agitiertheit bis hin zum ziellosen
        Umherirren mit leeren Beschäftigungsdrang (agitiert-depressives Syndrom);

-   Somatische Einzelmerkmale der Depression:
    -   Tagesschwankungen, Morgenpessimum, unruhiger „zerhackter“ Schlaf und frühes
        Erwachen, Verlust an Lebensfrische, Nachlassen von Libido und Potenz usw. usw.

Antidepressiva – Einteilung I

          Unter Berücksichtigung ihrer zeitlichen Entwicklung können
                     Antidepressiva eingeteilt werden in:

•Klassische Antidepressiva oder Antidepressiva der ersten Generation [nichtselektive irreversible Hemmstoffe
der Monoaminoxidase (MAO – Inhibitoren, MAOI z.B. Tranylcypromin); trizyklische Antidepressiva (TZA)
(z.B. Imipramin, Amitriptylin, Desipramin)];

•Antidepressiva der zweiten Generation [modifizierte trizyklische (z.B. Amitripytlinoxid), tetrazyklische
(TetraZA) (Mianserin, Maprotilin) und chemisch anders aufgebaute Antidepressiva (z.B. Viloxazin)];

•Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) (Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram, Sertralin,
Escitalopram);

•Selektive reversible Hemmstoffe der Monoaminooxidase-A (MAO – A) (RIMA) (Moclobemid);

Antidepressiva – Einteilung II

         Unter Berücksichtigung ihrer zeitlichen Entwicklung können
                    Antidepressiva eingeteilt werden in:

•Antidepressiva mit dualem Wirkmechanismus [Noradrenalin- und Serotonin-spezifisches Antidepressivum
(NaSSA) (Mirtazapin);

•Duales Serotonerges Antidepressivum (DSA) (Trazodon, Nefazodon);

•Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI) (Venlafaxin, Milnacipran, Duloxetin)];

•Glutamat – Modulatoren (GM) (Tianeptin);

Antidepressiva – Einteilung III

         Unter Berücksichtigung ihrer zeitlichen Entwicklung können
                    Antidepressiva eingeteilt werden in:

•Dual wirksame Noradrenalin-Dopamin-Reuptake-Inhibitoren (NDRI) (Bupropion);

•Melatoninagonisten und 5HT2c – Antagonisten (Valdoxan);

•5 HT2-Rezeptorantagonisten und 5HT1A-Agonisten (Vortioxetin);

•das Phytopharmakon Johanniskraut (Hypericum perforatum), das als pflanzliches Antidepressivum in
Österreich und Deutschland zur Behandlung leichter bis mittelschwerer Depressionen zugelassen ist.

Antidepressiva – Nebenwirkungen I
   Wirkstoffklassen                                             Häufige Nebenwirkungen

                        •   Anticholinerge Effekte, Störungen der Erregungsleitung des Herzens (u.a. QTc – Zeit – Verlängerung),

        TZA                 orthostatische Hypotension (bei den sekundären Aminen, z.B. Nortriptylin, in sehr viel geringerem

                            Ausmaß), Gewichtszunahme, prokonvulsives Risiko (bei Clomipramin am höchsten)

      TetraZA           •   Maprotilin: TZA – ähnliche Nebenwirkungen und hohes prokonvulsives Risiko;

                        •   Mianserin: Gewichtszunahme, Granulozytopenien

MAOI (Tranylcypromin)   Orthostatische Hypotonie

        SSRI            •   Gastrointestinale Nebenwirkungen (z.B. Übelkeit) und sexuelle Funktionsstörungen (z.B. erektile

                            Dysfunktion)

Antidepressiva – Nebenwirkungen II
 Wirkstoffklassen                                             Häufige Nebenwirkungen

RIMA (Moclobemid)    •   Unruhe, Schlafstörung

      SNRI           •   SSRI – ähnliche Nebenwirkungen; > 200 mg/die Venlafaxin: Erhöhungen des Blutdrucks; Duloxetin,

