Wrap-Up H1N1 Was haben wir gelernt? - Marius Hoeper 01.06.2010
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Wrap-Up H1N1
-
Was haben wir
gelernt?
Marius Hoeper
01.06.2010
H1N1: Die „neue“ Influenza („Schweinegrippe“)
Ca. 7% der deutschen Bevölkerung geimpft Von 34 Mio Impfdosen (284 Mio Euro) wurden 27 Mio nicht verwendet
Medikamente gegen die Grippe offenbar
wirkungslos bei schwerem Verlauf
MHH: Therapieversagen von Tamiflu® in 100% der Fälle der Intensivpatienten
Ende April 2009: Häufung von Todesfällen
in Mexico und Identifikation von H1N1
Erste Berichte zur Letalität
der neuen Grippe: 50%
The Boy who survived (Mexico 2010)
Spanische Grippe 1918 (H1N1) Die weltweite Zahl der Todesfälle wird auf bis zu 20 Mio geschätzt
Todesfallkalkulation nach Ausbruch von
H1N1 in Mexiko
Globale Ausbreitung von H1N1 in weniger als 2 Monaten
11. Juni 2009: Die WHO erklärt die
Pandemie-Stufe 6Unruhe trotz seriöser Berichterstattung . . .
HAZ 25.09.2009. . . zumal es auch andere gab
Bild 29.04.2010H1N1 Verlauf in den USA Zahl der Todesfälle bleibt weit hinter den ersten Befürchtungen zurück
H1N1 Ausbreitung in Deutschland Gemeldet Fälle am Ende (April 2010) 226.137 mit hoher Dunkelziffer
H1N1 Verlauf in Deutschland (2009)
RKI 05. Januar 2010H1N1 Letalität in Deutschland (2009)
Im Unterschied zur saisonalen Influenza sterben überwiegend jüngere Patienten
RKI 05. Januar 2010Situation an der MHH • Nur wenige Patienten mussten wegen einer H1N1 Infektion auf Normalstationen aufgenommen werden (ambulant oder Intensivstation) • Intensivpflichtige H1N1-Patienten mussten überwiegend in Zentren der Maximalversorgung versorgt werden, da die konventionelle Beatmungstherapie in vielen Fällen nicht ausreichte, und die Patienten mit einer ECMO* versorgt werden mussten *ECMO: Extracorporale Membranoxygenierung („Herz-Lungen-Maschine“)
Situation an der MHH
05. Oktober 2009 – 04. Januar 2010
• 25 erwachsene Patienten mit Lungenversagen auf
der Intensivstation (Alter 17-63 Jahre, Median
45 Jahre), keiner dieser Pat. geimpft
• 7 (28%) der Pat. ohne Risikofaktoren
• Invasive Beatmung in allen Fällen erforderlich (7-
41 Tage, Median 19 Tage)
• ECMO-Unterstützung bei 17 (68%) Pat. (11-31
Tage, Median 19 Tage)
• 12 Pat. (48%) verstorben
ECMO: Extracorporale Membranoxygenierung („Herz-Lungen-Maschine“)Internistische Intensivstation
05. Oktober 2009 – 04. Januar 2010
• Zur Spitzenzeit 11/14 Betten mit beatmeten
H1N1-Patienten belegt (zusätzlich 2 Patienten
auf der anästhesiologischen Intensivstation)
• Fast alle Patienten aus anderen Kliniken
übernommen
• Bis zu 7 H1N1-Patienten gleichzeitig mit ECMO
(+1 ECMO-Pat. mit anderer Erkrankung)
• Höchste Zahl gleichzeitiger ECMO-Einsätze in
der MHH (und in Deutschland)
• CMI im Mittel 10 (MHH Durchschnitt 1,76)Kosten der Intensivversorgung (n=13)
DRG ECMO Tod Hämodial Entlassung Beatmungs- VD gesamt VD-Intensiv Kosten DRG-Erlöse
stunden
A09C ZE9-M0302 x x 582 24 24 60.175,66 € 55.193,47 €
A13G ZE9-M0302 x x 128 6 6 19.426,99 € 5.696,52 €
A11E ZE9-M0301A x x 397 17 17 31.606,69 € 30.499,98 €
normal
T60A x entlassen 66 16 9 23.112,63 € 9.424,69 €
A09C x x 643 27 27 60.253,24 € 55.193,47 €
E40B ZE9-M0301A x x 50 2 2 12.197,32 € 4.173,96 €
E40B ZE9-M0301B x x 68 3 3 12.247,60 € 2.483,58 €
normal
A11E ZE9-M0302 entlassen 415 24 20 34.529,58 € 30.499,98 €
A09C ZE9-M0302 x x 896 37 37 80.690,57 € 55.193,47 €
A13G ZE9-M0302 x x 166 7 7 19.148,90 € 6.428,84 €
normal
E36Z entlassen 335 20 20 27.085,37 € 18.325,46 €
normal
A11E x entlassen 486 42 25 72.505,91 € 30.499,98 €
normal
E36Z entlassen 303 23 16 25.148,53 € 20.895,83 €
8 8 10 5 4.535 248 213 478.128,99 € 324.509,23 €
MW 348,85 19 16 36.779,15 € 24.962,25 €Probleme der Intensivversorgung
05. Oktober 2009 – 04. Januar 2010
• Transport der schwerst kranken Patienten in die
MHH problematisch
• Kapazitäten ausgelastet (allerdings mussten keine
Patienten abgewiesen werden)
• ECMO-Kapazitäten an der MHH (ebenso wie in
ganz Deutschland) nahezu ausgeschöpft
• Sehr hohe Arbeitsbelastung (und pyschische
Belastung) von Ärzten und Pflegern mit 2
offiziellen Überlastungsanzeigen aus der PflegeECMO bei Lungenversagen
Geschichte der extracorporalen
Membranoxygenierung (ECMO)
• 1916: Entdeckung des
Heparins
• 1937: Erster Einsatz einer
Herz-Lungen-Maschine
Gibbon JH (1937) Artificial maintenance of
circulation during experimental occlusion of
pulmonary artery. Arch Surg 34:1105–1131
Probleme:
Luftembolie, Hämolyse,
Multiorganversagen
Dr. and Mrs Gibbons with
their CBP machineGeschichte der extracorporalen
Membranoxygenierung
• 1972: erster erfolgreicher Einsatz eines extrakorporalen veno-
arteriellen Bypasses bei polytraumatisiertem Patienten mit ARDS
Hill JD,O’Brien TG,Murray JJ
(1972) Prolonged
extracorporeal
oxygenation for acute post-
traumatic
respiratory failure (shock-lung
syndrome).