                         Milnacipran: Schwitzen

NaSSA (Mirtazapin)   •   Gewichtszunahme, Einzelfälle von weissen Blutbildveränderungen

 DSA (Trazodon)      •   Mehrfach Priapismus. Gelegentlich orthostatische Hypotension

 NARI (Reboxetin)    •   Schlaflosigkeit, Schwitzen, Mundtrockenheit, Obstipation

Antidepressiva – Nebenwirkungen III

           Wirkstoffklassen                                                     Häufige Nebenwirkungen

    Melatoninagonisten (Agomelatin)      •   Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerz; bei der höheren Agomelatindosis von 50 mg/die vereinzelt

                                             Transaminasenerhöhungen um das 3fache

            GM (Tianeptin)               •   Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerz

          NDRI (Bupropion)               •   Schlafstörung, Unruhe, Kopfschmerz, Mundtrockenheit. Dosisabhängiges Risiko von Krampfanfällen.

Phytopharmaka (Johanniskrautpräparate)   •   Photosensibilisierung

Antipsychotika (Neuroleptika)

    Das Hauptwirkungsspektrum von Antipsychotika umfasst:

-    Dämpfung von Trugwahrnehmungen, vor allem akustischer Halluzinationen,
     Denkstörungen und Wahnerlebnissen (antipsychotische Wirkung)
-    Psychomotorische Dämpfung, emotionaler Ausgleich und befriedende Wirkung
     auf affektive Gespanntheit (antiaggressive Wirkung)

Sowohl die Typika als auch die Atypika entfalten ihre antipsychotische Wirkung
über eine Blockade D2-artiger Dopaminrezeptoren im mesolimbischen Bereich.

Antipsychotika – Typika

Die typischen Antipsychotika (TYPIKA) unterscheiden sich in Bezug auf
 ihre antipsychotische Wirksamkeit, ihre extrapyramidale Begleitwirkungen und
                          ihre sedierende Wirkungen:

      -   Hochpotente TYPIKA: in niedriger bis mittlerer Dosierung starke
          antipsychotische Wirksamkeit, ausgeprägte extrapyramidale Begleitwirkungen
          und geringe Sedierung (z.B. Haloperidol);
      -   Mittelpotente TYPIKA: in niedriger bis mittlerer Dosierung mittelstarke
          antipsychotische Wirksamkeit, mäßige extrapyramidale Begleitwirkungen und
          mäßige Sedierung (z.B. Zuclopethixol);
      -   Niedrigpotente TYPIKA: in niedriger bis mittlerer Dosierung schwache
          antipsychotische Wirksamkeit, geringe extrapyramidale Begleitwirkungen und
          ausgeprägte Sedierung (z.B. Levomepromazin).

Antipsychotika – Typika versus Atypika

Im Vergleich zu typischen Antipsychotika (TYPIKA) zeigen Atypika
                             einerseits
ein deutlich geringeres Risiko für extrapyramidale Begleitwirkungen,
                            andererseits
 eine überlegende Wirkung bei schizophrener Negativsymptomatik,
      depressiver Symptomatik und Störungen der kognitiven
                       Leistungsfähigkeit.

Antipsychotika – Atypika
                     Rezeptorprofile                                          Wirkstoffe (chemische Gruppen)

              Multirezeptor – Antagonisten                   Clozapin (Dibenzodiazepin)

                                                             Olanzapin (Thienobenzodiazepin)

                                                             Quetiapin (Dibenzothiazepin)

    Selektive Dopamin – D2/D3 – Rezeptorantagonisten         Amisulprid (substituiertes Benzamid)

                D2 – 5-HT2 – Antagonisten                    Risperidon (Benzisoxazolderivat)

                                                             Ziprasidon (Benzisothiazylpiperazin)

                                                             Sertindol (Imidazolidinon)

                                                             Asenapin (Dibenzoxepinopyrrol)

                                                             Paliperidon (Benzisoxazolderivat)

partielle D2 – 5 – HT1A – Agonisten (Dopamin – Serotonin –
                                                             Aripiprazol (Dichlorphenyl – Piperazinyl – Chiloninon)
                  Systemstabilisatoren)

Antipsychotikabedingte extrapyramidalmotorische
                  Symptome I

                                                        Frühdyskinesien

Symptome:

Zungenschlundkrämpfe, Blickkrämpfe, Verkrampfungen der Halsmuskulatur und daraus resultierende choreatiforme Torsionen des

Kopfes, aber auch der Extremitäten

Auftreten:

Vor allem am Beginn der Behandlung unter hochpotenten Typika bzw. bei starker Dosiserhöhung

Risikofaktoren:

Jüngeres Alter, männliches Geschlecht, Gabe von hochpotenten Typika, hohe Dosierungen bzw. parenterale Verabreichung von Typika

Antipsychotikabedingte extrapyramidalmotorische
                 Symptome II

                                                           Parkinsonoid

Symptome:

Rigor, Hypokinese, Amimie, kleinschrittiger Gang, gebeugte Körperhaltung, Tremor

Auftreten:

Nach 7 bis 10 Tagen der Behandlung, vor allem bei mittlerer und hoher Dosierung stark wirkender Typika

Risikofaktoren:

Ältere Patienten, höhere Dosierungen potenter Typika

Antipsychotikabedingte extrapyramidalmotorische
                 Symptome III

                                                                Akathisie

Symptome:

Bewegungsunruhe, Trippeln, unwiderstehlicher Drang, herumlaufen zu müssen, der Patient kann keine längere Zeit (Minuten) still sitzen,

stehen oder liegen. Häufig als extrem quälend erlebt, sodass aggressive oder suizidale Handlungen auftreten können

Auftreten:

Meist nach mehrwöchiger Therapie, gelegentlich auch schon in den ersten Tagen. Häufigstes EPS (bis zu 20 bis 25% aller Patienten unter

Typika)

Risikofaktoren:

Im Prinzip haben alle Antipsychotika ein dosisabhängiges Risiko für Akathisie mit Ausnahme von Clozapin und Quetiapin

Antipsychotikabedingte extrapyramidalmotorische
                 Symptome IV
                                                            Spätdyskinesien

Symptome:

Periorale bzw. orale Unruhe, später choreatische Hyperkinesen im Kopfbereich und an den Extremitäten, bei massiver Ausprägung groteske

Bewegungsabläufe am ganzen Körper von athetotisch-dystonem Charakter. Im Schlaf treten sie nicht auf. Unter emotionaler Belastung

nehmen sie    zu.   Symptomdauer     beträgt   mindestens 4     Wochen.   Gesamtdauer     einer   eventuell früheren und der      jetzigen

Antipsychotikabehandlung beläuft sich auf mindestens 3 Monate

Auftreten:

Nach monate- bis jahrelanger Behandlung meist hochpotenten Typika in bis zu 20% aller Fälle; potenziell irreversibel

Risikofaktoren:

Höheres Alter, weibliches Geschlecht, Diabetes mellitus, affektive Störungen, jahrelange Gabe von Typika in höheren Dosierungen

Antipsychotika – weitere Nebenwirkungen I

             Antipsychotikainduzierte Hyperprolaktinämien:
 häufig unter Typika;
 bei den Atypika Amisulprid und Risperidon erhöhtes, dosisabhängiges
  Risiko für das Auftreten von Prolaktinanstiegen über die Norm.

      -   Gynäkomastie bei 3% aller Frauen und 6% aller Männer;
      -   Galaktorrhö bei knapp 3% aller Männer und bei etwa 10 bis 50% aller Frauen;
      -   Bei Männern häufig Libidoverlust, Erektions- und Ejakulationsstörungen,
          Hyposepermie;
      -   Bei Frauen oft Libidominderung, Orgasmusstörungen, Störungen des
          Menstruationszyklus bis hin zu Sub- oder Infertilität, Hypoöstrogenämie.