N Engl J Med286:629–63Geschichte der extracorporalen
Membranoxygenierung
• 1976: Abbruch einer Multizenterstudie zur Überprüfung der
Wirksamkeit des extrakorporalen Lungenersatzes beim akuten
Lungenversagens erwachsener Patienten
Zapol WM,Snider MT, Hill JD et al.(1979) Extracorporeal membrane oxygenation in severe
acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 242:2193–2196
Problem: von 92 Patienten überlebten weniger als 10%
• 1983: Erste erfolgreiche Anwendung in Deutschland bei akutem
Lungenversagen eines Erwachsenen an der Universität Düsseldorf
• 1986: Walter Kachel und Mitarbeiter behandeln im Klinikum
Mannheim als erste in Europa ein Neugeborenes mit ECMOECMO-Implantationen an der
MHH
ECMO: Extracorporale Membranoxgenierung
ECLA: Extracorporeal lung assistECMO-Verfahren
Veno – Arteriell Veno – Venös
Übernahme der Herz und => Übernahme der Lungenfunktion
Lungenfunktion
From Vena Femoralis into Arteria Femoralis From Vena femoralis into Vena jugularis
From Vena Jugularis into Arteria Femoralis From Vena femoralis right into Vena femoralis
left
From Vena Femoralis into Aorta ascendens
From Right Atrium into Vena femoralis
From Right Atrium into Aorta ascendens
From Vena Femoralis into Vena subclavia
From Right Atrium into Arteria FemoralisECMO: Technische
Neuerungen
Beschichtete Oxygenatoren
-Heparin-Albumin-Coating
-Hohe Biokompatibilität
Rotationspumpen
-Hohe Effizienz
-Lange Haltbarkeit Effiziente Oxygenatoren
-Geringes Hämotrauma -Effektiver Gasaustausch
-Geringer Flußwiderstand
-Geringe HämolyseECMO-Implantationen an der
MHH (2009)ECMO-Versorgung in Deutschland:
ARDS Melderegister
Ca. 50 ECMO-Plätze in Deutschland gemeldet
MHH:
Bis 2009 insgesamt 6 ECMO Geräte
Im Oktober 2009 auf 10 Geräte erweitert
Aktuell 8 Geräte (= größte Zahl in Deutschland)
ARDS: Adult respiratory distress syndrome = LungenversagenWas haben wir gelernt? H1N1-Resumee (Deutsches Ärzteblatt 07. Mai 2010)
MHH: Was haben wir gelernt? • Transport der Patienten unter kritischen Bedingungen (aber ohne Todesfälle)* • MHH intensivmedizinisch gut auf diese Pandemie vorbereitet • Schon für die doppelte Zahl schwer kranker Patienten hätte die Intensivkapazität in der MHH und in Deutschland nicht mehr ausgereicht • Bei noch höheren Zahlen (1-2 log-Stufen) hätte ein Großteil der Patienten nicht mehr adäquat versorgt werden können * Einige Patienten galten nach üblichen Kriterien als nicht transportfähig und erreichten die MHH in kritischem Zustand
Konsequenzen? ECMO-Transport
• Hoher Aufwand, i.d.R.
Helikopter
• „ECMO“-Arzt, Kardiotechniker,
Rettungsassistent, Pilot
• Transportables Equipment (ca.
30.000 Euro)
• ECMO-Implantation vor Ort
und Transport des Patienten
mit ECMO in das Zentrum
• Durchschnittlicher
Zeitaufwand 4-5 Stunden
Für ECMO-Transporte gibt es derzeit keine adäquate FinanzierungWeitere Konsequenzen • Ausweitung der ECMO-Kapazitäten an Zentren erforderlich (nicht nur in Hinblick auf weitere Pandemien) • ECMO-Patienten im DRG-System nicht ausreichend abgebildet (adäquates ZE für Implantation, aber keine Berücksichtigung des Aufwands bei langfristigem Einsatz) • Zunehmender Einsatz der ECMO bei nicht- beatmeten Patienten im DRG nicht berücksichtigt • Anpassung des Pflegeschlüssels erforderlich (akt. 2:1, nicht ausreichend für Versorgung schwerst kranker Patienten mit ECMO)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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