Antipsychotika – weitere Nebenwirkungen II

      Antipsychotikainduzierte Gewichtszunahme und Entwicklung
                       metabolischer Symptome:
 Die Appetitanregung und daraus resultierende Gewichtszunahme ist unter
  niedrig- bis mittelpotenten Typika und unter Atypika, welche die Histamin-
  1-Rezeptoren blockieren (insbesondere Clozapin und Olanzapin), besonders
  hoch.

      -   Schwere somatische Komplikationen von Gewichtszunahmen können Diabetes
          mellitus, kardiovaskuläre Erkrankungen, Kolonkarzinom und Osteoarthritis
          sein;
      -   Risiko eines metabolischen Syndroms – Koinzidenz von abdomineller
          Adipositas, gestörter Glucosetoleranz, Hypertonie und Hypertriglyzeridämie.

Antipsychotika – weitere Nebenwirkungen III

           Antipsychotikainduzierte OTc-Zeit-Verlängerungen:
 Niedrig- bis mittelpotente Typika, aber auch das hochpotente Typikum
  Haloperidol, die Atypika Ziprasidon und Sertindol, gehören zu den
  Arzneimitteln, die bekanntermaßen QTc-Prolongationen hervorrufen.

      -   Die Verlängerung der QTc-Zeit kann insbesondere bei Patienten mit kardialen
          Vorschädigungen zur Induktion von Torsade de pointes mit potenziell tödlichem
          Ausgang disponieren;
      -   Vermeidung von Kombinationen mit Internistika, welche per se QT-Zeit
          prolongieren, z.B. Erythromycin, Gatifloxacin, Terfenadin, Antiarrhythmika der
          Klassen I und III.

Antipsychotika – weitere Nebenwirkungen IV

          Antipsychotikainduzierte vegetative Nebenwirkungen:
 Niedrigpotente Typika können vegetative Nebenwirkungen hervorrufen,
  welche auf die Blockade von Alpha-1-Adrenorezeptoren und muskarinische
  Rezeptoren zurückzuführen sind.

      -   Hypotonie, orthostatische Dysregulation mit Reflextachykardie und Schwindel;
      -   Blasenentleerungsstörungen bis hin zur Harnverhaltung, Sinustachykardie,
          Akkomodationsstörungen, Obstipation bis hin zum paralytischen Ileus,
          Mundtrockenheit, bei zu rascher Aufdosierung delirante Syndrome.

Antipsychotika – weitere Nebenwirkungen V

                       Malignes neuroleptisches Syndrom:
   Das maligne neuroleptische Syndrom ist eine sehr seltene, lebensbedrohliche
    zentralnervöse Arzneimittelwirkung von Antipsychotika (Inzidenz: 0,02 bis 3,23 %,
    Letalität: 5 bis 20 %, falls unbehandelt). Am häufigsten tritt es am Beginn einer
    Behandlung mit hochpotenten Typika in hohen Dosierungen auf.

        -   Risikofaktoren: jüngeres Alter, männliches Geschlecht, somatische
            Begleiterkrankungen, Dehydration, Gabe von hochpotenten Typika, rasche
            Aufdosierung und intramuskuläre Darreichungsformen.
        -   Leitsymptome: Rigor, Fieber und Zeichen der vegetativen Dysfunktion (z.B.
            Tachykardie, Tachypnoe, Hyperhidrose, Hypersalivation); häufig CK-
            Erhöhung, Leukozytose, quantitative Störungen des Bewusstseins.

Antipsychotika - Indikationen

 Das Hauptindikationsgebiet der Antipsychotika bilden die
  schizophrene Störungen.
 Weitere Indikationen in der psychiatrischen Praxis sind psychotische
  Zustandsbilder und/oder psychomotorische Erregungszustände bei
  einer Reihe von psychischen Störungen und neuropsychiatrischen
  Krankheiten – Atypika als so gennante Breitbandpsychopharmaka (nach
  Rothenhäusler, 2012).

Antipsychotika – weitere Indikationen I
           Psychotische Zustandsbilder und/oder psychomotorische Erregungszustände bei nachfolgenden Erkrankungen:

 Manien sowie manische oder gemischte affektive Episoden im Rahmen von bipolaren affektiven Störungen (vorzugsweise Atypika mit

  Ausnahme von Clozapin)

 Schizoaffektive Störungen (vorzugsweise Atypika, insbesondere Paliperidon)

 Depressive Episoden mit psychotischen Symptomen (vorzugsweise Quetiapin, Olanzapin, Aripiprazol und Risperidon in Kombination

  mit Antidepressiva)

 Wahnhafte Störungen (Diphenylbutylpiperidine wie z.B. Pimozid, und Atypika wie z.B. Risperidon sind am ehesten wirksam)

 Delirien (vorzugsweise Haloperidol und Risperidon; zusätzlich sind zur psychomotorischen Dämpfung Prothipendyl, Pipamperon

  und Melperon geeignet; Antipsychotika mit starken anticholinergen Begleiteffekten wie z.B. Clozapin und Levomepromazin sind zu

  vermeiden, da sie selbst delirogene Effekte entfalten können)

 Demenzen (vorzugsweise das bei Verhaltensstörungen bei Demenz zugelassene Risperidon; zusätzlich ist zur psychomotorischen

  Dämpfung Melperon geeignet; Clozapin und Quetiapin sind bei psychotischen Symptomen bei Morbus Parkinson und bei Demenz

  vom Lewy – Körper – Typ zu favorisieren)

Antipsychotika – weitere Indikationen II

         Psychotische Zustandsbilder und/oder psychomotorische Erregungszustände bei nachfolgenden Erkrankungen:

 Entwicklungsstörungen (vorzugsweise Risperidon und Aripiprazol. Risperidon ist in Österreich, Aripiprazol ist in den U.S.A.

  zur Behandlung von Autismus bei Kindern und Jugendlichen zugelassen)

 Intelligenzminderungen (Levomepromazin ist beispielsweise bei Erregungszuständen im Rahmen von Intelligenzminderung

  zugelassen)

 Gilles – de – la – Tourette – Syndrom (vorzugsweise Haloperidol, Pimozid, Risperidon, Olanzapin, Ziprasidon und Quetiapin)

 Chorea Huntington (Tiaprid ist zur Behandlung von Bewegungsstörungen bei Chorea Huntington und von psychomotorischen

  Störungen bei älteren Patienten zugelassen; Typika wie Haloperidol und Pimozid sowie Atypika wie Risperidon sind wirksam)

 Medikamenten- oder drogeninduzierte Psychosen, z.B. aufgrund von Steroiden, L – Dopa, Kokain, Amphetaminen usw.

  (vorzugsweise Haloperidol, Aripiprazol und Olanzapin; bei L – Dopa induzierten Psychosen bei Patienten mit Morbus

  Parkinson sind Clozapin und Quetiapin vorzuziehen)

Antipsychotika – weitere Indikationen III

        Psychotische Zustandsbilder und/oder psychomotorische Erregungszustände bei nachfolgenden Erkrankungen:

 Alkoholentzugssyndrome und Alkoholhalluzinosen (vorzugsweise Haloperidol und Risperidon; in Österreich sind Tiaprid für

  die Behandlung psychomotorischer Störungen bei Alkoholkrankheit, Melperon für die Therapie von Unruhezuständen bei

  Alkoholentzug zugelassen)

 Epilepsieassoziierte interiktale Psychosen (vorzugsweise Atypika mit Ausnahme von Clozapin)

 HIV – assoziierte schizophreniforme Psychosen und HIV – induzierte Manien (vorzugsweise Olanzapin, Risperidon,

  Aripiprazol, Quetiapin und andere Atypika mit Ausnahme von Clozapin)

 Persönlichkeitsstörungen, z.B. mikropsychotische Episoden im Rahmen von Borderline – Persönlichkeitsstörungen (Atypika in

  niedriger Dosierung, vorzugsweise Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Aripiprazol)